Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MENSIKU
Jalan Lintas Sintang - Ketungau Kode Pos (78651)
Email : Pkm.Mensiku@gmail.com HP. 0852 4948 2827
MENSIKU SINTANG

FORM PEMESANAN MAKANAN UNTUK PETUGAS JAGA

TANGGAL : - - 2017

No. JENIS MAKANAN JUMLAH

1. Makanan Biasa (MB)

2. Teh manis

3. Snack

Mengetahui : PETUGAS JAGA :


DOKTER JAGA

.
NIP. NIP.