Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MENSIKU
Jalan Lintas Sintang - Ketungau Kode Pos (78651)
Email : Pkm.Mensiku@gmail.com HP. 0852 4948 2827
MENSIKU SINTANG

FORM PEMESANAN MAKANAN UNTUK PASIEN RAWAT INAP

TANGGAL : - - 2017

Nama Ruang JUMLAH


No. JENIS MAKANAN

1. MakananBiasa (MB)
2. MakananLunak (ML)
BuburKasarLaukLunak
3.
(BKLL)
3. Makanan Diet :
a. Diabetes Melitus
(DM)
b. RendahLemak (RL)
c. RendahGaram (RG)
d. RendahPurin (RP)
e. TinggiEnergiTinggi
Protein (TETP)
f.
g.
h.

Mengetahui : PETUGAS JAGA :


DOKTER JAGA

......................................................... .