CASO CLNICO

Paciente Masculino de 27 aos de edad, de profesin Albail y lateralidad derecha que

ingresa al servicio hospitalario tras pelea callejera donde sufre apualamiento en hemitrax
anterior derecho a nivel de regin mamaria, con arma blanca (FORMN), y fractura de 6ta,
costal, lo que le ocasiona hemorragia de moderada cantidad, por lo que fue trasladado al
hospital universitario Erasmo Meoz.
Despus de 1 hora aproximadamente refiere dolor punzante de gran intensidad que se irradia
a hemitrax posterior del mismo lado acompaado de disnea de medianos esfuerzos adems
tos seca de leve intensidad que exacerbaba el dolor.

MOTIVO DE CONSULTA: Trauma de trax penetrante.

ANAMNESIS
Nombres y Apellidos: N/N
Edad: 27 aos
Sexo: Masculino
Estado civil: Casado
Instruccin: Primaria Incompleta
Ocupacin: Albail
Lugar y fecha de nacimiento: Ccuta, 11 enero 1984
Lugar de Residencia: Rudesindo Soto
Religin: catlico
Lateralidad: Diestro
Grupo sanguneo: Desconoce
ANTECEDENTES PATOLGICOS PERSONALES: Mastectoma (hace 5
aos)
ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES: Diabetes (to paterno)
HBITOS:
Miccin: 5-6 veces por da
Deposicin: 2 veces por da
Alimentacin: 3 veces, variada.
Sueo: 8 9 horas

Patolgicos:
Alcohol: s, 1 ves al mes.
Tabaco: s, 5 por da y ocasional
Drogas: s, hace 5 aos
Automedicacin: s
 CONDICIONES SOCIO ECONMICAS: Se encuentra desde hace 11 meses en el
centro de rehabilitacin por robo, ah comparte la celda con 4 internos ms.
PERSONALIDAD: Extrovertido
COMENTARIOS: Paciente colaborador.

SIGNOS VITALES:
Temperatura: 35.5 0C
T.A.: 100/60 mm Hg
F.C.: 80 lat. x min
F.R: 24 x min
Peso: 66 Kg.
Glucemia: 110mg/dl

ESTADO DE CONCIENCIA:
Paciente orientado en tiempo, espacio y persona pupilas isocricas, fotorreactivas MOS,
Orofaringe normal

GLASGOW: 15/15

ACTITUD: Decbito dorsal

MARCHA: Eubsica

PIEL Y FANERAS: Deshidratado

LLENADO CAPILAR: Menor a 3 seg.

 HEMOTRAX NEUMOTRAX HEMOTORAX
MASIVO
DOLOR TORCICO ++/4 ++/4 ++++/4

DISNEA ++/4 ++/4 ++++/4

HIPOTENSIN +/4 +/4 ++++/4

TAQUICARDIA +/4 ++/4 +/4

TAQUIPNEA ++/4 ++/4 ++/4

CIANOSIS +/4 +/4 +++/4

INJURGITACIN YUGULAR +/4 +/4 ++++/4

MURMULLO VESICULAR (-) +++/4 +++/4 ++++/4

EXAMEN FSICO REGIONAL

TRAX:
Trax simtrico, presencia de herida corto punzante de bordes regulares de
aproximadamente 2cm de longitud a nivel de 6to espacio intercostal derecho con
presencia de dolor; la cual abarca piel, TCS y msculo, de aprox. 5cm de profundidad;
hemorragia moderada cantidad.

CORAZN: R1 R2 rtmico audible no soplos

PULMONES:
Expansibilidad y elasticidad levemente disminuida en hemitrax derecho.

A la auscultacin murmullo alveolar en los 2/3 de hemitrax derecho disminuido

moderadamente.
Hemitrax izquierdo murmullo alveolar conservado no ruidos sobreaadidos

ABDOMEN:
 No distendido no presencia de cicatrices ni heridas visibles; RHA presentes abdomen
suave, depresible, no doloroso a palpacin superficial ni profunda, no
visceromegalias, timpnico a la percusin.

R. LUMBAR: no doloroso a la digito presin o puniopercusin

EXTREMIDADES: Tono y fuerza muscular conservados, reflejos conservados.

EXAMINACIN EVALUACIN
INSPECCIN Aumento de la sudoracin Diaforesis

Disminucin del tono del color de la Palidez

piel

Tensin arterial baja Hipotensin

Frecuencia respiratoria elevada Taquipnea

Temperatura corporal baja Hipotermia

Prdida de peso corporal Hemorragia

Inversin del patrn respiratorio Respiracin paradjica

Dificultad para respirar Disnea

Expansibilidad y elasticidad levemente

disminuida en hemitrax derecho.
Desviacin del apndice xifoides Abombamiento del trax
ipsilateral

PALPACIN Dolor torcico Intenso

Ausencia de las vibraciones vocales Ausencia del frmito

AUSCULTACIN Disminucin del murmullo vesicular Respiracin disminuida o

abolida pulmn silente

Disminucin de la transmisin de la Egofona

voz
Movimientos respiratorios Respiracin paradjica
toracoabdominales
PERCUSIN Carencia absoluta de resonancia Matidez
 SIGNOS RADIOLGICOS

Borramiento del ngulo costo diafragmtico

Opacificacin parcial o completa de un hemitrax
Desplazamiento del mediastino al hemitrax contralateral a la lesin
Elevacin del hemidiafragma comprometido

HEMOGRAMA, CULTIVOS,

Glbulos Blancos 8.08 Leucocitosis

Valores
Glbulos Rojos Hombres
3.98 Mujeres
Bajo/hemorragia
normales
Eritrocitos
Hemoglobina 4,5-5,6 11.9
mill./l 4,2-5,4 mill./l
Bajo/hemorragia
Reticulocitos 3-18/1.000 eritrocitos 3-18/1.000 eritrocitos
Hematocrito
Leucocitos 35.6
4.000-11.000/l Bajo/hemorragia
4.000-11.000/l
Trombocitos 150.000-4000.000/l 150.000-400.000/l
Neutrfilos
Hemoglobina 72.2%
14-18g/dl Neutrofilia
12-16g/dl
Hematocrito 42-52% 37-47%
Linfocitos 20.9% Normal
Monocitos 6.7% Normal
Plaquetas 174 Normal/bajo
Protenas totales 5.9 Bajo/hemorragia
Albmina 3.6 Normal
Creatinina 0.84 Normal
Urea 16 Normal
Glucosa 89 Normal
Glucosa: 76- 110mg/dl.
 Urea: 10- 50mg/dl.

Creatinina:

o M: 0.5- 1.1 mg/dl

o V: 0.5- 1.3 mg/dl

Bilirrubina total : 0- 1 mg/dl.

Bilirrubina directa: 0- 0.25 mg/dl.

Sodio: 135- 145 mEq/l.

Potasio: 3.5- 5 mEq/l.

Calcio: 8.5- 10.5 mEq/l.

Cloro: 98- 110 mEq/l.

Amilasa: 0- 100 UI/l.

Creatina cinasa: 0- 190 U/l.

CKMB:

o 0- 25 UI/l

o (< 4% de CK total)

Troponina T: 0.00- 0.10 Ng/ ml.

Lactato deshidrogenasa: 240- 480 UI/ l.

Lipasa: 23- 208 UI/ l.

Colinesterasa: 4.64- 12.22 UI/ l

Amonio: 18- 57 umol/ l.

Lactato: 5.7- 22mg/dl.

Urato: 2.4- 7 mg/dl.

Magnesio: 1.9- 2.5 mg/dl.

Procalcitonina:

o GPT: 5- 31 UI/ l

o GOT: 0- 37 UI/ l

Protenas totales: 6.6- 8.7 mg/dl.

 Protena C reactiva: 0- 10 mg/ l.

EVALUACIN DEL MOVIMIENTO HUMANO II:

EVALUACIN CARDIOPULMONAR

CASO CLNICO

BAUTISTA PATRICIA
BECERRA DANIELA
LACHE KAREN
MELO ALEXANDER
QUINTERO CAMILO

UNIVERSIDAD DE SANTANDER, CCUTA

FACULTAD DE SALUD
PROGRAMA DE FISIOTERAPIA
VI SEMESTRE
CCUTA, NORTE DE SANTANDER
2017-A