Protokol Malnutrisi

Kalau anak menerima kurang makanan/susu, akibat malnutrisi.

Tanda-tanda malnutrisi:

Berat badan rendah-bawah garis merah di grafik dari MTBS. Kadang-kadang, anak
bisa berat badan rendah, tetapi karena juga pendek, masalah kurang dari anak dengan
malnutrisi saja.
Kurus. Anak kelihatan kurus dengan kulit longgar, misalnya kulit diatas pantat, kaki
dan lengan. Kepalanya kelihatan terlalu besar daripada badannya.
Perut bisa kosong atau kembung daripada badannya
Kelakuan-Anak gelisah atau kurang sadar-misalnya dia tidak diam kalau digendong,
atau dia tidak menjawab kalau keluarga panggil namanya.
Oedem-kaki, lengan atau perut. Kalau ada oedem, ini sudah tanda malnutrisi berat.
Luka kulit-nama ini dermatosis. Kulit di sekitar anus sering dermatosis. Kulit mau
lepas dan sering warna lebih coklat atau putih daripada kulit biasa untuk anak itu.
Infeksi bisa masuk lewat luka ini.
Rambut warna dan susunan beda, misalnya, rambut warna merah atau kuning
dengan sususan kering.
Riwayat anak muntah-muntah, mencret sudah lama, kurang makan dan minum,
batuk, kurang sadar. Sering ada juga tanda-tanda penyakit yang lain, misalnya
pneumonia, gastroenteritis akut/mencret kronik, campak (morbilli) atau malaria.

Karena anak dengan malnutrisi sudah sakit lama di rumah, juga tidak bisa sembuh
dengan cepat. Yang paling baik kalau manajemen malnutrisi berbagi sampai 3
bidang:
Tahap 1. (1-7 hari). Pengobatan untuk dehidrasi, hipoglikemia, hipotermia dan
infeksi. Diet khusus (lihat nanti). Biasanya anak kurang nafsu makan dalam tahap 1.
Tahap 2. (3-4 hari). Anak mulai nafsu makan, kelakuan lebih biasa
Tahap 3. (14-21 hari). Berat badan meningkatkan dengan cepat.

Ingatkan-yang paling banyak anak-anak yang meninggal kena lebih daripada satu
penyakit, misalnya ada malnutrisi dan malaria, atau ada malaria dan pneumonia, lalu
untuk masing-masing anak dengan marasmus atau kwashiorkor, harus cari penyakit
yang lain juga.

Masalah dengan malnutrisi:

Hipotermia:
Kalau anak dengan malnutrisi punya kurang lemak, sering menderita hipotermia.
Kalau suhu anak kurang dari 35,5 centigrade, atau anak meraba dingin,
menghangatkan anak-hipothermia sangat berbahaya untuk anak dengan malnutrisi.
Ganti kain basah dengan cepat dan tutup jendela/pintu dekat anak sehingga ada
kurang angin.

Protocol Developed by Dr Alison Hoe, Paedeatric Doctor Volunteer, January 2005-January 2006,
Rumah Sakit Karitas, West Sumba
Hipoglikemia:
Kalau anak kurang lemak, dan sering sudah lama sejak minum dan makan biasa,
anak dengan malnutrisi bisa hipoglikemia. Seperti hipotermia, hipoglikemia sangat
berbahaya untuk anak.
Sering ada riwayat sudah lama sejak anak makan atau minum susu.
Tanda-tanda hipoglikemia: Kurang sadar/tidak sadar
Gelisah dan rewel
Lemah
Anak tidak bisa jelas bicara
Kejang
Hipotermia
Kalau anak kelihatan keadaan jelek untuk apa saja
alasan
Kalau ada tanda-tanda seperti ini, cek GDS. Kalau GDS kurang dari 65, berikan anak
dex 10% (atau dex 40% kalau tidak ada dex 10%) seperti protocol GDS.

Kalau ada malnutrisi berat, anak bisa GDS sangat tinggi (misalnya lebih dari 250).
Kalau GDS tinggi, periksa ulang setelah 4 jam. Sering dengan malnutrisi, GDS bisa
sangat tinggi, dan tiba-tiba turun, lalu jangan lupa periksa GDS ulang kalau anak
terima cairan tanpa dextrose (misalnya RL).

Dehidrasi:
Penilaian keadaan tanda-tanda dehidrasi lebih sulit dengan malnutrisi berat.
Misalnya, malnutrisi berat menyebabkan kulit longgar dan mata cekung sendiri,
tanpa dehidrasi. Kalau ada anamnesis mencret air sering dengan kurang keseringan
buang air kecil, orang tua bilang mata anak kelihatan cekung, ubun-ubun kurang,
anak kurang sadar atau nadi lemah, kemungkinan tinggi ada dehidrasi berat.
Berikan cairan Ringer Lactate (RL). Tambah 50cc Dextrose 40% dalam RL supaya
anak terima gula dan cairan. Kalau GDS lebih dari 250, masuk RL kosong, dan
periksa GDS setelah 4 jam; biasanya, GDS sudah turun, dan bisa mulai RL dengan
dextrose.
Anak perlu cairan lewat infuse DAN cairan (Oralit) lewat mulut atau NGT-1/2 gelas
masing-masing mencret kalau usia kurang dari 1 tahun, 1 gelas Oralit kalau usia
lebih dari 1 tahun.

Meja untuk jumlah cc untuk anak dengan dehidrasi berat dan malnutrisi berat

Berat badan anak/kg Berapa tetes (MACRO) selama 1 jam

2-3 10-15
4-5 20-25
6-7 30-35
8-9 40-45
10-11 50-55
12-13 60-65
14-15 70-75
16-17 80-85
18-19 90-95
20-21 100-105

Protocol Developed by Dr Alison Hoe, Paedeatric Doctor Volunteer, January 2005-January 2006,
Rumah Sakit Karitas, West Sumba
Kalau setelah 1 jam anak masih punya tanda-tanda dehidrasi berat, ulang RL tetes
sama. Setelah ini, lanjut cairan oral (atau NGT)-ASI kalau ada, dan Oralit, dengan
cairan D .

Kalau anak dehidrasi berat tetapi tidak bisa pasang infuse karena anak terlalau sakit,
pasang NGT untuk Oralit 20cc/kg masing-masing jam (misalnya, kalau anak 10kg,
berikan 20 X 10 (200cc) setiap jam).
Ketika anak tanpa tanda-tanda dehidrasi (ubun-ubun biasa, anak sadar biasa, anak
sudah buang air kecil, mata kurang cekung, turgor kulit membaik), bisa mulai
memberikan anak makanan.

Sepsis (infeksi):
Kemungkinan tinggi bahwa semua anak dengan malnutrisi berat kena infeksi.
Kalau anak menderita infeksi specifik (mislanya pneumonia, meningitis, infeksi
kulit), memberikan anak antibiotika cocok untuk infeksi itu (melihat protocol
meningitis dan pneumonia).
Kalau tidak ada tanda-tanda infeksi specifik, memberikan anak:

Ampicillin-dosis 4 kali 25mg/kg. Misalnya, kalau anak 10kg, berikan dia 25 X

10=250mg. Lalau dosis 4 X 250mg sehari. Kalau anak lanjut keadaan sama, bisa
ganti dengan amoxicillin oral setelah 2 hari, selama 5 hari.

DAN

Gentamicin-dosis 5mg/kg berbagi sampai 2 kali sehari. Mislalnya, kalau anak 10kg,
berikan dia 5 X 10mg = 50mg, berbagi 2 kali, lalu dosis 2 kali 25mg sehari, selama 5
hari.

Antibiotika ini first line.

Kalau anak kelihatan sakit sekali (mislanya dia dehidrasi berat, dia kurang sadar, dia
hipotermia atau hipoglikemia), atau kalau setelah 2 hari ampicillin dan gentamicin
anak belum mulai membaik, berikan anak cefotaxime-2 kali 50mg/kg. Misalnya
kalau anak 10kg, berikan dia 50 X 10 = 500mg. Lalu dosis 2 X 500mg, sampai dosis
maximum 2 X 3g.

Lanjut antibiotika selama 5-7 hari.

Malaria:
Kalau anak kena malaria , yang paling penting memberikan dia cairan kalau dia
infeksi atau dehidrasi sebelum mulai obat malaria. Setelah ini, memberikan obat
malaria seperti biasa.

Tuberkulosis:
Ada beberapa anak dengan malnutrisi berat juga kena TBC. Dengan anak, lebih susa
membuat diagnosa TBC karena jarang ada lendir dari paru-paru untuk periksa di

Protocol Developed by Dr Alison Hoe, Paedeatric Doctor Volunteer, January 2005-January 2006,
Rumah Sakit Karitas, West Sumba
laboratorium. Lalu, dengan anak, kita harus membuat diagnosa TBC dari anamnesis,
gejala umum dan kadang-kadang RO thorax kalau kita curiga anak kena TBC.

Informasi ini dari Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis.

Hal-hal yang mencurigakan TBC dalam anak:

1) Mempunyai sejarah kontak erat dengan penderita TBC yang BTA positif
2) Terdapat reaksi kemerahan lebih cepat (dalam 3-7 hari) setelah immunisasi
dengan BCG.
3) Berat badan turun tanpa sebab jelas atau tidak naik dalam 1 bulan meskipun sudah
dengan penanganan gizi yang baik (failure to thrive)
4) Sakit dan demam lama atau berulang, tanpa sebabyang jelas
5) Batuk-batuk lebih dari 3 minggu
6) Pembesaran kelenjar limfe superfisialis yang specifik
7) Skrofuloderma
8) Konjunctivitis fliktenularis
9) Tes tuberculin yang positif (>10 mm)
10) Gambaran foto rontgen sugestif TBC

Kalau anak kena 3 atau lebih hal-hal ini positif, mulai obat TBC, dosis seperti ini:

Jenis obat Berat badan <10kg Berat badan 10- Berat badan 20-
20kg 33kg
Isoniasid (INH) 1 X 50mg 1 X 100mg 1 X 200mg
Rifampisin 1 X 75mg 1 X 150mg 1 X 300mg
Pirasinamid 2 X 75mg 2 X 150mg 2 X 300mg

Tablets: Isoniasid 300mg

Rifampisin 450mg
Pirasinamid 500mg
Obat seperti ini: Isoniasid dan rifampisin selama 6 bulan
Pirasinamid selama 4 bulan (berhenti setelah 4 bulan dan lanjut INH
dan rifampisin saja).

Anaemia:
Kalau anak kena anaemia dengan malnutrisi berat, manajemen tidak sama dengan
anaemia dalam, mislanya, pasien biasa dengan malaria falciparum. Kalau anak
dengan malnutrisi berat terima darah ketika dia tidak perlu, ini bisa menyebabkan
masalah dengan jantung karena ada terlalu banyak cairan dalam anak. Lalu, anak
dengan malnutrisi berat dan anaemia hanya perlu transfuse darah kalau Hb 4 atau
lebih rendah, atau kalau sudah ada kemungkinan ada masalah dengan jantung. Anak
dengan masalah jantung biasanya kelihatan: Pucat
Napas cepat (lebih dari 50/menit kalau anak kurang
dari 1 tahun, dan lebih dari 40/menit kalau anak lebih dari 1 tahun)
Tarikan
Nadi cepat (misalnya lebih dari 150/menit)
Tangan dan kaki dingin
Hati lebih besar

Protocol Developed by Dr Alison Hoe, Paedeatric Doctor Volunteer, January 2005-January 2006,
Rumah Sakit Karitas, West Sumba
Kalau anak dengan malnutrisi perlu darah transfuse, hanya memberikan dia 10cc/kg
(misalnya, kalau anak 10kg, jumlah darah 10 X 10 = 100cc), dan berikan lassix
1mg/kg sebelum darah masuk (misalnya, kalau anak 10kg, berikan dia 1mg X 10kg
= 10mg lassix (1cc).

Untuk anak-anak yang lain dengan Hb kurang dari 10, memberikan sulfus ferrosus
(SF). Jangan mulai SF sampai anak mulai sembuh (biasanya yang paling awal untuk
memberikan SF 7 hari setelah anak masuk rumah sakit, dan anak sudah mulai
membaik). Ini karena SF bisa meningkatkan kemungkinan infeksi dalam anak
dengan malnutrisi berat. Memberikan SF selama 1 bulan kalau bisa (atau 2 minggu).

Dosis SF:

Berat badan/kg Dosis Sulfus ferrosus sehari

2-4 tab
5-7 tab
8-10 tab
11-13 1 tab
14-16 1 tab
17-20 1 tab
Berbagi dosis SF 2 kali sehari. Misalnya, dari meja di atas, kalau anak 10 kg, berikan
SF tablet sehari. Berbagi ini sampai 2 kali sehari.

Vitamins:
Semua anak dengan malnutrisi berat punya kekurangan vitamins.
Berikan Lycalvit 1 X 1cth sehari kalau anak kurang dari 6 tahun, dan 1 X 2cth sehari
kalau anak lebih dari 6 tahun.
Vitamin A: Kalau anak kena tanda-tanda kekurangan vitamin A (misalnya ada
luka dalam mata), atau anak kena campak (morbilli) saat diperiksa atau ada riwayat
anak kena campak dewasa ini, berikan Vitamin A:

Berat badan Hari 1 Hari 2

Kurang dari 10kg 100,000 IU 100,000 IU
Lebih dari 10kg 200,000 IU 200,000 IU

Kalau anak tidak kena tanda-tanda kekurangan vitamin A, dan tidak kena tanda-
tanda campak, berikan:
1 X 100,000 IU kalau anak kurang dari 10kg
1 X 200,000 IU kalau anak lebih dari 10kg.

Cacing:
Memberikan semua anak lebih dari 1 tahun obat cacing:
Albendazole: 1 X tab (tab 400mg) kalau anak 1-2 tahun
1 X 1 tab (tab 400mg) kalau anak lebih dari 2 tahun.

Kalau tidak ada albendazole, memberikan pirantel pamoat 1 X 10mg/kg. Misalnya,

untuk anak 10kg, memberi 10mg X 10kg = 100mg (tab. 125mg)
Memberikan obat cacing setelah 3-4 hari.

Protocol Developed by Dr Alison Hoe, Paedeatric Doctor Volunteer, January 2005-January 2006,
Rumah Sakit Karitas, West Sumba
Dermatosis:
Sering anak dengan kwasiorkor kena luka-luka kulit, khususnya di sekitar anus,
tetapi juga tempat badan lebih umum.
Lebih baik kalau luka tidak ditutup. Mengoles petroleum jelly untuk luka tanpa kulit,
dan gentian violet untuk luka-luka lebih kecil.
Kalau anak kena luka seperti ini, pasti perlu antibiotika (sama dengan sudah
didiskusi).

Mencret:
Kalau mencret lanjut setelah anak mulai membaik, ada kemungkinan ini karena ada
infeksi dalam usus. Berikan metronidazole, dosis 3 kali 7.5mg/kg/hari. Misalnya,
kalau anak 10kg, dosis 7.5mg X 10kg = 75mg. Lalau dosis 3 X 75mg. (tab
metronidazole 500mg).
Kalau anak kena buang air besar kurang keras, tetapi tidak seperti mencret air, dan
berat badan masih meningkatkan, ini tidak masalah.

Berat badan:
Timbang anak 2 kali seminggu. Yang paling baik kalau anak meningkatkan lebih dari
10g/kg/hari (misalnya, untuk anak 10kg, ini 10g X 10kg = 100g/hari). Kalau anak
meningkatkan kurang dari 5g/kg/hari, kita harus cari alasan.
Ingatkan, biasa untuk anak kena kwashiorkor turun berat badan sebelum mulai naik
(karena cairan dihilang).

DIIT:

PROTOCOL DIIT BUSUNG LAPAR

Pengaturan makanan
- tahap I 4-6 jam - ORS kalau ada dehidrasi
- tahap II 1-2 hari - Modisko 1
- tahap III 2-5 hari - Modisko 2
- tahap IV 5-14 hari - Bubur gizi
- tahap V > 14 hari - makanan biasa + vitamin

Tahap I

4 6 jam pertama
- kalau ada dehidrasi atau anak pasien menderita diare memberi ORS
- memberi 50-100ml/KG BB dicairkankan (tambah 50% ekstra air)
- kalau sesudah 6 jam anak pasien masih diare, lanjut memberi 100ml/Kg BB
ORS/hari
- anjurkan Ibu untuk melanjutkan memberi ASI

Kalau pasien sudah tidak menderita dari kekurangan cairan, mulai memberi modikso
1. Seharusnya proses ini mulai dalam 24 jam waktu masuk RS.

Protocol Developed by Dr Alison Hoe, Paedeatric Doctor Volunteer, January 2005-January 2006,
Rumah Sakit Karitas, West Sumba
Tahap II

Kalau pasien menderita dari gizi buruk, permukaan usus menjadi tipis dan tidak bisa
mencerna dan menyerapkan makanan. Kemudian saat ini pasien juga punya nafsu
makan menurun berarti gizi masuk tubuh melalui makanan juga menurun. Karena
itu penting tahap II untuk memberi makanan nilai gizi tinggi supaya pasien yang
makan sedikit bisa dapat cukup gizi. Tahap II membutuh sekitar 1-2 hari, tergantung
dari jenis komplikasi-komplikasi lain. Sebaiknya memberi makanan sering dalam
porsi kecil. Kalau memberi terlalu banyak dan terlalu cepat, kelebihan gizi bisa
menyebabkan kelumpuhan jantung atau masalah lain yang cukup serius dan pasien
punya resiko meninggal lebih tinggi.

Kebutuhan gizi sehari

- tenaga - 100kal/BB/hari
- protein - 0.6-1.0gr/BB/hari
- kalium (keseimbangan elektrolit)
- vitamin-vitamin (khusus vitamin A)
- seng (memperbaiki usus)

Modisko 1 - per 100 ml

- Susu skim/LLM - 20gr/2 sdm - 100 kal
- Minyak - 40 g/4 sdm - 0.5 g protein
- Gula - 100gr/10 sdm
- Air - 1000ml

Memberi 100ml per Kg BB

Tahap III
Kalau pasien menerima modisko 1, sesudah 2 hari bisa mulai memberi modisko 2
tetapi kalau pasien tidak bisa menerima lanjut dengan modisko 1 selama 2 hari.

Modisko 2
- Susu skim - 60 g/ 6 sdm - per 100 ml
- minyak - 40 g/ 4 sdm - 107 kal
- gula - 80 g/ 8 sdm - 3.2 g protein
- M2N1 (M3) - 50 g/ 5 sdm
- air - 1000 ml

Memberi 100-120ml per Kg BB

Kalau pasien menerima makanan lewat NGT, mengisi modisko di kantung (infus
yang kosong) sambung dengan NGT dan menggunakan sistem drip supaya
sepanjang hari pelan-pelan makanan (gizi) masuk tubuh.

Tahap IV

Kebutuhan gizi sehari

- tenaga - 150-200kal/BB/hari
- protein - 4-5 gr/BB/hari

Protocol Developed by Dr Alison Hoe, Paedeatric Doctor Volunteer, January 2005-January 2006,
Rumah Sakit Karitas, West Sumba
- multi vitamin khusus kalium, besi, seng dan vitamin-vitamin

Nafsu makan semakin kuat dan kebutuhan gizi dalam tubuh juga akan meningkat
supaya mempercepatkan proses penyembuhan

Dalam tahap ini bisa memberi bubur bergizi seperti bubur kacang hijau;
- bubur per 100 gr
- kacang hijau -
- santan/minyak
- gula
- bayam (daun-daun yang lembek)
- telur/ikan/tempe

- 3 x sehari memberi bubur bergizi

- 2 kali sehari memberi susu campur madu/gula dengan buah-buahan

- Tahap IV membutuh sekitar 2 minggu tergantung keadaan busung lapar awalnya

- Dalam tahap ini berat badan akan naik lebih cepat.

Tahap V

- Kalau perkembangan lancar sesudah 3 minggu boleh memberi makanan biasa yang
bergizi
- Supaya makanan mempunyai nilai gizi tinggi memberi nasi campur minyak atau
santan, sayuran bervariasi campur kacang hijau dan lauk pauk, ekstra susu
- Membutuh kira-kira 6 minggu untuk kembali ke berat badan biasa tergantung
keadaan busung lapar awalnya.

Catatan
- zat asam folat, kalium, seng dan vitamin A boleh diberikan mulai tahap I
- zat darah boleh diberikan dalam tahap II

Protocol Developed by Dr Alison Hoe, Paedeatric Doctor Volunteer, January 2005-January 2006,
Rumah Sakit Karitas, West Sumba