Nomor : Lepas

Lampiran : 1 (satu) berkas

Perihal : Permohonan Penerbitan Surat Tanda Registrasi

Kepada Yth.
Ketua Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia
Gedung MTKI
Jl.Hang Jebat III / Blok F3
Kebayoran Baru Jakarta Selatan

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MERRY KRISTIANA, S. Kep.,Ns
Jenis Kelamin : Perempuan
Nomor Ijazah : Ners 0069 / URY / Pro Ners / 11 / 60020 / 2012
Institusi Pendidikan : KEPERAWATAN S I UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKRTA
Tahun Lulus : 2012
Kompetensi : 795/MTKP.DIY/UK-Perawat /X/2012
Alamat : Jl.Semoga Indah IV No. 126
RT / RW : 14 / 04
Kel : Lanjas
Kec : Teweh Tengah
Kab : Barito Utara
Provinsi : Kalimantan Tengah
No. Telepon / HP: 081348705548

Dengan ini bermohon untuk mendapatkan Surat Tanda Registrasi (STR).

Sebagai bahan pertimbangan, turut saya lampirkan :
- Fotocopy Ijazah Asli yang telah dilegalisir sebanyak 2 (dua) lembar,
- Pas foto berwarna (latar belakang foto warna merah) ukuran 4 x 6 sebanyak 4 (empat)
lembar,
- Asli resi penyetoran dana pengurusan STR (tidak transfer ATM) sesuai PP 21 Tahun 2013
(Bang BRI Cabang Kebayoran Baru An. BPn 182 PUSTANSERDIK BERKELANJUTAN
No. Rek 0193.01.001868.30.7. Sejumlah Rp. 100.000,-(seratus ribu rupiah)
- Surat Keterangan Berbadan Sehat dari dokter yang memiliki SIP yang masih berlaku.
- Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi Provinsi
- Fotocopy SK Yudisium (bagi lulusan tahun 2013 yang Yudisium sebelum tanggal 1
Agustus 2013)
- Fotocopy Sertifikat Lulus Uji Kompetensi dari Institusi Pendidikan yang telah dilegalisir
(bagi lulusan tahun 2013 dan seterusnya yang Yudisium diatas tanggal 1 Agustus 2013)
- Surat Keterangan Aktif Kerja dari Pimpinan Unit Kerja (untuk Kompetensi dibawah
Diploma III)

Palangkaraya, November 2016

Pemohon ,

(MERRY KRISTIANA, S. Kep.,Ns)