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DECLARACINJURADA
(ImpresinObligatoria)
DeclaroquelainformacinproporcionadaenelFormulariodeInscripcinesveraz,encasodefalsedaduomisin,mesometoa
lasaccionesciviles,penalesyadministrativasaquehubieralugar.
PROCESO20171,SORTEOORDINARIOREMUNERADO.

FORMULARIODEINSCRIPCIN

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ESTADOACTUALDESUINSCRIPCIN: INSCRITO
FechayHoradeInscripcin 3/27/201710:27:57AM

DATOSPERSONALES
Nombres Paterno Materno
SEGUNDOELOY ABANTO BRAVO
TipodeDocumento NrodeDocumento Sexo
DNI 42075779 MASCULINO
Av./Jr./Calle/Nmero EstadoCivil

PSJ.B.CARABEDOMZ.FLT.20 CASADO
DireccinActual
CALLEHIPOLITOUNANUEN338URB.LOSGRANADOS
Departamento Provincia Distrito
LALIBERTAD TRUJILLO TRUJILLO
TelfonoFijoy/oCelular Email FechadeNacimiento

965697946 eloyab_20@hotmail.com 18/10/1983

NrodecomprobantedeDeposito FechadeDeposito
0085247 27/03/2017 Ejm08/04/2008(Formato:dd/mm/yyyy)

DATOSPROFESIONALES
Pas Universidad
PERU UNIVERSIDADNACIONALDETRUJILLOUNT

Profesin FechadeTitulacin Numero.deColegiatura

QUIMICOFARMACEUTICO 19/12/2011 Formato:dd/mm/yyyy 15444

DATOSLABORALES
TrabajaenlaAdministracinPblica?.(Nombrado,
Entidaddondelabora.
ContratoaplazofijooIndeterminado)
NO

EsDocentedeunaInstitucinEducativadelEstado? Si No

DATOSDEPOSTULACIN
Modalidad SedeSorteo
REMUNERADO LALIBERTAD
DIRESA Institucin

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LALIBERTAD ESSALUD

CASOSESPECIALES
Detallesucasoespecial
NOINGRESO

Observacin

ADJUNTOS

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