Anda di halaman 1dari 1

KARTU TANDA PESERTA

SNMPTN 2017
Nomor Pendaftaran
4170217340
Nama Siswa
Siti Maulutidatul
NISN
9998225230
Sekolah
SMAN 1 DAWARBLANDONG
Kabupaten/Kodya
Kab. Mojokerto
Provinsi
Jawa Timur

Pilihan PTN & Program Studi


UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUNAN AMPEL SURABAYA

1. 542062 - ILMU KOMUNIKASI

Pernyataan
Saya menyatakan bahwa data yang saya isikan dalam formulir pendaftaran
SNMPTN 2017 adalah benar dan saya bersedia menerima ketentuan yang
berlaku di Perguruan Tinggi dan Program Studi yang saya pilih. Saya
bersedia menerima sanksi pembatalan penerimaan di PTN yang saya pilih
apabila melanggar pernyataan ini.

ttd.

(_______________________________)
Nama Lengkap

14/03/17 18:52:33 - 120.188.82.81 - d39abd9c3f4aedfecb66fc1fa191ab9e