Anda di halaman 1dari 4

KASUS PORTOFOLIO V

No. ID dan Nama Peserta : / dr. Nurlaela


No. ID dan Nama Wahana: / RSUD Batara Guru, Belopa
Topik: Episode depresif sedang dengan gejala somatik et anxietas ytt.

Tanggal (kasus) : 05 Februari 2013


Nama Pasien : Ny. S No. RM : 04 11 51
Tanggal presentasi : 26 Juni 2013 Pendamping: dr. H. Moch. Hasrun. M.Kes
Tempat presentasi: RSUD Batara Guru, Belopa
Obyek presentasi :
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi: Perempuan, 46 tahun, MRS dengan keluhan demam, tidak terus menerus, kadang timbul
siang atau malam hari, yang dialami 1 minggu yang lalu, disertai mual. Muntah 2 kali sebelum
masuk RS, nyeri ulu hati(+). Sakit kepala (-) Batuk (-), nafsu makan kurang. Bak: lancar. Bab: biasa.
Pemfis:
- Tanda vital TD : 130/90 mmHg, N: 88 x/menit, P: 24 x/menit, S: 37,2 oC.
- Kepala: konjungtiva pucat (-), sklera ikterus (-).
- Thorax simetris kiri-kanan, palpasi tidak ditemukan kelainan, perkusi sonor kiri-kanan, bunyi
pernapasan vesikuler, bunyi tambahan Rh -/- ; Wh -/-. Bunyi Jantung murni regular.
- Abdomen: peristaltik (+) kesan normal, massa tumor (-), nyeri tekan ulu hati (+), H/L tidak
teraba.
Pasien dirawat di perawatan interna dengan diagnosis suspek demam typhoid, namun dari hasil
pemeriksaan darah rutin dan widal diperoleh hasil yang normal. Pada perawatan hari ke 2, pasien
sudah tidak demam dan muntah sehingga pasien dibolehkan pulang. Namun, pasien mengeluh nyeri
perut dan nyeri dada, menggigil dan demam. Setelah dilakukan pemeriksaan foto thorax dan USG
abdomen diperoleh hasil yaitu tidak ada kelainan, namun pasien kembali mengeluh nyeri dada, sesak
napas, tidak ada nafsu makan, insomnia, dan kaki selalu dingin. Oleh karena itu, pasien dikonsul ke
spesialis jiwa.

Tujuan: mengobati gejala depresi dan anxietas serta menyikapi gejala somatik yang timbul.
Bahan Tinjauan Riset Kasus Audit
bahasan: pustaka
Cara Diskusi Presentasi dan E-mail Pos
membahas: diskusi
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis/gambaran klinis:
Episode depresif sedang dengan gejala somatik et anxietas ytt.
Dari anamnesis psikiatri ditemukan rasa ketakutan seperti akan mati, disertai kaki dan tangan
dingin. Kadang merasakan jantung berdebar-debar dan sulit menarik napas, badan tiba-tiba loyo,
kurang semangat dan cepat lelah. Rasa mual dan muntah. Susah tidur.

2. Riwayat pengobatan: Riwayat berobat ke puskesmas namun pasien merasa tidak ada perubahan.
3. Riwayat kesehatan/penyakit: riwayat keluhan yang sama sebelumnya dimulai sekitar 4 bulan
yang lalu. Memberat 1 minggu terakhir
4. Riwayat keluarga: Pasien berasal dari keluarga menengah
5. Riwayat pekerjaan: pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga.
6. Lingkungan sosial: pasien kebanyakan tinggal di rumah.
Daftar Pustaka:
a. Maslim, dr. Rusdi. 2003. F32. Episode Depresi, Gangguan Neurosis, Gangguan
Somatoform dalam buku PPDGJ-III. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK
Unika Atma Jaya.

b. Maslim, dr. Rusdi. 2007. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik.
Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya.

Hasil pembelajaran:
1. Diagnosis dan klasifikasi episode depresif
2. Diagnosis Anxietas YTT
3. Penatalaksanaan Kasus dan edukasi pada pasien episode depresif dengan gejala somatik dan
anxietas

RANGKUMAN HASIL PEMBELAJARAN PORTOFOLIO

1. Subyektif:
Pasien dikonsul dari interna ke bagian jiwa karena dari pemeriksaan fisik dan penunjang
yang telah dilakukan, tidak ditemukan adanya kelainan yang bermakna. Namun pasien masih
mengeluh nyeri perut dan nyeri dada, menggigil dan demam serta tidak ada nafsu makan,
insomnia, dan kaki selalu dingin. Dari hasil konsul bagian jiwa, pasien merasa ketakutan
seperti akan mati, disertai kaki dan tangan dingin. Kadang merasakan jantung berdebar-debar
dan sulit menarik napas, badan tiba-tiba loyo, kurang semangat dan cepat lelah. Rasa mual
dan muntah. Susah tidur. Keluhan tersebut dialami sekitar 4 bulan yang lalu, memberat 1
bulan terakhir. Selain itu pasien mempunyai masalah dalam hal pekerjaan.

2. Obyektif:
- Deskripsi umum:
Berpenampilan cukup rapi, memakai jilbab, dengan baju kaos lengan panjang dan
memakai rok. Kesadaran baik dan pasien bersikap kooperatif.
Komunikasi dengan bicara agak lambat dan nada suara yang rendah.

- Afek depresi
- Fungsi kognitif baik
- Gangguan persepsi (-)

3. Assesment:

Episode Depresif
Gejala utama dari episode depresif, yaitu:
- Afek depresif.
- Kehilangan minat dan kegembiraan.
- Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah (rasa lelah
yang nyata sesudah kerja sedikit saja) dan menurunnya aktivitas.
Gejala lainnya:
- Konsentrasi dan perhatian berkurang.
- Harga diri dan kepercayaan diri berkurang.
- Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna.
- Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis.
- Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri.
- Tidur terganggu.
- Nafsu makan berkurang.
Untuk episode depresif dari tingkat keparahan (ringan, sedang, berat) diperlukan masa
sekurang-kurangnya 2 minggu untuk penegakan diagnosis akan tetapi periode lebih
pendek dapat dibenarkan jika gejala luar biasa beratnya dan berlangsung cepat.
Klasifikasi episode depresif:
1. Episode depresif ringan
- Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama dan ditambah sekurang-
kurangnya 2 dari gejala lainnya.
- Tidak boleh ada gejala yang berat diantaranya.
- Hanya sedikit kesulitan dalam pekerjaan dan kegiatan sosial yang biasa
dilakukannya.
2. Episode depresif sedang
- Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama dan ditambah sekurang-
kurangnya 3 (sebaiknya 4) dari gejala lainnya.
- Menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan
dan urusan RT.
3. Episode depresif berat
- Semua 3 gejala utama depresi harus ada, ditambah sekurang-kurangnya 4
dari gejala lainnya dan beberapa diantaranya harus berintensitas berat.
- Sangat tidak mungkin pasien akan mampu meneruskan kegiatan sosial,
pekerjaan, dan urusan RT, kecuali pada taraf terbatas.

Gangguan Anxietas YTT


- Merupakan kelompok gangguan kecemasan yang tidak tergolong dalam gangguan
anxietas fobik, gangguan panik, gangguan cemas menyeluruh, gangguan campuran
Anxietas dan depresi.

Adanya keluhan-keluhan fisik yang bermacam-macam yang tidak dapat dijelaskan atas dasar
adanya kelainan-kelainan fisik serta dari pemeriksaan medis yang dilakukan, maka hal
tersebut termasuk dalam gejala somatik. Namun belum termasuk dalam kategori gangguan
somatisasi karena onsetnya baru berlangsung dan belum sampai 2 tahun sesuai kriteria
diagnosis gangguan somatisasi.

4. Plan
- Diagnosis: Episode depresif sedang dengan gejala somatik et anxietas ytt.
- Pengobatan: Kalxetin 10 mg 1-0-0, Alprazolam 0,5 mg 0-1/2-1
- Pendidikan: kepada pasien diharapkan untuk tetap optimis mencari pekerjaan dan selalu
berpikiran positif dalam menjalani hari-hari dan menatap masa depan. Memberi
keyakinan bahwa tidak terdapat kelainan fisik yang diderita, namun butuh untuk kontrol
secara rutin di bagian jiwa untuk mendapatkan ventilasi dalam menghadapi masalah yang
dihadapi dan juga mendapatkan pengobatan secara teratur.

Kontrol:

Kegiatan Periode Hasil yg diharapkan


Kepatuhan minum obat dan 1 kali seminggu dalam 1 bulan Pasien teratur minum obat
pemantauan efek samping terapi sesuai dosis yang ditetapkan dan
segera diketahui efek samping
obat psikotropik yang
digunakan.
Perkembangan penyakit Tiap kunjungan Mengalami perbaikan, gejala
depresi dan anxietas berkurang
Nasihat Tiap kali kunjungan Rutin kontrol sesuai waktu yang
ditetapkan, tidak menghentikan
obat secara tiba-tiba, konsul
kembali jika timbul efek
samping yang mengganggu dan
tetap optimis, serta mengurangi
kecemasan terhadap sesuatu hal
yang tidak jelas adanya.

Makassar, Juni 2013

Peserta Pendamping

dr. Nurlaela dr. H. Moch. Hasrun. M.Kes