Anda di halaman 1dari 18

BAB II

TINJAUAN TEORITIS

A. Defenisi
Pendarahan pasca persalinan (post partum) adalah pendarahan pervaginam 500
ml atau lebih sesudah anak lahir. Perdarahan merupakan penyebab kematian nomor
satu (40%-60%) kematian ibu melahirkan di Indonesia. Pendarahan pasca persalinan
dapat disebabkan oleh atonia uteri, sisa plasenta, retensio plasenta, inversio uteri dan
laserasi jalan lahir .
Perdarahan postpartum adalah sebab penting kematian ibu ; dari kematian ibu
yang disebabkan oleh perdarahan ( perdarahan postpartum, plasenta previa, solution
plaentae, kehamilan ektopik, abortus dan ruptura uteri ) disebabkan oleh perdarahan
postpartum. Perdarahan postpartum sangat mempengaruhi morbiditas nifas karena
anemia mengurangkan daya tahan tubuh.
Perdarahan post partum terbagi 3 :
Perdarahan post partum (HPP) adalah kehilangan darah sebanyak 500 ml
atau lebih dari traktus genetalia (Palupi Widyastuti,).
Perdarah post partum (HPP) adalah kehilangan darah sebanyak 500
ml/lebih setelah persalinan (Kathyn A. Melson).
Perdarahan post partum (HPP) adalah perdarahan yang terjadi dalm 24 jam
setelah persalinan berlangsung (Ida Bagus Gde Manuaba)

B. Etiologi
a. Etiologi HPP primer
Atonia uteri (uterus gagal berkontraksi dengan baik setelah persalinan)
Trauma genital (meliputi penyebab spontan dan trauma akibat
penatalaksanaan atau gangguan, misalnya: kelainan yang menggunakan
peralatan yang termasuk seksio sesaria, episiotomi, pemotongan
ghisiri).
Retentio plasenta.
Sisa plasenta dan
Robekan jalan lahir.

b. Etiologi HPP sekunder


Fragmen plasenta atau selaput ketuban tertahan.
Pelepasan jaringan mati setelah persalinan macet (dapat terjadi diservik,
vagina, kandung kemih, rectum).
Terbukanya luka pada uterus (setelah seksio sesaria atau ruptur uterus)
C. Klasifikasi
Perdarahan postpartum diklasifikasikan menjadi 2, yaitu :
1. Perdarahan Pasca Persalinan Dini (Early Postpartum Haemorrhage, atau
Perdarahan Postpartum Primer, atau Perdarahan Pasca Persalinan Segera).
Perdarahan pasca persalinan primer terjadi dalam 24 jam pertama. Penyebab
utama perdarahan pasca persalinan primer adalah atonia uteri, retensio
plasenta, sisa plasenta, robekan jalan lahir dan inversio uteri. Terbanyak dalam
2 jam pertama.
2. Perdarahan masa nifas (PPH kasep atau Perdarahan Persalinan Sekunder atau
Perdarahan Pasca Persalinan Lambat, atau Late PPH). Perdarahan
pascapersalinan sekunder terjadi setelah 24 jam pertama. Perdarahan pasca
persalinan sekunder sering diakibatkan oleh infeksi, penyusutan rahim yang
tidak baik, atau sisa plasenta yang tertinggal.

D. Manifestasi Klinis

Gejala klinis yang mungkin terjadi adalah kehilangan darah dalam jumlah
banyak(500ml),nadi lemah,haus,pucat,lokea merah,gelisah,letih TD
rendah,ekstremitas dingin,dapat juga terjadi syok hemorogik.

1. Menurut mochtar,2001,gejala klinik berdasarkan penyebab ada 5 yaitu:


a. Antonia uteri: uterus berkontraksi lembek,terjadi pendarahan segera
setelah lahir.
b. Robekan jalan lahir: terjadi pendarahan segera,darah segar mengalir
segera setelah bayi lahir,konteksi uterus baik,plasenta baik.gejala
kadang-kadang timbul,timbul pucat,lemah,menggigil.
c. Retensio plasenta: plasenta belum lahir selama 30menit,pendarahan
segera,kontraksi uterus baik.
d. Tertinggalnya sisa plasenta: selaput yang mengandunn pembuluh darah
ada yang tertinggal,pendarahan ssegera,gejala yang kadang-kadang
timbul,uterus berkontraksi baik tetapi tinggi pundus tidak berkurang.
e. Inversio uterus: uterus tidak teraba,lumen vaniga berisi
masa,pendarahan segera,nyeri berat.
2. Tanda dan Gejala
terjadi pendarahan rembes atau mengucur,saat kontraksi uterus
keras,darah berwarna merah muda,bila perdarahn hebat timbul
syok,pada pemeriksaan inspekulo terdapat robekan pada vagina serviks
atau varises pecah dan sisa plasenta tertinggal(purwadiyanto,dkk,2000)
E. Anatomi dan Fisiologi
Plasenta normal
Plasenta normal ukuran dan bentzik. Plasenta berbentuk cakram dan
bundar atau lonjong(oval). Mempunyai ukuran 20x15 cm dan tebal 1,5-2,0cm.
Berat plasenta,yang biasanya 20% dari berat janin,berkisar antara 425 dan
550g. Pada sisi uterus terdapat 8 atau lebih cotiledon maternal yang dipisahkan
oleh alur-alur(vissura).istilah koteledon vetal mengacu pada bagian plasenta
yang mendapat suplai darah dari pembuluh villus utama dan cabang-
cabangnya.permukaan maternal ditutupi oleh lapisan deciduadan vibrin yang
ikut keluar bersama-sama plasenta pada saat kelahiran.sisi fetal ditutupi oleh
membran atau selaput ketuban.
Lokasi secara normal plasenta tertanam pada bagian atas uterus.
Kadang-kadang plasenta berada pada sekmen bawah dan ada kalanya terletak
diatas serviks. Keadaan terakhir ini disebut dengan istilah plasenta previa dan
menjadi penyebab timbulnya perdarahan dalam trimester ketiga. Kadang-
kadang pemeriksaan ultrasonik pada kehamilan dini menunjukkan adanya
plasenta dibagian bawah yang merupakan indikasi bagi plasenta previa,tetapi
dalam pemeriksaan ulang pada kehamilan lanjut ditemukan plasenta pada
sekmen atas. Mungkin pertumbuhan normal plasenta menjauhi serviks.

Kelainan-kelainan plasenta
Lobus succenturiata ini merupakan lobus tambahan atau lobus
asesorius yang berada dengan jarak tertentu dari plasenta utama.
Pembuluh darah yang mensuplai lobus ini berjalan menembus selaput
ketuban dan dapat terputus ketika selaput ketuban tersebut robek atau
pada saat kelahiran. Lobus succenturiata bisa tertiggal setelah
melahirkan dan menyebabkan perdarahan post partum.
Plasenta circumvallata selaput ketuban melipat kebelakang pada
permukaan janin dan berinsersio kedalam plasenta itu sendiri. Plasenta
berada disebelah luar chorion.
Aminion nodosum ini berupa nodulus kuning dengann diameter 3-4cm
yang terletak pada permukaan fetal aminion nodolus ini berisi vernik
vibrian sel-sel yang mengelupas(deskuamasi) dan rambut lanugo.
Aminion nodusum dapat berentuk semua kista. Keadaan ini disertai
oligohydramnios. Infark yang terkokalisir sering dijumpai makna klinis
nya tidak diketahui sekalipun jika keadaan ini berlebihan,maka
kapasitas fungsional plasenta dapat berkurang. Perubahan warna
(diskolarisasi). Warna merah berhubungan dengan adanya perdarahan.
Warna hijau disebabkan oleh mekonium dan dapat merupakan indikasi
adanya dipoksia janin.
Plasenta kembar. Pada kembar monochorionik plasenta membentuk
satu masa sedangkan pada kembar dichorionik,plasenta dapat menyatu
atau terpisah. Berat plasenta yang beratnya lebih dari 600g atau
dibawah 400g biasanya berhubungan dengan kehamilan abnomal.
Plasenta dapat berbagai keadaan prematuritas plasenta kecil dan sering
pucat pastmaturitas. Ukuran dan berat plasenta biasanya normal
terlihat warna mekonium terdapat infark atau fibrosis yang luas,fungsi
plasenta dapat berkurang.
Retradasi pertumbuhan intra uterin. Plasenta cenderung
kecil,kurangnya berat plasenta sebanding dengan berat bayi. Diabetes
melitus plasenta biasannya lebih besar dari pada normal tetapi pada
kasus-kasus yang berat degan sirkulasi darah ibu yang terganggu. Pada
plasenta dapat ukuran kecil.
Toxemia gravidarum. Tidak terlihat perubahan yang khas sering
plasenta tampak normal. Erytroblastosis plasenta tampak
lapuk,berwarna pucat sampai dan beratnya dapat mencapai
2000g,syphili kongenital plasenta lebar,tebal dan pucat. Arnnionis
selaput ketuban suram(opaque)dan berubah warna menjadi kuning.
Plasenta mungkin mengeluarkan bau yang busuk.
F. Patofisiologi
Pada dasarnya perdarahan terjadi karena pembuluh darah di dalam uretrus
masih terbuka. Pelepasan plasenta memutuskan pembuluh darah dalam stratum
spongiosum sehingga sinus-sinus marternalis ditempat insersinya plasenta terbuka.
Pada waktu uretrus berkontraksi, kemudian pembuluh darah tersumbat oleh
bekuan darah sehingga perdarahan akan terhenti. Adanya gangguan retraksi dan
kontraksi otot uterus, akan menghambat penutupan pembuluh darah dan
menyebabkan perdarahan yang banyak . keadaan demikian menjadi faktor utama
penyebab perdarahan paska persalinan. Perlukaan yang luas akan menambahkan
perdarahan seperti robekan serviks, vagina dan perineum.Dalam masa post partum
atau masa nifas, alat-alat genetalia interna maupun eksterna akan berangsur-angsur
pulih kembali seperti keadaan sebelum hamil. Perubahan-perubahan alat genetal ini
dalam keseluruhannya disebut involusi. Disamping involusi terjadi perubahan-
perubahan penting lain yakni memokonsentrasi dan timbulnya laktasi yang terakhir
ini karena pengaruh lactogenik hormon dari kelenjar hipofisis terhadap kelenjar-
kelenjar mama.Otot-otot uterus berkontraksi segera post psrtum, pembuluh-pembuluh
darah yang ada antara nyaman otot-otot uretus akan terjepit. Proses ini akan
menghentikan pendarahan setelah plasenta lahir. Perubahan-perubahan yang terdapat
pada serviks ialah segera post partum bentuk serviks agak menganga seperticorong,
bentuk ini disebabkan oleh korpus uteri terbentuk semacam cincin. Peruabahan-
perubahan yang terdapat pada endometrium ialah timbulnya trombosis, degenerasi
dan nekrosis ditempat implantasi plasenta pada hari pertama endometrium yang kira-
kira setebal 2-5 mm itu mempunyai permukaan yang kasar akibat pelepasan desidua
dan selaput janin regenerasi endometrium terjadi dari sisa-sisa sel desidua basalis
yang memakai waktu 2 sampai 3 minggu. Ligamen-ligamen dan diafragma palvis
serta fasia yang merenggang sewaktu kehamilan dan pertu setelah janin lahir
berangsur-angsur kembali seperti sedia kala.

G. WOC

PRIMER SEKUNDER

Atonia uteri Fragmen


Trauma genital plasenta
Ratentio Pelepasan
plasenta jaringan
Sisa plasenta mati
Robekan jalan Terbukany
lahir a luka
POST PARTUM

Vagina dan Distensi Imunitas Pembuluh darah


perineum kandung menurun rusak
kemih

Invasi pendarah
Ruptur Bengkak dan bakteri an
jaringan memar di
uretra
Resiko tinggi Resiko
Trauma Penurunan infeksi penurunan
mekanis sensitivitas dan volume
sensari kandung
Nyeri
Akut Gangguan
eliminasi BAK

H. Manifestasi Klinis
Sebelum terjadi persalinan sebenarnya beberapa minggu sebelumnya wanita memasuki
bulannya atau minggunya atau harinya yang disebut kala pendahuluan (preparatory stage of
labor) ini memberikan tanda-tanda sebagai berikut :
1. Lightening atau setting atau droping yaitu kepala turun memasuki pintu atas panggul
terutama pada primigravida pada multipara tidak begitu kentara.
2. Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun.
3. Perasaan sering atau susah kencing (potakisurla) karena kandung kemih tertekan oleh
bagian terbawa janin.
4. Perasaan sakit perut dan dipinggang oleh adanya kontraksi lemah dari uterus, kadang
disebut false labor pains.
5. Serviks menjadi lembek, mulai melebar dan sekresinya bertambah dan bisa
bercampur darah (bloody shoe).

I. Klasifikasi
Masa nifas dibagi dalam 3 periode yaitu :
Post partum dini yaitu keputihan dimana ibu telah diperbolehkan berdiri, berjalan-
jalan. Dalam agama Isalam dianggap telah bersih dan boleh bekerja setelah 40
hari.
Post partum intermedial yaitu keputihan menyeluruh alat-alat genetalia yang
lamanya 6-8 minggu.
Post partum terlambat yaitu waktu yang diperlukan untuk pulih dan sehat
sempurna terutama bila selama hamil atau waktu persalinan mempunyai
komplikasi untuk sehat sempurna bisa berminggu-minggu, bulanan atau tahunan.

J. Komplikasi Post Partum


a) Klien post partum komplikasi perdarahan
Perdarahan post partum adalah perdarahan dalam kala IV lebih dari 500-600 cc dalam 24
jam setelah anak dan plasenta lahir (Prof. Dr. Rustam Mochtar, MPH, 1998). Perdarahan
Post partum diklasifikasikan menjadi 2, yaitu:
1. Early Postpartum : Terjadi 24 jam pertama setelah bayi lahir
2. Late Postpartum : Terjadi lebih dari 24 jam pertama setelah bayi lahir

Tiga hal yang harus diperhatikan dalam menolong persalinan dengan komplikasi
perdarahan post partum :
1. Menghentikan perdarahan.
2. Mencegah timbulnya syok.
3. Mengganti darah yang hilang.

Penyebab umum perdarahan postpartum adalah:


1. Atonia Uteri
2. Retensi Plasenta
3. Sisa Plasenta dan selaput ketuban
Pelekatan yang abnormal (plasaenta akreta dan perkreta)
Tidak ada kelainan perlekatan (plasenta seccenturia)
4. Trauma jalan lahir
Episiotomi yang lebar
Lacerasi perineum, vagina, serviks, forniks dan rahim
Rupture uteri
5. Penyakit darah
Kelainan pembekuan darah misalnya afibrinogenemia /hipofibrinogenemia.
b) Klien post partum komplikasi infeksi
Infeksi adalah berhubungan dengan berkembang - biaknya mikroorganisme
dalam tubuh manusia yang disertai dengan reaksi tubuh terhadapnya (Zulkarnain
Iskandar, 1998).
Infeksi pascapartum (sepsis puerperal atau demam setelah melahirkan) ialah
infeksi klinis pada saluran genital yang terjadi dalam 28 hari setelah abortus atau
persalinan (Bobak, 2004).
Infeksi ini terjadi setelah persalinan, kuman masuk dalam tubuh pada saat
berlangsungnya proses persalinan. Diantaranya, saat ketuban pecah sebelum maupun
saat persalinan berlangsung sehingga menjadi jembatan masuknya kuman dalam
tubuh lewat rahim. Jalan masuk lainnya adalah dari penolong persalinan sendiri,
seperti alat-alat yang tidak steril digunakan pada saat proses persalinan.

Kuman-kuman yang sering menyebabkan infeksi antara lain adalah :


1. Streptococcus haemoliticus anaerobic
Masuknya secara eksogen dan menyebabkan infeksi berat. Infeksi ini biasanya
eksogen (ditularkan dari penderita lain, alat-alat yang tidak suci hama, tangan
penolong, infeksi tenggorokan orang lain).
2. Staphylococcus aureus
Masuknya secara eksogen, infeksinya sedang, banyak ditemukan sebagai
penyebab infeksi di rumah sakit dan dalam tenggorokan orang-orang yang nampaknya
sehat. Kuman ini biasanya menyebabkan infeksi terbatas, walaupun kadang-kadang
menjadi sebab infeksi umum.
3. Escherichia Coli
Sering berasal dari kandung kemih dan rektum, menyebabkan infeksi terbatas
pada perineum, vulva, dan endometriurn. Kuman ini merupakan sebab penting dari
infeksi traktus urinarius.
4. Clostridium Welchii
Kuman ini bersifat anaerob, jarang ditemukan akan tetapi sangat berbahaya.
Infeksi ini lebih sering terjadi pada abortus kriminalis dan partus yang ditolong oleh
dukun dari luar rumah sakit.

c) Klien post partum komplikasi penyakit blues


Post-partum blues (PPB) atau sering juga disebut maternity blues atau baby
blues dimengerti sebagai suatu sindroma gangguan afek ringan yang sering tampak
dalam minggu pertama setelah persalinan atau pada saat fase taking in, cenderung
akan memburuk pada hari ketiga sampai kelima dan berlangsung dalam rentang
waktu 14 hari atau dua minggu pasca persalinan.
Baby blues adalah keadaan di mana seorang ibu mengalami perasaan tidak
nyaman (kesedihan atau kemurungan)/gangguan suasana hati setelah persalinan, yang
berkaitan dengan hubungannya dengan si bayi, atau pun dengan dirinya sendiri.
Etiologi atau penyebab pasti terjadinya postpartum blues sampai saat ini
belum diketahui. Namun, banyak faktor yang diduga berperan terhadap terjadinya
postpartum blues, antara lain:
Faktor hormonal yang berhubungan dengan perubahan kadar estrogen,
progesteron, prolaktin dan estradiol. Penurunan kadar estrogen setelah melahirkan
sangat berpengaruh pada gangguan emosional pascapartum karena estrogen
memiliki efek supresi aktifitas enzim monoamine oksidase yaitu suatu enzim otak
yang bekerja menginaktifasi noradrenalin dan serotonin yang berperan dalam
perubahan mood dan kejadian depresi.
Faktor demografi yaitu umur dan paritas.
Pengalaman dalam proses kehamilan dan persalinan.
Latar belakang psikososial ibu, seperti; tingkat pendidikan, status perkawinan,
kehamilan yang tidak diinginkan, riwayat gangguan kejiwaan sebelumnya, sosial
ekonomi serta keadekuatan dukungan sosial dari lingkungannya (suami, keluarga
dan teman).
Takut kehilangan bayinya atau kecewa dengan bayinya.

K. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan post partum menurut Siswosudarmo, 2008:
Pemerikasaan umum: tensi,nadi,keluhan dan sebagainya
Keadaan umum: TTV, selera makan dll
Payudara: air susu, putting
Dinding perut, perineum, kandung kemih, rectum
Sekres yang keluar atau lochea
Keadaan alat kandungan

Pemeriksaan penunjang post partum menurut Manjoer arif dkk, 2001


Hemoglobin, hematokrit, leukosit, ureum
Ultra sosografi untuk melihat sisa plasenta.

L. Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan Medis
Observasi ketat 2 jam post partum (adanya komplikasi perdarahan)
6-8 jam pasca persalinan : istirahat dan tidur tenang, usahakan miring kanan kiri
Hari ke- 1-2 : memberikan KIE kebersihan diri, cara menyusui yang benar dan
perawatan payudara, perubahan-perubahan yang terjadi pada masa nifas,
pemberian informasi tentang senam nifas.
Hari ke-2 : mulai latihan duduk
Hari ke-3 : diperkenankan latihan berdiri dan berjalan
BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS

A. Pengkajian
1. Keluhan Utama Saat Ini
Ibu menyatakan nyeri pada daerah kemaluan terutama jika untuk duduk dan
berjalan.

2. Riwayat Penyakit Dahulu


Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit berat hingga harus ke rumah
sakit

3. Riwayat Persalinan dan Kelahiran Saat Ini


a) Lama persalinan:
Kala I 4 jam 20 menit
Kala II 5 menit
Kala III 5 menit

Total waktu persalinan 4 jam 30 menit.


b) Posisi fetus memanjang, punggung kiri, dengan presentasi kepala.
c) Tipe kelahiran spontan.
d) Penggunaan analgesik dan anestesi, selama proses persalinan ibu tidak
diberikan analgesik dan anestesi.
e) Masalah selama persalinan tidak ada bayi lahir spontan, terjadi ruptur
perineum derajat I dengan jahitan dalam 1 luar 1. Jumlah perdarahan kala I
0 cc, kala II 0 cc, kala III 100 cc, kala IV 50 cc. Total perdarahan 150 cc.

4. Data Bayi Saat Ini


a) Keadaan umum bayi baru lahir (Jenis kelamin: Laki-laki)
1) Berat badan : 3100 Gram
2) Panjang badan : 45 Cm
3) Lingkar kepala : 32 Cm
4) Lingkar dada : 33 Cm.
5) Lingkar perut : 31,5 Cm.
6) Lingkar lengan atas : 10,5 Cm.
5. Keadaan Psikologis Ibu
Ibu merasa baik-baik saja, senang bayinya lahir dengan selamat tanpa masalah
mengingat usia kehamilannya lebih dari 9 bulan (45 minggu)
6. Riwayat Penyakit Keluarga
Ibu mengatakan bahwa dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit
hipertensi, gula, atau penyakit menurun lainnya. Juga tidak ada yang menderita
penyakit menular.

7. Riwayat Ginekologi
Ibu mengalami menarche pada usia 14 tahun, lama menstruasi 5 hari dengan
siklus 30 hari. Darah yang keluar biasanya cukup banyak, encer, berwarna merah,
dengan bau amis. Hari pertama menstruasi terakhir (HPHT) 09-12/2012 dengan
hari perkiraan lahir (HPL) 05/09/2013.Ibu merupakan akseptor IUD dan sudah
dipakai selama 2 tahun sebelum gagal dan diekstraksii pada bulan Maret 2012.
8. Riwayat Obstetri
Ibu G2P1A0 , anak pertama laki-laki usia 3 tahun dengan BBL 3200 gram, lahir
spontan, di RSUD Kabupaten Mamuju.

9. Review of System dan Pemeriksaan Fisik


a. Penampilan umum : Ibu tampak rapi, terlihat lelah, berjalan dengan
bantuan dan tertatih-tatih.
b. Berat badan : 60 Kg.
c. Tinggi badan : 151 Cm.
d. Tanda-tanda vital : TD: 110/80 mmHg , N: 84 kali/menit, R: 24
kali/menit, S: 36,5 oC

No Komponen Review of System Pemeriksaan Fisik


.
1. Kulit, rambut, Ibu mengatakan setelah Kulit bersih, turgor kulit baik,
kuku melahirkan langsung lembab, rambut bersih tidak
dimandikan oleh bidan, rontok, kuku rapi dan pendek.
kuku sudah dipotong sejak
dari rumah.
Tidak ada keluhan.
2. Kepala dan leher Ibu mengatakan tadi pagi Ekspresi wajah merintih ketika
sudah mencuci muka bergerak atau duduk. Tampak
sekalian mandi, tidak ada lelah.
keluhan. Tidak ada oedema, konjungtiva
tidak anemis, sklera tidak
ikterik, penglihatan normal,
kelenjar tiroid tidak membesar,
kelenjar limfe tidak teraba,
vena jugularis tidak
meningkat, tidak terdapat
bekas operasi.
3. Telinga Tidak ada keluhan. Bersih, discharge tidak ada,
pendengaran normal.
4. Mulut, Tidak ada keluhan. Bersih, tidak terdapat karies
tenggorokan, gigi, tidak ada stomatitis,
hidung sekret hidung bersih, tidak
memakai alat bantu, fungsi
baik.
5. Thoraks dan Tidak ada keluhan. Simetris kanan-kiri, tidak ada
paru-paru ketinggalan gerak, paru dalam
batas normal, tidak terdengar
suara nafas tambahan.
6. Payudara Ibu mengatakan air susu Lunak, puting susu menonjol
sudah keluar dan akan keluar, ASI sudah keluar.
menyusui bayinya setelah
istirahat.
7. Jantung Tidak ada keluhan. Tidak membesar, ictus kordis
pada ICS ke 5, tidak ada bising
jantung.
8. Abdomen Ibu mengatakan perut Terdapat striae gravidarum,
terasa mual-mual dan tinggi fundus uteri 2 jari
seperti dipelintir. dibawah pusat, teraba lunak,
peristaltik positif agak lemah.
9. Genetalia Ibu mengatakan nyeri pada Lochia jumlahnya sedang,
daerah kemaluan terutama warna merah gelap, terdapat
jika untuk bergerak dan bekuan kecil.
duduk, nyeri tajam, perih,
lokasi pada daerah
perineum, nyeri sedang
skala 6.
Ibu menyatakan sudah
buang air kecil 1 kali.
10. Anus dan rektum Ibu mengatakan buang air Terdapat ruptur perineum
besar tadi malam sebelum dengan jahitan luar 1 jenis
melahirkan, setelah Zide. Luka tampak basah.
melahirkan sampai
sekarang belum.
11. Musculoskeletal Tidak ada keluhan. Refleks positif,, tidak ada
varises, tidak terjadi oedema,
tanda-tanda REEDA negatif,
kekuatan otot 5, ROM normal.

B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan trauma mekanis, edema / pembesaran jaringan atau
distensi efek-efek hormonal
2. Gangguan eliminasi BAK berhubungan dengan distensi kandung kemih, perubahan-
perubahan jumlah / frekuensi berkemih.
3. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan trauma jaringan, penurunan
sistem kekebalan tubuh.
4. Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan
cairan berlebih (perdarahan)

C. Intervensi

No Diagnosa NOC NIC


Keperawatan
1. Nyeri akut Tingkat Manajemen nyeri:
berhubungan Meringankan atau
kenyamanan:
dengan trauma tingkat persepsi mengurangi nyeri

mekanis, positif terhadap sampai pada tingkat

edema / kemudahan fisik kenyamanan yang

pembesaran dan psikologis. dapat diterima oleh

jaringan atau Pengndalian nyeri: pasien.


Lakukan pengkajin
distensi efek- tindakan individu
nyeri yang
efek hormonal untuk
kmprehensif
mengendalikan
meliputi lokasi
nyeri. karakteristik, awitan
Tingkat nyeri: dan
keparahan nyeri durasi,frekuensi,
yang dapat diamati kualitas intensitas
atau dilaporkan. atau keparahan
nyeri, dan faktor
presipitasinya.
Observasi syarat
non ferbal ketidak
nyamanan,khususny
a pada klien yang
tidak mampu
berkomunikasi
efektif.
2. Gangguan Eliminasi urine: Manajemen eliminasi
eliminasi BAK pengumpulan dan urine : memelihara pola
berhubungan pengeluaran urine. eliminasi urine yang
dengan Bau,jumlah
optimum.
distensi dan warna Pantau eliminasi

kandung dalam batas urine,termasuk

kemih, normal. frekuensi,konsistens


Mengeluark
perubahan- i,bau,volume,dan
an urine warna.
perubahan
tanpa Ajarkan pasien
jumlah/
nyeri,di tentang tanda dan
frekuensi
awal gejala infeksi
berkemih.
berkemih saluran kemih
Ajrkan pasien untuk
ataupun
urgensi. segera berespon
Melaporkan terhadap keinginan
jumlah untuk berkemih.
Ajarkan pasien
urine dan
karakteristik untuk minum 200

urine yang ml cairan saat

normal. makan,diantara
Memiliki waktu makan,dan di
asupan dan awal petang.
haluaran
urine 24 jam
yang
seimbang.

3. Resiko tinggi Keparahan infeksi: Perlindungan infeksi:


terhadap tingkat keparahan mencegah dan mendeteksi
infeksi infeksi dan gejala dini infeksi pada pasien
berhubungan terkait. yang berisiko.
dengan trauma Keparahan Pengendalian infeksi:

jaringan, infeksi:BBL: meminimalkan penyebaran


penurunan tingkat keparahan dan penularan agen
sistemkekebala infeksi dan gejala infeksius.
terkait selama usia Manajemen imun:
n tubuh.
28 pertama memantau status imun.
Perawatan luka: mencegah
kehidupan.
Status imun terjadinya komplikasi pada

resistani alami dan luka dan memfasilitasi

dapatan yang proses penyembuhan luka.

bekerja tepat Aktivitas keperawatan:

terhadap antigen 1.pantau tanda dan gejala infeksi

inernal maupun 2.kaji faktor yang dapat

eksternal. meningkatkan kerentanan terhadap


Pengendalian infeksi.
resiko: PMS 3.ajarkan pasien teknik mencuci
tindakan personal tangan yang benar.
untuk 4. bersihkan lingkungan dengan
mencegah,menghila benar.
ngkan atau
menguranngi
prilaku yang
berisiko
menimbulkan
penyakit menular
seksual.
Penyembuhan luka:
primer:tingkat
generasi sel dan
jaringan setelah
penutupan luka
secara sengaja.
Sekunder:tingkat
generasi sel dan
jaringan pada luka
terbuka.
4. Resiko tinggi Keseimbangan Manajemen asam basa :
terhadap elektrolit dan asam- meningkatkan
kekurangan basa: keseimbangan keseimbangan asam basa
volume cairan elektrolit dan non dan mencegah komplikasi
berhubungan elektrolit dalam akibat ketidak seimbangan
dengan kompartemen intra asam-basa.
kehilangan Manajemen elekrolit:
sel dan ekstra sel
cairan berlebih tubuh. meningkatkan
(perdarahan) Keseimbangan keseimbangan elektrolit
cairan : dan mencegah komplikasi
keseimbangan air akibat dari kadar elektrolit
dalam serum yang tidak normal
kompartemen intra atau yang tidak diharapkan.
sel dan ekstra sel Pemantauan elektrolit:

tubuh. mengumpulkan dan


Hidrasi : jum;ah air menganalisis data pasien
dalam untuk mengatur
komparteman intra keseimbangan elektrolit.
Manajemen cairan :
sel dan ekstra sel
tubuh yang meningkatkan

adekuat. keseimbangan cairan dan


Status nutrisi: mencegah komplikasi
asupan makanan akibat kadar cairan yang
dan cairan jumlah abnormal atu yang tidak
makanan yang diharapkan.
masuk dalam tubuh pemantauan cairan :

selama periode 24 mengumpulkan dan

jam. menganalisis data pasien


untuk mengatur
keseimbangan cairan.
Manajemen
cairan/elektrolit : mengatur
dan mencegah komplikasi
akibat perubahan kadar
cairan dan elektrolit.
Manajemen hipovolemia :
mengembangkan volume
cairan intra vaskuler pada
pasien yang menglami
penurunan volume cairan.
Manajemen nutrisi:
membantu dan
menyediakan asupan
makanan dan cairan dalam
diet seimbang.
Pemantauan nutrisi:
mengumpulkan dan
menganalisis data pasien
untuk mencegah
meminimalkan mal nutrisi.
Manajemen syok,volume:
meningkatkan keadekuatan
perfusi jaringan untuk
pasien yang mengalami
gangguan volume intra
vaskuler yang berat.