Anda di halaman 1dari 13

ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL PADA NY.

E
DENGAN G1 P0 A0 di RUANG MELATI

Nama Mahasiswa : ENDAH NURUL YULIANI NIM :


Tempat Praktik : R. Melati Tgl : 20 10 - 2016
A. IDENTITAS KLIEN
1. Nama : Ny. E
2. Umur : 28 Th
3. Alamat : Jl. A. Yani V no.1 Blora
4. Agama : Islam
5. Suku bangsa : Jawa
6. Status perkawinan : Kawin
7. Pekerjaan : Swasta
8. Pendidikan : SLTA

B. DATA UMUM KESEHATAN


1. TB/ BB : 154cm /65Kg
2. BB sebelum hamil : 52 Kg
3. Masalah kesehatan khusus : -
4. Obat-obatan :-
5. Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) : ya/ tidak, misal : tidak ada
6. Diet khusus :-
7. Menggunakan : (gigi tiruan/kacamata/lensa kontak/ alat bantu dengar)
8. Lain-lain :-
9. Frekuensi BAK (masalah) : selama hamil TM III 7-8 x sehari
10. Frekuensi BAB (masalah : normal 1x sehari
11. Kebiasaan waktu tidur : selama TM III tidur malam sering terbangun karena
ingin BAK

C. DATA UMUM KEBIDANAN


1. Kehamilan sekarang direncanakan : ya
2. Status obstetri : G :1 P : 0 A : 0 usia kehamilan : 41 minggu
3. HPHT : 06 1 2016 taksiran partus : 13 10 - 2016
4. Jumlah anak yang ada :
No Jenis kelamin Cara lahir BB lahir Keadaan Umur
1 - - - - -
2
3
4
5

5. Mengikuti kelas prenatal : tidak


6. Jumlah kunjungan pada kehamilan ini : TM I : 3 x, TM II :3x, TM III : 3x
7. Masalah kehamilan yang lalu :(-)
8. Masalah kehamilan sekarang :(- )
9. Rencana KB : ya, metode : suntik
10. Makanan bayi sebelumnya :(-)
11. Pelajaran yang diinginkan saat ini : relaksasi, pernapasan/ manfaat ASI/
metode KB/ perawatan perineum/ perawatan payudara
12. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : suami /orangtua.
13. Masalah dalam persalinan yang lalu :(-)

D. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG


1. Pengeluaran pervaginam : pengeluaran pervagina warna merah lendir sedikit
Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan) : pasien
mengatakan mulai merasakan kenceng kenceng tgl 19 10- 2016 jam 23.00,
kenceng kenceng dirasakan setiap 15 menit kira kira selama 20 detik
Frekuensi dan kualitas denyut jantung janin : DJJ 136 x/menit
2. Pemeriksaan fisik : tgl 20 10 2016 jam 11.00 WIB
Antropometri
a. TB : 154 cm
b. BB sebelum hamil: 52 kg
c. BB saat ini: 65 kg
d. Lingkar lengan: 32 cm
Tanda - tanda vital :
TD : 130/90 mmHg
S : 37 ,6 oC
Nadi: 92 x/menit
RR : 25 x/ menit
3. Keadaan umum
a. Kulit dan kuku: kulit sawo matang, bersih, tidak ada lesi, lembab, turgor cukup
baik, kuku bersih tidak panjang, tidak ada clubbing finger
Kepala: mesochepal, rambut ikal pendek, cukup bersih, wajah tampak gelisah,
meringis menahan rasa nyeri his, sering mengeluh nyeri, sakit bagian perut bawah
dan kenceng-kenceng,
- P : Nyeri saat terjadi His atau kenceng-kenceng
- Q : Seperti diremas-remas karena adanya kontraksi yang adekuat,
- R : Bagian perut kebawah
- S : Skala nyeri 10
- T : Terjadi 2-3 kali setiap 10 menit, lama durasi 30 detik

b. fungsi penglihatan pendengaran dan pembau normal, konjungtiva tidak anemis,


sklera tidak ikterik.
c. Leher: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening
d. Thorax
1) Pulmonal
I: ekspansi dada simetris, tidak ada kelainan bentuk dada, tidak terlihat otot
bantu pernafasan
Pa: tidak ada nyeri tekan, taktil fremitus terasa sama pada kedua paru
Pe: sonor pada semua lapang paru
Aus: vesikuler, tidak ada wheezing, ronkhi
2) Kardio:
I: tidak tampak ictus cordis
Pa: tidak teraba ictus cordis
Pe: pekak
Aus: BJ 1 dan BJ 2 normal, tidak ada bunyi tambahan mumrur
3) Payudara: keadaan bersih, simetris. Palpasi: massa(-), bentuk areola hitam
menonjol keluar, colostrum belum keluar
4) Abdomen
Pemeriksaan Leopold
Tinggi fundus uteri 27 cm.
Leopold I : Bagian atas teraba bulat lunak (bokong)
Leopold II : Bagian kiri teraba memanjang dan ada tahanan (punggung),
Bagian kanan teraba bagian-bagian kecil janin (ekstremitas)
Leopold III : Bagian bawah teraba bulat, keras (kepala)
Leopold IV : Bagian bawah kepala sudah masuk PAP
5) Pengukuran DJJ: Tanggal 20 Oktober 2013, pukul 11.00 DJJ 146x/mnt
6) Punggung: lurus simetris. Tidak ada kelainan bentuk punggung (skoliosis,
lordosis, kifosis)
7) Urogenital: bersih
8) Ekstermitas
a. Ekstremitas Superior (tangan)
Dextra (kanan) : oedem tidak ada, akral hangat, capilla refill <3 detik,
kekuatan otot, terpasang infus RL
Sinistra (kiri) : oedem tidak ada, akral hangat, capilla refill <3 detik,
kekuatan otot 4.
b. Ekstremitas Inferior (kaki)
Dextra (kanan) : tidak ada edema, tidak ada varises, CP <3 detik
Sinistra (kiri) : tidak ada edema, tidak ada varises, CP <3 detik

4. Pemeriksaan dalam pertama : tgl : 20 10 2016 jam 06.00 oleh : bidan


5. Ketuban pecah : tgl 20 -10 2016 jam 05. 00 WIB
6. Pemeriksaan penunjang : laborat tgl 20 10 2016 jam 08. 00 WIB
Hasil Laborat : Nilai Normal
Leukosit : 11,5 x 10 L ( 4,0 11,0 x 10 L )
HB : 12 g/dl ( 12,0 18,0 g/dl )
Hematokrit : 36,5 % ( 35,0 47,0 5 % )
Trombosit : 215 x 10 L ( 150 450 x 10 L )
Elektrolit : Na : 27,3 ml/mol ( 135 155 ml/mol )
K : 4.51 ml/mol ( 36 55 ml/mol )
CL : 98,4 ml/mol ( 97 110 ml/mol )
E. PARTOGRAF ( Terlampir )
Penjelasan : Kala I
Sejak jam 22.00 WIB tgl 19 10 2016 Pasien mengatakan perutnya terasa kenceng
kenceng setiap 20 menit kira kira selama 20 detik dan pasien masih bisa menahan rasa
sakitnya
Jam 01.00 WIB pasien mengatakan kenceng kenceng semakin bertambah setiap 15 menit
sekali
Jam 05.00 WIB pasien merasakan ada air yang keluar dari kemaluan padahal tidak merasa
ingin BAK, berbau amis
Jam 05.30 WIB masuk UGD diantar suami dan keluarga, dilakukan pemeriksaan VT
pembukaan 4 cm, T : 130/80mmHg, N : 88x/menit, S : 37 C, RR : 22x/menit
Pemeriksaan his terjadi 2x dalam 10 menit lamanya his 20 detik
Pasien dibawa ke ruang melati,
Di R. Melati jam 07.00 dilakukan pemeriksaan his semakin kuat 2x dalam 10 menit lamanya
his 20 detik, DJJ 130x/menit
jam 08.00 WIB dilakukan pemeriksaan his 2x dalam 10 menit lamanya his 30 detik, DJJ
130x/menit
jam 09.00 WIB dilakukan pemeriksaan his 2x dalam 10 menit lamanya his 30 detik, DJJ
136x/menit, T : 130/80mmHg, N : 92x/menit, S : 36,8 C, RR : 22x/menit
jam 10.00 WIB dilakukan pemeriksaan his 3x dalam 10 menit lamanya his 30 detik, DJJ
130x/menit
jam 11.00 WIB dilakukan pemeriksaan VT pembukaan 8 cm kepala turun hodge III his 3x
dalam 10 menit selama 30 detik, Pasien mengatakan perutnya terasa semakin kenceng
kenceng, Pasien selalu menanyakan kapan anaknya lahir, pasien selalu minta didampingi
suaminya, Pasien kelihatan gelisah dan tidak tenang, T : 130/90 mmHg, Nadi:92 x/menit,
S: 37 ,6 oC, RR: 25 x/ menit
jam 12.30 WIB dilakukan pemeriksaan VT pembukaan 10 cm kepala sudah terlihat di
perinium, ibu ingin mengejan his 3x dalam 10 menit selama 40 detik, DJJ : 140x/menit,
lama pembukaan 4 10 cm : 7 jam

F. KALA III
1. Tanda dan gejala : TFU 2 jari diatas pusat, pasien mengatakan perut
mules tali pusat bertambah panjang
2. Plasenta lahir jam :
13.45
3. Cara plasenta lahir :
Spontan
4. Karakteristik plasenta :
plasenta utuh, Incertie tali pusat marginalis
5. Perdarahan :
6. Keadaan psikososial : 100 ml,
Pasien mengatakan lega karena bayinya sudah lahir,
7. Keadaan Pasien :
8. Tindakan : pasien Mengatakan lelah
9. Pengobatan :
Pasien tampak lelah
-
Amoxicillin 3 x 500mg
Asam mafenamat 3 x 500mg
Vit c 2 x 50mg

G. KALA IV
DS :
Pasien mengatakan sakit pada kemaluannya, pasien mengatakan seperti ada yang
keluar dari kemaluannya, pasien mengatakan senang dengan kelahiran anaknya,
DO :
pasien kadang memperlihatkan wajah kesakitan saat di heacting periniumnya,
dilakukan heacting ruptur perinium grade 2, vulva kotor karena darah
1. Mulai jam :13.45 WIB
2. Tanda vital : TD : 110/70 mmHg S : 36,8oC
Nadi : 88 x/mnt RR : 20x/ mnt
3. Keadaan uterus : TFU setinggi pusat
4. Perdarahan : 100 mL, karakteristik : warna merah
5. Bonding ibu dan bayi : IMD
6. Tindakan : jahit perinium catgut 2

H. PEMANTAUAN PERKEMBANGAN PERSALINAN ( PARTOGRAF )


1. DJJ : tanggal 20 oktober 2016
Jam DJJ Kekuatan

07.00 130 x/mnt Kuat, reguler

08.00 130x/mnt Kuat, reguler

09.00 136 x/mnt Kuat, reguler

10.00 130 x/mnt Kuat, reguler

11.00 136 x/mnt Kuat, reguler

12.30 140 x/mnt Kuat, reguler

2. HIS : tanggal 3 oktober 2016


Jam Frekuensi waktu lama
05.30 2 10 mnt 20 detik
07.00 2 10 mnt 20 detik
08.00 2 10 mnt 30 detik
09.00 2 10 mnt 30 detik
10.00 3 10 mnt 30 detik
11.00 3 10 mnt 30 detik
12.30. 3 10 mnt 40 detik

3. TTV : tanggal 14 oktober 2013


Jam Nadi TD RR Suhu
05.30 88 x/mnt 130/80 mmHg 22 x/mnt 37 OC
09.00 92 x/mnt 130/80 mmHg 25 x/mnt 36,8C
11.00 92 x/mnt 130/80 mmHg 25 x/mnt 37,6C

4. VT
- VT pertama kali pada 20 Oktober 2016 pukul 06.00 WIB pembukaan 4 portio
tebal KK ( - ) kepala sudah masuk pintu atas panggul
- VT kedua pukul 11.00 , pembukaan 8 cm, portio tipis kepala turun hodge III
- VT ketiga jam 12.30 WIB dilakukan pemeriksaan VT pembukaan 10 cm
kepala sudah terlihat di perinium

I. KETERANGAN PARTOGRAF
a. CATATAN PERSALINAN
1. Tanggal : 20 10 - 2016. Jam 13.30 WIB
2. Nama bidan :
3. Tempat persalinan : R. Melati RSUD DR. R. Soetijono Blora
( ) rumah ibu ( ) puskesmas ( ) polindes
( ) RS ( ) klinik swasta ( ) lainnya
4. Alamat tempat persalinan : Jl. Dr. Sutomo no. 42 Blora
5. Catatan : ( - ) Rujuk, kala I/ II/ III/ IV
6. Alasan merujuk :(-)
7. Tempat rujukan :(-)
8. Pendamping pada saat merujuk :
( ) bidan ( ) teman ( ) suami ( ) dukun
( ) keluarga ( ) tidak ada

b. KALA I :
1. Partogram melewati garis waspada : ya/ tidak
2. Masalah lain, sebutkan :(-)
3. Penatalaksanaan masalah tsb :(-)
4. Hasilnya :

c. KALA II : CATATAN PERSALINAN


Tanggal/jam Keterangan
20 Oktober HIS 3x dalam 10 menit selama 40 detik , DJJ 144x/menit dengan
2016 interval 12-12-12, Keadaan umum : VT lengkap, keadaan umum
Jam : 12.30
baik, output keluar, bagian bawah kepala dipintu atas panggul,
pengeluaran pervaginam blood shym, ada HIS pasien dipimpin
12.45
mengejan.
Kepala bayi membuka pintu, cara ibu mengejan salah,
Bayi belum lahir, kepala bayi masih diperinium, ibu masih kesulitan
mengejan, ibu kelihatan kelelahan dan putus asa, ibu selalu
menanyakan kapan anaknya bisa keluar, ibu menanyakan
13.00 bagaimana cara mengejan dengan benar, mengajari ibu cara
mengejan dengan benar, DJJ : 150x/menit, his kuat 4x dalam 10
13.20 menit selama 40 detik
Persalinan dihentikan sementara ibu dianjurkan untuk tidur miring,
pendampingan suami ( + ), anjurkan pasien untuk makan atau
13.30
minum manis,
Persalinan mulai dipimpin lagi, DJJ : 146x/menit, his kuat 4x dalam
13.45
10 menit selama 40 detik, ibu mulai mengejan, mengajari ibu cara
mengejan yang benar, dilakukan episiotomi perinium.
Telah partus spontan dengan letak belakang kepala keluar, bayi laki
- laki, menangis, APGAR SCORE 8-9-10, tidak cacat, keadaan
umum baik, BB/ PB : 3000g/ 50 cm.
Uri lahir spontan, kotiledon lengkap, perineum rupture grade II.
Keadaan ibu post partum baik, pengeluaran pervaginam darah
200cc

1. Episiotomy : ya, rupture jahit catgut 2


2. Pendamping saat persalinan :
( ) suami ( ) keluarga ( ) teman ( ) dukun
( ) tidak ada
3. Gawat janin :
( ) ya, tindakan yang dilakukan : a. ............
b. ..........
( ) tidak
) pemantauan DJJ setiap 5 10 menit selama kala II, hasil 140 x/menit
4. Distosia bahu :
( ) ya, tindakan yang dilakukan
a. ............
b. .............
c. ..............
( ) tidak
5. Masalah lain, sebutkan ........
6. Penatalaksanaan masalah tersebut : .........................
7. Hasilnya : ...................

d. KALA III :
1. Lama kala III : 10 menit
2. Pemberian oksitosin 10 U im ?
( ) ya, waktu : 1menit sesudah persalinan (sesudah anak lahir)
( ) tidak, alasan : ...................
3. Pemberian oksitosin (2x) ?
( ) ya, alasan
() tidak
4. Penegangan tali pusat terkendali ?
( ) ya ............
( ) tidak, alasan ....................
5. Massase fundus uteri ?
( ) ya
( ) tidak, alasan ................
6. Plasenta lahir lengkap (intact), : ya
7. jika tidak lengkap, tindakan yang dilakukan :
a. ...........
b. ...........
8. Plasenta tidak lahir > 30 menit : tidak
( ) ya, tindakan :
a. ..............
b. ..............
c. ..............
9. Laserasi : ( ) ya, dimana ...................( ) tidak
10. Jika laserasi perineum, derajat : 1/ 2/ 3/ 4
Tindakan : ( ) penjahitan, dengan/ tanpa anestesi
( ) tidak dijahit, alasan ............
11. Atoni uteri : ( ) ya, tindakan :
a. ................
b. ................
c. ................
( ) tidak
12. Jumlah perdarahan : 100 ml
13. Masalah lain, sebutkan ................
14. Penatalaksanaan masalah tsb ...........
15. Hasilnya ..............
BAYI BARU LAHIR :
16. Berat badan : 3000 gram panjang : 50 cm
17. Lingkar kepala : 34 cm lingkar dada : 32 cm
18. Jenis kelamin :L
19. Penilaian bayi baru lahir : baik/ ada penyulit
CATATAN KELAHIRAN
20. Bayi lahir Tanggal : 20 10 - 2016. Jam 13.30 WIB,
21. Nilai APGAR :
APGAR SCORE 1menit 2 menit 10menit
Jantung 2 2 2
Napas 2 2 2
Otak 2 2 2
Rangsang 1 2 2
Warna 1 1 2
Total 8 9 10

Keterangan :bayi langsung menangis


22. Bayi lahir :
( ) Normal, tindakan :
( ) mengeringkan
( ) menghangatkan
( ) rangsang takstil
( ) bungkus bayi dan tempatkan disisi ibu
( ) tindakan pencegahan infeksi mata
( ) asphyxia/ pucat/ biru/ lemas, tindakan :
( ) mengeringkan ( ) bebaskan jalan lahir
( ) rangsang taktil ( ) menghangatkan
( ) lain-lain, sebutkan : .........................
( ) bungkus bayi dan tempatkan di sisi ibu
( ) cacat bawaan, sebutkan ....................
( ) hipotermi, tindakan :
a. ...............................
b. ...............................
c. ...............................
23. Pemberian ASI :
( ) ya, waktu : IMD setelah bayi lahir
( ) tidak, alasan ................................
24. Masalah lain, sebutkan ........................
Hasilnya : .........................
e. KALA IV :
PEMANTAUAN KALA IV
Darah
Jam Kont Kdg
Waktu TD Nadi Suhu TFU yg
ke uterus kemih
keluar
14.30 110/80 88x/mnt 36,8 3 jari dibawah ( + ) kosong 50 cc
1.
mmhg pusat
15.30 120/80mmhg 80x/mnt 36,8 3 jari dibawah ( + ) kosong 50cc
2.
pusat
J. ANALISA DATA
No. HARI/TGL DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
1. Kamis, KALA I
20 Oktober DS ;
2016 Pasien mengatakan perutnya Proses kelahiran Ansietas ( Domain 9
Jam 11.00 terasa semakin kenceng kelas 2 )
WIB kenceng
Pasien selalu menanyakan
kapan anaknya lahir,
pasien selalu minta
didampingi suaminya,
Pasien kelihatan gelisah dan
tidak tenang.
DO :
wajah tampak gelisah,
meringis menahan rasa
nyeri his,
Tanda - tanda vital :
TD : 130/90 mmHg
S : 37 ,6 oC
Nadi : 92 x/menit
RR : 25 x/ menit
VT I : 4 cm
VT II : 8 cm
VT III :10cm
Pembukaan 4 10, selama 7
jam

KALA II :
DS :
Kurang Ketidakefektifan
ibu selalu menanyakan
pengetahuan ibu proses melahirkan
kapan anaknya bisa keluar,
tentang (domain 8 Seksualitas,
ibu menanyakan bagaimana
persalinan kelas 3 reproduksi)
cara mengejan dengan
00221
benar, mengajari ibu cara
mengejan dengan benar
DO :
G1 P0 A0,
Kepala bayi di perinium
cara ibu mengejan salah
ibu masih kesulitan
mengejan
ibu kelihatan kelelahan dan
putus asa
DJJ : 150x/menit, his kuat
4x dalam 10 menit selama
40 detik

Kala III
DS :
Pasien mengatakan lega Pengeluaran Keletihan (Domain 4
anaknya sudah lahir energi selama aktivitas kelas
pasien Mengatakan lelah persalinan keseimbangan energi )
DO : 00090
Pasien tampak lelah
Pasien baru saja melahirkan
KALA IV
DS :
Pasien mengatakan sakit Prosedur invasif Resiko infeksi
pada kemaluannya Pasien ( Domain Keamanan
mengatakan sakit pada kelas 1 infeksi ) 00004
kemaluannya
pasien mengatakan seperti
ada yang keluar dari
kemaluannya
DO :
dilakukan heacting ruptur
perinium grade 2
vulva kotor karena darah

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ansietas berhubungan dengan proses kelahiran
2. Ketidakefektifan proses melahirkan berhubungan dengan kurangnya ibu tentang
persalinan
3. Keletihan berhubungan dengan pengeluaran energi selama persalinan
4. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif