Anda di halaman 1dari 3

PRAKTIS

Pendekatan Diagnosis Benjolan di Payudara


Heri Fadjari
Subbagian Hematologi-Onkologi Medik,
Bagian Ilmu Penyakit Dalam RSUP Hasan Sadikin Bandung, Indonesia

PENDAHULUAN dan di sekitar daerah perifer payudara. Berikut adalah langkah-langkah pemeriksaan
Tidak sedikit penderita yang datang dengan payudara yang harus diajarkan kepada semua
keluhan benjolan di payudara. Pada satu pe- Sementara itu, struktur kelenjar yang mem- wanita, terutama kelompok berisiko tinggi:
nelitian disebutkan bahwa dalam kurun waktu bentuk nodul distribusinya lebih banyak di
10 tahun pengamatan, sedikitnya 16% wanita kuadran lateral atas payudara. Estrogen akan 1. Berdiri didepan cermin, lalu perhati-
datang dengan keluhan benjolan di payudara- menstimulasi kelenjar-kelenjar ini, sehingga kan bentuknya, simetris atau tidak, ada
nya. Dari jumlah ini, ternyata 8% adalah kanker bila diperhatikan bentuk payudara akan tidaknya kemerahan di payudara. Perha-
payudara, terutama pada usia di atas 40 tahun.1 berubah-ubah, menjadi lebih besar saat fase tikan pula puting susu dan sekitarnya,
Gejala subjektif yang dikeluhkan bervariasi dari proliferasi dalam siklus haid. adakah luka atau puting tertarik ke dalam
hanya benjolan yang nyeri/tidak nyeri sampai (gambar 1).
keluarnya cairan dari puting susu.2 ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIK
Hal-hal yang harus ditanyakan kepada pen-
Pada usia muda, sebagian besar (80-90%) ben- derita adalah letak benjolan, sejak kapan mu-
jolan di payudara adalah jinak dan biasanya di- lai timbul benjolan, dan kecepatan tumbuh-
sertai keluhan. Justru bila tanpa keluhan, harus nya. Selain itu, perlu juga ditanya berbagai
dicurigai kemungkinan kanker payudara.3 Di gejala penyerta, seperti ada tidaknya nyeri,
antara berbagai jenis tumor jinak payudara, jenis dan jumlah cairan yang keluar dari pu-
yang tersering adalah kista dan fibroadenoma. ting, perubahan bentuk dan besar payudara,
hubungannya dengan haid, perubahan pada
ANATOMI PAYUDARA4 kulit, dan retraksi puting susu.3,5
Sebelum melakukan diagnosis, penting dike-
tahui anatomi payudara itu sendiri. Jaringan Faktor risiko yang perlu diketahui antara lain:
payudara terdiri dari berbagai komponen, yak- riwayat keluarga yang terkena kanker payu- Gambar 1
ni lemak subkutis, stroma dan parenkim yang dara dan atau kanker ovarium, riwayat obste-
ditunjang oleh jaringan ikat (ligamen Cooper), tri dan ginekologi, terapi hormonal (termasuk 2. Lalu angkat kedua lengan ke atas dengan
pembuluh darah, saraf, dan jaringan limfatik kontrasepsi hormonal), riwayat operasi/aspi- telapak tangan diletakkan di daerah bela-
(gambar 1). Daerah areola mammae me- rasi benjolan di payudara sebelumnya.5 kang kepala, sedikit di atas leher. Dengan
ngandung folikel rambut, kelenjar apokrin, dan gerakan ini, seharusnya payudara akan
kelenjar sebaseus Montgomery yang meng- Sampai kini pemeriksaan fisik payudara be- terangkat ke atas secara simetris. Perhati-
hasilkan air susu. Puting susu mengandung lum mempunyai standar, walaupun demikian kan ada tidaknya daerah yang tertarik ke
akhiran saraf dan otot polos, serta 8-20 duktus pemeriksaan yang baik mempunyai nilai dalam. Perhatikan adakah kelainan pada
laktiferus komunis yang merupakan terminal prediktif positif sampai 73% dan nilai prediktif kulit payudara yang menyerupai kulit je-
dari duktus laktiferus. Jaringan lemak sendiri negatif sampai 87%.6 ruk (gambar 2).
distribusinya lebih banyak di sekitar lobulus,
Pemeriksaan pada wanita pre-menopause jauh
lebih sulit, paling baik dilakukan 1 minggu se-
telah haid. Massa harus bisa teraba secara 3 di-
mensi, batasnya jelas, konsistensinya berbeda
dengan sekitar, dan tidak dipengaruhi oleh si-
klus haid. Pemeriksaan boleh diulang sebelum
dan 1 minggu setelah haid. Dicurigai ganas
apabila: konsistensi kenyal-keras, batas tidak
tegas, terfiksasi ke jaringan sekitarnya, terdapat
retraksi kulit dan atau putih susu, ditemukan
luka, atau cairan sero-sanguinus dari puting
susu. Jangan pernah lupa untuk membanding-
Gambar 1 Anatomi payudara kannya dengan payudara sisi lainnya.7 Gambar 2

308 CDK-192/ vol. 39 no. 4, th. 2012

CDK-192_vol39_no4_th2012 ok.indd 308 4/10/2012 3:02:30 PM


PRAKTIS

3. Turunkan salah satu lengan, lalu raba KISTA PAYUDARA8 PEMERIKSAAN PENUNJANG
dengan telapak jari-jari tangan seperti Kista payudara sangat sering ditemukan pada MAMOGRAFI
tampak pada gambar 3. Berhenti seben- praktek sehari-hari, terbanyak pada usia 40 Sedapat mungkin dilakukan sebagai alat
tar, lalu raba dengan gerakan memutar tahunan sampai peri-menopause. Besarnya bantu diagnostik utama, terutama pada
dengan sedikit penekanan pada payu- berubah sesuai dengan siklus haid. Secara etio- usia di atas 30 tahun. Walaupun mamografi
dara. patogenesis, kista terbentuk akibat obstruksi sebelumnya normal, jika terdapat keluhan
dan dilatasi duktus koligentes. Bila membesar baru, maka harus dimamografi ulang.11 Pada
Lalu geser ke daerah lain, berhenti lagi dengan cepat, umumnya disertai rasa nyeri. mamografi, lesi yang mencurigakan ganas
sambil diraba dengan gerakan memutar. menunjukkan salah satu atau beberapa gam-
Seringkali diduga maligna apabila cairan di baran sebagai berikut: lesi asimetris, kalsifikasi
Lakukan hal ini berulang-ulang sampai dalamnya sangat banyak sehingga tekanan- pleomorfik, tepi ireguler atau ber-spikula,
seluruh bagian payudara selesai dipe- nya tinggi dan teraba keras. Pemeriksaan so- terdapat peningkatan densitas dibanding-
riksa. nografi dapat dengan jelas menggambarkan kan sekitarnya.11,12 Pada salah satu penelitian
apakah massa ini kistik atau solid. terhadap 41.427 penderita, sensitivitasnya
mencapai 82,3% dengan spesifisitas 91,2%.
FIBROADENOMA PAYUDARA9 Walaupun demikian, bila hasilnya negatif,
Fibroadenoma mammae (FAM) sering harus tetap dilakukan pemeriksaan lanju-
ditemukan pada usia yang lebih muda, antara tan.13
20-40 tahun, dengan usia median 30 tahun.
Insidensinya tidak diketahui pasti, sekitar 50% ULTRASONOGRAFI
hasil biopsi payudara adalah FAM, berapapun Ultrasonografi sangat berguna untuk mem-
usianya. Pada perabaan massanya berbatas bedakan lesi solid dan kistik setelah ditemu-
tegas, kenyal, dapat digoyang, tidak nyeri. kan kelainan pada mamografi. Pemeriksaan
Kadang sulit dibedakan dengan kista payu- ini juga dapat digunakan pada kondisi klinis
dara. FAM terjadi akibat proliferasi abnormal tertentu, misalnya pada wanita hamil yang
jaringan periduktus ke dalam lobulus; dengan mengeluh ada benjolan di payudara sedang-
demikian sering ditemukan di kuadran lateral kan hasil mamografinya tidak jelas walaupun
atas karena di bagian ini distribusi kelenjar sudah diulang, dan untuk panduan saat bi-
Gambar 3 paling banyak. Baik estrogen, progesteron, ke- opsi jarum atau core biopsy.14
hamilan, maupun laktasi dapat merangsang
4. Lakukan pemeriksaan pada daerah ke- pertumbuhan FAM. Hasil pemeriksaan USG maupun mamografi
tiak dengan gerakan memutar seperti dapat diklasifikasikan menurut panduan The
saat memeriksa payudara. Perhatikan ada Dahulu dilakukan biopsi ekstirpasi terhadap se- American College of Radiology yang dikenal se-
tidaknya pembesaran kelenjar getah be- mua FAM. Kini, dengan makin banyaknya data, bagai ACR-BIRADS, sebagai berikut15:
ning. ternyata pemeriksaan sonografi dapat membe-
dakannya secara akurat dari kanker payudara. Kategori 0: Harus dilakukan mamografi untuk
5. Pemeriksaan terakhir adalah gerakan Selain itu, USG juga dapat digunakan untuk pe- menentukan diagnosis
mengurut dari arah dasar payudara ke mantauan berkala. Salah satu studi prospektif Kategori 1: Negatif atau tidak ditemukan lesi
arah puting, lalu beri sedikit penekanan pada 202 wanita berusia kurang dari 40 tahun Kategori 2: Jinak. Biasanya kista simpleks.
di puting susu terus ke depan (gambar 4). membuktikan bahwa pemeriksaan fisik, USG, Ulang USG 1 tahun lagi
Tidak perlu khawatir bila dengan gerakan dan biopsi jarum halus secara bersamaan da- Kategori 3: Kemungkinan jinak. Sering dite-
ini keluar beberapa tetes cairan jernih. pat mendiagnosis 90% kasus, sehingga tidak mukan pada FAM. Ulang USG 3-6
memerlukan tindakan bedah. bulan
Kategori 4: Curiga abnormal. Harus dibiopsi
FIBROKISTIK PAYUDARA9,10 Kategori 5: Sangat curiga ganas. Dikelola se-
Sering ditemukan pada usia antara 20-30 ta- suai panduan kanker payudara
hun. Secara pemeriksaan fisik sulit dibedakan dini
dengan FAM atau kista payudara. Walaupun Kategori 6: Kanker. Hasil biopsi memang be-
demikian, hampir selalu disertai nyeri. Sifat nye- nar keganasan payudara, dikelola
rinya cukup signifikan, yakni: berfluktuasi ses- sebagai kanker payudara dini.
uai siklus haid, bilateral, tidak terlokalisir, dan
menyebar ke bahu atau aksila bahkan dapat BIOPSI
menyebar ke lengan. Nyeri biasanya menetap Tidak terhadap semua kasus benjolan payu-
dan bisa memburuk sampai menopause. Dua dara dilakukan biopsi. Beberapa panduan ter-
puluh persen kasus mengalami resolusi spon- kini lebih menganjurkan core biopsy sebagai
Gambar 4 tan. pilihan pertama. Apabila tidak ada fasilitas ini,

CDK-192/ vol. 39 no. 4, th. 2012 309

CDK-192_vol39_no4_th2012 ok.indd 309 4/10/2012 3:02:32 PM


PRAKTIS

Patient < age 30 Patient age 30


maka biopsi insisi/ekstirpasi sebagai gantinya.
Biopsi aspirasi dengan jarum halus tidak dian-
Diagnostic
jurkan, kecuali dilakukan oleh ahli yang ber-
Diagnostic ultrasound.
If abnormal, mammogram
and ultrasound
pengalaman. Indikasinya: kista asimptomatik,
add diagnostic
mammogram at massa solid kategori 4.16
discretion of radiologist

DIAGNOSIS
No specific findings Specific imaging findings
Semua benjolan di payudara harus diuji de-
ngan triple test yang terdiri dari pemeriksaan
fisik, mamografi, dan biopsi.
Pre- Post- Complicated Solid mass or
Simple cyst
menopause menopause cyst complex/solid
cystic mass
Karena fasilitas mamografi tidak ada di semua
daerah dan USG relatif lebih mudah, maka
Re-examine Refer to Image-guided Aspirate if Image-guided If not available or
after two surgeon aspiration based uncomfortable for core needle amenable, refer sebagai alternatif dapat digunakan USG payu-
cycles on radiologist the patient or the biopsy to surgeon for
recommendation patient request excisional biopsy dara. Alur diagnosis seperti pada skema 1.17

Mass Mass RANGKUMAN


persist resolves Follow up by CPC, Biopsy results
continue rountinue reviewed by Evaluasi benjolan di payudara sangat
screening radiologist and
communicated penting di tingkat pelayanan primer.
Refer to Follow up by PCP, to PCP
surgeon continue rountine Selalu pertimbangkan kemungkinan
screening
kanker payudara dengan cara anamnesis
Benign Radiology/ Malignant dan pemeriksaan fisik yang akurat.
pathology
discordance Bila hasil mamografi normal, harus diu-
Bloody fluid Non-bloody fluid No fluid,
therefore solid lang dan dilakukan pemeriksaan penun-
Refer to surgeon Refer to jang lainnya, seperti USG dan biopsi.
for excisional surgeon
biopsy Bila jelas kista simpleks atau diskret, cu-
Refer to
surgeon
Completely Not completely kup dilakukan USG ulang sebagai tindak
decompressed decompressed
by ultrasound by ultrasounds lanjut dan pemantauannya.
Atypical lesions, All other findings Bila ditemukan massa solid pada USG,
papillomas,
Follow up by PCP, radial scars harus dibiopsi. Paling ideal adalah core
continue routine
screening biopsy.
Refer to Follow up by PCP, Benjolan payudara sangat merisaukan
surgeon continue routine
screening penderita, oleh karena itu komunikasi
informasi, dan edukasi harus merupakan
Skema 1 Alur pendekatan diagnosis benjolan payudara berdasarkan usia17 bagian dari terapi.

DAFTAR PUSTAKA
1. Pruthi S. Detection and evaluation of a palpable breast mass. Concise Review for Clinicians. Mayo Clin Proc. 2007;76:641-8.
2. Miltenburg DM, Speights VO. Benign breast disease. Obstet Gynecol Clin N Am. 2008;35:285-300.
3. Meisner ALW, Fekrazad MH, Royce ME. Breast disease: benign and malignant. Med Clin N Am. 2008; 92:1115-41.
4. Osborne MP. Breast anatomy and development. In: Harris JR, Lippman ME, Morrow M, Osborne CK, editors. Diseases of the breast. 4th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins;
2009:1-17.
5. Rodden AM. Common breast concerns. Prim Care Clin Office Pract. 2009;36:103-13.
6. Santen RJ, Mansel R. Benign breast disorders. N Engl J Med. 2005;353:275.
7. Singh H, Sethi S, Raber M, Petersen LA. Errors in cancer diagnosis: current understanding and future directions. J Clin Oncol. 2007; 25:5009.
8. Heisey RE, McCready DR. Office management of a palpable breast lump with aspiration. Canad Med Assoc J. 2010;20:182-7.
9. Sklair-Levy M, Sella T, Alweiss T, et al. Incidence and management of complex fibroadenomas. AJR Am J Roentgenol. 2008;190:214.
10. Degnim AC, Visscher DW, Berman HK, et al. Stratification of breast cancer risk in women with atypia: a Mayo cohort study. J Clin Oncol. 2007;25:2671.
11. Sickles EA. The spectrum of breast asymmetries: imaging features, work-up, management. Radiol Clin N Am. 2007;45:76571.
12. Pisano ED, Gatsonis C, Hendrick E, et al. Diagnostic performance of digital versus film mammography for breast-cancer screening. N Engl J Med. 2005;353:1773.
13. Barlow WE, Lehman CD, Zheng Y, et al. Performance of diagnostic mammography for women with signs or symptoms of breast cancer. J Natl Cancer Inst. 2002;94:1151.
14. Alnaimy NM, Khoumais N. Role of ultrasonography in breast cancer imaging. PET Clin. 2009;4:227-40.
15. American College of Radiology. American College of Radiology Breast Imaging Reporting and Data System BI-RADS. 4th ed. Reston, VA. American College of Radiology 2003.
16. Bruening W, Fontanarosa J, Tipton K et al. Systematic review: comparative effectiveness of core-needle and open surgical biopsy to diagnose breast lesions. Ann Intern Med. 2010 Feb
16;152:238-49.
17. Esserman L, et al. Curr. Oncology Reports 2000;2:572-83.

310 CDK-192/ vol. 39 no. 4, th. 2012

CDK-192_vol39_no4_th2012 ok.indd 310 4/10/2012 3:02:34 PM