Anda di halaman 1dari 36

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Perdarahan salah satu komplikasi terbanyak dalam kehamilan,

perdarahan itu sendiri dapat terjadi pada setiap usia kehamilan. Perdahan pada

kehamilan dapat dibagi menjadi 2 kelompok besar yaitu dibawah 20 minggu

diantaranya abortus, mola hidatidosa, dan kehamilan ektopik. Sedangkan

perdarahan kehamilan diatas 20 minggu diantaranya, plasenta previa, solusio

plasenta, dan vasa previa. Menurut laporan Chichaki dkk, disebutkan

perdarahan obsterti yang sampai menyebabkan kematian maternal salah

satunya yaitu plasenta previa.1,2

Plasenta previa adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen

bawah rahim sedemkian rupa sehingga seluruh atau sebagian dari ostium uteri

internum tertutup. Kejadian plasenta previa bervariasi antara 0,3-0,5% dari

seluruh kelahiran. Dari seluruh kasus perdarahan antepartum, plasenta previa

merupakan penyebab yang terbanyak. Oleh karena itu, pada kejadian

perdarahan antepartum, kemungkinan plasenta previa harus dipikirkan lebih

dahulu.3,4

Pada beberapa Rumah Sakit Umum Pemerintah dilaporkan insidennya

berkisar 1,7% sampai dengan 2,9%. Di negara maju insidennya lebih rendah

yaitu kurang dari 1%, mungkin disebabkan berkurangnya perempuan hamil

paritas tinggi. Dengan meluasnya penggunaan ultasonografi dalam obstetri

1
yang memungkinkan deteksi lebih dini, insiden plasenta previa bisa lebih

tinggi.3

Plasenta previa dapat membahayakan ibu dan janin, bahaya ibu hamil

pada plasenta previa dapat menyebabkan syok hipovolemik, infeksi sepsis,

kelainan koagulopati sampai syok dan kematian ibu. sedangkan bahaya untuk

janin dapat menyebabkan janin hipoksia, anemia, dan kematian janin. Oleh

sebab itu penting kita mengetahui deteksi dini plasenta previa sebelum

melakukan pertolongan persalinan pada ibu agar memperkecil kematian ibu

dan janin.4

2
BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Plasenta Previa

Plasenta previa adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen

bawah rahim sedemikian rupa sehingga seluruh atau sebagian dari ostium uteri

internum.4

Sejalan dengan bertambah membesarnya rahim dan meluasnya segmen

bawah rahim ke arah proksimal memungkinkan plasenta yang berimplantasi

pada segmen bawah rahim ikut berpindah mengikuti perluasan segmen bawah

rahim seolah plasenta tersebut bermigrasi. Ostium uteri yang secara dinamik

mendatar dan meluas dalam persalinan kala satu bisa mengubah luas

pembukaan serviks yang tertutup oleh plasenta.3

2.1 Epidemiologi Plasenta Previa

Kejadian plasenta previa bervariasi antara 0,3-0,5% dari seluruh

kelahiran. Dari seluruh kasus perdarahan antepartum, plasenta previa

merupakan penyebab yang terbanyak. Oleh karena itu, pada kejadian

perdarahan antepartum, kemungkinan plasenta previa harus dipikirkan lebih

dahulu.4

Plasenta previa lebih banyak pada kehamilan dengan paritas tinggi

dan pada usia diatas 30 tahun. Juga lebih sering terjadi pada kehamilan

ganda dari pada kehamilan tunggal. Uterus bercacat ikut mempertinggi

3
angka kejadiannya. Pada beberapa Rumah Sakit Umum Pemerintah

dilaporkan insidennya berkisar 1,7% sampai dengan 2,9%. Di negara maju

insidennya lebih rendah yaitu kurang dari 1% mungkin disebabkan

berkurangnya perempuan hamil paritas tinggi. Dengan meluasnya

penggunaan ultasonografi dalam obstetrik yang memungkinkan deteksi

lebih dini, insiden plasenta previa bisa lebih tinggi.3

2.3 Anatomi Alat Reproduksi Wanita

a. Uterus

Uterus berbentuk seperti alpukat atau seperi buah pir yang

sedikit gepeng kearah depan belakang. Ukuran nya sebesar telur ayam

dan mempunyai rongga. Dinding nya terdiri atas otot-otot polos.

Ukuran panjang uterus adalah 7-7,5 cm, lebar >5,25 cm, tebal 2,5 cm,

dan tebal dinding 1,25 cm. Letak uterus dalam keadaan fisiologis

adalah anteversiofleksio (serviks kedepan dan membentuk sudut

dengan vagina, sedangkan korpus uteri kedepan dan membentuk sudut

dengan serviks uteri).5

Uterus terdiri atas (1) fundus uteri; (2) korpus uteri; (3) serviks

uteri. Fundus uteri adalah bagian uterus proksimal; disitu kedua tuba

fallopi masuk ke uterus. Korpus uteri adalah bagian uterus yang

terbesar. Pada kehamilan bagian ini memiliki fungsi utama sebagai

tempat janin berkembang. Rongga yang terdapat dikorpus uteri

4
(rongga rahim). Serviks uteri terdiri atas (1) pars vaginalis (2) pars

supravaginalis servisis uteri yaitu bagian serviks yang berada diatas

vagina.5

Saluran yang terdapat dalam serviks disebut kanalis servikalis,

berbentuk seperti saluran lonjong dengan panjang 2,5 cm. Saluran ini

dilapisi oleh kelenjar-kelenjar serviks. Pintu saluran serviks sebelah

dalam disebut ostium uteri internum dan pintu divagina disebut ostium

uteri eksternum.5

Ismus adalah bagian uterus antara serviks dan korpus uteri,

diliputi oleh peritoneum viserale yang mudah sekali digeser dari dasar

nya atau digerakan di daerah plica vesikouterina. Ditempat yang

longgar inilah dinding uterus dibuka jika dilakukan seksio sesarea

transperitonealis profunda.5

Uterus diberi darah oleh arteri uterina kiri dan kanan.

Pembuluh darah ini berasal dari arteri iliaca internum yang melalui

dasar ligamentum latum masuk ke dalam uterus di daerah serviks kira-

kira 1,5 cm diatas forniks lateralis vagina. Kadang-kadang dalam

persalinan terjadi perdarahan banyak oleh karena robekan serviks

lateral sampai mengenai cabang-cabang arteri uterina. Pembuluh darah

lain yang memberi pula darah ke uterus adalah arteri ovarika kanan

dan kiri.5

5
2.4 Patofisiologi Plasenta Previa

Pada usia kehamilan yang lanjut, umumnya pada trimester ketiga dan

mungkin juga lebih awal, oleh karena telah mulai terbentuknya segmen bawah

rahim, tampak plasenta akan mengalami pelepasan. Sebagaimana diketahui

tapak plasenta terbentuk dari jaringan maternal yaitu bagian desidua basalis

yang bertumbuh menjadi bagian uri. Dengan melebranya isthmus uteri

menjadi segmen bawah rahim, maka plasenta yang berimplantasi disitu sedikit

banyak akan mengalami laserasi akibat pelepasan pada desidua tapak

plasenta.2

Demikian pula pada waktu servik mendatar (effacement) dan membuka

(dilatation) ada bagian tapak plasenta yang terlepas. Pada tempat laserasi itu

akan terjadi perdarahan yang berasal dari sirkulasi matenal yaitu dari ruangan

intervillus dari pasenta. Oleh karena fenomena pembentukan segmen bawah

rahim itu perdarahan pada plasenta previa betapa pun pasti akan terjadi

(unavoidable bleeding). Perdarahan di tempat itu relatif di permudah dan

diperbanyak oleh karena segmen bawah rahim dan serviks tidak mampu

berkontraksi dengan kuat kerena element otot yang di milikinya sangat

minimal, dengan akibat pembuluh darah dari tempat itu tidak akan tertutup

dengan sempurna. Perdarahan akan berhenti karena terjadi pembekuan kecuali

jika ada laserasi mengenai sinus yang besar dari plasenta pada mana

perdarahan akan berlangsung lebih banyak dan lebih lama. Oleh karena

pembentukan segmen bawah rahim itu akan berlangsung progresif dan

bertahap, maka laserasi baru akan mengulang kejadian perdarahan. Demikian

6
lah perdarahan akan berulang tanpa sesuatu sebab lain (causeless). Darah yang

keluar berwarna merah segar tanpa rasa nyeri (paintless). Pada plasenta yang

menutupi seluruh ostium uteri internum perdarahan terjadi lebih awal dalam

kehamilan oleh karena segmen bawah rahim terbentuk lebih dahulu pada

bagian terbawah yaitu pada ostium uteri internum. sebaliknya, pada plasenta

previa parsialis atau letak rendah, perdarahan baru terjadi pada waktu

mendekati atau mulai persalinan. Perdarahan pertama biasanya sedikit tetapi

cenderung lebih banyak pada perdarahan berikutnya. Untuk berjaga-jaga

mencegah syok hal tersebut perlu dipertimbangkan. Perdarahan pertama sudah

bisa terjadi pada kehamilan dibawah 30 minggu tetapi lebih separuh

kejadiannya pada umur kehamilan 34 minggu ke atas. Berhubung tempat

perdarahan terletak dekat dengan ostium uteri internum, maka perdarahan

lebih mudah mengalir keluar rahim dan tidak membentuk hematoma

retroplasenta yang mampu merusak jaringan lebih luas dan melepaskan

tromboplastin kedalam sirkulasi maternal. Dengan demikian, sangat jarang

terjadi koagulopati pada plasenta previa.2

Hal lain yang perlu di perhatikan adalah dinding segmen bawah rahim

yang tipis mudah di invasi oleh pertumbuhan vili dari trofoblast, akibatnya

plasenta melekat lebih kuat pada dinding uterus. Lebih sering terjadi plasenta

akereta dan inkreta, bahkan plasenta perkereta yang pertumbuhan vilinya bisa

sampai menembus kebuli-buli dan kerektum bersama plasenta previa. Plasenta

akreta dan inkreta lebih sering terjadi pada uterus yang sebelum nya pernah

bedah sesar. Segmen bawah rahim dan servik yang rapuh mudah robek oleh

7
sebab kurang nya element otot yang terdapat disana. Dua kondisi ini

berpotensi meningkatkan kejadian perdarahan paska persalinan pada plasenta

previa, misal nya dalam kala 3 karena plasenta sukar melepas dengan

sempurna (retentio placentae), atau setelah uri lepas karena segmen bawah

rahim tidak mampu berkontraksi dengan baik.2

2.5 Klasifikasi Plasenta Previa


Plasenta previa dibagi berdasarkan kemungkinan implantasinya: 2
1. Plasenta previa totalis atau komplit adalah seluruh ostium uterin

internal tertutup oleh plasenta.


2. Plasenta previa parsialis adalah sebagian ostium uterin internal

tertutup jaringan plasenta.


3. Plasenta previa marginalis adalah tepi plasenta terletak pada bagian

pinggir ostiumuterin internal.


4. Plasenta letak rendah adalah implantasi plasenta pada segmen

bawah uterus sehingga letak tepi plasenta sangat dekat dengan

ostium uterin internum.


Penentuan macamnya plasenta previa bergantung pada besarnya

pembukaan, misalnya plasenta previa marginalis pada pembukaan 2 cm

dapat menjadi plasenta previa lateralis pada pembukaan 5 cm. Begitu pula

plasenta previa totalis pada pembukaan 3 cm, dapat menjadi lateralis pada

pembukaan 6 cm. Oleh karena itu, penentuan macamnya plasenta previa

harus disertai dengan keterangan mengenai besarnya pembukaan, misalnya

plasenta previa lateralis pada pembukaan 5 cm.4


Dengan kemajuan diagnostik, plasenta previa dapat dibedakan

dengan jelas dari plasenta letak rendah. Bila plasenta previa sentralis

8
ditegakkan secara ultrasonografi pada trimester terakhir kehamilan, kita

tidak perlu lagi melakukan pemeriksaan klinis di kamar operasi dan

operasi dapat segera dilakukan.4

2.6 Etiologi Plasenta Previa

Plasenta previa meningkat kejadiannya pada keadaan-keadaan yang

endometriumnya kurang baik, misalnya karena atrofi endometrium atau

kurang baiknya vaskularisasi desidua.4

Keadaan ini bisa ditemukan pada :4

1. Multipara, terutama jika jarak antara kehamilannya pendek.


2. Mioma uteri.
3. Kuretase yang berulang.
4. Umur lanjut.
5. Bekas seksio sesarea.

6. Perubahan inflamasi atau atrofi, misalnya pada wanita perokok atau

pemakai kokain. Hipoksemi yang terjadi akibat karbon monoksida

akan dikompensasi dengan hipertrofi plasenta. Hal ini terjadi

terutama pada perokok berat (lebih dari 20 batang sehari).


Keadaan endometrium yang kurang baik menyebabkan

plasenta harus tumbuh menjadi luas untuk mencukupi kebutuhan

janin. Plasenta yang tumbuh meluas akan mendekati atau menutup

ostium uteri internum.4


Endometrium yang kurang baik juga dapat menyebabkan

zigot mencari tempat implantasi yang lebih baik, yaitu di tempat

yang rendah dekat ostium uteri internum. Plasenta previa juga dapat

9
terjadi pada plasenta yang besar dan yang luas, seperti pada

eritroblastosis, diabetes mellitus, atau kehamilan multipel.4

2.7 Manifestasi klinis Plasenta Previa


1. Gejala yang terpenting ialah perdarahan tanpa nyeri
Perdarahan pada plasenta previa disebabkan pergerakan antara

plasenta dan dinding rahim. Setelah bulan ke-4 terjadi regangan pada

dinding rahim karena isi rahim tumbuh lebih cepat dibandingken

dengan rahim, akibatnya isthmus uteri tertarik menjadi bagian dinding

korpus uteri yang disebut segmen bawah rahim. Perdarahan pada

plasenta previa terjadi karena terlepasnya pasenta dari dasarnya.

Perdarahan pada plasenta previa bersifat berulang-ulang.4


2. Bagian terendah anak sangat tinggi karena plasenta terletak pada kutub

bawah rahim sehingga bagian terendah tidak dapat mendekati pintu

atas panggul.4
3. Sering disertai kelainan letak karena ukuran panjang rahim berkurang.4

2.8 Komplikasi Plasenta Previa


Ada beberapa komplikasi utama yang bisa terjadi pada ibu hamil yang

menderita plasenta previa dia antaranya ada yang bisa menimbulkan

perdarahan yang cukup banyak dan fatal.2


1. Oleh karena pembentukan segment rahim terjadi secara ritmik, maka

pelepasan plasenta dari tempat melekatnya di uterus dapat berulang

dan semakin banyak dan perdarahan yang terjadi itu tidak dapat

dicegah sehingga penderita menjadi anemia bahkan syok.2


2. Oleh karena plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim

dan sifat segmen ini yang tipis mudah lah jaringan tropoblast dengan

kemampuan invasi nya menerobos kedalam miometrium bahkan

10
sampai ke perimetrium dan menjadi sebab dari kejadian plasenta

inkreta dan bahkan plasenta prekreta. Paling ringan adalah plasenta

akreta yang perlekatan nya lebih kuat tetapi vilinya masih belum

masuk kebagian miometrium. walaupun biasanya tidak seluruh

permukaan maternal plasenta mengalami akreta atau inkreta akan

tetapi dengan demikian terjadi pretensio plasenta dan pada bagian

plasenta yang sudah terlepas timbulah perdarahan dalam kala 3.

Komplikasi ini sering terjadi pada uterus yang pernah seksio sesarea.

Dilaporkan plasenta akreta terjadi 10% sampai 35% pada pasien yang

pernah seksio sesarea 1 kali, naik menjadi 60% sampai 65% bila telah

seksio sesarea 3 kali.2


3. Serviks dan segmen bawah rahim yang rapuh dan kaya pembuluh

darah sangat potensial untuk robek disertai oleh perdarahan yang

banyak. Oleh karena itu, harus sangat berhati-hati pada semua

tindakan manual ditempat ini misalnya pada waktu mengeluarkan

anak memulai insisi pada segmen bawah rahim atau pun waktu

mengeluarkan plasenta dengan tangan pada retensio plasenta. Apabila

oleh salah satu sebab terjadinya perdarahan banyak yang tidak

terkendali dengan cara-cara yang lebih sederhana seperti penjahitan

segmen bawah rahim, ligasi arteria uterina, ligasi arteria ovarica,

pemasangan tampon, atau ligasi arteria hipogastrica, maka pada

keadaan yang sangat gawat seperti ini jalan keluarnya adalah

melakukan histerektomi total. Morbiditas dari semua tindakan ini

tentu merupakan komplikasi tidak langsung dari plasenta previa.2

11
4. Kelainan letak anak pada plasenta previa lebih sering terjadi hal ini

memaksa lebih sering terjadi diambil tindakan operasi dengan segala

konsekuensinya.2
5. Kelahiran prematur dan gawat janin sering tidak terhindarkan

sebagian oleh karena tindakan terminasi kehamilan yang terpaksa

dilakukan dalam kehamilan belum aterm pada kehamilan kurang dari

37 minggu dapat dilakukan amniosentesis untuk mengetahui

kematangan paru janin dan pemberian kortikosteroid untuk

mempercepat pematangan paru janin sebagai upaya antisipasi.2

Komplikasi lain dari plasenta previa yang dilaporkan dalam

kepustakaan selain masa rawatan yang lebih lama, adalah beresiko

tinggi untuk solusio plasenta (risiko relatif 13,8), seksio sesarea

(risiko relatif 3,9), kelainan letak janin (risiko relatif 2,8), perdarahan

pasca persalinan (risiko relatif 1,7), kematian maternal akibat

pendarahan (50%), dan disseminated intravascular coagulation (DIC)

15,9%.2

2.9 Diagnosis Plasenta Previa


Dari anamnesis didapat perdarahan tanpa keluhan nyeri dan

perdarahan berulang. Pada perabaan fornises teraba bantalan lunak pada

presentasi kepala. Pemeriksaan dalam pada plasenta previa hanya dibenarkan

bila dilakukan di kamar operasi yang telah siap untuk melakukan operasi

segera.4

12
Diagnosis plasenta previa (dengan perdarahan sedikit) yang

diterapiekspektatif ditegakkan dengan pemeriksaan Ultrasonografi (USG).

Dengan pemeriksaan USG transabdominal ketepatan diagnosisnya mencapai

95-98%.Dengan USG transvaginal atau transperineal (translabial),

ketepatannya akan lebih tinggi lagi. Penggunaan magnetic resonance imaging

(MRI) masih terasa sangat mahal pada saat ini.4


Dengan bantuan USG, diagnosis plasenta previa/letak rendah sering

kali sudah dapat ditegakkan sejak dini sebelum kehamilan trimester ketiga.

Namun, dalam perkembangannya dapat terjadi migrasi plasenta. Sebenarnya,

bukan plasenta yang berpindah, tetapi dengan semakin berkembangnya

segmen bawah rahim, plasenta akan ikut naik menjauhi ostium uteri

internum.4
Sikap untuk segera mengirim pasien ke rumah sakit (yang mempunyai

fasilitas operasi) tanpa lebih dulu melakukan pemeriksaan dalam atau

pemasangan tampon sangat dihargai, hal ini didasarkan atas kenyataan

bahwa:4
1. Perdarahan pertama pada plasenta previa jarang membawa maut.
2. Pemeriksaan dalam dapat menimbulkan perdarahan yang hebat.

2.10 Diagnosis Banding Plasenta Previa


1. Abortus
Abortus adalah ancaman atau pengeluaran hasil konsepsi

sebelum janin dapat hidup diluar kandungan. Kehamilan kurang dari

20 minggu atau berat janin kurang dari 500 gram.1


Dikenal berbagai macam abortus sesuai dengan gambaran klinis :1
Abortus iminens adalah abortus tingkat permulaan dan

merupakann ancaman terjadi nya abortus, ditandai perdarahan

pervaginam, ostium uteri tertutup dan hasil konsepsi masih baik

13
dalam kandungan. Biasanya di awali dengan perdarahan

pervaginam pada umur kehamilan kurang dari 20 minggu.

Penderita mengeluh mulas sedikit atau tidak ada keluhan sama

sekali. Ostium uteri masih tertutup besarnya uterus masih sesuai

dengan umur kehamilan dan tes kehamilan urin masih positif.


Abortus insipiens adalah abortus yang sedang mengancam yang

ditandai dengan servik telah mendatar dan ostium uteri telah

membuka, akan tetapi hasil konsepsi masih dalam kavum uteri dan

dalam proses pengeluaran. Penderita akan terasa mulas karena

kontraksi yang sering dan kuat, perdarahan bertambah sesuai

dengan pembukaan servik uterus dan umur kehamilan. Besar

uterus masih sesuai dengan umur kehamilan dengan tes urin

kehamilan masih positif. Biasanya terlihat penipisan serviks uterus

atau pembukaannya.
Abortus komplit adalah seluruh hasil konsepsi telah keluar dari

kavum uteri pada kehamilan kurang dari 20 minggu atau berat

janin kurang dari 500 gram semua hasil konsepsi telah di

keluarkan, ostiumm uteri telah menutup, uterus sudah mengecil

sehingga perdarahan sedikit besar uterus tidak sesuai dalam

kehamilan pemeriksaan tes urin biasanya masih positif sampai 7-10

hari setelah abortus.


Abortus inkomplit adalah sebagian hasil konsepsi telah keluar dari

kavum uteri dan masih ada yang tertinggal. Batasan ini juga masih

terpancang pada umur kehamilan kurang dari 20 minggu atau berat

janin kurang dari 500 gram. Sebagian jaringan hasil konsepsi

14
masih tertinggal di dalam uterus dimana pada pemeriksaan vagina,

kanalis servikalis masih terbuka dan teraba jaringan dalam kavum

uteri atau menonjol pada ostiu uteri eksternum. Perdarahan

biasanya masih terjadi jumlahnya pun bisa banyak atau sedikit

bergantung pada jaringan yang tersisa, yang menyebabka sebagian

placental site masih terbuka sehingga perdarahan berjalan terus.

Pasien dapat jatuh dalam keadaan anemia atau syok hemoragik

sebelum sisa jarinagan konsepsi di keluarkan. Besar uterus sudah

lebih kecil dari umur kehamilan dan kantong gestasi sudah sulit

dikenali, di kavum uteri tampak masa hiperekoid yang bentuknya

tidak beraturan.
Missed abortion adalah abortus yang ditandai dengan embrio atau

fetus telah meninggal dalam kandungan sebelum kehamilan 20

minggu dan hasil konsepsi seluruhnya masih tertahan dam

kandungan. Penderita missed abortion biasanya tidak merasakan

keluhan apapun kecuali merasakan pertumbuhan kehamilannya

tidak seperti yang diharapkan. Pemeriksaan tes urin kehamilan

biasanya negatif setelah 1 minggu dari terhentinya pertumbuhan

kehamilan. Didapatkan uterus yang mengecil, kantung gestasi yang

mmengecil, dan bentuknya tidak beraturan disertai gambaran fetus

yang tidak ada tanda-tanda kehidupan.


Abortus habitualis adalah abortus spontan yang terjadi tiga kali

atau lebih berturut-turut. Salah satu penyebab yang sering dijumpai

ialah inkompetensia serviks yaitu keadaan dimana serviks uterus

15
tidak dapat menerima beban untuk tetap bertahan menutup setelah

kehamilan melewati trimester I, dimana ostium serviks akan

membuka (inkompeten) tanpa disertai rasa mules/kontraksi rahim

dan akhirnya terjadi pengeluaran janin.


Abortus Infeksiosus adalah abortus yang disertai infeksi pada alat

genitalia. Didapatkan gejala dan tanda panas tinggi, tampak sakit

dan lelah, takikardi, perdarahan pervaginam yang berbau, uterus

yang membesar dan lembut, serta nyeri tekan.

2. Mola Hidatidosa
Mola hidatidosa adalah suatu kehamilan yang berkembang

tidak wajar dimana tidak ditemukan janin dan hampir seluruh vili

korialis mengalami perubahan berupa degenerasi hidropik. Pada

permulaannya gejala mola hidatidosa tidak seberapa berbeda dengan

kehamilan biasa, yaitu mual, muntah, pusing dan lain-lain, hanya saja

derajat keluhannya sering lebih hebat. Selanjutnya perkembangan lebih

pesat, sehingga pada umumnya besar uterus lebih besar dari umur

kehamilan. Perdarahan merupakan gejala utama mola. Gejala

perdarahan ini biasanya terjadi antara bulan pertama sampai ketujuh

dengan rata-rata 12-14 minggu. Selain itu, tidak ditemukan tanda

kehamilan pasti seperti balotemen dan detak jantung anak. Peninggian

kadar human Chorionic Gonadotropin (hCG) terutama dari kari ke

100, sangat sugestif. Pada pemeriksaan USG, dimana kasus mola

hidatidosa menunjukkan gambaran yang khas, yaitu nerupa badai salju

16
(snow flake pattern) atau gambaran seperti sarang lebah (honey

comb).1

3. Kehamilan Ektopik
Kehamilan ektopik ialah suatu kehamilan yang pertumbuhan

sel telur yang telah dibuahi tidak menempel pada dinding endometrium

kavum uteri. Lebih dari 95% kehamilan ektopik berada di saluran telur

( tuba fallopii). Bila tempat nidasi tidak dapat menyesuaikan diri

dengan besarnya buah kehamilan, akan terjadi ruptur dan menjadi

kehamilan ektopik yang terganggu. Gambaran klinik kehamilan tuba

yang belum terganggu tidak khas, dan penderita maupun dokternya

biasanya tidak mengetahui adanya kelainan dalam kehamilan, sampai

terjadi abortus tuba atau ruptur tuba. Apabila kehamilan ektopik

mengalami penyulit atau terjadi ruptur pada tuba tempat lokasi nidasi

kehamilan ini akan memberikan gejala dan tanda yang khas yaitu

timbulnya sakit perut mendadak yang kemudian disusul dengan syok

atau pingsan. Gejala dan tanda kehamilan tuba terganggu sangat

berbeda-beda ; dari perdarahan yang tiba-tiba dalam rongga perut

sampai terdapatnya gejala yang tidak jelas. Nyeri merupakan keluhan

utama pada kehamilan ektopik terganggu. Perdarahan pervaginam

merupakan tanda penting kedua pada kehamilan ektopik yang

terganggu. Perdarahan yang berasal dari uterus biasanya tidak banyak

dan berwarna coklat tua. Amenorea merupakan tanda yang penting

pada kehamilan ektopik. Pada pemeriksaan vagina bahwa usaha

menggerakan serviks uteri menimbulkan rasa nyeri, demikian juga

17
kavum doglas menonjol dan nyeri pada perabaan oleh karena terisi

darah.1

4. Solusio Plasenta
Solusio plasenta adalah terlepasnya sebagian atau seluruh

permukaan maternal plasenta dari tempat implantasinya yang normal

pada lapisan desidua endometrium sebelum waktunya yakni sebelum

anak lahir. Gejala dan tanda klinik yang yang klasik dari solusio

plasenta adalah terjadinya perdarahan yang berwarna tua keluar

melalui vagina (80% kasus), rasa nyeri perut dan uterus tegang terus

menerus mirip his partus prematurus. Dan pada solusio plasenta yang

berat terdapat kelainan denyut jantung janin pada pemeriksaan dengan

KTG.2

5. Vasa Previa
Vasa previa adalah keadaan dimana pembuluh darah janin

berada didalam selaput ketuban dan melewati ostium uteri internum

untuk kemudian sampai kedalam insersinya ditali pusat. Perdarahan

terjadi bila selaput ketuban yang melewati pembukaan serviks robek

atau pecah dan vaskular janin itu pun ikut terputus.2

2.11Penatalaksanaan Plasenta Previa


Pengobatan plasenta previa dapat dibagi dalam 2 golongan, yaitu :3
1. Terminasi
Kehamilan segera diakhiri sebelum terjadi perdarahan yang

membawa maut, misalnya: kehamilan cukup bulan, perdarahan

banyak, dan anak mati (tidak selalu).


Cara vaginal yang bermaksud untuk mengadakan tekanan

pada plasenta, yang dengan demikian menutup pembuluh-

18
pembuluh darah yang terbuka(tamponade pada plasenta).

Dilakukan pada plasenta letak rendah, plasenta marginalis

atau plasenta previa lateralis di anterior (dengan anak letak

kepala). Dilakukan oksitosin drip disertai pemecahan

ketuban.
Dengan seksio sesarea, dimaksudkan untuk mengosongkan

rahim hingga rahim dapat berkontraksi dan menghentikan

perdarahan. Seksio sesarea juga mencegah terjadinya

robekan serviks yang agak sering terjadi pada persalinan

pervaginam. Dilakukan pada keadaan plasenta previa

dengan perdarahan banyak, plasenta previa totalis, plasenta

previa lateralis diposterior, plasenta letak rendah dengan

anak letak sungsang.

2. Ekspektatif

Dilakukan apabila janin masih kecil sehingga kemungkinan

hidup didunia luar baginya kecil sekali. Dahulu ada anggapan

bahwa kehamilan dengan plasenta previa harus segera diakhiri

untuk menghindarkan perdarahan yang fatal. Namun, sekarang

ternyata terapi menunggu dapat dibenarkan dengan alasan sebagai

berikut :

1. Perdarahan pertama pada plasenta previa jarang fatal.


2. Untuk menurunkan kematian bayi karena prematuritas.

Syarat bagi terapi ekspektatif ialah bahwa keadaan ibu dan

anak masih baik (Hb-nya normal) dan perdarahan tidak banyak.

19
Pada terapi ekspektatif, pasien dirawat di rumah sakit sampai berat

anak 2500 gr atau kehamilan sudah sampai 37 minggu. Selama

terapi ekspektatif diusahakan untuk menentukan lokalisasi plasenta

dengan pemeriksaan USG dan memperbaiki keadaan umum ibu.

Jika kehamilan 37 minggu telah tercapai, kehamilan

diakhiri menurut salah satu cara yang telah diuraikan. Penderita

plasenta previa juga harus diberikan antibiotik mengingat

kemungkinan terjadinya infeksi yang besar disebabkan oleh

perdarahan dan tindakan-tindakan intrauterin. Jenis persalinan apa

yang kita pilih untuk pengobatan plasenta previa dan kapan

melaksanakannya bergantung pada faktor-faktor sebagai berikut :

1. Perdarahan banyak atau sedikit.


2. Keadaan ibu dan anak.
3. Besarnya pembukaan.
4. Tingkat plasenta previa.
5. Paritas.

Perdarahan yang banyak, pembukaan kecil, nulipara, dan

tingkat plasenta previa yang berat mendorong kita melakukan

seksio sesarea. Sebaliknya, perdarahan yang sedang/sedikit,

pembukaan yang sudah besar, multiparitas dan tingkat

plasenta previa yang ringan, dan anak yang mati cenderung untuk

dilahirkan pervaginam. Pada perdarahan yang sedikit dan anak

yang masih kecil (belum matur) dipertimbangkan terapi

ekspektatif. Perlu diperhatikan bahwa sebelum melakukan tindakan

20
apapun pada penderita plasenta previa, harus selalu tersedia darah

yang cukup.

Cara-cara vaginal terdiri dari :

a. Pemecahan ketuban.
Dapat dilakukan pada plasenta letak rendah, plasenta previa

marginalis, dan plasenta previa lateralis yang menutup

ostium kurang dari setengah bagian. Pada plasenta previa

lateralis yang plasentanya terdapat disebelah belakang,

lebih baik dilakukan seksio sesarea karena

dengan pemecahan ketuban, kepala kurang menekan pada

plasenta. Hal ini disebabkan kepala tertahan promontorium,

yang dalam hal ini dilapisi lagi oleh jaringan plasenta.


Pemecahan ketuban dapat menghentikan perdarahan karena:
Pemecahan ketuban, uterus mengadakan retraksi hingga kepala

anak menekan pada plasenta.


Plasenta tidak tertahan lagi oleh ketuban dan dapat mengikuti

gerakan dinding rahim hingga tidak terjadi pergeseran

antara plasenta dan dinding rahim.

Jika his tidak ada atau kurang kuat setelah pemecahan

ketuban, dapat diberikan infus pitosin. Jika perdarahan tetap ada,

dilakukan seksio sesarea.

b. Versi Braxton Hicks

21
Tujuan dari perasat Braxton Hicks ialah untuk

mengadakan tamponade plasenta dengan bokong dan untuk

menghentikan perdarahan dalam rangka menyelamatkan

ibu.

Versi Braxton Hicks biasanya dilakukan pada anak

yang sudah mati atau pun masih hidup. Mengingat

bahayanya, yaitu robekan pada serviks dan pada segmen

bawah rahim, perasat ini tidak mempunyai tempat lagi di

rumah sakit yang besar. Akan tetapi, dalam keadaan

istimewa, misalnya jika pasien berdarah banyak, anak

sudah meninggal dan kita mendapat kesulitan memperoleh

darah atau kamar operasi masih lama siapnya maka cara

Braxton Hicks dapat dipertimbangkan.

Syarat untuk melakukan versi Braxton Hicks ialah

pembukaan yang harus dapat dilalui oleh 2 jari supaya

dapat menurunkan kaki.

c. Cunan Willett-Gauss.

Tujuannya ialah untuk mengadakan tamponade

plasenta dengan kepala. Kulit kepala anak dijepit dengan

cunam Willett-Gauss dan diberati dengan timbangan 500 gr.

Perasat ini sekarang hampir tidak pernah dilakukan lagi.

22
Algoritma Penatalaksanaan Plasenta Previa6

2.12Prognosis Plasenta Previa


Prognosisi ibu dan anak pada plasenta previa dewasa ini lebih baik

jika dibandingkan dengan masa lalu. Hal ini berkat diagnosis yang lebih

dini dan tidak invasif dengan USG disamping ketersediaan transfusi darah

dan infus cairan telah ada dihampir semua rumah sakit kabupaten. Rawat

inap radikal itu berperan terutama bagi kasus yang pernah melahirkan

dengan seksio sesarea atau bertempat tinggal jauh dari fasilitas yang

diperlukan. Penurunan jumlah ibu hamil dengan paritas tinggi dan usia

23
tinggi berkat sosialisasi program keluarga berencana menambah penurunan

insiden plasenta previa. Dengan demikian, banyak komplikasi maternal

dapat dihindarkan. Namun, nasib janin masih belum terlepas dari

komplikasi kelahiran prematur baik yang lahir spontan maupun karena

intervensi seksio sesarea. Karena kelahiran prematur belum sepenuhnya

dihindari sekalipun tindakan konservatif diberlakukan. Pada suatu

penelitian yang melibatkan 93.000 persalinan oleh Crane dkk (1999)

dilaporkan angka kelahiran prematur 47%. Hubungan hambatan

pertumbuhan janin dan kelianan bawaan dengan plasenta previa belum

terbukti.2

BAB III

STATUS PASIEN

24
IDENTITAS PASIEN

Nama : Nurhayati Nasution

Umur : 25 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Suku : Batak

Alamat : Dsn. Ix Dalu X B, Kec. Tanjung Morawa

RM : 234162

Tanggal Masuk : 11 Januari 2017

Diagnosis : Profuse bleeding ec Plasenta previa totalis + MG dan KDR

(33-34 minggu) + LK + AH ? + Anemia berat

Os tiba di IGD tanggal 11 Januari 2017 pukul 12.20 wib diantar oleh bidan Afrida

Ningsih dengan keluhan keluar darah dari vagina sejak pukul 09.00 wib. G3 P2 A0

Pukul 12.30 wib

Sensorium : Somnolen

TD : 120/60 mmHg

HR : 72x/i

RR : 28x/i

Temperatur : 36,5C

Hb : 2.3 gr/dl

Palpasi :

25
L1 : Tinggi fundus uteri 3 jari di bawah processus xiphoideus

L2 : Puka

L3 : bagian terbawah kepala

L4 : belum masuk PAP.

DJJ : 142x/menit teratur

VT : Tidak dilakukan

HPHT : 15-04-2016

TTP : 22-01-2017

RIWAYAT PERSALINAN

Anak pertama : persalinan pervaginam, selamat.


Anak kedua : meninggal dalam kandungan.

RIWAYAT KEHAMILAN SAAT INI

Pernah dirawat di RSUD Deli Serdang dengan indikasi plasenta previa pada

tanggal 03-01-2017 sampai 06-01-2017.

Pasien dikonsul ke dr. Jekson, Sp.OG pada pukul 12.50 wib,

Advice: IVFD RL double line

Injeksi Dexametason 6 mg

26
Injeksi Transamin 1 amp

O2 2-4 l/i

Siapkan transfusi darah WBC 1000ml

Pantau keadaan di UGD pada Pukul 14.00 wib

Vital sign:

TD: 90/60 mmHg

HR: 40x/i

RR: 28x/i

T: 35oC

Melapor ke dr, Jekson, Sp.OG tentang keadaan pasien,

Advice:

Anjuran rawat ICU.

Pada Pukul 14.30 wib pasien baru dari UGD tiba di ICU

KU: lemah

Kesadaran : compos mentis

Anemis (+)

Pada pukul 15.30 wib setelah dilakukan transfusi 3 kantong WB perdarahan tidak

berhenti, kemudian dipasang CVC setelah di lakukan CVC siapkan 4 kantong

WB, tindakan SC CITO.

27
Pada Pukul 16.00 wib dr. Jekson, Sp.OG visite ke ICU, menyampaikan kepada

suami pasien tentang diputuskan tindakan SC dengan resiko yang sangat tinggi.

Pada Pukul 16.10 wib pasien di bawa ke ruang OK untuk dilakukan tindakan SC.

Setelah itu bayi lahir dengan jenis kelamin perempuan dengan :

BB : ?

PB :?

Bayi tidak segera menangis, Apgar Score 0, keadaan umum jelek, apnoe (+),

cyanosis (+), tonus (-), arest (+), dilakukan RJP diruang ok dan dipasang ETT 3,5

di ok.

Bayi dari ruang ok dibawa ke Nicu pukul 17. 30 wib dengan keadaan pupil sudah

dilatasi, kemudian memanggil dokter jaga dan dilakukan ambu dan RJP sebanyak

5 siklus.

Pada pukul 17. 50 wib bayi dinyatakan exit oleh dokter jaga

Pada Pukul 18.30 wib pasien keluar dari ruang OK dan tiba di ICU

Advice dokter dari ruang OK:

28
IVDF RL + 2 amp Oxytocin 30 gtt fls 1
IVDF RL + 2 amp Oxytocin 30gtt/i
IVDF RL + 1 amp Oxytocin 30gtt/i
Injeksi Ceftriaxone 2 gr/8 jam
Injeksi Gentamycin 80 mg/8 jam
Injeksi Transamin 1 amp/8 jam
Injeksi Tramadol 1amp/8 jam

Pada Pukul 22.00 wib lapor ke dr. Dodi, Sp.An perihal perkembangannya,

Advice:

Injeksi Prostigmin 1 amp/12 jam selama 2 hari


Lanjutkan transfusi dengan tetesan pelan.

Pukul 23.00 wib (terapi dokter dari ruang OK):

sytotec 3 tab perrectal, transfusi dilakukan lagi 2 bag.

Terapi dari dr. Dodi, Sp.An:

Lasix 1 amp/hari
Phetidine 300 mg + Miloz 1 amp dalam NaCl 0,9% 3cc/jam

Pada hari kamis tanggal 12 januari 2017

Pantau keadaan pasien di ICU:

KU: lemah

Kesadaran : compos mentis

Perut kembung (+)

NGT hitam (+)

Perdarahan pervaginam (-)

29
Hasil pemeriksaan laboratorium:

Hb: 12,1 g/dL

leukosit: 14,7 ribu/L.

Pukul 07.50 wib konsul ke dr. Jekson, Sp.OG perihal keadaan umum os,

Advice:

Injeksi Lansoprazol 1 amp/12 jam


Konsul penyakit dalam

Pukul 10.00 wib dr. Jekson, Sp.OG visite ke ICU,

Advice:

IVFD RL 30 gtt/i

Infus metronidazol 1 fls/8 jam

Injeksi Ceftriaxone 2 gr/8 jam

Injeksi Transamin 1 amp/8 jam

Pukul 10.00 wib konsul ke dr. Dodi, Sp.An sehubungan extubasi,

Advice:

Dokter sudah ACC dengan pemberian Dexametason 1 amp dan

Aminofilin 5 cc bolus.

Pukul 21.20 wib konsul ke dr. Jekson, Sp. OG perihal hasil darah rutin,

Advice:

30
Injeksi Sotatic 1 amp/8 jam.
Terapi lain diteruskan
Phetidine 300 mg + Miloz 1 amp dalam NaCl 0,9% tunda dulu.

Pada hari Jumat 13 Januari 2017

Pantau keadaan di ICU:

KU: lemah (+)

Kesadaran : compos mentis

nyeri post op (+)

Flatulensi (+)

Hasil pemeriksaan laboratorium:

Asam Urat : 6,4 mg/Dl

Faal hati:

Protein total: 3,6 gr%,

Albumin : 3,13 g/dL.

Pukul 11.50 wib dr. jekson, Sp. OG visite ke ICU,

advice:

IVFD RL 30 gtt/i
Infus metronidazol 1 fls/8 jam
Injeksi Ceftriaxone 2 gr/8 jam
Injeksi Transamin 1 amp/8 jam
Injeksi Lansoprazole 1 amp/12 jam
Injeksi Sotatic 1 amp/8 jam
Injeksi Gentamicin bila perlu
Injeksi Kanamicin 1 gr/12 jam.
Obat oral:
Sucralfate syr 3x1 cth

31
Cripsa 2x1 tab

Pukul 13.00 wib dr. Dodi, Sp.An menelpon ke ICU,

Advice:

Injeksi Inviclot 2500 mg


Injeksi Prostigmin 1 amp/12 jam

Pada hari Sabtu 14 Januari 2017

Pantau keadaan di ICU:

KU : lemah (+)

Kesadaran : compos mentis

NGT : hijau (+)

Hasil pemeriksaan radiologi : Ileus obstruksi

Pukul 10.45 wib dr. Jekson, Sp.OG visit ke ICU,

Advice:

IVFD RL 30gtt/i
Metronidazol 1 fls/8 jam
Injeksi Ceftriaxone 2gr/8 jam
Injeksi Transamin 1amp/8 jam

32
Injeksi Canamycin 1 vial/12 jam
Injeksi Lansoprazol 1amp/12 jam

Obat oral:

Sucralfate syr 3x1 cth


Cripsa 2x1 tab

Anjuran dr. Jekson, Sp.OG pindah ruangan, konfirmasi dr. Dodi, Sp.An lihat

keadaan umum besok.

Pada hari Minggu 15 Januari 2017

Pantau keadaan di ICU:

KU : lemah (+)

Kesadaran : compos mentis

NGT hijau : (+)

Advive:

IVFD RL 20 gtt/i
Infus Aminofluid s/s clinimix
Infus Metronidazole 1 fls/8 jam
Injeksi Ceftriaxone 2 gr/8 jam
Injeksi Lansoprazole 1 vial/12 jam
Injeksi Kanamicin 1 vial/12 jam

Pada hari Senin 16 Januari 2017

Pantau keadaan di ICU :

KU : mulai membaik

33
Kesadaran : compos mentis

Os pindahan dari ruang ICU ke ruang Melati pada pukul 13.00 wib,

KU : mulai membaik

Kesacaran : compos mentis

TD : 130/80 mmHg

Pukul 10.30 wib dr. Jekson, Sp.OG visite,

advice:

IVFD RL selang seling Dextrose 5% 30gtt/i


Infus Metronidazol 1 fls/8 jam
Injeksi Ceftriaxone 2gr/8 jam
Injeksi Gentamycin 1amp/12 jam
Injeksi Canamycin 1 vial/12 jam
Injeksi Lansoprazol 1amp/12 jam
Injeksi Sotatic 1amp/12 jam
Alinamin AFF

Obat oral:

Sucralfate syr 3x1 cth


Cripsa 2x1 tab

Pada hari Selasa 17 Januari 2017

Pantau keadaan di ruang Melati:

Keadaan umum mulai membaik, GV (+) luka op kering.

Advice :

Infus + injeksi AFF ganti obat oral:


Cefixime 2x100 mg
Folamil 3x1

34
Paracetamol 3x1
Omeprazole 2x1
Cripsa 2x1

Pada hari Rabu 18 Januari 2017

Keadaan umum mulai membaik dan Os sudah PBJ pukul 11.30 wib.

35
BAB IV

KESIMPULAN

4.1 Kesimpulan

plasenta previa, perdarahan yang terjadi pada implantasi plasenta

yang menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum. Dasar

diagnosis dari gangguan ini adanya perdarahan tanpa rasa sakit, keadaan

umum setelah perdarahan tergantung pada keadaan umum sebelumnya,

jumlah, kecepatan, dan lamanya perdarahan serta menimbulkan gejala

klinis pada ibu dan janin, perut ibu lemah sehingga mudah meraba bagian

terendah , terdapat kelainan letak atau bagian terendah belum masuk pintu

atas panggul.

Gejala klinis ibu bergantung pada keadaan umum dan jumlah darah

yang hilang, yang bersifat sedikit demi sedikit atau dalam jumlah besar

dalam waktu singkat, terjadi gejala kardiovaskular dalam bentuk frekuensi

nadi meningkat dan tekanan darah menurun, anemia disertai ujung jari

dingin, perdarahan banyak dapat menimbulkan syok sampai kematian.

36