Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : (nama dengan gelar)

Alamat : (sesuai identitas persis)

No Identitas : (eKTP atau SIM)

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama : (nama dengan gelar)

Alamat : (sesuai identitas persis)

No Identitas : (eKTP atau SIM)

Untuk mewakili pengambilan Surat Tanda Registrasi Internship / Dokter (edit lalu isi salah satu
dan hilangkan format huruf miringnya) di Konsil Kedokteran Indonesia Jakarta.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, 27 November 2016


Yang menerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai
(nama dengan gelar) 6000 (nama dengan gelar)