SURAT PERNYATAAN

Yang betanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : dr. SULFAKAR, Sp.OG
Tempat, Tanggal Lahir : Pare-pare, 28 September 1969
Alamat : Dsn.Kemantren Wetan RT.002 RW.001, Ds.Terusan
Kec.Gedeg - Kab.Mojokerto
Nomor KTP : 3516142809690001
Pekerjaan : Pemilik Sarana Apotek Mutiara Hati
NPWP : 24.393.222.5-602.000
menyatakan bahwa saya tidak keberatan / menyetujui untuk menutup apotek Mutiara
Hati, di Jl.Raya Kemantren Wetan No.49 Gedeg Mojokerto.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Mojokerto, 20 Agustus 2016

Yang membuat pernyataan

dr. SULFAKAR, Sp.OG

Nomor : ................................ Mojokerto, 20 Agustus 2016
Lampiran : 1 (satu) bendel Kepada :
Perihal : Permohonan Penutupan Apotek
dan Pengembalian SIA Yth. Kepala Badan Pelayanan
Peijinan Terpadu
Kabupaten Mojokerto

Bersama ini kami mengajukan permohonan penutupan apotek dan pengembalian Surat
Izin Apotek dengan data-data sebagai berikut :
1. Pemohon
Nama : Rindang Puspitasari, S.Farm., Apt
Nomor SIPA : 19851211/SIPA_35.16/2012/2011
Nomor KTP : 3509215112850002
Alamat : Jl.Kalimantan X/32 Jember 68121 Jawa Timur
No.Telpon : 085229737802
Pekerjaan : Apoteker Pengelola Apotek Mutiara Hati
2. Apotek
Nama Apotek : Mutiara Hati
Alamat : Jl.Raya Kemantren Wetan No.49 Gedeg Mojokerto
No.Telpon : 0321-363442
Nama APA : Rindang Puspitasari, S.Farm., Apt
Nomor SIPA : 19851211/SIPA_35.16/2012/2011
Nomor SIA : 440/1601/KES.10/416-207.2/2010
3. Dengan menggunakan sarana : milik pihak lain
Nama pemilik : dr. Sulfakar, Sp.OG
Alamat : Dsn.Kemantren Wetan RT.002 RW.001, Ds.Terusan
Kec.Gedeg - Kab.Mojokerto
No.Telpon : 0321-366186
Alasan penutupan apotek :
- Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor bahwa dilingkungan Rumah Sakit
cukup berbentuk Instalasi Farmasi, bukan Apotek.
Berikut ini kami lampirkan :
a. Asli dan Fotocopy SIA
b. Fotocopy SIPA
c. Fotocopy KTP APA (Apoteker Pengelola Apotek)
d. Fotocopy Surat Pernyataan PSA
e. Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab. Mojokerto

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan persetujuannya kami sampaikan

terima kasih.

Pemohon

Tembusan dikirim kepada Yth. :

1. Kepala Dinas Kesehatan Prop. Jatim
2. Kepala Balai Besar POM di Surabaya Rindang Puspitasari, S.Farm., Apt
3. Pemilik Sarana Apotek
4. Arsip.