Anda di halaman 1dari 13

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang


Selaput ketuban yang membatasi rongga amnion terdiri atas amnion dan
korion yang sangat erat ikatannya. Lapisan ini terdiri atas beberapa sel seperti sel
epitel, sel mesenkim dan sel trofoblas yang terikat erat dalam matriks kolagen.
Selaput ketuban berfungsi menghasilkan air ketuban dan melindungi janin
terhadap infeksi.
Dalam keadaan normal selaput ketuban pecah dalam proses persalinan.
Ketuban pecah dini adalah keadaan pecahnya selaput ketuban sebelum persalinan.
Bila ketuban pecah dini terjadi sebelum usia kehamilan 37 minggu disebut
ketuban pecah dini pada kehamilan prematur. Dalam keadaan normal 8-10%
perempuan hamil aterm akan mengalami ketuban pecah dini1.
Ketuban Pecah Dini (KPD) merupakan masalah penting dalam obstetri yang
berkaitan dengan penyulit kelahiran prematur dan terjadinya infeksi
korioamnionitis sampai sepsis, yang meningkatkan morbiditas dan mortalitas
perinatal dan menyebabkan infeksi ibu1.
Penyebab KPD ini pada sebagian besar kasus tidak diketahui banyak
penelitian yang telah dilakukan oleh beberapa dokter menunjukan infeksi sebagai
penyebabnya. Faktor lain yang mempengaruhinya adalah kondisi sosial ekonomi
rendah yang berhubungan dengan kualitas perawatan antenatal, penyakit menular
seksual misalnya chlamydia trachomatis, dan nesceria gonorrhea. Selain itu
infeksi yang terjadi secara langsung pada selaput ketuban, fisiologi selaput
ketuban /amnion yang abnormal, servik yang inkompetensia, serta trauma oleh
beberapa ahli disepakati sebagai faktor predisposisi atau penyebab terjadinya
ketuban pecah dini. Trauma yang didapat misalnya hubungan seksual dan
pemeriksaan dalam.

Ketuban Pecah Dini By Hadi Thahir Al Hakim Ritonga


BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. SELAPUT KETUBAN DAN CAIRAN AMNION


1. Selaput Ketuban
Selaput ketuban (selaput janin) terdiri dari amnion dan korion. Amnion
adalah membrane janin paling dalam dan berdampingan dengan cairan
amnion. Sktuktura vascular khusus ini memiliki peran penting dalam
kehamilan pada manusia. Amnion adalah jaringan yang menentukan hampir
semua kekuatan regang membrane janin. Dengan demikian, pembentukan
komponen-komponen amnion yang mencegah rupture atau robekan
sangatlah penting bagi keberhasilan kehamilan2.
Menurut Helen, amnion (selaput ketuban) merupakan membran
internal yang membungkus janin dan cairan ketuban. Selaput ini licin, tipis,
ulet, dan transparan. Selaput amnion melekat erat pada korion (sekalipun
dapat dikupas dengan mudah). Selaput ini menutupi permukaan fetal
plasenta sampai pada insersio tali pusat dan kemudian berlanjut sebagai
pembungkus tali pusat yang tegak lurus hingga umbilikus janin. Sedangkan
korion merupakan membrane eksternal yang berwarna putih dan terbentuk
dari vili-vili sel telur yang berhubungan dengan desidua kapsularis. Selaput
ini berlanjut dengan tepi plasenta dan melekat pada lapisan uterus.

Ketuban Pecah Dini By Hadi Thahir Al Hakim Ritonga


Gambar 2.1 Selaput amnion dan korion

2. Cairan Amnion
a. Volume cairan amnion
Cairan yang normalnya jernih dan menumpuk di dalam rongga
amnion ini akan meningkat jumlahnya seiring dengan perkembangan
kehamilan sampai menjelang aterm, saat terjadi penurunan volume
cairan amnion pada banyak kehamilan normal.
Tabel 2.1 Cairan amnion yang lazim 2

Minggu Janin Plasenta Cairan Amnion Persen Cairan


Gestasi (g) (g) (ml)
16 100 100 200 50
28 1000 200 1000 45
36 2500 400 900 24
40 3300 500 800 17

Volume cairan amnion pada hamil aterm sekitar 1000 1500 ml,
warna putih, agak keruh, serta mempunyai bau yang khas, agak amis dan
manis. Cairan ini dengan berat jenis 1.008, terdiri atas 98% air. Sisanya
terdiri atas garam anorganik serta bahan organik dan bila diteliti benar,
terdapat rambut lanugo, sel-sel epitel dan verniks kaseosa. Protein
ditemukan rata-rata 2,6% g per liter, sebagian besar sebagai albumin1.
Keadaan normal cairan amnion antara lain pada usia kehamilan
cukup bulan volume 1000-1500 cc, keadaan jernih agak keruh, steril,
bau khas, agak manis dan amis, terdiri dari 98-99% air, 1-2% garam-
garam anorganik dan bahan organik (protein terutama albumin),
runtuhan rambut lanugo, verniks kaseosa, dan sel-sel epitel dan sirkulasi
sekitar 500 cc/jam.
b. Fungsi cairan amnion
Beberapa fungsi dari cairan amnion:

Ketuban Pecah Dini By Hadi Thahir Al Hakim Ritonga


Proteksi : melindungi janin terhadap trauma dari luar.
Mobilisasi : memungkinkan ruang gerak bagi janin.
Homeostasis : menjaga keseimbangan suhu dan lingkungan asam
basa (pH)
dalam rongga amnion untuk suasana lingkungan
yang optimal
bagi janin.
Mekanik : menjaga keseimbangan tekanan dalam seluruh ruang
intra uterin.
Pada persalinan, membersihkan atau melicinkan jalan lahir dengan
cairan steril sehingga melindungi bayi dari kemungkinan infeksi
jalan lahir.

B. KETUBAN PECAH DINI

2.1 DEFINISI
Ketuban pecah dini adalah ketuban pecah, 1 jam kemudian tidak diikuti
tanda-tanda awal persalinan .

2.2 EPIDEMIOLOGI
Ketuban pecah dini dapat terjadi pada kehamilan aterm, preterm, dan
pada mid trimester kehamilan. Frekuensi kejadiannya yaitu 8%, 1% 3%
dan kurang dari 1 %. Secara umum, insiden dari KPD terjadi sekitar 7 12
%6.Menurut EASTMAN insidensi ketuban pecah dini ini kira-kira 12 % dari
semua kehamilan7 sedangkan menurut Rahmawati, insiden KPD adalah
sekitar 6-9 % dari kehamilan.

2.3 ETIOLOGI
Penyebab KPD masih belum diketahui dan tidak dapat ditentukan secara
pasti. Beberapa laporan menyebutkan faktor-faktor yang berhubungan erat
dengan KPD, namun faktor mana yang berperat sulit diketahui.
Kemungkinan yang menjadi faktor predisposisinya, meliputi9,10:
a. Pengaruh dari luar yang melemahkan ketuban seperti infeksi genitalia
dan meningkatnya enzim proteolitik. Masa interval sejak ketuban pecah

Ketuban Pecah Dini By Hadi Thahir Al Hakim Ritonga


sampai terjadi kontraksi disebut fase laten. Makin panjang fase laten,
makin tinggi kemungkinan infeksi. Makin muda kehamilan, makin sulit
upaya pemecahannya tanpa menimbulkan morbiditas janin dan
komplikasi ketuban pecah dini makin meningkat.
b. Serviks inkompeten menyebabkan dinding ketuban paling bawah
mendapatkan tekanan yang semakin tinggi.
c. Faktor keturunan (ion Cu serum rendah, vitamin C rendah, kelainan
genetik).
d. Multipara, grande multipara. Pada kehamilan yang terlalu sering akan
mempengaruhi proses embryogenesis sehingga selaput ketuban yang
terbentuk akan lebih tipis yang akan menyebabkan selaput ketuban
pecah sebelum tanda-tanda inpartu.
e. Overdistensi uterus pada hidramnion, kehamilan ganda dan sefalopelvik
disproporsi.
Hidramnion atau kadang-kadang disebut polihidramnion adalah
keadaan di mana banyaknya air ketuban melebihi 2000 cc
(Prawirohardjo, 2007). Hidramnion dapat terjadi pada kasus anensefalus,
atresia esophagus, gemeli dan ibu yang mengalami diabetes mellitus
gestasional (DMG). Ibu dengan DMG akan melahirkan bayi dengan
berat badan berlebihan pada semua usia kehamilan sehingga kadar cairan
amnion juga akan berlebih (Saifuddin, 2002).Kehamilan ganda adalah
kehamilan dengan dua janin atau lebih sehingga kemungkinan terjadinya
hidramnion bertambah 10 kali lebih besar (Mochtar, 1998).
f. Kelainan letak yaitu letak lintang sungsang
g. Usia ibu yang lebih tua mungkin menyebabkan ketuban kurang kuat dari
pada ibu muda.
i. Riwayat KPD sebelumnya sebanyak dua kali atau lebih.
j. Merokok selama kehamilan.

2.4 PATOFISIOLOGI
Mekanisme Ketuban Pecah Dini1
Ketuban pecah dalam persalinan secara umum disebabkan oleh
kontraksi uterus dan peregangan berulang. Selaput ketuban pecah karena
pada daerah tertentu terjadi perubahan biokimia yang menyebabkan selaput
ketuban bagian inferior rapuh.

Ketuban Pecah Dini By Hadi Thahir Al Hakim Ritonga


Terdapat keseimbangan antara sintesis dan degenerasi ektraseluler
matriks. Perubahan struktur, jumlah sel dan katabolisme kolagen
menyebabkan aktifitas kolagen berubah dan menyebabkan selaput ketuban
pecah. Faktor resiko untuk terjadinya ketuban pecah dini adalah:
a. Berkurangnya asam askorbik sebagai komponen kolagen
b. Kekurangan tembaga dan asam askorbik yang berakibat pertumbuhan
struktur abnormal karena antara lain merokok.
Degenerasi kolagen dimediasi oleh matriks Metaloproteinase (MMP)
yang dihambat oleh inhibitor jaringan spesifik dan inhibitor proteinase.
Mendekati waktu persalinan, keseimbangan antara MMP dan TIMP-
1 mengarah pada degenerasi proteolitik dari matriks ektraseluller dari
membran janin. Aktfitas degenerasi proteolitik ini meningkat menjelang
persalinan.

Penelitian terbaru mengatakan KPD terjadi karena meningkatnya


apoptosis dari komponen sel dari membran fetal dan juga peningkatan dari
enzim protease tertentu. Kekuatan membran fetal adalah dari matriks
ekstraselular amnion. Kolagen amnion interstitial terutama tipe I dan III
yang dihasilkan oleh sel mesenkim juga penting dalam mempertahankan
kekuatan membran fetal.
Matriks metalloproteinase (MMP) adalah kumpulan proteinase yang
terlibat dalamremodeling tissuedan degradasi dari kolagen. MMP-2,
MMP-3 dan MMP-9 ditemukan dengan konsentrasi yang tinggi pada
kehamilan dengan ketuban pecah dini. Aktivitas MMP ini diregulasi oleh
tissue inhibitor of matrix metalloproteinases(TIMPs). TIMPs ini pula
ditemukan rendah dalam cairan amnion pada wanita dengan ketuban pecah
dini. Peningkatan enzim protease dan penurunan dari inhibitor mendukung
teori bahwa enzim-enzim ini mempengaruhi kekuatan dari membran fetal.
Selain itu terdapat teori yang mengatakan meningkatnya marker-
marker apoptosis di membran fetal pada ketuban pecah dini berbanding
dengan membran pada kehamilan yang normal. Banyak penelitian yang
mengatakan bahwa ketuban pecah dini terjadi karena gabungan aktivasi
aktivitas degradasi kolagen dan kematian sel yang membawa pada
kelemahan dinding membran fetal 11.

Ketuban Pecah Dini By Hadi Thahir Al Hakim Ritonga


2.5 DIAGNOSIS

Diagnosis dapat ditegakan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan


pemeriksaan penunjang.
Anamnesis
Dari anamnesis bisa menegakkan 90% dari diagnosis. Kadangkala cairan
seperti urin dan vaginal discharge bisa dianggap cairan amnion. Penderita
merasa basah pada vagina atau mengeluarkan cairan yang banyak secara
tiba-tiba dari jalan lahir.
Pemeriksaan Fisik
Inspeksi
Pengamatan dengan mata biasa akan tampak keluarnya cairan dari
vagina, bila ketuban baru pecah dan jumlah air ketuban masih banyak,
pemeriksaan ini akan lebih jelas
Pemeriksaan inspekulo
Merupakan langkah pertama dalam mendiagnosis KPD karena
pemeriksaan dalam seperti vaginal toucher dapat meningkatkan risiko
infeksi. Cairan yang keluar dari vagina perlu diperiksa : warna,
konsentrasi, bau dan pH-nya. Yang dinilai adalah :
a. Keadaan umum dari serviks, juga dinilai dilatasi dan pendataran dari
serviks. Dilihat juga dari prolaps dari tali pusat atau ekstremitas bayi.
Bau dari amnion yang khas juga diperhatikan.
b. Pooling pada cairan amnion dari forniks posterior mendukung
diagnosis KPD. Melakukan perasatvalsava atau menyuruh pasien
batuk untuk mempermudah melihat pooling.
c. Cairan amnion dikonfirmasikan dengan menggunakan nitrazine test.
Kertas nitrazin akan berubah menjadi biru jika pH cairan diatas 6.0
6.5. Sekret vagina ibu hamil memiliki pH 4 5, dengan kertas
nitrazin tidak memberikan perubahan warna. Tes nitrazin ini bisa
memberikan hasil positif palsu bila tersamarkan dengan cairan
seperti darah, semen atau vaginitis seperti trichomoniasis.
d. Mikroskopis (tespakis). Jika dengan pooling dan tes nitrazin masih
samar dapat dilakukan pemeriksaan mikroskopis dari cairan yang

Ketuban Pecah Dini By Hadi Thahir Al Hakim Ritonga


diambil dari forniks posterior. Cairan di swab kemudian dikeringkan
di atas gelas objek dan dilihat dibawah mikroskop. Gambaran
ferning menandakan cairan amnion.
e. Dilakukan juga kultur dari swab untuk Chlamydia, gonnorhea dan
group B Streptococcus.

Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
a. Pemeriksaan alpha-fetoprotein (AFP). Konsentrasinya tinggi di
dalam cairan amnion tetapi tidak di semen dan urin.
b. Pemeriksaan darah lengkap dan kultur dari urinalisis.
c. Tespakis.
d. Teslakmus (Nitrazine test).
2. Pemeriksaan ultra sonography (USG)
Pemeriksaan ini dimaksudkan untuk melihat jumlah cairan ketuban
dalam kavum uteri. Pada kasus KPD terlihat jumlah cairan ketuban yang
sedikit (oligohidramnion atau anhidramnion). Oligohidramnion
ditambah dengan anamnesis dari pasien bisa membantu diagnosis tetapi
bukan menegakkan diagnosis rupturnya membran fetal. Selain itu dinilai
Amniotic Fluid Index (AFI), presentasi janin, berat janin, dan usia janin.
Ultrasonografi dapat mengidentifikasikan kehamilan ganda, janin yang
tidak normal atau melokalisasi kantong cairan amnion pada
amniosentesis dan sering digunakan dalam mengevaluasi janin.
Pemeriksaan USG berguna untuk menegakkan diagnosis ketuban pecah
dini.

2.6 DIAGNOSA BANDING


a. Cairan dalam vagina bisa urine atau fluor albus
b. Hind water and fore water rupture of the membrane

2.7 PENATALAKSANAAN
a. KPD dengan kehamilan aterm
Diberikan antibiotik
Observasi suhu rektal tidak meningkat,
Ditunggu 24 jam, bila belum ada tanda-tanda inpartu dilakukan
terminasi
Bila saat datang sudah lebih dari 24 jam,

Ketuban Pecah Dini By Hadi Thahir Al Hakim Ritonga


Tidak ada tanda-tanda inpartu, dilakukan terminasi
b. KPD dengan kehamilan prematur
1. EFW > 1500 gram
Ampiciline 1gr/hr tiap 6 jam, im/iv selama 2 hari dan
gentamycine 60-80 mg tiap 12 jam selama 2 hari
Kortikosteroid untuk merangsang maturasi paru. (Betamethasone
12mg iv, 2 x selang 24 jam)
Observasi 2 x 24 jam, kalau belum ada tanda-tanda inpartu
segera terminasi
Observasi suhu rektal tiap 3 jam, bila ada kecenderungan
meningkat> 37.6oC segera terminasi
2. EFW < 1500 gram
Observasi 2 x 24 jam
Observasi suhu rektal tiap 3 jam
Pemberian antibiotik (Ampiciline 1gr/hr tiap 6 jam, im/iv selama
2 hari dan gentamycine 60-80 mg tiap 12 jam selama 2 hari) /
kortikosteroid (Betamethasone 12mg iv, 2 x selang 24 jam)
Bila suhu rektal meningkat > 37.6oC, segera terminasi
Bila 2 x 24 jam cairan tidak keluar
USG: Bagaimana jumlah air ketuban
- Bila jumlah air ketuban cukup, dilanjutkan perawatan diruangan s/d 5 hari
- Bila jumlah air ketuban minimal segera terminasi
Bila 2 x 24 jam cairan ketuban tetap keluar, segera terminasi
Bila konservatif, sebelum pulang penderita diberi nasehat:
- Segera kembali ke RS bila ada tanda-tanda demam, atau
keluar cairan lagi
- Tidak boleh koitus
- Tidak boleh manipulasi vagina
Terminasi Persalinan yang dimaksudkan diatas adalah
1. Induksi persalinan dengan memakai drip oxytocin (5u/500cc
D5%), bila persyaratan klinis memenuhi
2. Sektio Sesar : bila persyaratan untuk drip oxytoxin tidak
terpenuhi (ada kontra indikasi), atau drip oxytocin gagal.

c. KPD yang dilakukan induksi


1. Bila 12 jam belum ada tanda-tanda awal persalinan dengan atau
belum keluar dari fase laten, induksi dinyatakan gagal dan persalinan
diselesaikan dengan seksio sesar
2. Bila dengan 2 botol (5u/500cc D5%) dengan tetesan maksimum,
belum ada tanda-tanda inpartu atau belum keluar dari fase laten,

Ketuban Pecah Dini By Hadi Thahir Al Hakim Ritonga


induksi dinyatakan gagal, persalinan diselesaikan dengan seksio
sesar.

2.8 KOMPLIKASI
Komplikasi yang timbul akibat ketuban pecah dini bergantung pada
usia kehamilan. Dapat terjadi infeksi maternal maupun neonatal, persalinan
prematur, hipoksia karena kompresi tali pusat, deformitas janin,
meningkatnya insiden secsio sesarea, atau gagalnya persalinan normal 1.
a. Infeksi
Resiko infeksi pada ibu dan anak meningkat pada kasus ketuban pecah
dini. Pada ibu terjadi korioamnionitis. Pada bayi dapat terjadi
septikemia, pneumonia, omfalitis. Umumnya terjadi korioamnionitis
sebelum janin terinfeksi.

b. Persalinan prematur
Setelah ketuban pecah biasanya segera disusul oleh persalinan. Periode
laten tergantung umur kehamilan. Pada kehamilan aterm 90% terjadi
dalam 24 jam setelah ketuban pecah. Pada kehamilan 28-34 minggu 50%
persalinan dalam 24 jam. Pada kehamilan kurang dari 26 minggu
persalinan terjadi dalam 1 minggu.
c. Hipoksia dan Afiksia
Dengan pecahnya ketuban terjadi oligohidramnion yang menekan tali
pusat sehingga terjadi afiksia atau hipoksia. Terdapat hubungan antara
terjadinya gawat janin dan derajad oligohidramnion, semakin sedikit air
ketuban, janin semakin gawat.

d. Sindrom Deformitas Janin


Ketuban pecah dini yang terjadi terlalu dini menyebabkan pertumbuhan
janin terhambat, kelainan disebabkan kompresi muka dan anggota badan
serta hipoplasi pulmonar.

2.9 PROGNOSIS
Prognosis tergantung pada usia kandungan, keadaan ibu dan serta
adanya infeksi atau tidak. Pada usia kehamilan lebih muda, midtrimister
(13-26 minggu) memiliki prognosis yang buruk. Kelangsungan hidup
bervariasi dengan usia kehamilan saat diagnosis (dari 12% ketika
terdiagnosa pada 16-19 minggu, sebanyak 60% didiagnosis pada 25-26
minggu). Pada kehamilan dengan infeksi prognosis memburuk, sehingga

Ketuban Pecah Dini By Hadi Thahir Al Hakim Ritonga


bila bayi selamat dan dilahirkan memerlukan penanganan yang intensif.
Apabila KPD terjadi setelah usia masuk ke dalam aterm maka
prognosisnya lebih baik terutama bila tidak terdapatnya infeksi, sehingga
terkadang paska aterm sering digunakan induksi untuk membantu
persalinan.

BAB III
PENUTUP

3.1 KESIMPULAN

Ketuban pecah dini adalah robeknya selaput amnion sebelum terjadi


proses persalinan. Penyebab Premature ruptur of membran mempunyai banyak
penyebab sesuai dengan penjabaran diatas. Adapun pengaruh dari ketuban pecah
dini baik pada ibu maupun bayinya yaitu dapat menimbulkan infeksi.
Penanganan, pasien dirawat di rumah sakit. Diberikan antibiotik,observasi
tanda vital dan janin.Melakukan pemeriksaan air ketuban, kultur dan bakteri. Bila
pre term Prematur ruptur of membran terjadi berikan kortikosteroid bila terdapat
peningkatan suhu dan terjadi distres janin dapat dilakukan SC. Begitu juga pada
Prom Hamil aterm dengan kelainan obstetric yang tidak dapat dilakukan per
vaginam SC adalah tindakan yang tepat.
Pada kehamilan aterm tanpa kelainan obstetrik dapat dilakukan persalinan
pervaginam setelah melihat pematangan servik terlebih dahulu dengan bishop
score. Bila servik sudah matang dengan bishop score diatas 5 dapat langsung

Ketuban Pecah Dini By Hadi Thahir Al Hakim Ritonga


diinduksi dengan drip oksitosin, bila servik belum matang dapat dilakukan
pematangan servik dengan Prostglandin. Bila induksi berhasil dapat dilakukan
persalinan pervaginam, bila induksi gagal dengan berbagai macam penyebabnya
dapat dilakukan SC.
Jadi pada pasien penyelesaian persalinan bisa : Partus spontan, Ekstraksi
vakum & Ekstraksi Forsep Embriotomi bila anak sudah meninggal Seksio sesarea
bila ada indikasi obstetrik.

DAFTAR PUSTAKA

1. Sarwono Prawirohardjo. Ilmu Kebidanan. Bina Pustaka Prawirohardjo.


Jakarta. 2006
2. Cunningham F, Gary.Obstetri Williams, Edisi 21, Buku Kedokteran
EGC,Jakarta. 2009
3. Helen F. Perawatan Maternitas :Plasenta dan Janin. Edisi 2.
BukuKedokteran EGC. Jakarta. 2001
4. Yulaikhah, Lily. Seri Asuhan Kebidanan Kehamilan.Buku Kedokteran
EGC,
Jakarta.2009
5. Pedoman Diagnosis dan Terapi, Bag/Smf Ilmu Kebidanan dan Penyakit
Kandungan. Edisi III. RSUD Dr. Soetomo Surabaya. 2008.
6. Chan Paul D, John Susan M. Current Clinical Strategies Gynecology and
Obstetrics, Current Clinical Strategies Publishing, California. 2006
7. Mocthar Rustam. Sinopsis Obstetri jilid 1. Edisi kedua. Buku Kedokteran.
ECG. Jakarta. 1998
8. Rahmawati, Eni Nur. Ilmu Praktis Kebidanan: Kelainan-kelainan dan
penyakit telur. Victory Inti Cipta. Surabaya. 2011

Ketuban Pecah Dini By Hadi Thahir Al Hakim Ritonga


9. Manuaba Chandranita Ida Ayu.Buku Ajar Patologi Obstetri untuk
Mahasiswa Kebidanan, Cetakan pertama, Buku Kedokteran EGC. Jakarta.
2009
10. Morgan Geri, Hamilton Carole. Panduan Praktik Obstetri dan Ginekologi,
Buku Kedokteran ECG. Jakarta. 2009
11. Parry Samuel. Premature Rupture of The Fetal Membranes. New England
Journal Medicine.1998. pp : 663 670
12. Manuaba IBG. Pengantar Kuliah Obstetri. Jakarta: Penerbit ECG. 2007. h
456-60
13. The Medscape Journal of Medicine. Premature Rupture of Membrane.
2011. Diunduh dari emedicine.medscape.com, 1 Mei 2015

Ketuban Pecah Dini By Hadi Thahir Al Hakim Ritonga