Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PENDAFTARAN TRY OUT

HARI JADI KE 21 MTsN PUNCU KAB. KEDIRI

Nama Sekolah / Madrasah : MI TPI Tambakrejo

Alamat Sekolah / Madrasah : Jl. Cempaka No. 40 RT.01 RW.01 Ds. Tambakrejo Kec. Gurah

No. Telepon / HP : 085736929993

Assalamualaikum Wr. Wb.

Dengan ini mendaftarkan siswa-siswi kami untuk mengikuti Try Out di MTsN Puncu dengan
peserta sebagai berikut :

No Nomor
Nama Siswa L/P Tempat/ tgl. lahir Kelas
. Induk

1 Annisa Rohmatun N. P Kediri, 17-06-2004 2086 6


2 Asna Syafaatur R. P Kediri, 23-03-2004 2090 6
3 Alifia Izzatul A. P Kediri, 05-07-2004 2073 6
4 Muh. Nur Rahmat S. L Palu, 23-09-2003 2343 6
5 Najib Mahdi Mubarak L Batam, 07-04-2004 2068 6
6 Adinda Auralia A.P. P Kediri, 07-10-2004 2083 6
7 Tri Sukmawati P Kediri, 04-03-2005 2213 6
8 Ulfa Tri Zunaidah P Kediri, 07-08-2004 2070 6
9 Kuni Khuril Aini P Kediri, 27-10-2004 2093 6
10 Jihan Sofiyatuz Zahro` P Kediri, 02-12-2004 2071 6

Demikian pendaftaran ini kami buat untuk menjadikan periksa bagi yang berkepentingan.

Wassalamualaikum Wr. Wb.

Kediri, 17 Februari 2017


Kepala MI TPI,

KHOFIFAH, S.Pd.I
NIP. 196711211992032001

FORMULIR PENDAFTARAN BOLA VOLI PUTRA

HARI JADI KE 21 MTsN PUNCU KAB. KEDIRI

Nama Sekolah / Madrasah : MI TPI Tambakrejo

Alamat Sekolah / Madrasah : Jl. Cempaka No. 40 RT.01 RW.01 Ds. Tambakrejo Kec. Gurah
No. Telepon / HP : 085736929993

Assalamualaikum Wr. Wb.

Dengan ini mendaftarkan siswa-siswi kami untuk mengikuti Bola Voli Putra di MTsN Puncu
dengan peserta sebagai berikut :

No Nomor
Nama Siswa Tempat/ tgl. lahir Kelas
. Induk

1 Dandi Prasetio Kediri, 16-12-2003 2074 6


2 Baihaqi Nazruloh Kediri, 21-05-2004 2078 6
3 Ahmad Azizi Falaqi Kediri, 15-03-2005 2105 6
4 M. Zakhian Rozak Firdaus Kediri, 30-10-2005 2138 5
5 Muhammad Salman Al Farizi Kediri, 01-10-2005 2125 5
6 Rendy Abdau Mahendra Kediri, 14-05-2005 2164 5
7 Riyan Mukhlis Saifullah Kediri, 13-07-2005 2124 5
8 Unggul Fadlika Kediri, 02-12-2006 220 4
9 Andika Aura Ramadani Kediri, 08-10-2006 2191 4
10 Muhammad Aris Ashary Kediri, 26-03-2006 2190 4

Demikian pendaftaran ini kami buat untuk menjadikan periksa bagi yang berkepentingan.

Wassalamualaikum Wr. Wb.

Kediri, 17 Februari 2017


Kepala MI TPI,

KHOFIFAH, S.Pd.I
NIP. 196711211992032001