PERMOHONAN DAN PERSETUJUAN BERLANGGANAN TELKOM

SPEEDY

Nama* :
Alamat* :
Jl............................................................................................
(sesuai KTP)
RT/RW..............................Kel...........................................

Kec........................Kota......................................................
Jenis Identitas : KTP/SIM/PASPOR
No. Telp seluler* :
E-mail :
Ibu Kandung :
Paket Speedy* :
Telp Rumah(kalau ada) :
Alamat Instalasi* :

* Wajib diisi
Malang, ... ...........
2013
Pelanggan,

..................................
...............

*) Lampirkan Foto/Scan KTP dan KTM (jika mahasiswa) yang masih

berlaku
*) Foto/Scan KTP, KTM dan Form Pengajuan Pemasangan speedy di
kirim ke email fatkul@telkom.net.id

Surat Pernyataan
(surat pernyataan ini diisi apabila alamat KTP tidak sesuai dengan Alamat
Instalasi)

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Pemohon :

Pekerjaan :

Status Tempat Tinggal :

Menyatakan bahwa saya benar-benar mengajukan Pasang Baru Speedy

di alamat kost/kontrak :

Nama Pemilik Rumah :

Alamat Pemilik Rumah :

Dengan surat pernyataan ini saya menyatakan :

1. Sanggup melunasi pembayaran Speedy sesuai paket yang saya

pilih, dan tidak akan meninggalkan tunggakan ketika saya selesai

berlangganan.
2. Minimal berlangganan 6 bulan
3. Bersedia datang ke Plasa Telkom Jl. Ahmad Yani No. 11 bila ada

hal yang harus ditindaklanjuti.

Malang, ... ..............

2013

Pelanggan,

(Nama Pemohon)