PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT ULIN BANJARMASIN

INSTALASI FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
Jl. Jend A. Yani 43 Telp (0511)3252180 3257470
Banjarmasin 70233

Pro Justitia
VISUM et REPERTUM
No. VER/087/XI/IGD/RSUD ULIN/2017

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Dwi Putri Sari sebagai dokter jaga pada Rumah
Sakit Umum Daerah Ulin di Banjarmasin menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari
KEPOLISIAN RESORT BANJARMASIN dalam suratnya tanggal 3 November 2017 nomor
B/74/XI/2017/SPKT, maka pada tanggal tiga November dua ribu tujuh belas, pukul sebelas
Waktu Indonesia Tengah, bertempat di Instalasi gawat darurat Rumah Sakit Umum Daerah
Ulin, telah memeriksa terhadap korban:-----------------------------------------------------------------
Nama : BAHRI BIN ABDUL ABBAS (Alm)-------------------------
Umur : 38 tahun------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki-
laki.-----------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Swasta.-------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia.----------------------------------------------------------------
Agama : Islam.---------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Kampung Melayu Laut Sungai Bilu No. 28 RT. 06 Kel.
Kampung Melayu Kec. Banjarmasin Tengah Kota.
Banjarmasin

-----------------------------------PADA PEMERIKSAAN TERDAPAT------------------------------

Pada tanggal tiga November dua ribu tujuh belas, pukul sebelas Waktu Indonesia Tengah,
bertempat di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Daerah Ulin
Banjarmasin.-------------------------------------------------------------------------------------------------
I.Korban datang dalam keadaan sadar.-------------------------------------------------------------------
1. Tekanan darah : seratus per tujuh puluh milimeter raksa.-----------------------------
2. Nadi : tujuh puluh delapan kali per menit.--------------------------------
3. Pernafasan : tiga puluh enam kali per menit.---------------------------------------

1
 4. Suhu tubuh : tiga puluh enam koma sembilan derajat
selsius.--------------------
II.Pada korban ditemukan
Pada korban ditemukan
1. Luka bacok pada daerah punggung sebelah kiri, dengan jarak empat sentimeter dari
sumbu tengah tubuh ke arah luar dan sembilan sentimeter dari bahu, sejajar sela iga ke
tujuh, berbentuk garis lurus, jika disatukan, dengan dasar luka berupa otot, ukuran
panjang dua sentimeter, kedalaman satu sentimeter, sudut luka runcing, daerah sekitar
luka tidak didapatkan memar, tidak terdapat jembatan jaringan dan didapatkan
perdarahan aktif-----------------------------------------------------------------------------------
2. Luka lecet geser pada derah lutut sebelah kiri, dengan jarak tiga sentimeter dari garis
lipat lutut, sejajar sumbu tengah kaki, ukuran panjang tiga kali dua koma lima
sentimeter, daerah sekitar luka tidak didapatkan memar dan darah yang mengering,
didapatkan perdarahan tidak aktif------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------KESIMPULAN--------------------------------------------------
1. Telah diperiksa seorang laki-laki berusia empat puluh satu tahun.------------------------------
2. Terdapat tanda kekerasan berupa luka bacok pada daerah puggunh sebelah kiri dan luka
lecet geser pada daerah lutut sebeah kiri(II.1; II.2).-----------------------------------------------
3. Terdapat darah yang keluar dari luka bacok di punggung kiri akibat persentuhan dengan
benda tajam (II.1).-------------------------------------------------------------------------------------
4. Kelainan pada poin dua dan tiga di atas dapat menimbulkan penyakit, mengganggu
pekerjaan untuk sementara waktu.------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------PENUTUP--------------------------------------------------
Demikian VISUM et REPERTUM ini saya buat dengan sesungguhnya berdasarkan keilmuan
saya dan dengan mengingat sumpah jabatan dan berdasarkan Lembaran Negara No.350 tahun
1973.
Banjarmasin, 3 November 2017
Mengetahui,
Dokter Konsulen

dr. Dwi Putri Sari

NIM. I4a012086