Anda di halaman 1dari 7

Satu dari 7 kehamilan berakhir dengan cairan ketuban yang bercampur mekonium,

terutama pada kelahiran term dan postterm. Mekonium adalah zat hijau tua yang lengket dan
mengandung sekresi gastrontestinal, empedu, asam empedu, mukus, sekresi pankreas, darah,
lanugo, dan debris sel. Patofisiologi mekonium dalam ketuban masih menjadi perdebatan.
Beberapa ahli beranggapan bahwa maturasi normal adalah penyebab utama, sementara ahli
lain menyatakan bahwa hipoksia janin, infeksi dalam rahim, atau cholestasis gestasional
adalah penyebab utama keluarnya mekonium dari saluran cerna. Sekitar 2.7-5.4% bayi yang
lahir dengan cairan ketuban yang bercampur mekonium mengembangkan sindrom aspirasi
mekonium (meconium aspiration syndrome, MAS). MAS memiliki ciri respiratory distress,
inflamasi paru yang disebabkan mekonium, hipertensi pulmoner persisten, dan hipoksemia
yang bervariasi dalam derajat keparahannya. Patofisiologi MAS bersifat multifaktorial dan
kompleks. Hipoksemia dan hiperkapnia berhubungan dengan gangguan perfusi paru. Selain
berhubungan dengan obstruksi jalan napas besar, mekonium memiliki efek negatif terhadap
jalan napas distal. Inflamasi mengganggu fungsi surfaktan dan perfusi paru dan berhubungan
erat dengan sindrom klinis.

Mekonium yang teraspirasi dapat menutup jalan napas kecil secara parsial atau total.
Obstruksi parsial menyebabkan udara terjebak di segmen paru tersebut yang pada gilirannya
menyebabkan hiperinflasi dan pneumotoraks. Obstruksi parsial menyebabkan kolaps alveoli
dan nekrosis paru akibat mismatch ventilasi-perfusi, menyebabkan penurunan PaO2.
Obstruksi total oleh mekonium menyebabkan penyerapan udara dan atelektasis. Secara
histologis, epitel jalan napas terlepas dari stroma dan masuk ke lumen jalan napas. Bagian
paru yang hanya berfungsi sebagian akibat sumbatan oleh mekonium akan mengalami
hipoksia yang akan diikuti oleh respons inflamasi. Sebagai tambahan, peningkatan functional
reserve capacity akan menurunkan resistensi vaskuler paru. Bersamaan dengan patent ductus
arteriosus dan foramen ovale karena perubahan postnatal, peningkatan tekanan arteri paru
menyebabkan shunt kanan ke kiri melewati ductus atau foramen, menyebabkan perburukan
lebih lanjut PaO2 dan peningkatan hipoksemia. Hipoksia kronis menyebabkan peningkatan
tonus otot polos vaskuler paru dan hipertensi pulmoner persisten yang dapat mengarah ke
gagal sirkulasi dan napas.

Mekanisme lain yang berhubungan dengan respiratory distress pada bayi adalah
inaktivasi surfaktan (defisiensi fungsional). Surfaktan menurunkan tegangan permukaan
alveoli sehingga membantu ekspansi paru dan mencegah kolaps alveoli setelah ekspirasi.
Asam lemak bebas pada mekonium menggantikan fosfolipid pada surfaktan, sehingga
mengganggu compliance paru pada MAS. Penelitian lain menyatakan bahwa mekonium
mengganggu kemampuan surfaktan untuk menurunkan tegangan permukaan. Inhibisi
surfaktan menyebabkan penurunan compliance paru, peningkatan PaCO2, dan atelektasis.

Mekonium di dalam paru dapat memicu sel inflamatoris paru untuk mengekspresikan
sitokin inflamatoris dan radikal oksigen, menyebabkan cedera epitel jalan napas dan kematian
sel melalui apoptosis. Meskipun demikian, mekanisme dimulainya reaksi inflamasi masih
belum sepenuhnya dipahami.

Sitokin adalah molekul sinyal komunikasi interseluler yang menginduksi


pertumbuhan, diferensiasi, kemotaksis, aktivasi, dan peningkatan sitotoksisitas pada sel
target. Kemokin adalah suatu kelompok khusus sitokin yang secara umum terlibat dalam
penarikan leukosit ke lokasi kerusakan jaringan. Sitokin sebagian besar diproduksi sebagai
respons terhadap proses pengenalan pola oleh Toll-like receptor (TLR). Pada penelitian in
vivo dan in vitro, ditemukan peningkatan kadar TNF, IL-1beta, IL-6, dan IL-8 bersamaan
dengan aktivitas kemotaksis leukosit. Diduga hipoksia yang disebabkan oleh MAS,
barotrauma yang disebabkan oleh ventilator, dan terapi oksigen dapat berperan sebagai
pencetus inflamasi.

Sistem komplemen adalah sistem pertahanan humoral utama, di mana sistem imun
adaptif berinteraksi dengan sistem imun bawaan. Sistem komplemen diaktivasi saat suatu zat
yang tidak biasanya ditemukan oleh sistem imun dipresentasikan kepada sistem imun,
termasuk mikroba dan jaringan yang rusak akibat reperfusi. Ada tiga jalur aktivasi
komplemen: jalur klasik, jalur lektin, dan jalur alternatif. Ketiga jalur tersebut bertemu pada
komponen C3 ke arah jalur terminal, di mana produk akhir jalur terminal berupa C5a dan
komplemen terminal. Komplemen C5a adalah mediator inflamatoris yang berpotensi
menimbulkan kerusakan jaringan pada MAS.

Reactive oxygen species (ROS) adalah mediator inflamatoris yang bersifat sangat
merusak. Komplemen menginduksi ROS, terutama melalui jalur yang dimediasi C5a.
Mekonium menyebabkan destruksi neutrofil yang diikuti oleh pelepasan ROS yang diaktivasi
oleh C5a. Meskipun demikian, peran ROS dan kerusakan jaringan akibat aspirasi mekonium
masih menjadi perdebatan.

Fosfolipase A2 (PLA2) adalah enzim proinflamatoris yang memicu sel


proinflamatoris untuk memproduksi sitokin dan menyebabkan disfungsi surfaktan dan
kerusakan jaringan melalui nekrosis dan apoptosis sel. Aktivitas PLA2 ditemukan pada paru
yang terkontaminasi mekonium. Diduga asam empedu yang ditemukan pada mekonium
meningkatkan lebih jauh aktivitas PLA2.

Apoptosis, suatu kematian sel terprogram, adalah mekanisme penting dalam


penyembuhan jaringan. Meskipun demikian, apoptosis berlebihan menyebabkan kerusakan
jaringan lebih cepat daripada sel berregenerasi. Apoptosis yang meningkat berperan dalam
kerusakan paru melalui proses kerusakan dan lepasnya sel jalan napas dan alveoli. Ekspresi
sitokin setelah pajanan terhadap mekonium menyebabkan apoptosis sel paru yang diinduksi
angiotensin II.

Meskipun mekanisme partus pada korioamnionitis masih belum jelas, invasi mikroba
pada ketuban adalah faktor yang berhubungan degnan kelahiran. Diduga kontraksi uterus dan
dilatasi serviks memaparkan selaput ketuban kepada flora vagina. Apoptosis sel selaput
ketuban berhubungan dengan pecah ketuban dini melalui berbagai jalur inflamatoris dan
noninflamatoris. Dua jalur utama sudah diketahui: jalur ekstrinsik yang menghasilkan
respons terhadap toksin, sitokin, atau sinyal ekstraseluler; sementara jalur intrinsik merespons
lingkungan ekstraseluler. Sel yang mengalami apoptosis mengekspresikan fosfotidilserin
pada permukaannya, sehingga menjadi target makrofag. Apoptosis yang terjadi akibat
korioamnionitis menjadi faktor pecah ketuban dini.

Angka kejadian MAS pada bayi yang terlahir dengan cairan ketuban bercampur
mekonium mengalami penurunan karena peningkatan layanan kesehatan. Meskipun
demikian, sekitar 5% bayi dengan cairan ketuban bercampur mekonium masih mengidap
MAS. Faktor predisposisi MAS masih belum diketahui seluruhnya, meskipun demikian
beberapa faktor risiko sudah diketahui. Sebagai contoh, MAS lebih sering ditemukan pada
perempuan kulit hitam. Angka kejadian MAS juga meningkat seiring usia gestasional dan
berat badan bayi saat lahir yang tinggi. Risiko MAS meningkat pada bayi yang lahir pada
minggu ke-40 ke atas. Berat badan lahir > 4500 g berhubungan erat dengan mortalitas dan
morbiditas bayi, termasuk MAS. Oligohidramnios, jenis kelamin laki-laki, dan mekonium
kental diduga meningkatkan angka kejadian MAS. Skor Apgar 5 menit < 7 dan MAS
berhubungan erat. Meskipun demikian, prediksi akurat terhadap risiko MAS masih sangat
sulit dilakukan, sehingga observasi 24 jam pertama pada bayi dengan cairan ketuban
bercampur mekonium dianjurkan.
sepsis neonatus adalah infeksi sistemik yang terjadi pada bayi < 29 hari pertama
kehidupan dan menjadi penyebab penting morbiditas dan mortalitas bayi. Sepsis neonatus
awitan dini (early-onset neonatal sepsis, EOS) didefinisikan berdasarkan usia saat awitan,
dengan bakteremia atau meningitis bakterial yang terjadi dalam 72 jam pertama pada bayi
yang dirawat di NICU atau < 7 hari pada bayi cukup bulan. Sepsis yang terjadi disebabkan
oleh patogen bakteri yang ditransmisikan secara vertikal dari ibu ke bayi sebelum atau selama
kelahiran.

Organisme penyebab EOS biasanya berasal dari organisme yang mengkoloni tractus
genitourinarius ibu, menyebabkan kontaminasi cairan ketuban, plasenta, cervix uteri, atau
vagina. Patogen dapat naik saat ketuban pecah atau sebelum mulainya persalinan,
menyebabkan infeksi intraamniotik. Bayi dapat mendapat patogen in utero atau intrapartum.
Faktor risiko EOS meliputi faktor ibu dan faktor bayi. Faktor ibu berupa diet makanan
terkontaminasi listeria monocytogenes adalah salah satu contoh. Prosedur yang mengganggu
ketuban dapat meningkatkan angka kejadian infeksi. Selama persalinan, faktor ibu termasuk
pecah ketuban yang sudah berlangsung lama, demam, kolonisasi vagina oleh group B
Streptococcus (GBS), dan bakteriuria GBS. Riwayat kelahiran dengan infeksi GBS
sebelumnya adalah faktor risiko selama kehamilan. Respons imun ibu yang cukup adalah
salah satu faktor penting dalam pencegahan infeksi. Serum IgG ibu yang bersifat anti-GBS
melindungi bayi dari GBS. Korioamnionitis, dicirikan melalui demam ibu, leukositosis,
takikardia ibu, bau busuk cairan ketuban, dan takikardia janin saat kelahiran, adalah salah
satu faktor risiko penting sepsis neonatus. Faktor ibu yang berhubungan dengan
korioamnionitis adalah jarak persalinan dan pecah ketuban yang lama, vagina toucher yang
sering, pemasangan alat pemantau janin internal, persalinan spontan, dan cairan ketuban
bercampur mekonium. Risiko EOS meningkat mencapai 1% saat ketuban pecah > 18 jam
sebelum persalinan, dan risiko EOS pada bayi yang lahir dari ibu dengan korioamnionitis
berkisar antara 1-4%. Inhalasi atau menelan cairan ketuban terkontaminasi in utero dapat
mengarah ke sepsis intrapartum, yang dapat menjelaskan tingginya angka kejadian EOS pada
ibu dengan korioamnionitis; penjelasan lain meliputi kolonisasi kulit dan membran mukosa
oleh patogen yang terlibat dalam korioamnionitis dapat terjadi sesaat setelah ketuban pecah.

Faktor bayi yang berhubungan dengan EOS adalah prematuritas, berat badan lahir
rendah, abnormalitas kongenital, kelahiran yang sulit atau menggunakan alat bantu, dan skor
Apgar rendah (< 6 saat 5 menit). Imaturitas sistem imun bayi, termasuk rendahnya kadar IgG
maternal, juga meningkatkan risiko sepsis pada bayi preterm. Fungsi penghalang mukosa dan
kulit berkurang pada bayi prematur dan semakin terganggu dengan tindakan invasif yang
leibh sering dilakukan pada bayi prematur, termasuk akses IV dan intubasi. Faktor risiko EOS
lain meliputi antenatal care yang buruk atau terlambat, status sosioekonomi ibu yang buruk,
nutrisi ibu yang buruk, penyalahgunaan zat oleh ibu, jenis kelamin laki-laki, dan ibu kulit
hitam.

Patogen yang paling sering ditemukan pada sepsis neonatus awitan dini pada bayi
cukup bulan dan kurang bulan adalah GBS dan Escherichia coli, mencakup 70% kasus
infeksi. Patogen lain adalah streptococci (paling umum adalah pneumoniae), Staphylococcus
aureus, Enterococcus spp., Enterobacter spp., Haemophilus influenzae, dan Lysteria
monocytogenes.

Gejala sepsis bergantung dari usia gestasional dan keparahan infeksi. Bayi jarang
memunculkan gejala demam kecuali lahir dari ibu yang demam dan menunjukkan gejala
demam segera sesudah lahir. Bayi jauh lebih sering menunjukkan gejala hipotermia. Gejala
umum meliputi letargi, hipotermia, dan asupan makan yang buruk; gejala nonspesifik yang
ditemukan dapat meliputi anuria dan asidosis. Karena pneumonia adalah infeksi yang sering
ditemukan, gejala pernapasan sering ditemukan dan mungkin meliputi apnea, takipnea,
merintih, napas cuping hidung, dan retraksi dinding dada. Gejala sirkulasi mungkin meliputi
sianosis, desaturasi, bradikardia, perfusi buruk, CRT meningkat, dan hipotensi. Gejala EOS
pada bayi cukup bulan biasanya muncul dalam 6 jam, dan sebagian besar (80-90%) muncul
dalam 24-48 jam. Sebagian besar bayi menunjukkan gejala distress pernapasaan, yang dapat
memunculkan diagnosis banding lain seperti penyakit jantung bawaan, infant respiratory
distress syndrome, pneumotoraks, TTN (transitory tachypnea of newborns), hernia
diafragmatika kongenital, dan kelainan lain.

Pemeriksaan laboratorium meliputi hitung darah lengkap, kultur darah, kultur urin,
dan lumbar puncture untuk hitung jenis sel dan kultur. Sebagai tambahan, mungkin
diperlukan kultur dan pewarnaan gram untuk sampel aspirasi trakea jika bayi diintubasi
segera sesudah lahir. Reaktan fase akut, seperti CRP dan prokalsitonin membantu penegakan
diagnosis sepsis. Pemeriksaan radiografi dada bergantung dari keberadaan gejala sistem
pernapasan.

Terapi antibiotik empiris untuk EOS bergantung dari pola epidemiologi bakteri.
Kombinasi ampisilin/gentamisin empiris sering merupakan terapi yang paling tepat untuk
GBS dan E. coli secara empiris. Terapi alternatif yang dapat digunakan adalah
ampisilin/cefotaxime. Meskipun demikian, beberapa penelitian menunjukkan adanya
peningkatan resistensi bakteri gram negatif pada NICU. Segera sesudah hasil uji sensitivitas
didapatkan, terapi antibiotik diubah sesuai hasil uji sensitivitas antibiotik. Durasi terapi untuk
sepsis yang terbukti dari dari kultur bervariasi dari 10-14 hari sampai 21 hari untuk
meningitis. Terapi antimikroba dapat diperpanjang jika ada komplikasi lain seperti abses otak,
osteomielitis, atau endokarditis. Jika hasil kultur negatif, terapi empiris selama 10 hari bisa
dilakukan. Penilaian CRP dan CBC serial dapat digunakan untuk mengevaluasi keparahan
penyakit dan respons terhadap terapi.

Mortalitas bayi preterm dengan EOS bergantung dari usia dan berat badan bayi. Bayi
dengan EOS dapat mengalami sepsis karena prematuritas atau prematuritas terjadi karena
sepsis. Bayi BBLSR lebih mungkin menderita sepsis. Pada bayi BBLSR, 20% mortalitas
disebabkan oleh sepsis. Bayi cukup bulan memiliki angka kematian yang jauh lebih rendah,
kecuali memiliki faktor komorbid, seperti gangguan sistem imun, aspirasi mekonium,
galaktosemia, dan abnormalitas kongenital.

Pada bayi preterm, dapat terjadi dekompensasi fisiologis akut akibat EOS. Dalam
jangka panjang, EOS berhubungan dengan peningkatan risiko displasia bronkopulmoner,
terutama pada ibu yang menderita korioamnionitis. Infeksi perinatal juga berhubungan
dengan kerusakan sistem saraf pusat, termasuk leukomalasia periventrikuler, gangguan
perkembangan saraf, dan cerebral palsy. Hubungan tersebut juga didukung oleh berbagai
faktor, termasuk derajat prematuritas dan faktor komorbid lain. pada bayi cukup bulan
dengan sepsis akibat GBS, sampai 50% bayi tersebut akan menderita gangguan neurologis,
termasuk kejang, kebutaan, ketulian atau gangguan pendengaran berat, dan hambatan
perkembangan kognitif. Komplikasi lain yang sangat jarang akibat endokarditis dan
trombosis termasuk kerusakan katup, emboli paru, dan tromboemboli sekunder.

Referensi

Simonsen, K.A., et al.Early-Onset Neonatal Sepsis, Clinical Microbiology Review


2014;27:21-47.doi:10.1128/CMR.00031-13

Lindeskov, P.H.H., et al.Meconium Aspiration Syndrome: Possible Pathophysiological


Mechanisms and Future Potential Therapies, Neonatology 2015;107:225-
230.doi:10.1159/000369373
Ierland, Y.v., A.J. de Beaufort.Why does meconium cause meconium aspiration syndrome?
Current concepts of MAS pathophysiology, Early Human Development
2009;85:617-620.doi:10.1016/j.earlhumdev.2009.09.009

Menon, R., R.N. Taylor, S.J. Fortunato. Chorioamnionitis A complex pathophysiologic


syndrome, Placenta 2010;31:113-120.doi:10.1016/placenta.2009.11.012