YAYASAN PENDIDIKAN BINA GENERASI

STIKES BINA GENERASI POLEWALI MANDAR

TERAKREDITASI BAN-PT
S1 KEPERAWATAN NO:022/BAN-PT/Ak-XIV/S1/VIII/2011
D3 KEBIDANAN NO:007/BAN-PT/Ak/XI/DplIII/VII/2011
Izin Dikti Prodi Profesi Ners NO : 110/E/0/2012
Alamat : Jl.Mr.Muh.Yamin.No.195.Cadika_Manding.Polewali. Kode Pos 91315. Telp.0428-22384. Sulawesi Barat
Email: info@biges.ac.id Website: www.biges.ac.id Web LPPM: www.lppm.biges.ac.id email LPPM : lppm@biges.ac.id

Nomor : / /LPPM-BG/
Lampiran :-
Hal : Permohonan izin Pengambilan Data Awal

Kepada yth:
Ka. Pemerintahan Kabupaten Polewali Mandar
di-
Tempat

Sehubungan dengan penyusunan tugas akhir Mahasiswa Dalam Penyusunan Proposal

Penelitian maka dengan ini kami mengharapkan kesediaan bapak/ibu memberikan inpormasi dan data
yang dibutuhkan kepada Mahasiswa Yang Tersebut Namanya dibawah ini:

Nama :
NIM :
Program Studi :
Judul Penelitian :

Demikian surat permohonan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk di pergunakan seperlunya.
Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimah kasih

Polewali Mandar, ........,....................,..........

Ka. Bagian Penelitian & Pengabdian Kepada Masyarakat

Ns. Nur Isriani, S.Kep

NUPN. 990.9925.657