Surat Akuan

No Sijil: Kelas/Tahun/No
1. Nama:
2. Tingkatan:
3. No Kad Pengenalan:
4. Tarikh lahir
5. Tempat lahir:
6. No. Sijil Kelahiran:
7. No. Kemasukan Sekolah:
8. Tarikh Masuk Sekolah:
9. Masuk ke Tingktan:
10. Tingkatan Terakhir/Tahun:
11. Kelakuan:
12. Kegiatan Kokurikulum (3 tahun dari 2014-2016):

(a) Jawatan Khas ( Lembaga Pengawas/Pusat Sumber/PRS/Kuarter

Master/HEM
(b) Badan Beruniform
(c) Persatuan /Kelab
(d) Sukan/Permainan

Kegiatan Th Jawatan Aktiviti Nama Guru TT

Kokurikulum n disandang disertai/Pering Penasihat Gur
kat diwakili u
Jawatan Khas

Badan
Beruniform
Persatuan/Kel
ab

Sukan/Permai
nan
13. Pencapaian KoKurikulum:
14. Sifat-sifat peribadi (diisi oleh guru tingkatan)

Kepimpinan Keyakinan Kerjasama Kerajinan

Inisiatif Tanggungjawab Interpersonal Kesopanan

A = Cemerlang B = Baik C = Sederhana D = Memuaskan E=

Lemah

15. Catatsan tambahan : (diisi oleh Guru Tingkatan)

. .
.
Tandatangan Pelajar Tarikh Cop
dan tt Pengetua