Anda di halaman 1dari 2

PE M E R I N TAH K AB U PAT E N B E R AU

D I N AS K E S E H ATAN
PUSKESMAS BATU PUTIH
JL. RAJA ALAM II RT. 03 KAMP. BATU PUTIH KEC. BATU PUTIH

SURAT PERJALANAN DINAS

Nomor : /PKM-BTP/TU/X/2015

Pejabat yang memberi perintah Kepala puskesmas batu putih


Nama pegawai yang diperintah Surhang,Amd.Kep
a. Pangkat dan golongan b.
b. Jabatan c. Pemegang program TB puskesmas
a. Tingkat menurut peraturan Batu Butih
perjalanan d. -
Maksud perjalanan dinas Survey kontak pasien TB
Alat angkut yang digunakan Kendaraan angkutan darat
a. Tempat berangkat b. Puskesmas Batu putih
a. Tempat dituju c. Kampung Tembudan
a. Lamanya perjalanan dinas b. 2 (dua) hari
b. Tanggal berangkat c. 10 Desember 2015
a. Tanggal harus kembali d. 11 Desember 2015
Pengikut Nam Um Hubungan keluarga/keterangan
a ur

Pembebanan Anggaran : APBD II


a. Instansi a. .
b. Kode rekening b. .

Keterangan lain-lain

Ditetapkan di : Puskesmas Batu


Putih

Pada tanggal: 10 Desember 2015

Kepala Puskesmas Batu Putih

Wiwik Muninggar
NIP. 19741119 199303 2 002