Anda di halaman 1dari 23

CASE REPORT BEDAH

HEMMOROID

Disusun oleh :
Dewi Nadila
1102010070

Pembimbing :
Dr. Yeppy A.N , Sp. B, FINaCS, MM

KEPANITERAAN KLINIK BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

RSUD SOREANG

2016
BAB I

STATUS PASIEN

I. Identitas Pasien
Nama : Tn. J
Umur : 48 tahun
Jenis Kelamin : Laki laki
Agama : Islam
Alamat : Kampung Mekarsari Kec. Soreang Kab. Bandung
Pekerjaan : TNI
Pendidikan : SMA
Status Perkawinan : Menikah
No RM :
Tanggal Pemeriksaan : 27 Mei 2015

II. Anamnesa
Keluhan Utama : Benjolan menyerupai daging tumbuh yang muncul dan
menutupi lubang pantat
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke poli bedah RSUD Soreang dengan keluhan benjolan yang muncul
di lubang pantat pasien satu hari sebelum masuk rumah sakit. Benjolan yang
muncul ini menyebabkan rasa panas di sekitar anus pasien, tapi masih belum
menggangu pergerakan pasien saat datang ke poli, pasien masih bisa berjalan
normal, pasien mengaku merasa kesulitan hanya saat ingin melakukan buang air
besar. Pasien sudah datang ke klinik dokter umum saat hari benjolan muncul, dan
diberikan obat wasir satu jenis, tapi tidak membuat benjolan hilang. Keluhan
demam disangkal oleh pasien. Pola makan pasienpun masih berjalan normal, hanya
saja buang air besar pasien terganggu sejak benjolan di anus pasien ini muncul.
Buang air besar pasien hanya satu kali sehari, tidak mengeluarkan darah, tetapi
pasien merasa sangat sakit saat harus mengejan dikala buang air. Keluhan mual dan
muntah disangkal oleh pasien, pasien mengaku mengkonsumsi makanan pedas satu
hari sebelum benjolan di pantat mucul, . Pasien mengaku memiliki riwayat
konsumsi rokok yang kuat, bisa menghabiskan 2 bungkus rokok kretek dalam saru
hari, serta konsumsi kopi hitam sampai 4 gelas dalam satu hari karena tuntutan
pekerjaan pasien di TNI.

Riwayat Penyakit Dahulu :


Pasien sebelumnya sudah pernah berobat ke dokter klinik, diberikan obat, dan
benjolanpun hilang, itu disaat benjolan belum sebesar sekarang
Riwayat Penyakit Keluarga :
Pasien mengaku tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang serupa.

Riwayat Penyakit Lainnya


Riwayat Hipertensi :
Riwayat DM :
Riwayat Alergi Obat : Disangkal

III. Tanda Vital


Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tekanan Darah : 130/100mmHg
Nadi : 72 x/ menit
Pernapasan : 20 x/ menit
Suhu : 36,00 C

IV. Pemeriksaan Fisik


Status Generalis
Kepala : Normochepali, ekspresi wajah normal
Mata : Simetris, palpebra superior-inferior normal, konjungtiva anemis -/-,
sklera
ikterik -/-, isokor, reflek pupil +/+
Leher : KGB tidak membesar, JVP tidak meningkat
Thorax : Inspeksi : bentuk dan pergerakan simetris
Palpasi : (-)
Perkusi : sonor diseluruh lapang paru, peranjakan paru (+)
Auskultasi : Cor : (-)
Pulmo : (-)
Abdomen : Inspeksi :
Auskultasi : bising usus (+) normal,
Palpasi : massa (-), nyeri tekan (-),
.
Perkusi : tympani
Extremitas : Akral hangat
Capillary refill time < 2
Edema (-)

Status lokalis :
Inspeksi :
Tampak benjolan menyerupai daging tumbuh

berukuran 5 x 3 cm dengan warna kemerahan


dan tidak tampak adanya darah
Palpasi :
Konsistensi kenyal, tetapi tidak dilakukan Rectal
Toucher

V. Resume
Seorang pria, 48 tahun, datang dengan keluhan terdapat benjolan yang keluar dari
lubang pantatnya satu hari sebelum masuk rumah sakit. Benjolan tersebut keluar
dan tidak dapat dimasukkan kembali, nyeri pada benjolan (+), darah (-). Demam
(-), keluhan mual (-), muntah (-), BAK lancer, BAB tidak lancar, hanya sekali
sehari sejak benjolan muncul, status generalis dalam batas normal. Status lokalis,
terdapat benjolan menyerupai daging dengan ukuran 4 X 3 cm yang menutupi
lubang pantat, dan terasa nyeri saat mengedan saat buang air besar. Konsistensi
tonjolan kenyal, tidak dilakukan Rectal toucher.

VI. Diagnosa Banding


Fistula Ani
Karsinoma Kolorektal
Prolapse rectum
Colitis ulseratif

VII. Pemeriksaan Penunjang


Anoskopi
Sigmoideskopi

VII. Diagnosa Kerja


Hemmoroid Interna grade III
VIII. Tatalaksana
Hemmoroidectomy

IX. Prognosis
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1. Canalis Analis
1.1 Anatomi
Gambar 1.
Anatomi Canalis Analis
( Sobotta, Atlas Anatomi Manusia )

Kanalis analis berasal dari proktoderm yang merupakan invaginasi ektoderm,


sedangkan rektum berasal dari endoderm. Karena perbedaan asal anus dan rektum ini,
maka pendarahan, persarafan, serta penyaliran vena dan limfenya berbeda juga,
demikian pula epitel yang menutupinya. Rektum dilapisi oleh mukosa glanduler usus
sedangkan kanalis analis oleh anoderm yang merupakan lanjutan epitel berlapis
gepeng kulit luar. Tidak ada yang disebut mukosa anus. Daerah batas rectum dan
kanalis analis ditandai dengan perubahan jenis epitel. Kanalis analis dan kulit luar
disekitarnya kaya akan persarafan sensoris somatik dan peka terhadap rangsangan
nyeri, sedangkan mukosa rectum mempunyai persarafan otonom dan tidak peka
terhadap nyeri.

Kanalis analis berukuran panjang 2,5 cm sampai 4 cm, mulai dari flexura
perinealis recti. Biasanya canalis analis dalam keadaan tertutup dan baru terbuka pada
waktu defekasi. Selaput lendir canalis mempunyai sejumlah 5-10 lipatan-lipatan
vertikal yang tetap dan dinamakan columnae rectales (columna anales) Morgagni.
Biasanya columna anales Morgagni berukuran panjang 8 mm 12 mm, lebar 3 mm
6 mm dan membentang sampai 12 mm 20 mm di dalam orifisium analis. Diantara
columna anales morgagni terdapat lekukan-lekukan yang menyerupai kantong-
kantong kecil yang dinamakan sinus rectalis (sinus analis, crypta analis). Lipatan yang
terdapat pada ujung columna analis dan membatasi sinus rectalis membentuk suatu
katup yang dinamakan valvula analis Morgagni. Columna anales mempunyai puncak
yang sering kali menjulang ke atas tepi bawah columna rectalis dan berbentuk seperti
tonjolan kecil yang dinamakan papillae anales. Bersama-sama tepi atas valvula anales
membentuk suatu garis bergerigi yang dinamakan linea pectinea (linea dentata).
Selaput lendir di atas linea pectinea mempunyai epitel silindris sedangkan
dibawahnya epitel gepeng. Didaerah ini terdapat kripta anus dan kelenjar muara anus
antara kolumna rektum. Infeksi yang terjadi disini dapat menimbulkan abses
anorektum yang dapat membentuk fistel. Lekukan antar sfingter sirkuler dapat diraba
di dalam kanalis analis sewaktu melakukan colok dubur, dan menunjukkan batas
antara sfingter interna dan sfingter eksterna ( garis Hilton ).

Cincin sfingter anus melingkari kanalis analis dan terdiri dari sfingter interna
dan eksterna. Sisi posterior dan lateral cincin ini terbentuk dari fusi sfingter interna,
otot longitudinal, bagian tengah dari otot levator ( puborektalis ), dan komponen m.
sfingter eksternus. Muskulus sfingter ani internus terdiri atas serabut otot polos,
sedangkan muskulus sfingter ani eksternus terdiri atas serabut otot lurik.

Gambar 2. Anatomi Kanalis Analis

Keterangan (1). Rektum dilapisi mukosa usus (2). Lapisan otot sirkuler dinding
rectum (3). Lapisan otot longitudinal dinding rektum( 4). Tulang panggul (5).
m.obturator internus (6). m.levator anus (7). m.pubo-rektal (8). m.sfingter internus
(9). m.sfingter externus (10). Garis atas-sfingter (dari hilton ) merupakan perbatasan
antara sfingter intern dan ekstern yang dapat diraba (11). Tonjolan rektum atau
kolumna morgagni dengan muara kelenjar rektum diantaranya di dalam kripta (12).
Garis mokokuktan atau linea pektinata merupakan perbatasan antara selaput
lendir (=mukosa) rektum dan kutis (=kulit) anus (13). Kanalis analis dengan epitel
gepeng

1.2 Perdarahan Arteri

Rectum dan canalis analis mendapat perdarahan dari :


1. Arteri hemoroidales superior adalah kelanjutan langsung a. mesenterika
inferior.

2. Arteri hemoroidalis medialis merupakan percabangan a.iliaka interna.

3. Arteri hemoroidalis inferior adalah cabang dari arteri pudenda interna.

Arteri hemoroidales superior merupakan nadi utama untuk rectum.


Anastomosis tersebut ke pembuluh kolateral hemoroid inferior dapat menjamin
pendarahan di kedua ekstremitas bawah. Pendarahan di pleksus hemoroidalis
merupakan kolateral luas dan kaya sekali darah.

Gambar 3. Pendarahan Arteri-arteri rektum

Keterangan :(1). a.hemoroidalis inferior (2). a. pudenda (3). a.hemoroidalis media (4).
a. iliaka interna (5). a. hemoroidalis superior (6). Cabang arteri sigmoidea (7). a.
iliaka komunis dextra (8). a.mesenterika inferior (9). Aorta (10). v.kava inferior (11).
a.sakralis

1.3 Perdarahan Vena

Vena hemoroidalis superior berasal dari pleksus hemoroidalis internus dan


berjalan ke arah cranial ke dalam vena mesenterika inferior dan seterusnya melalui
vena lienalis ke vena porta. Vena ini tidak terkatup sehingga tekanan rongga perut
menentukan tekanan didalamnya. Vena hemoroidalis inferior mengalirkan darah ke
dalam vena pudenda interna dan ke dalam vena iliaka interna dan sistem kava.

1.4 Aliran Limfe


Pembuluh limfe dari kanalis membentuk pleksus halus yang menyalirkan
isinya menuju ke kelenjar limfe inguinal, selanjutnya dari sini cairan limfe terus
mengalir sampai ke kelenjar limfe ilaka. Infeksi dan tumor ganas di daerah anus dapat
mengakibatkan limfadenopati inguinal. Pembuluh limfe dari rectum diatas garis
anorektum berjalan seiring dengan vena hemoroidalis superior dan lanjut ke kelenjar
limfe mesenterika inferior dan aorta. Operasi radikal untuk eradikasi karsinoma
rectum dan anus didasarkan pada anatomi saluran limfe ini.

Gambar 4. Aliran Limfe

Keterangan :(1). Ke kelenjar inguinal (2). Kelenjar iliaka interna (3). Kelenjar
parakolik (4). Kelenjar dimesenterium (5). Kelenjar para aorta

1.5 Persarafan

Persarafan rektum terdiri atas sistem simpatik dan parasimpatik. Serabut


simpatik berasal dari pleksus mesenterikus inferior dan dari sistem parasakral yang
terbentuk dari ganglion simpatis lumbal ruas kedua, ketiga, dan keempat. Unsur
simpatis plesksus ini menuju ke arah struktur genital dan serabut otot polos yang
mengendalikan emisi air mani dan ejakulasi. Persarafan parasimpatis (nervi ergentes)
berasal dari saraf sacral kedua, ketiga, keempat dan kelima. Serabut saraf ini menuju
ke jaringan erektil penis dan klitoris serta mengendalikan ereksi dengan cara
mengatur aliran darah ke dalam jaringan ini.

Muskulus puborektal mempertahankan sudut anorectum. Otot ini


mempertajam sudut tersebut bila meregang dan meluruskan usus bila mengendur.

2. Fisiologi

Kelenjar rektum yang terdapat di kripta antar kolumna rektum berfungsi


sebagai barrier terhadap lewatnya mikroorganisme penyebab infeksi yang berasal dari
lumen usus ke daerah perirektal. Kelenjar ini mengeluarkan semacam lendir, berguna
sebagai pelicin/ lubrikasi. Saluran ini memiliki klep satu arah agar produksi bisa
keluar tapi feses tidak bisa masuk. Terhalangnya jalan keluar produksi dari kelenjar
ini akibat stasis menyebabkan kuman dan cairan feses masuk ke dalam kelenjar.
Feses yang banyak kumannya berkembang biak ke dalam kelenjar, membentuk
peradangan yang jadi abses. Abses akan mencari jalan keluar dan membentuk
semacam pipa yang menembus kulit. Akibatnya, kulit jadi tampak seperti bisul lalu
pecah. Pecahan ini tidak bisa menutup karena nanah selalu keluar dan tidak bisa
kering karena berhubungan dengan feses. Kondisi ini bisa berlangsung berbulan-bulan
hingga bertahun-tahun.

3. Hemoroid

3.1 Definisi

Hemoroid adalah kumpulan dari pelebaran satu segmen atau lebih vena
hemoroidalis di daerah anorektal. Hemoroid bukan sekedar pelebaran vena
hemoroidalis, tetapi bersifat lebih kompleks yakni melibatkan beberapa unsur
berupa pembuluh darah, jaringan lunak dan otot di sekitar anorektal

3.2 Epidemiologi

Hemoroid bisa terjadi pada semua umur. Hemoroid biasa menyerang pada usia 20-
50 tahun baik pada laki-laki maupun perempuan tetapi paling banyak terjadi pada
umur 45-65 tahun. Penyakit hemoroid jarang terjadi pada usia di bawah 20 tahun.
Prevalensi meningkat pada ras Kaukasian dan individu dengan status ekonomi
tinggi. Angka prevalensi hemoroid di akhir pertengahan abad ke-20 dilaporkan
menurun. Sepuluh juta orang di Indonesia menderita hemoroid, dengan prevalensi
lebih dari 4%. Laki-laki dan perempuan mempunyai resiko yang sama. Resiko
hemoroid meningkat seiring bertambahnya usia. Penelitian dari ruang endoskopi di
Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo, Jakarta pada tahun 1998 -2005 menemukan
sekitar 9% pasien dengan keluhan sembelit ternyata menderita kanker usus besar dan
sekitar 39,6 % penderita sembelit mengalami hemoroid.

3.3 Etiologi

Berbagai penyebab yang dipercaya menimbulkan terjadinya hemoroid, antara lain


sebagai berikut.

1. BAB dengan posisi jongkok yang terlalu lama. Hal ini akan meningkatkan
tekanan vena yang akhirnya mengakibatkan pelebaran vena. Sedangkan BAB
dengan posisi duduk yang terlalu lama merupakan factor resiko hernia, karena
saat duduk pintu hernia dapat menekan.
2. Obtipasi atau konstipasi kronis, konstipasi adalah suatu keadaan dimana
seseorang mengalami kesulitan saat Buang Air Besar (BAB) sehingga
terkadang harus mengejan dikarenakan feses yang mengeras, berbau lebih
busuk dan berwarna lebih gelap dari biasanya dan frekwensi BAB lebih dari 3
hari sekali. Pada obstipasi atau konstipasi kronis diperlukan waktu mengejan
yang lama. Hal ini mengakibatkan peregangan muskulus sphincter ani terjadi
berulang kali, dan semakin lama penderita mengejan maka akan membuat
peregangannya bertambah buruk. Pigot et al. mengatakan bahwa konstipasi
kronis berhubungan dengan kejadian hemoroid (p< 0,0001 dengan nilai OR
3,93; CI 3,09-5,00).
3. Riwayat keluarga adalah ada tidaknya anggota keluarga yang mempunyai
penyakit hemoroid atau yang menderita hemoroid. Pigot et al. menyatakan
bahwa seseorang yang memiliki riwayat keluarga pernah menderita hemoroid
memiliki resiko 5,17 kali menderita Hemoroid (OR 5,17;CI 4,05-6,61;
p<0,0001).
4. Kehamilan dapat menimbulkan statis vena didaerah pelvis, meskipun
etiologinya belum diketahui secara pasti. Kebanyakan pasien tidak timbul
gejala-gejala hemoroid seperti sebelumnya setelah melahirkan. Adapula yang
beranggapan bahwa hemoroid pada wanita hamil disebabkan karena adanya
perubahan-perubahan hormonal selama kehamilan berlangsung. Pada wanita
hamil terjadi dilatasi vena ekstremitas dan anus oleh karena ada sekresi
hormon relaksin. Pigot et al. mengatakan bahwa ada hubungan yang signifikan
antara kehamilan dengan kejadian hemoroid.
5. Obesitas atau timbunan lemak diperut. Pigot et al. Mengatakan bahwa
seseorang yang memiliki BMI>30 maka memiliki resiko 1,09 kali terkena
hemoroid walaupun hubungannya tidak signifikan (p<0,716).
6. Tekanan darah (Aliran balik venosa), seperti pada hipertensi portal akibat
sirosis hepatis. Terdapat anastomosis antara vena hemoroidalis superior,media
dan inferior, sehingga peningkatan tekanan portal dapat mengakibatkan aliran
balik ke vena-vena ini dan mengakibatkan hemoroid.
7. Diet rendah serat sehingga menimbulkan obstipasi.
8. Faktor umur. Pada umur tua terjadi degenerasi dari jaringan-jaringan tubuh,
otot sfingter juga menjadi tipis dan atonis. Karena sfingternya lemah, maka
bisa timbul prolaps. Pigot et al. Mengatakan ada hubungan yang signifikan
antara umur < 50 th dengan kejadian hemoroid dan memiliki resiko 1,95 kali
terkena hemoroid.
9. Faktor pekerjaan. Orang yang harus berdiri,duduk lama, atau harus
menggangkat barang berat mempunyai predisposisi untuk terkena hemoroid.
Menurut penelitian pekerjaan yang aktif memiliki resiko 1,43 kali terkena
hemoroid walaupun hubungannya tidak cukup signifikan (p<0,1).
10. Olah raga berat adalah olahraga yang mengandalkan kekuatan fisik. Yang
termasuk olahraga berat antara lain mengangkat beban berat/angkat besi,
bersepeda, berkuda, latihan pernapasan, memanah, dan berenang. Seseorang
dengan kegiatan berolahraga yang terlalu berat seperti mengangkat beban
berat/angkat besi, bersepeda, berkuda, latihan pernapasan lebih dari 3 kali
seminggu dengan waktu lebih dari 30 menit akan menyebabkan peregangan
m. sphincter ani terjadi berulang kali, dan semakin lama penderita mengejan
maka akan membuat peregangannya bertambah buruk. Pigot et al, mengatakan
bahwa seseorang yang suka berolahraga berat dapat beresiko terkena
hemoroid sebanyak 2,79 kali (OR 2,79 CI 1,60-4,87; p <0,01).

3.4 Patofisiologi
Anal canal memiliki lumen triradiate yang dilapisi bantalan (cushion) atau alas
dari jaringan mukosa. Bantalan ini tergantung di anal canal oleh jaringan ikat yang
berasal dari sfingter anal internal dan otot longitudinal. Di dalam tiap bantalan
terdapat plexus vena yang diperdarahi oleh arteriovenosus. Struktur vaskular tersebut
membuat tiap bantalan membesar untuk mencegah terjadinya inkontinensia (Nisar
dan Scholefield, 2003). Efek degenerasi akibat penuaan dapat memperlemah jaringan
penyokong dan bersamaan dengan usaha pengeluaran feses yang keras secara
berulang serta mengedan akan meningkatkan tekanan terhadap bantalan tersebut yang
akan mengakibatkan prolapsus. Bantalan yang mengalami prolapsus akan terganggu
aliran balik venanya. Bantalan menjadi semakin membesar dikarenakan mengedan,
konsumsi serat yang tidak adekuat, berlama-lama ketika buang air besar, serta kondisi
seperti kehamilan yang meningkatkan tekanan intra abdominal. Perdarahan yang
timbul dari pembesaran hemoroid disebabkan oleh trauma m kosa lokal atau inflamasi
yang merusak pembuluh darah di bawahnya (Acheson dan Schofield, 2006).

Taweevisit dkk (2008) menyimpulkan bahwa sel mast memiliki peran


multidimensional terhadap patogenesis hemoroid, melalui mediator dan sitokin yang
dikeluarkan oleh granul sel mast. Pada tahap awal vasokonstriksi terjadi bersamaan
dengan peningkatan vasopermeabilitas dan kontraksi otot polos yang diinduksi oleh
histamin dan leukotrin. Ketika vena submukosal meregang akibat dinding pembuluh
darah pada hemoroid melemah, akan terjadi ekstravasasi sel darah merah dan
perdarahan. Sel mast juga melepaskan platelet-activating factor

3.5 Klasifikasi

Hemoroid normalnya terdapat pada individu sehat dan terdiri dari


bantalan fibromuskular yang sangat bervaskularisasi yang melapisi saluran anus.
Hemoroid diklasifikasikan menjadi dua yaitu hemoroid eksterna hemoroid
interna.

1. Hemoroid eksterna

Hemoroid eksterna diselubungi oleh anoderm dan terletak di sebelah distal


dari linea dentate. Hemoroid eksterna dapat membengkak dan menimulkan
rasa tidak nyaman bahkan nyeri apabila terjadi trombosis.

Ada 3 bentuk hemoroid eksterna yang sering dijumpai :

a. Bentuk hemoroid biasa tapi letaknya distal linea pectinea.

b. Bentuk trombosis atau benjolan hemoroid yang terjepit

c. Bentuk skin tags.


2. Hemoroid interna adalah kondisi dimana pleksus v. hemoroidalis superior
di atas garis mukutan dan ditutupi oleh mukosa. Hemoroid interna ini
merupakan bantalan vaskuler di dalam jaringan sub mukosa pada rektum
sebelah bawah. Hemoroid interna terdapat pada tiga posisi primer, yaitu
kanan depan (jam 11), kanan belakang (jam 7) dan lateral kiri (jam 3), yang
oleh Miles disebut Three Primary Haemorrhoidal Areas. Hemoroid yang
lebih kecil tedapat di antara ketiga letak primer tersebut dan kadang juga
sirkuler.

Hemoroid interna dibagi menjadi 4 derajat yaitu :

- Derajat I : - Terdapat perdarahan merah segar pada rectum


pasca defekasi

- Tanpa disertai rasa nyeri

- Tidak terdapat prolaps

- Pada pemeriksaan anoskopi terlihat permulaan dari


benjolan hemoroid yang menonjol ke dalam lumen

- Derajat II : - Terdapat perdarahan/tanpa perdarahan sesudah


defekasi

- Terjadi prolaps hemoroid yang dapat masuk sendiri


(reposisi spontan)

Hemorrhoid Grade II

- Derajat III : - Terdapat perdarahan/tanpa perdarahan sesudah


defekasi
- Terjadi prolaps hemoroid yang tidak dapat masuk
sendiri jadi harus didorong dengan jari (reposisi
manual)

- Derajat IV : - Terdapat perdarahan sesudah defekasi

- Terjadi prolaps hemoroid yang tidak dapat didorong


masuk (meskipun sudah direposisi akan keluar lagi)

Hemorrhoid Grade IV

Skin Tag, Hemorrhoid Grade I - IV

3.6 Manifestasi Klinis


Gejala klinis hemoroid dapat dibagi berdasarkan jenis hemoroid (Villalba dan Abbas,
2007) yaitu:

a.Hemoroid internal

1. Prolaps dan keluarnya mukus. Bila hemmoroid bertambah besar, pada


mulanya hemmoroid dapat treduksi spontan, tapi lama-lama tidak dapat
dimasukkan.
2. Perdarahan. Biasanya saat defekasi, warna merah segar, menetes tanpa
bercampur dengan feses, jumlahnya bervariasi
3. Rasa tak nyaman. Bila teregang, terdapat thrombosis luas dengan edema,
atau peradangan.
4. Gatal. Apabaila poses pembersihan perianal menjadi sulit atau apabila ada
cairan yang keluar

b.Hemoroid eksternal

1.Rasa terbakar.

2.Nyeri ( jika mengalami trombosis).

3.Gatal

3.8 Penegakan Diagnosa

Anamnesis

Pada anamnesis biasanya didapati bahwa pasien menemukan adanya darah


segar pada saat buang air besar. Selain itu pasien juga akan mengeluhkan adanya
gatal-gatal pada daerah anus. Pada derajat II hemoroid internal pasien akan
merasakan adanya masa pada anus dan hal ini membuatnya tak nyaman. Pasien
akan mengeluhkan nyeri pada hemoroid derajat IV yang telah mengalami
trombosis .

Perdarahan yang disertai dengan nyeri dapat mengindikasikan adanya


trombosis hemoroid eksternal, dengan ulserasi thrombus pada kulit. Hemoroid
internal biasanya timbul gejala hanya ketika mengalami prolapsus sehingga terjadi
ulserasi, perdarahan, atau trombosis. Hemoroid eksternal bisa jadi tanpa gejala
atau dapat ditandai dengan rasa tak nyaman, nyeri akut, atau perdarahan akibat
ulserasi dan trombosis

Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan adanya pembengkakan vena yang
mengindikasikan hemoroid eksternal atau hemoroid internal yang mengalami
prolaps. Hemoroid internal derajat I dan II biasanya tidak dapat terlihat dari luar
dan cukup sulit membedakannya dengan lipatan mukosa melalui pemeriksaan
rektal kecuali hemoroid tersebut telah mengalami trombosis (Canan, 2002). Daerah
perianal juga diinspeksi untuk melihat ada atau tidaknya fisura, fistula, polip,
atau tumor. Selain itu ukuran, perdarahan, dan tingkat keparahan inflamasi juga
harus dinilai (Nisar dan Scholefield, 2003).

Rectal Toucher (RT)

Hemoroid interna stadium awal biasanya tidak teraba dan tidak nyeri, hemoroid
ini dapat teraba bila sudah ada thrombus atau fibrosis. Apabila hemoroid sering
prolaps, selaput lendir akan menebal. Trombosis dan fibrosis pada perabaan terasa
padat dengan dasar yang lebar. Rectal toucher (RT) diperlukan untuk menyingkirkan
kemungkinan adanya karsinoma recti

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium

Tidak ada studi laboratorium khusus yang diperlukan; studi pra operasi normal
dilakukan berdasarkan usia dan komorbiditas.

Anoskopi
Dengan cara ini kita dapat melihat hemoroid interna. Penderita dalam posisi
litotomi. Anaskopi dengan penyumbatnya dimasukkan dalam anus sedalam mungkin,
penyumbat diangkat dan penderita disuruh bernafas panjang. Benjolan hemoroid akan
menonjol pada ujung anaskop. Bila perlu penderita disuruh mengejan supaya benjolan
dapat kelihatan sebesar-besarnya. Pada anaskopi dapat dilihat warna selaput lendir
yang merah meradang atau perdarahan, banyaknya benjolan, letaknya dan besarnya
benjolan.
Proktosigmoidoskopi
Pemeriksaan ini perlu dilakukan untuk memastikan bahwa keluhan bukan
disebabkan oleh proses radang atau proses keganasan di tingkat yang lebih tinggi
(rektum/sigmoid), karena hemoroid merupakan keadaan fisiologik saja atau tanda
yang menyertai.

Pemeriksaan Feces
Diperlukan untuk mengetahui adanya darah samar (occult bleeding).

3.9 Diagnosis banding

Perdarahan rectum yang merupakan manifestasi utama hemmoroid interna


juga terdapat pada karsinoma kolorektum, penyakit divertikel, polip, colitis ulserosa,
dan penyakit lain yang tidak selalu terdapat pada colorectum. Pemeriksaan
sigmoideskopi harus dilakukan. Foto barium kolon dan kolonoskopi peru dipilih
secara selektif tergantung dengan keluhan penderita dan gejala penderita. Prolapse
rectum harus dibedakan juga dengan prolapse mukosa di hemmoroid interna.

Kondiloma perianal dan tumor anorektum lainnya biasanya tidak sulit


dibedakan dari hemmoroid yangmengalami prolapse. Lipatan kulit luar yang lunak
akibat thrombosis hemmorid eksterna sebelumnya juga mudah dikenali. Adanya
lipatan kulit sentinel pada garis tengah dorsal yang disebut umbai kulit, dapat
menunjukkan adanya fisura anus

3.10 Penatalaksanaan

Hemoroid Eksterna

Hemoroid eksterna atau skin tags biasanya tetap asimptomatik sampai terjadi
trombosis (hematom perianal). Kadang pasien mengeluh pruritus, yang sebagian
besarnya dapat diterapi dengan perbaikan higiene anus dan krim kortikosteroid.
Hemoroid eksternal yang mengalami trombosis tampak sebagai benjolan yang
nyeri pada anal verge. Jika pasien membaik dan hanya mengeluh nyeri ringan,
pemberian analgesik, sitz baths, dan pelunak feses. Tetapi jika pasien mengeluh nyeri
yang parah, maka eksisi di bawah anestesi lokal dianjurkan. Pengobatan secara bedah
menawarkan penyembuhan yang cepat, efektif dan memerlukan waku hanya beberapa
menit dan segera menghilangkan gejala.
Penatalaksanaan secara bedah yaitu pasien berbaring dengan posisi
menghadap ke lateral dan lutut di lipat (posisi seems), dasar hematom diinfiltrasi
dengan anestetik lokal. Bagian atas bokong didorong untuk memaparkan trombosis
hemoroid. Kulit dipotong berbentuk elips menggunakan gunting iris dan forsep
diseksi; hal ini dengan segera memperlihatkan bekuan darah hitam yang khas di
dalam hemoroid yang dapat dikeluarkan dengan tekanan atau diangkat keluar dengan
forsep. Pada umumnya hanya ada sedikit perdarahan yang dapat dikontrol dengan
pemakaian pembalut gamgee (pembalut bedah dengan selapis tipis kapas penyerap
diantara dua lapis kasa penyerap) steril. Pasien dianjurkan untuk mencucinya dengan
larutan garam 2 kali sehari sampai sembuh sempurna. Selain itu pasien dianjurkan
kontrol untuk meyakinkan bahwa daerah tersebut mengalami granulasi tanpa
roofing-over, yang dapat merupakan sumber masalah kekambuhan. Jika terlihat
adanya proses roofing ini maka dengan menekankan jari dengan hati-hati pada
daerah tersebut akan dapat meratakan jaringan granulasi dan memungkinkan
terjadinya penyembuhan normal.

2. Hemoroid Interna

Pengobatan hemoroid interna tergantung dari derajat hemoroidnya.

Hemoroid Interna
Derajat Berdarah Prolaps Reposisi
I + - -
II + + Spontan
III + + Manual
IV + Tetap Irreponibel

Hemoroid derajat I dan II

Kebanyakan pasien hemoroid derajat I dan II dapat ditolong dengan


tindakan lokal yang sederhana disertai nasehat tentang makan. Makanan sebaiknya
terdiri atas makanan berserat tinggi, misalnya sayuran dan buah-buahan. Bioflavonoid
yang terdapat dalam varietas buah jeruk (citrus fruit), berry, cherry, anggur, pepaya,
melon kantalop (cantaloupe melon), prem (plums) dan tomat, substansi tersebut
diterapkan untuk penyembuhan kerapuhan pembuluh darah kapiler (capilarity
fragility), varises, dan hemoroid. Makanan berserat tinggi ini membuat gumpalan isi
usus menjadi besar namun lunak, sehingga mempermudah defekasi dan mengurangi
keharusan mengedan secara berlebihan.

Pengobatan dengan ligasi gelang karet (Ligasi pita neopren). Hemoroid


yang besar atau yang prolaps dapat ditangani dengan ligasi gelang karet menurut
Barron. Dengan bantuan anoskop, mukosa di atas hemoroid yang menonjol dijepit
dan ditarik atau dihisap ke dalam tabung ligator khusus. Gelang karet didorong dari
ligator dan ditempatkan secara rapat di sekeliling mukosa pleksus hemoroidalis
tersebut. Nekrosis karena iskemia terjadi dalam beberapa hari. Mukosa bersama karet
akan lepas sendiri. Fibrosis dan parut akan terjadi pada pangkal hemoroid, sedangkan
ligasi berikutnya dilakukan dalam jarak waktu 2 sampai 4 minggu. Penyulit utama
dari ligasi ini adlaah timbulnya nyeri karena terkenanya garis mukokutan dan karena
infeksi. Perdarahan dapat terjadi pada waktu hemoroid mengalami nekrosis, biasanya
setelah 7-10 hari. Perdarahan sekunder terjadi pada 1% pasien dan perdarahan dapat
hebat.

Hemoroid Derajat III dan IV

Pengobatan dengan krioterapi pada derajat III dilakukan jika diputuskan tidak
perlu dilakukan hemoroidektomi.

Pengobatan dengan criyosurgery (bedah beku) dilakukan pada hemoroid yang


menonjol, dibekukan dengan CO2 atau NO2 sehingga mengalami nekrosis dan
akhirnya fibrosis. Tidak dipakai secara luas karena mukosa yang dibekukan
(nekrosis) sukar ditentukan luasnya.

Hemoroidektomi dilakukan pada pasien yang mengalami hemoroid yang


menahun dan mengalami prolapsus besar (derajat III dan IV).

Ada 3 prinsip dalam melakukan hemoroidektomi yaitu pengangkatan

pleksus dan mukosa, pengangkatan pleksus tanpa mukosa, dan pengangkatan mukosa

tanpa pleksus.

Teknik pengangkatan dapat dilakukan menurut 2 metode :


Metode Langen-beck : yaitu dengan cara menjepit radier hemoroid interna,
mengadakan jahitan jelujur klem dengan catgut crhomic No. 00, mengadakan
eksisi di atas klem. Sesudah itu klem dilepas dan jahitan jelujur di bawah klem
diikat, diikuti usaha kontinuitas mukosa. Cara ini banyak dilakukan karena
mudah dan tidak mengandung risiko pembentukan jaringan parut sirkuler yang
biasa menimbulkan stenosis.

Metode whitehead : yaitu mengupas seluruh v. hemoroidalis dengan


membebaskan mukosa dari sub mukosa dan mengadakan reseksi sirkuler
terhadap mukosa daerah itu, sambil mengusahakan kontinuitas mukosa
kembali.

Metode stapled : yaitu dengan cara mengupas mukosa rektum. Metode ini
lebih unggul dan lebih banyak dipakai karena perdarahannya dan nyeri post
operasinya berkurang dibandingkan dengan metode yang lain. Dalam
melakukan operasi diperlukan narkose yang dalam karena sfingter ani harus
benar-benar lumpuh.

Hemorroidektomi Stappler

Tehnik operasi terbaru untuk hemoroid / wasir. Tindakan operasi ini adalah
tindakan yang amat minimal invasif. Dan dari penelitian yang dilakukan, setelah
operasi memakai tehnik ini rasa nyeri nya amat sangat sedikit serta masa rawat inap
nya lebih pendek dibandingkan tehnik operasi yang konvensional. Meskipun banyak
faktor juga yang mempengaruhi tapi secara garis besar tehnik operasi ini lebih baik
dibandingkan tehnik operasi terdahulu dengan catatan hanya untuk kasus yang betul-
betul direkomendasikan untuk memakai tehnik ini. Sisa jaringan yang di eksisi akan
tetap berada seanatomis mungkin, artinya tidak banyak jaringan sehat yang ikut rusak.

Metode Hemorrhidektomi Stappler

1. Memasukkan anal dilator/obdurator sirkular.

Anal dilator/obdurator sirkular dimasukkan melalui analis kanalis untuk


mendorong hemoroid yang prolapse kembali naik ke atas / ke tempat semula.

2. Mempersiapkan jahitan

Hemoroid internal diposisikan ke tempat semula dan jahitan dipersiapkan di


mukosa rektal atau submukosa kira kira sekitar 4 6 cm dari dentate line.
3. Memasukkan stapler sirkular

Stapler dimasukkan, jahitan kemudian disimpul.

Casing stapler didekatkan kepala stapler dengan memutar tombol adaptor pada
pangkal stapler

4. Menutup dan menarik stappler


Proses Stapling ini kemudian menutup dengan semurna, dinding kanalis analis
direkatkan.

5. Reposisi Mukosa dan Hemoroid

Akhir dari proses Stapling. Mengembalikan hemoroid internal yang prolapse ke posisi
anatomis semula.

3.11 Komplikasi

1. Pendarahan hebat
2. Abses pada tempat hemmoroid
3. Fistula perianal
4. Inkarserasi
5. Striktura ani

Perdarahan akut pada umumnya jarang , hanya terjadi apabila yang pecah
adalah pembuluh darah besar. Hemoroid dapat membentuk pintasan portal sistemik
pada hipertensi portal, dan apabila hemoroid semacam ini mengalami perdarahan
maka darah dapat sangat banyak.Yang lebih sering terjadi yaitu perdarahan kronis dan
apabila berulang dapat menyebabkan anemia karena jumlah eritrosit yang diproduksi
tidak bisa mengimbangi jumlah yang keluar. Anemia terjadi secara kronis, sehingga
sering tidak menimbulkan keluhan pada penderita walaupun Hb sangat rendah karena
adanya mekanisme adaptasi. Apabila hemoroid keluar, dan tidak dapat masuk lagi
(inkarserata/terjepit) akan mudah terjadi infeksi yang dapat menyebabkan sepsis dan
bisa mengakibatkan kematian.

3.12 Prognosis

Dengan terapi yang sesuai, semua hemoroid simptomatis dapat dibuat menjadi
asimptomatis. Pendekatan konservatif hendaknya diusahakan terlebih dahulu pada
semua kasus. Hemoroidektomi pada umumnya memberikan hasil yang baik. Sesudah
terapi penderita harus diajari untuk menghindari obstipasi dengan makan makanan
serat agar dapat mencegah timbulnya kembali gejala hemoroid.

DAFTAR PUSTAKA

Grace P, Borley N. At a Glance Ilmu Bedah. Edisi ketiga.Jakarta : Erlangga.2006.

Putra, Sukman tulus et al. Kapita selekta kedokteran Edisi 2014. Jakarta : Media
Aesculapius.
Sabiston D, Oswari J.Buku Ajar Bedah. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran
EGC.1994.

Schwartz, Shires, Spencer. Intisari Prinsip-Prinsip Ilmu Bedah, Edisi 6. Jakarta


:EGC.2000.

Sjamsuhidajat R, De Jong Wim. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke-3. Jakarta :Penerbit
Buku Kedokteran EGC.2012.

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/31133/4/Chapter%20II.pdf

http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/105/jtptunimus-gdl-diahirawat-5223-3-bab2.pdf