Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa Mei 2015

FKIK Universitas Tadulako

Rumah Sakit Daerah Madani

LAPORAN KASUS

Nama : Gladys Haryanto

Stambuk : N 111 14 030
Pembimbing Klinik : dr. Nyoman Sumiati, M.Biomed., Sp.KJ

DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS TADULAKO
PALU
2015
Laporan Kasus
Identitas Pasien
Nama : Nn. RS
 Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 17 tahun
Alamat : Jl. Bahari, Kel. Pantoloan
Status pernikahan : Belum menikah
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Tanggal pemeriksaan : 19 Mei 2015

I. Riwayat Penyakit
Anamnesis :
a. Keluhan Utama : Sesak napas

b. Riwayat Penyakit Sekarang:

Keluhan dan gejala:
- Pasien datang dengan keluhan sesak napas yang dirasakan 4 jam
sebelum masuk rumah sakit. Keluhan sesak napas telah dirasakan
selama beberapa bulan terakhir. Sesak napas biasanya muncul tiba-
tiba dan tidak dipengaruhi oleh adanya aktivitas. Sesak napas
biasanya muncul ketika pasien sedang memikirkan sesuatu.
- Pasien mengaku, sudah kurang lebih 1 bulan tidak bersekolah karena
ibunya takut menyekolahkannya masih dalam keadaan sakit dan
sering pinsan. Sehingga, pasien seringkali memikirkan sekolah nya
dan prestasinya di sekolah yang menurut pasien mulai menurun yang
awalnya peringkat satu menjadi peringkat sepuluh, sejak sakit-
sakitan. Pasien juga khawatir dengan sekolahnya karena sudah mau
ujian. Awalnya pasien mulai merasakan sakit kepala sejak 4 bulan
yang lalu setelah pasien mengalami benturan kepala di batu karena
pinsan di sekolah. Sakit kepala di rasakan terus menerus dan
mengganggu aktivitas pasien. Sehingga pasien mulai kontrol di poli
saraf dan mendapatkan perbaikan. Namun, setelah sakit kepala pasien

1
 membaik, pasien mulai merasakan sesak napas dan dikonsultasikan
ke poli jiwa hingga saat ini. Sejak sakit pasien mengaku mengalami
penurunanan berat badan 5 kg karena tidak nafsu makan di rumah,
cepat capek sehingga menjadi kurang beraktivitas. Namun, pasien
dapat tidur dengan baik.
- Pasien juga mengeluhkan kadang merasa takut ketika ingin
menyebrang di jalan raya. Pasien merasa seolah-olah dirinya seperti
mau ditabrak saat melihat kendaraan yang banyak. Pasien juga
merasa takut dan cemas saat naik kendaraan, sehingga pasien tidak
membawa kendaraan. Namun, pasien tidak takut jika dibonceng.
Rasa takut pasien berada di jalan raya disebabkan karena pasien
trauma akibat pernah ditabrak di jalan raya pada saat SD saat pasien
sedang berjalan kaki dijalan raya. Pasien di tabrak hingga terlempar
dan tidak sadarkan diri.
- Pasien juga mengaku sering pinsan ketika berada di sekolah pada saat
upacara. Pasien tidak mengetahui penyebab pinsannya, namun
mengaku jika terkena sinar matahari pasien menjadi lelah dan pinsan.
Ibu pasien mengaku tidak pernah menemukan anaknya pinsan di
rumah, hanya saja biasanya ibunya dipanggil ke sekolah jika anaknya
pinsan. Pasien juga mengaku sering kerasukan sebelum pasien pindah
sekolah. Kejadian kerasukan pertama kali terjadi waktu camping di
sekolah yang mana pasien mengaku yang memasuki dirinya dan
beberapa temannya adalah penjaga sekolah tersebut, berupa orang
hitam, tinggi, besar dan mukanya berdarah-darah. Ketika wujud
tersebut ingin memasuki dirinya, pasien mengaku wujud tersebut
ketakutan dan lari, begitupun dengan pasien. Kejadian kerasukan
terjadi beberapa kali saat pasien masih berada di sekolahnya yang
lama. Pasien mengaku dapat melihat hal-hal gaib sejak kecil.
Hendaya/disfungsi :
Hendaya Sosial (+)
Hendaya Pekerjaan (+)

2
 Hendaya Penggunaan Waktu Senggang (+)

Faktor stresor psikososial :

Tidak ditemukan adanya faktor stresor psikososial.

Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan

psikis sebelumnya.
- Menjalani pengobatan rawat jalan di poli saraf karena sering sakit
kepala sejak kepala terbentur.
- Sejak bulan November 2014 menjalani rawat jalan di poli jiwa karena
sering sesak napas.

c. Riwayat Kehidupan Sebelumnya

Riwayat Penyakit Dahulu :
- Status neurologis : tahun 2014 riwayat trauma kapitis.
Riwayat gangguan psikiatri
- Pasien tidak pernah mengalami gangguan psikiatri sebelumnya.
Riwayat penggunaan zat psikoaktif
- Pasien tidak pernah mengkonsumsi zat psikoaktif (rokok, alkohol dan
obat-obatan terlarang

d. Riwayat Kehidupan pribadi

Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien dilahirkan dalam kondisi normal dan sehat ditolong oleh
dokter. Tidak ada gangguan atau penyakit yang diderita oleh ibunya saat
mengandung hingga melahirkan pasien. Pasien lahir cukup bulan, saat
lahir pasien langsung menangis.

Riwayat Masa Kanak Awal (1-3 tahun)

3
 Pasien mendapatkan ASI dari ibunya, pertumbuhan dan
perkembangan sesuai umur, tidak ada riwayat kejang, trauma atau infeksi
pada masa ini. Pasien mendapatkan kasih sayang dari orang tuanya.

Riwayat Masa Pertengahan (4-11 tahun)

Pasien tumbuh normal dan bergaul seperti anak-anak biasa. Pasien
mulai sekolah Taman Kanak-kanak sejak umur 5 tahun. Setelah
menamatkan pendidikan TK, pasien melanjutkan pendidikan ke jenjang
berikutnya. Menurut pasien dibesarkan dengan baik oleh orang tuanya.
Pasien mengaku sejak kecil pasien suka bergaul dan bermain dengan
teman sebaya secara normal. Terdapat kejadian traumatis yang membekas,
yakni pasien ditabrak di jalan raya.

Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja (12-18 tahun)

Pasien melanjutkan pendidikan ke SMA dan menyelesaikannya.
Pasien mengalami perpindahan sekolah karena sering kerasukan di sekolah
lamanya. Di sekolah lamanya, pasien cenderung diam dan sering
menyendiri. Dan sejak pindah sekolah pasien dapat bergaul dengan baik
dengan teman-temannya.

e. Riwayat kehidupan keluarga

Pasien merupakan anak pertama dari 2 bersaudara. Pasien
mempunyai hubungan baik dengan kedua orang tuanya. Tidak ada riwayat
penyakit psikiatri didalam keluarga.

f. Situasi Sekarang
Pasien tinggal bersama orang tuanya, adiknya dan sepupunya di
Kel. Pantoloan.

g. Persepsi Pasien Tentang Diri Dan Kehidupannya

4
 Pasien merasa dirinya tidak sakit, namun memerlukan pengobatan
untuk sesak napasnya.

II. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

a. Deskripsi Umum
- Penampilan: tampak sesuai umur, pasien berambut panjang dan diikat,
pasien memakai baju ungu dan celana pendek.
- Kesadaran: compos mentis
- Perilaku dan aktivitas psikomotor : Tenang
- Pembicaraan: bicara spontan, menjawab sesuai yang ditanyakan, suara
dapat didengar dan dapat dimengerti.
- Sikap terhadap pemeriksa: terbuka dan bersahabat
b. Keadaan Afektif
- Mood : Cemas
- Afek : Cemas
- Keserasian : Serasi
- Empati : Dapat diraba/rasakan
c. Fungsi Intelektual (kognitif)
- Taraf Pendidikan, Pengetahuan umum dan kecerdasan : Pengetahuan
umum sesuai dengan tingkat pendidikannya
- Daya konsentrasi : baik dan tidak mudah teralihkan
- Orientasi waktu, tempat, dan orang : baik
- Daya ingat jangka panjang baik, menengah dan pendek: baik
- Pikiran abstrak : baik
- Bakat kreatif : tidak ditemukan adanya bakat kreatif
- Kemampuan menolong diri sendiri : baik
d. Gangguan Persepsi
- Halusinasi : (-)
- Ilusi : (-)
- Depersonalisasi : (-)
- Derealisasi : (-)

5
 e. Proses Berpikir
- Bentuk Pikiran : Pikiran realistik
- Arus Pikiran
a. Produktivitas : Cukup
b. Kontinuitas : relevan
c. Hendaya berbahasa : Tidak ada
- Isi Pikiran
a. Preokupasi : mengenai sekolah
b. Gangguan isi pikir : waham (-)
f. Pengendalian Impuls
Selama wawancara, impuls pasien dapat di dikendalikan dengan baik.
g. Daya Nilai
- Norma Sosial : Baik
- Uji Daya Nilai : Baik
- Penilaian Realitas : Baik
h. Tilikan
Agak menyadari bahwa dirinya sakit dan butuh bantuan, tapi dalam waktu
yang sama juga menyangkali penyakitnya (derajat tilikan 2).
i. Taraf Dapat Dipercaya: Dapat dipercaya

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

Pemeriksaan Fisik :
Status Internus
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Denyut Nadi : 84 kali/menit
Suhu : 36,5C
Pernapasan : 20 kali/menit
Anemis : (-)/(-)
Ikterus : (-)/(-)
Sianosis : (-)/(-)

6
 Thorax
o Inspeksi : Respirasi dada simetris/bilateral
o Palpasi : Massa (-), Pergerakan dada bilateral
o Perkusi : Paru (Sonor), Batas jantung normal, bunyi pekak
o Auskultasi : Paru (Bronkovesikuler) dan Jantung (S1 dan S2,
bunyi tambahan (-)
Abdomen
o Inspeksi : Massa (-), dalam batas normal
o Auskultasi : Peristaltik usus (+)
o Perkusi : Bunyi timpani di 4 kuadran, Pembesaran hepar (-),
lien (-)
o Palpasi : Nyeri tekan (-)
Neurologis
o Kesadaran : Compos mentis dengan GCS 15 (E4V5M6)
o Nervus Cranial : Dalam batas normal
o Refleks Fisiologi : Normal
o Refleks Patologis :-

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

- Pasien datang dengan keluhan sesak napas yang dirasakan 4 jam sebelum
masuk rumah sakit. Keluhan sesak napas telah dirasakan selama beberapa
bulan terakhir. Sesak napas biasanya muncul ketika pasien sedang
memikirkan sesuatu.
- Pasien seringkali memikirkan sekolah nya dan prestasinya di sekolah yang
menurut pasien mulai menurun sejak sakit-sakitan. Pasien juga khawatir
dengan sekolahnya karena sudah mau ujian.
- Awalnya pasien mulai merasakan sakit kepala sejak 4 bulan yang lalu
setelah pasien mengalami benturan kepala di batu karena pinsan di
sekolah.

7
 - Sejak sakit pasien mengaku mengalami penurunanan berat badan 5 kg
karena tidak nafsu makan di rumah. Pasien merasa cepat capek sehingga
menjadi kurang beraktivitas.
- Pasien juga mengeluhkan kadang merasa takut ketika ingin menyebrang di
jalan raya. Pasien merasa seolah-olah dirinya seperti mau ditabrak saat
melihat kendaraan yang banyak. Pasien juga merasa takut dan cemas saat
naik kendaraan, sehingga pasien tidak membawa kendaraan.

V. DIAGNOSIS MULTIAXIAL
a. Aksis I
Berdasarkan autoanamnesa didapatkan adanya gejala klinis yang bermakna
berupa rasa cemas yang berlebihan. Keadaan ini menimbulkan disstress bagi
pasien dan keluarganya, serta menimbulkan disabilitas dalam sosial
dan pekerjaan dan dalam menilai realita, sehingga dapat disimpulkan bahwa
pasien mengalami Gangguan Jiwa.
Pada pasien tidak ditemukan hendaya dalam menilai realita,
sehingga pasien didiagnosa sebagai Gangguan Jiwa Non Psikotik.
Pada riwayat penyakit sebelumnya dan pemeriksaan status interna dan
neurologis tidak ditemukan adanya kelainan yang mengindikasi
gangguan medis umum yang menimbulkan gangguan fungsi otak serta
dapat mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita pasien ini, sehingga
diagnosis gangguan mental dapat disingkirkan dan didiagnosa
Gangguan Jiwa Psikotik Non Organik.
Dari anamnesis didapatkan gejala umum gangguan cemas menyeuruh
yaitu adanya kecemasan, sakit kepala dan sesak napas yang telah
berlangsung beberapa bulan, sehingga berdasarkan kriteria diagnostik
PPDGJ III, pasien termasuk kedalam gangguan Gangguan Cemas
Menyeluruh (F41.1).
b. Aksis II
- Ciri kepribadian histrionik
- Ciri kepribadian cemas (menghindar)

8
 c. Aksis III
Tidak ada
d. Aksis IV
Masalah pendidikan.
e. Aksis V
GAF Scale 70-61 beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan
dalam fungsi, secara umum masih baik.

VI. DAFTAR PROBLEM

1. Organobiologik
Masalah pada neurotransmiter GABA, serotonin, norepinefrin,
glutamat, dan kolesistokin, sehingga pasien memerlukan psikofarmaka.
2. Psikologik
Ditemukan adanya gejala kecemasan yang menyebabkan adanya
penurunan fungsi kerja sehingga pasien memerlukan psikoterapi.
3. Sosial
Tidak ditemukan masalah sosial.

VII. PROGNOSIS
Dubia at Bonam
- Faktor Pendukung : Lingkungan keluarga
- Faktor Penghambat : Umur masih muda, onset penyebab penyakit
telah lebih dari 1 bulan, pendidikan terhambat.

VIII. RENCANA TERAPI

Farmakoterapi
- Benzodiazepin : Diazepam 5 mg : 2 x 1 tab
b. Psikoterapi
- Terapi kognitif-perilaku
- Terapi Suportif
- Psikoterapi berorientasi tilikan

9
IX. PEMBAHASAN/TINJAUAN PUSTAKA
a. Definisi
Gangguan cemas menyeluruh merupakan kondisi gangguan yang
ditandai dengan kecemasan dan kekhawatiran yang berlebihan dan
tidak rasional bahkan terkadang tidak realistik terhadap berbagai
peristiwa kehidupan sehari-hari.

b. Etiologi
- Teori Biologi
Area otak yang di duga terlibat pada timbulnya Generalized Anxiety
Disorder (GAD) adalah lobus oksipitalis yang mempunyai reseptor
benzodiazepin tertinggi di otak. Basal ganglia, sistem limbik dan
korteks frontal juga dihipotesiskan terlibat pada etiologi timbulnya
GAD. Pada pasien GAD juga ditemukan sistem serotonergik yang
abnormal. Neurotransmiter yang berkaitan dengan GAD adalah
GABA, serotonin, norepinefrin, glutamat, dan kolesistokin.
Pemeriksaan PET (Positron Emission Tomography) pada pasien
GAD ditemukan penurunan metabolisme di ganglia basal dan massa
putih di otak.
- Teori Genetik
Pada suatu studi didapatkan bahwa terdapat hubungan genetik pasien
GAD dan gangguan Depresi Mayor pada pasien wanita. Sekitar 25%
dari keluarga tingkat pertama penderita GAD juga menderita
gangguan yang sama. Sedangkan penelitian pada pasangan kembar
didapatkan angka 50% pada kembar monozigot dan 15% pada
kembar dizigotik.
- Teori Psikoanalitik
Teori psikoanalitik menghipotesiskan bahwa anxietas adalah gejala
dari konfflik bawah sadar yang tidak terselesaikan. Pada tingkat yang
paling primitif anxietas dihubungkan dengan perpisahan dengan
objek cinta. Pada tingkat yang lebih matang lagi anxietas

10
 dihubungkan dengan kehilangan cinta dari objek yang penting.
Anxietas kastrasi berhubungan dengan fase oedipal sendangkan
anxietas superego merupakan ketakutan seseorang untuk
mengecewakan nilai dan pandangannya sendiri (merupakan anxietas
yang paling matang).
- Teori kognitif-perilaku
Penderita GAD berespons secara salah dan tidak tepat terhadap
ancaman, disebabkan oleh perhatian yang selektif terhadap hal-hal
negatif pada lingkungan, adanya distorsi pada pemrosesan informasi
dan pandangan yang sangat negatif terhadap kemampuan diri untuk
menghadapi ancaman.

d. Gejala
- Merasa kelelahan, mudah terganggu atau kesulitan untuk
berkonsentrasi
- Sering gemetar, berkeringat atau muka kemerahan
- Sering merasa kepala terasa ringan, melayang, nyeri sampai ke perut
atau kesulitan bernafas
- Tidak dapat tenang
- Memiliki kesulitan untuk tidur
-
e. Kriteria diagnostik
Merujuk pada kriteria diagnostif dari PPDGJ III diagnosa F41.1
Gangguan Cemas Menyeluruh memiliki kriteria diagnostik sebagai
berikut :
- Penderita harus menunjukkan anxietas sebagai gejala primer yang
berlangsung hampir setiap hari untuk beberapa minggu sampai bulan,
yang tidak terbatas atau hanya menonjol pada keadaan situasi khusus
tertentu saja (sifatnya free floating atau mengambang).
- Gejala-gejala tersebut biasanya mencakup unsur-unsur berikut:

11
 Kecemasan (khawatir akan nasib buruk seperti berada di ujung
tanduk, sulit berkonsentrasi, dll)
Ketegangan motorik (gelisah, gemetaran, sakit kepala, tidak dapat
santai, dsb)
Overaktivitas otonomik (terasa ringan, berkeringat, takikardi,
takipnea, jantung berdebar-debar, sesak napas, epigastrik, pusing
kepala, mulut kering, dan gangguan lainnya)
- Pada anak-anak sering terlihat adanya kebutuhan berlebihan untuk
ditenangkan serta keluhan somatik berulang yang menonjol
- Adanya gejala-gejala lain yang sifatnya sementara (untuk beberapa
hari), khususnya depresi, tidak membatalkan diagnosis utama
Gangguan anxietas menyeluruh, selama hal tersebut tidak memenuhi
kriteria lengkap dari episode depresif (F32.-), gangguan anxietas fobik
(F40.-), gangguan panic (F41.0) atau gangguan obsesif kompulsif
(F42.-).

f. Penatalaksanaan
Farmakoterapi
- Benzodiazepin
Merupakan pilihan obat pertama. Pemberian benzodiazepin dimulai
dengan dosis terendah dan ditingkatkan sampai mencapai respons
terapi. Penggunaan sediaan dengan waktu paruh menengah dan dosis
terbagi dapat mencegah terjadinya efek yang tidak diinginkan. Lama
pengobatan rata-rata adalah 2-6 minggu, dilanjutkan dengan masa
tapering off selama 1-2 minggu. Spektrum klinis benzodiazepin
meliputi efek anti-anxietas, antikonvulsan, anti-insomnia,
premedikasi tindakan operatif.
Diazepam/Chlordiazepoxide : broad spectrum. Dosis anjuran,
oral : 2-3 x 2-5 mg/hari, injeksi : 5-10 mg (im/iv), rectal tube : anak
<10 kg/bb : 5 mg, anak > 10 kg/bb : 10 mg

12
 Nitrazepam/Flurazepam : dosis anti-anxietas dan anti-insomnia
berdekatan (non dose related), lebih efektif sebagai anti-insomnia.
Midazolam : onset cepat dan kerja singkat, sesuai kebutuhan untuk
premedikasi tindakan operatif.
Bromazepam, lorazepam, clobazam : dosis anti-anxietas dan anti-
insomnia berjauhan (dose related), lebih efektif sebagai anti-
anxietas.
- Buspiron
Buspiron efektif pada 60-80% penderita GAD. Buspiron lebih efektif
dalam memperbaiki gejala kognitif dibanding gejala somatik pada
GAD. Tidak menyebabkan withdrawl. Kekurangannya adalah efek
klinisnya baru terasa setelah 2-3 minggu. Terdapat bukti bahwa
penderita GAD yang sudah menggunakan benzodazepin tidak akan
memberikan respons yang baik dengan buspiron. Dapat dilakukan
penggunaan bersama antara benzodiazepin dengan buspiron
kemudian dilakukan tapering benzodiazepin setelah 2-3 minggu,
disaat efek terapi buspiron sudah mencapai maksimal. Dosis : 2-3 x
10 mg/hari.
- SSRI (Selective Serotonin Re-uptake Inhibitor)
Sertraline dan paroxetin merupakan pilihan yang lebih baik daripada
fluoksetin. Pemberian fluoksetin dapat meningkatkan anxietas
sesaat. SSRI efektif terutama pada pasien GAD dengan riwayat
depresi.
Psikoterapi
- Terapi kognitif-perilaku
Pendekatan kognitif mengajak pasien secara langsung mengenali
distorsi kognitif dan pendekatan perilaku, mengenali gejala somatik
secara langsung. Teknik utama yang digunakan pada pendekatan
behavioral adalah relaksasi dan biofeedback.
- Terapi Suportif

13
 Pasien diberikan reassurance dan kenyamanan, digali potensi-
potensi yang ada dan belum tampak, didukung egonya, agar lebih
bisa beradaptasi optimal dalam fungsi sosial dan pekerjaannya.
- Psikoterapi berorientasi tilikan
Terapi ini mengajak pasien untuk mencapai penyingkapan konflik
bawah sadar, menilik egostrengh, relasi obyek, serta keutuhan self
pasien. Dari pemahaman akan komponen-komponen tersebut, kita
sebagai terapi dapat memperkirakan sejauh mana pasien dapat
diubah untuk menjadi lebih matur; bila tidak tercapat, minimal kita
memfasilitas agar pasien dapat beradaptasi dalam fungsi sosial dan
pekerjaannya.

14
 DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim R (ed). 2001.Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan Ringkas PPDGJ-

III. Jakarta: Bagian Kedokteran Jiwa FK-Unika Atmajaya, PT Nuh Jaya
2. Sadock B J, Sadock V A. Kaplan & Sadock. 2010.Buku Ajar Psikiatri Klinis
Edisi 2. Penerbit Buku Kedokteran Jakarta: EGC
3. Utama H (ed). 2013. Buku Ajar Psikiatri Edisi Kedua. Jakarta: Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia.
4. Maslim, R. 2007. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik
Edisi Ketiga. Jakarta : FK Unika Atmajaya

15