BAB I

PENDAHULUAN

Skenario

Seorang anak laki laki berusia 3 tahun dibawa ke RSU dengan keluhan pucat, lekas lelah, dan
perut membuncit. Pada pemeriksaan fisik ditemukan kulit pucat, sclera ikterik, splenomegaly
discuffner IV. Hasil lab Hb 8 g/dL, apusan darah tepi, eritrosit hipokrom mikrositer, pemeriksaan
sumsum tulang ditemukan hyperplasia eritroid dan cadangan besi meningkat. Riwayat transfuse
disangkal.

Step I
(identifikasi kata sukar dan kata kunci)

A. Kata sukar : Pada scenario tidak ditemukan adanya kata sukar

B. Kata kunci

1. Seorang anak usia 3 tahun

2. Pucat, lekas lelah, dan perut membuncit
3. Kulit pucat, sclera ikterik, splenomegaly
4. Hb 8 g/dL
5. Eritrosit hipokrom mikrositer
6. Hiperplasia eritroid
7. Cadangan besi meningkat

Step II
(identifikasi masalah)

1. Diangnosis diferensial pada kasus diatas ?

2. Bagaimana intrepretasi hasil laboratorium dari kasus diatas ?
3. Bagaimana alur penegakan diagnosis dari scenario ?
4. Bagaimana patofisiologi dari scenario ?
5. Apakah ada hubungan transfuse darah dengan keluhan pasien?

Laporan skenario 3 -Hematolimfe Page 1

6. Bagaimana hubungan hyperplasia eritrosit dengan peningkatan cadangan besi ?
7. Bagaimana penatalaksanaan awal pada pasien ?
8. Bagaimana prognosis serta komplikasi dari scenario diatas ?

Step III
(Penyelesaian masalah)

1. Diagnosis banding dari scenario diatas ialah :

a. Anemia hemolitik
b. Thalassemia
c. Anemia defisiensi besi
d. Anemia sideroblastik
2. Interpretasi hasil laboratorium dari kasus adalah :
A. Hb 8g/dL pada anemia ditemukan nilai nilai
a. Anemia ringan 8-10 g/dL
b. Anemia sedang 6-8 g/dL
c. Anemia berat <6 g/dL
B. Hapusan darah tepi ditemukan eritrosit hipokrom mikrositer yang berarti sel sel eritrosit
berwarna pucat dan berukuran kecil.
C. Kagagalan dalam pembentukan Hb mengakibatkan cadangan besi dapat normal atau menurun

3. Alur penegakan diagnosis dari scenario adalah dengan dilakukannya

a. Anamnesis
b. Pemeriksaan fisik
c. Pemeriksaan penunjang
4. Patofisiologi dari skenario adalah
a. Ikterus dapat diakibatkan oleh peningkatan kadar bilirubin indirek dalam darah yang tidak
dapat dikonjugasi dalam hati menjadi bilirubin terkonjugasi sehingga dapat mengakibatkan
ikterik.
b. Hiperplasia eritroid terjadi kegagalan dalam proses eritropoeisis sehingga ditemukan sel sel
banyak dalam bone marrow

Laporan skenario 3 -Hematolimfe Page 2

c. Peningkatan cadangan besi dikarenakan adanya hubungan dengan transfuse darah meski sudah
diberikan namun tetap terjadi hemolysis namun harus diimbangi dengan cadangan besi yang
meningkat.
d. Splenomegali terjadi akibat terjadi peningkatan eritrosit sehingga meningkatkan kerja dari
limpa.

5. Jika dilakukan transfuse dengan baik maka pasien dapat hidup hingga decade 4 5 kehidupan
namun setelah itu pasien akan mengalami iron overload dan pasien meninggal karena
penyakit diabetes mellitus atau serosis hati. Sedangkan pada pasien dengan transfuse yang
tidak baik akan mengalami anemia yang khas yaitu Cooleys anemia yang gejalanya dimulai
pada saat bayi berumur 3 6 bulan, pucat, anemis, kurus, hepatosplenomegali, dan icterus
ringan.

6. .Hiperplasia eritroid terjadi kegagalan dalam proses eritropoeisis sehingga ditemukan sel sel
banyak dalam bone marrow. Peningkatan cadangan besi dikarenakan adanya hubungan
dengan transfuse darah meski sudah diberikan namun tetap terjadi hemolysis namun harus
diimbangi dengan cadangan besi yang meningkat.

7. Penatalaksanaan awal pada skenario diatas adalah dilakukannya transfuse darah dengan terus
diberikan selama 4 -6 minggu secara rutin serta dilakukannya kontrol zat besi dalam darah
dan dilakukannya pembersihan zat besi bila ditemukan adanya peningkatan kadar besi secara
berlebihan. Dapat juga dilakukan perbaikan gizi pada pasien.

8. Prognosis pada pasien adalah dubia at malam dikarenakan pasien akan terus menerus
diberikan transfuse darah hanya untuk meringankan gejala yang akan dirasakan oleh pasien
bukan untuk membuat pasien sembuh, komplikasi dari skenario diatas adalah ikterus dan
kholekolitiasis

Laporan skenario 3 -Hematolimfe Page 3

Step IV
(Mind mapping)

Step V
(Learning Objective)
1. Mahasiswa(i) mampu menjelaskan tentang alur penegakan diagnosis pada skenario.
2. Mahasiswa(i) mampu menjelaskan tentang pemeriksaan penunjang tambahan pada skenario.
3. Mahasiswa(i) mampu menjelaskan tentang diagnosis deferensial dari skenario.
4. . Mahasiswa(i) mampu menjelaskan tentang penatalaksanaan dari skenario.
5. Mahasiswa(i) mampu menjelaskan tentang komplikasi dan prognosis dari skenario.

Step VI
(Belajar mandiri)

Step VII
(Presentasi hasil belajar)

Laporan skenario 3 -Hematolimfe Page 4

 BAB II
PEMBAHASAN

1. Alur penegakkan diagnosis1.2

Penegakan diagnosis terhadap thalassemia dilakukan beberapa pemeriksaan seperti;
a) Pemeriksaan Fisik
Secara umum pasien pucat, bentuk muka mongoloid (facies Cooley) atau deformitas
tulang diakibatkan peningkatan eritropoesis dalam sumsum tulang, dapat ditemukan
icterus, gangguan pertumbuhan dan hepatosplenomegali yang menyebabkan perut
membesar.
b) Pemeriksaan Penunjang
1) Pemeriksaan hematologi rutin
a. Morfologi eritrosit ( gambaran darah tepi) eritrosit hipokromik mikrositer, sel
target, normoblas ( eritrosit berinti), polikromasia, bashopilic stipling, Heinz
bodies pada -thalassemia.
b. Kadar Hb pada thalassemia mayor 3-9 g/dl, thalassemia intermedia 7-10 g/dl
2) Elektroforesis Hb
a. HbF meningkat sekitar 10-98%
b. HbA bisa ada pada +, bisa tidak ada pada o
c. HbA2 sangat bervariasi, bisa rendah, normal, atau meningkat
3) Pemeriksaan sumsum tulang
Eritropoesis inefektif meneybabkan hyperplasia eritroid yang ditandai dengan
peningkatan cadangan Fe.
4) Uji fragilitas osmotic ( darah dan larutan salin terbuffer)
Pada darah normal 96% eritrosit akan terlisis, sedangkan thalassemia eritrosit tidak
terlisis.
5) Pengukuran kadar besi
Pengukuran ferritin serum dan ferritin plasma sebelum dilakukan transfuse.
6) Pemeriksaan Molekuler
a. Analisis DNA (Southern blot)
b. Deteksi direct gen mutan
c. Deteksi mutasi dengan probe oligonukleotida sintetik
d. ARMS ( mengamplifikasi segmen target mutan)
e. Analisis globin chain synthesis dalam retikulosit akan dijumpai sintesis
rantai beta menurun dengan rasio / meningkat.

2. Pemeriksaan penunjang tambahan pada skenario3

Pemeriksaan laboratorium yang perlu untuk menegakkan diagnosis thalassemia ialah:

Laporan skenario 3 -Hematolimfe Page 5

1. Darah
Pemeriksaan darah yang dilakukan pada pasien yang dicurigai menderita thalasemia
adalah :
- Darah rutin
Kadar hemoglobin menurun. Dapat ditemukan penurunan jumlah eritrosit, peningkatan jumlah
lekosit, ditemukan pula peningkatan dari sel PMN. Bila terjadi hipersplenisme akan terjadi
penurunan dari jumlah trombosit.3
- Hitung retikulosit
Hitung retikulosit meningkat antara 2-8 %.3
- Gambaran darah tepi
Anemia pada thalassemia mayor mempunyai sifat mikrositik hipokrom. Pada gambaran sediaan
darah tepi akan ditemukan retikulosit, poikilositosis, tear drops sel dan target sel. 3
- Serum Iron & Total Iron Binding Capacity
Kedua pemeriksaan ini dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan anemia terjadi karena
defisiensi besi. Pada anemia defisiensi besi SI akan menurun, sedangkan TIBC akan meningkat. 3
- Tes Fungsi Hepar
Kadar unconjugated bilirubin akan meningkat sampai 2-4 mg%. bila angka tersebut sudah
terlampaui maka harus dipikir adanya kemungkinan hepatitis, obstruksi batu empedu dan
cholangitis. Serum SGOT dan SGPT akan meningkat dan menandakan adanya kerusakan hepar.
Akibat dari kerusakan ini akan berakibat juga terjadi kelainan dalam faktor pembekuan darah. 3
2. Elektroforesis Hb
Diagnosis definitif ditegakkan dengan pemeriksaan eleltroforesis hemoglobin.
Pemeriksaan ini tidak hanya ditujukan pada penderita thalassemia saja, namun juga pada orang
tua, dan saudara sekandung jika ada. Pemeriksaan ini untuk melihat jenis hemoglobin dan kadar
HbA2. Petunjuk adanya thalassemia adalah ditemukannya Hb Barts dan Hb H. Pada
thalassemia kadar Hb F bervariasi antara 10-90%, sedangkan dalam keadaan normal kadarnya
tidak melebihi 1%.3
3. Pemeriksaan sumsum tulang3
Pada sumsum tulang akan tampak suatu proses eritropoesis yang sangat aktif sekali.
Ratio rata-rata antara myeloid dan eritroid adalah 0,8. pada keadaan normal biasanya nilai
perbandingannya 10 : 3.

Laporan skenario 3 -Hematolimfe Page 6

4. Pemeriksaan rontgen
Ada hubungan erat antara metabolisme tulang dan eritropoesis. Bila tidak mendapat
tranfusi dijumpai osteopeni, resorbsi tulang meningkat, mineralisasi berkurang, dan dapat
diperbaiki dengan pemberian tranfusi darah secara berkala. Apabila tranfusi tidak optimal terjadi
ekspansi rongga sumsum dan penipisan dari korteknya. Trabekulasi memberi gambaran mozaik
pada tulang. Tulang terngkorak memberikan gambaran yang khas, disebut dengan hair on end
yaitu menyerupai rambut berdiri potongan pendek pada anak besar.3
5. EKG dan echocardiography untuk mengetahui dan memonitor keadaan jantungnya. Kadang
ditemukan jantung yang kardiomegali akibat anemianya.

6. HLA typing untuk pasien yang akan di transplantasi sumsum tulang. 3

7. Pemeriksaan mata, pendengaran, fungsi ginjal dan test darah rutin untuk memonitor efek
terapi deferoxamine (DFO) dan shelating agent. 3

3. Diagnosis diferensial dari skenario.

THALASSEMIA

Thalassemia adalah suatu kelainan genetik yang sangat beraneka ragam yang ditandai oleh
penurunan sintesis rantai atau dari globin. Thalassemia terbagi atas 2 tipe utama yaitu :
Thalassemia (alfa) dimana terjadi penurunan sintesis rantai alfa. Thalassemia (beta) dimana
terjadi penurunan sintesis rantai beta. Dalam kelompok ini dimasukkan juga:

a. Thalassemia delta-beta : Penurunan sintesis rantai beta dan delta.

b. A thalassemia : Terjadi penurunan sintesis rantai beta, delta dan A

1. Thalasemia Alfa : Thalasemia ini disebabkan oleh mutasi salah satu atau seluruh globin rantai alfa
yang ada. Thalasemia alfa terdiri dari :

a. Silent Carrier State

Gangguan pada 1 rantai globin alfa. Keadaan ini tidak timbul gejala sama sekali atau sedikit kelainan
berupa sel darah merah yang tampak lebih pucat.

b. Alfa Thalasemia Trait

Laporan skenario 3 -Hematolimfe Page 7

 Gangguan pada 2 rantai globin alpha. Penderita mengalami anemia ringan dengan sel darah merah
hipokrom dan mikrositer, dapat menjadi carrier.

c. Hb H Disease

Gangguan pada 3 rantai globin alfa. Penderita dapat bervariasi mulai tidak ada gejala sama sekali,
hingga anemia yang berat yang disertai dengan perbesaran limpa.

d. Alfa Thalassemia Mayor

Gangguan pada 4 rantai globin alpha. Thalasemia tipe ini merupakan kondisi yang paling berbahaya
pada thalassemia tipe alfa. Kondisi ini tidak terdapat rantai globin yang dibentuk sehingga tidak ada
HbA atau HbF yang diproduksi. Janin yang menderita alpha thalassemia mayor pada awal kehamilan
akan mengalami anemia, membengkak karena kelebihan cairan, perbesaran hati dan limpa. Janin ini
biasanya mengalami keguguran atau meninggal tidak lama setelah dilahirkan.

Thalassemia

Thalassemia beta banyak dijumpai di Mediterania, Timur tengah, India/Pakistan, dan Asia.
Gambaran klinik yang beraneka ragam, mulai dari yang paling berat sampai paling ringan :

1. Thalassemia beta major : Cooleys anemia merupakan bentuk homozigot yang tergantung
pada transfusi darah.

2. Thalassemia intermedia : Dasar genetiknya sangat bervariasi dengan gambaran klinik

terletak antara thalassemia major dan minor.

3. Thalassemia minor : Merupakan bentuk heterozigot yang sering asimptomatik.

Patofisiologi

Kelainanan genetic pada thalassemia beta lesi genetic sangat beraneka ragam, tetapi
sebagian besar merupakan point mutation. Mutasi terjadi pada kompleks gen sendiri, atau pada
region promoters. Akibat kelainan genetic ini maka sintesis rantai beta terhenti atau berkurang.
Pada dasarnya thalassemia beta diakibatkan oleh karena prespitasi rantai alfa yang berlebihan
yang tidak mendapat pasangan rantai beta. Prespitasi ini membentuk inclusion bodies yang
menyebabkan lisis eritrosit intrameduler dan berkurangnya masa hidup sel eritrosit dalam
sirkulasi.

1. Thalassemia major5

Laporan skenario 3 -Hematolimfe Page 8

 Thalassemia major adalah bentuk homosigot dari thalassemia beta yang disertai dengan
anemia berat dengan segala konsekuensinya. Gambaran klinik dari thalassemia beta major dapat
diholongkan sebagai berikut :

A. Yang mendapat transfuse darah yang baik (Well transfuse) sebagai akibat pemberian
hipertransfusi maka produksi HbF dan hyperplasia eritroid menurun sehingga anak tumbuh
normal sampai decade 4 5 kehidupan. Setelah itu akan timbul gejala iron overload dan
penderita meninggal karena penyakit sirosis hati atau diabetes mellitus. 5

B. Yang tidak mendapatkan transfuse dengan baik maka akan timbul anemia yang khas, yaitu
Cooleys anemia

a. Gejala dimulai pada saat bayi berumur 3-6 bulan, pucat, anemis, kurus, hepatosplenomegali
dan ikterus ringan.

b. gangguan pada tulang mengakibatkan thalassemic face

c. rothgen tulang tengkorak : hair on end appreance

d. gangguan pertumbuhan (kerdil)

e. gejala iron overload : pigmentasi kulit, diabetes mellitus, sirosis hati atau gonadal failure.

Gambaran hematologic5

Thalassemia major memberikan gambaran hematologic sebagai berikut

1. Darah tepi terdiri atas :

a. Anemia berat, Hb dapat 3-9 g/dl sehingga terus menerus memerlukan transfuse darah.

b. Apusan darah tepi: eritrosit hipokrom mikrositer, dijumpai sel target, normoblast, dan
polikromasia.

c. Retikulositosis

2. Sumsum tulang : hyperplasia eritroid dan cadangan besi meningkat.

3. Red cell survival memendek

Laporan skenario 3 -Hematolimfe Page 9

4. Tes fragilitas eritrosit lebih tahan terhadap larutan salin hipotonik.

5. Elektroforesis hemoglobin terdiri atas :

a. Hb F meningkatan : 10 -98%

b. Hb A bisa ada (pada +), bisa tidak ada (pada o)

c. Hb A2 sangat bervariasi, bisa rendah, normal, atau meningkat

6. Pemeriksaan khusus: pada analisis globin chain synthesis dalam retikulosit akan dijumpai
sintesis rantai beta menurun dengan rasio / meningkat.

ANEMIA SIDEROBLASTIK4
Anemia sideroblastik adalah kelompok anemia yang ditandai dengan adanya cincin
sideroblas (erythroblasts dengan perinuklear mitokondria membesar). Anemia sideroblastik
dapat diperoleh atau bawaan. Anemia sideroblastik sering dikaitkan dengan sindrom
myelodysplastic (tapi dapat dihasilkan oleh obat-obatan atau racun) dan menyebabkan anemia
makrositik. Anemia sideroblastik bawaan disebabkan oleh salah satu dari banyak mutasi X-
linked atau autosom dan biasanya ditemukan adanya anemia mikrositik-hipokromik dengan
peningkatan besi serum, ferritin dan saturasi transferin. 4
Anemia sideroblastik ditandai dengan pemanfaatan besi untuk sintesis heme yang tidak
adekuat oleh sumsum meskipun ada jumlah yang cukup atau meningkat dari besi. Anemia
sideroblastik kadang-kadang ditandai dengan kehadiran polychromatophilia, dan bintik pada sel
darah merah (siderocytes). Anemia sideroblastik diduga pada pasien dengan anemia mikrositik
atau anemia dengan RDW tinggi, terutama dengan peningkatan besi serum, ferritin serum, dan
saturasi transferin. Pada pemeriksaan hapusan darah tepi menunjukkan RBC dimorfisme. 4

4. Penatalaksanaan pada skenario

Hingga sekarang tidak ada obat yang dapat menyembuhkan thalassemia. Transfusi darah
diberikan bila kadar Hb telah rendah (kurang dari 6 g%) atau bila anak mengeluh tidak mau
makan dan lemah. Untuk mengeluarkan besi dari jaringan tubuh diberikan iron chelating agent,
yaitu desferal secara intramuskular atau intravena. Splenektomi dilakukan pada anak yang lebih

Laporan skenario 3 -Hematolimfe Page 10

tua dari 2 tahun, sebelum didapatkan tanda hipersplenisme atau hemosiderosis. Bila kedua tanda
itu telah tampak, maka splenektomi tidak banyak gunanya lagi,. Sesudah splenektomi, frekuensi
transfusi darah biasanya menjadi lebih jarang. Diberikan pula bermacammacam vitamin, tetapi
preparat yang mengandung besi merupakan indikasi kontra. 6

Terapi diberikan secara teratur untuk mempertahankan kadar Hb di atas 10 g/dl. Regimen hiper
transfusi ini mempunyai keuntungan klinis yang nyata memungkinkan aktifitas normal dengan
nyaman, mencegah ekspansi sumsum tulang dan masalah kosmetik progresif yang terkait dengan
perubahan tulangtulang muka, dan meminimalkan dilatasi jantung dan osteoporosis. Transfusi
dengan dosis 15-20 ml/kg sel darah merah terpampat (PRC) biasanya di perlukan setiap 4-5
minggu. Uji silang harus di kerjakan untuk mencegah alloimunisasi dan mencehag reaksi
transfusi. Lebih baik di gunakan PRC yang relatif segar (kurang dari 1 minggu dalam
antikoagulan CPD) walaupun dengan ke hati-hatian yang tinggi, reaksi demam akibat transfusi
lazim ada. Hal ini dapat di minimalkan dengan penggunaan eritrosit yang direkonstitusi dari
darah beku atau penggunaan filter leukosit, dan dengan pemberian antipiretik sebelum transfusi. 6

Selain itu kadar deferoksamin darah yang di pertahankan tinggi adalah perlu untuk ekresi besi
yang memadai. Obat ini diberikan subkutan dalam jangka 8- 12 jam dengan menggunakan
pompa portabel kecil (selama tidur), 5 atau 6 malam/minggu penderita yang menerima regimen
ini dapat mempertahankan kadar feritin serum kurang dari 1000 ng/mL yang benar-benar di
bawah nilai toksik. Terapi hipertransfusi mencegah splenomegali masif yang di sebabkan oleh
eritropoesis ekstra medular. Namun splenektomi akhirnya di perlukan karena ukuran organ
tersebut atau karena hipersplenisme sekunder. Splenektomi meningkatkan resiko sepsis yang
parah sekali, oleh karena itu operasi harus dilakukan hanya untuk indikasi yang jelas dan harus di
tunda selama mungkin. Indikasi terpenting untuk splenektomi adalah meningkatkan kebutuhan
transfusi yang menunjukkan unsur hipersplenisme. 6

Cangkok sumsum tulang ( CST) adalah kuratif pada penderita ini dan telah terbukti keberhasilan
yang meningkat, meskipun pada penderita yang telah menerima transfusi sangat banyak. Namun,
prosedur ini membawa cukup resiko morbiditas dan mortalitas dan biasanya hanya di gunakan

Laporan skenario 3 -Hematolimfe Page 11

untuk penderita yang mempunyai saudara kandung yang sehat (yang tidak terkena) yang
histokompatibel.6

5. Prognosis dan komplikasi dari skenario

Bagi thalassemia mayor komplikasi lebih sering ditemukan daripada thalassemia intermedia.
Komplikasi dapat berupa sindrom neuropati serta kelemahan otot-otot proksimal. Terutama pada
bagian ekstremitas bawah akibat adanya iskemia serebral yang juga dapat menimbulkan
kelainanneurologik fokal ringan, gangguan pendengaran dan bisa juga dapat terjadi pembentukan
batu pigmen dalam kadung empedu jika terjadi pemeccahan eritrosit yang lebihcepat dari
eritrosit normal lainnya. Selain itu hemosiderosis akibat transfusi yang berulang-ulang atau pada
pemberian obat-obatan yang mengandung besi. Pada pasien thalassemia yang diberikan transfusi
yang belum diperiksa secara teliti setiap komponennya dapat menyebabkan Hepatitis, HIV, dan
penyakit Creutzfeldt Jacob (penyakit sapi gila).7
Selain itu hemosiderosis yangterjadi dapat mengakibatkan terjadinya sirosis hepatis,
diabetes melitus,serta pigmentasi kulit karenaadanya peningkatan endapan melanin yang
dikatalisasi oleh endapan besi yang meningkat, sehingga pada pemberian chellatin agents
padahiperpigmentasi akibat besi dapat dikoreksi dengan baik. Komplikasi dari thalassemia selain
menyebabkan hipersplenisme atau spleenomegali juga dapat menyebabkan mudahnya ruptur
pada limpa dan hati karena adanya penimbunan besi yang menyebabkan hemokromatosis
sehingga organ mudah untuk terjadi ruptur.7

Laporan skenario 3 -Hematolimfe Page 12

 DAFTAR PUSTAKA

1. Irawan H. Pendekatan diagnosis anemia pada anak. 2013; 40(6).

2. Muktiarti D. Thalassemia alfa mayor dengan mutasi non-delesi thalassemia alfa mayor dengan
mutasi non-delesi thalassemia alfa mayor dengan mutasi non-delesi. Sari Pediatri. 2006
Desember; 8(3).

3. Behrman Richard E., Kliegman Robert, Arvin Ann M., et al. Kelainan Hemoglobin: Sindrom
Thalassemia. Ilmu Kesehatan Anak Nelson. Volume 2. Edisi ke-15. Jakarta : Penerbit Buku
Kedokteran EGC; 2001. Hal 1708-1712.

4. Braunstein EM. 2016. Sideroblastic Anemias. [Cited on Internet]. (March, 08th 2017).
Available from: http://www.merckmanuals.com/professional/hematology-and-oncology/anemias-
caused-by-deficient-erythropoiesis/sideroblastic-anemias
5. Braunstein EM. 2017. Thalassemias. [Cited on Internet]. (March, 08th 2017). Available from:
http://www.merckmanuals.com/professional/hematology-and-oncology/anemias-caused-by-
hemolysis/thalassemias

6. Hasan, Rusepno dan Husein Alatas (editor), 1985. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak jilid III.
Jakarta: FKUI

7. Singer ST, Wu V, Mignacca R, Kuypers FA, Morel P, Vichinsky EP. Alloimmunization and
erythrocyte autoimmunization in transfusion-dependent thalassemia patients of predominantly
asian descent. Blood. 2000;96:3369-3373.

Laporan skenario 3 -Hematolimfe Page 13