Anda di halaman 1dari 10

I.

Skenario
Tn. Apriyanto, umur 59 tahun dibawa ke poliklinik rumah sakit Moh.
Hoesin dengan keluhan gangguan keseimbangan saat berjalan yang
dialami secara perlahan-lahan selama 1 tahun terakhir. Awalnya
penderita mengalami kesulitan berbalik arah saat berjalan dan
kesulitan saat menaiki anak tangga tapi perlahan-lahan penderita
mulai sulit bangkit dari tempat duduk dan memerlukan alat bantu jalan
berupa tongkat, tapi kekuatan masih baik. Penderita sempat
didiagnosa penyakit Parkinson namun obat-obatan Parkinson tidak
banyak membantu. Setelah itu penderita mulai mengalami gangguan
memori yang ringan berupa kesulitan mengingat nama orang-orang
yang dikenal. Beberapa hari terakhir penderita mulai merasakan
keinginan berkemih yang berlebih dan tidak mampu mengendalikan
keluarnya urin (ngompol). Penderita pernah mengalami stroke iskemik
sekitar 5 tahun yang lalu.
Pemeriksaan fisik:
Keadaan umum: GCS 15
Tanda vital: TD 130/80 mmHg, nadi 82x/menit, RR 20x/menit, temp
37.2 C
Kepala: konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik
Leher: tidak ada pembesaran KGB
Thorax: simetris, retraksi tidak ada
Jantung: batas jantung normal, iktus kordis tidak tampak, bunyi
jantung normal, bising jantung tidak ada
Paru: stem fremitus normal, suara nafas vesikuler normal
Abdomen: datar, lemas, nyeri tekan (-), dan defans muskuler (-), bising
usus normal
Ekstremitas: edema -/-
Pemeriksaan neurologis:
Pada pemeriksaan nervi kranilaes:
Nervus kraniales tidak ada kelainan
Pada pemeriksaan fungsi motorik:
Kekuatan otot ekstremitas atas 5/5, ekstremitas bawah 5/5
Refleks fisiologi ekstremitas positif meningkat
Refleks patologis negatif

II. Klarifikasi Istilah

No Kata Arti
.
1 Gangguan Gangguan terhadap kemampuan tubuh untuk
keseimbangan mempertahankan keseimbangan tubuh ketika
di tempatkan di beberapa posisi
2 Parkinson Kerusakan otak dan saraf progresif yang
mempengaruhi sistem motorik terjadi karena
hilangnya sel-sel otak yang memproduksi
dopamin
3 Gangguan Gangguan dalam mengingat kembali hal yang
memori telah terjadi pada masa lampau
4 Tidak mampu Keluhan dari kebocoran urin secara tidak
mengendalikan sadar baik jumlah maupun frekuensi
keluarnya urin meningkat akibat masalah kesehatan atau
sosial
5 Stroke iskemik Stroke yang terjadi akibat sumbatan pada
pembuluh darah otak sehingga otak tidak
mendapat pasokan oksigen dan pada akhirnya
sel-sel otak akan mati dan tidak berfungsi
6 GCS Glasgow Coma Scale
Skala yang dipakai untuk menentukan tingkat
kesadaran pasien mulai dari sadar
sepenuhnya (GCS 15) sampai keadaan koma
(GCS <8)
7 Refleks fisiologi Gerakan atau kontraksi yang tidak disadari
dari respon rangsangan yang timbul pada
orang normal
8 Refleks patologis Refleks abnormal yang disebabkan adanya lesi
atau penyakit organik sistem saraf

III. Identifikasi Masalah


1. Tn. Apriyanto, umur 59 tahun dibawa ke poliklinik rumah sakit
Moh. Hoesin dengan keluhan gangguan keseimbangan saat
berjalan yang dialami secara perlahan-lahan selama 1 tahun
terakhir. ***
2. Awalnya penderita mengalami kesulitan berbalik arah saat
berjalan dan kesulitan saat menaiki anak tangga tapi perlahan-
lahan penderita mulai sulit bangkit dari tempat duduk dan
memerlukan alat bantu jalan berupa tongkat, tapi kekuatan
masih baik. Penderita mulai mengalami gangguan memori yang
ringan berupa kesulitan mengingat nama orang-orang yang
dikenal. Beberapa hari terakhir penderita mulai merasakan
keinginan berkemih yang berlebih dan tidak mampu
mengendalikan keluarnya urin (ngompol). **
3. Penderita sempat didiagnosa penyakit Parkinson namun obat-
obatan Parkinson tidak banyak membantu. *
4. Riwayat penyakit dahulu: Penderita pernah mengalami stroke
iskemik sekitar 5 tahun yang lalu. **
5. Pemeriksaan fisik: *
Keadaan umum: GCS 15
Tanda vital: TD 130/80 mmHg, nadi 82x/menit, RR 20x/menit,
temp 37.2 C
Kepala: konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik
Leher: tidak ada pembesaran KGB
Thorax: simetris, retraksi tidak adaJantung: batas jantung
normal, iktus kordis tidak tampak, bunyi jantung normal, bising
jantung tidak ada
Paru: stem fremitus normal, suara nafas vesikuler normal
Abdomen: datar, lemas, nyeri tekan (-), dan defans muskuler (-),
bising usus normal
Ekstremitas: edema -/-
6. Pemeriksaan neurologis: *
Pada pemeriksaan nervi kranilaes: Nervus kraniales tidak ada
kelainan
Pada pemeriksaan fungsi motorik:
Kekuatan otot ekstremitas atas 5/5, ekstremitas bawah
5/5Refleks fisiologi ekstremitas positif meningkatRefleks
patologis negatif

IV. Analisis Masalah


1. Tn. Apriyanto, umur 59 tahun dibawa ke poliklinik rumah
sakit Moh. Hoesin dengan keluhan gangguan
keseimbangan saat berjalan yang dialami secara
perlahan-lahan selama 1 tahun terakhir.
a. Bagaimana hubungan umur dan jenis kelamin
terhadap keluhan? 1 2 3

Insiden hidrosefalus tekanan normal (NPH) telah bervariasi dalam studi


yang berbeda dari 2 sampai 20 juta per tahun. Bila dikaitkan dengan
etiologi diidentifikasi, NPH dapat terjadi pada semua kelompok umur.
Sebagi perbandingan, NPH idiopatik paling sering terjadi pada orang
dewasa di atas usia 60 tahun. Hal ini sama terjadi pada kedua jenis
kelamin.
Terdapat hubungan usia pada kasus dimana usia Tn. Apriyanto yang
berada di atas 60 tahun yakni 69 tahun dimana merupakan faktor resiko
terjadinya NPH, sedangkan jenis kelamin tidak terdapat hubungan.

b. Apa saja bagian otak yang mengatur keseimbangan


tubuh? 4 5 6
c. Apa saja yang menyebabkan gangguan
keseimbangan saat berjalan? 7 8 9
d. Bagaimana mekanisme gangguan
keseimbangan terjadi secara perlahan-lahan? 1 2 3

Normal-pressure hydrocephalus disebabkan karena ketidakseimbangan


antara produksi dan reabsorpsi cairan serebrospinal. Riwayat perdarahan
selaput otak pada Tn. Apriyanto menyebabkan pembentukan skar dan
jaringan parut. Apabila perdarahan terjadi di ruang subarachnoid, maka
fibrosis terbentuk pada ruang tersebut. Keadaan ini mencetuskan
hidrosefalus komunikans, yang ditandai oleh gangguan hubungan antara
ruang subarachnoid dan vili arachnoid sehingga mengganggu proses
reabsorpsi cairan serebrospinal oleh vili arachnoid. Gangguan
keseimbangan terjadi perlahan-lahan selama setahun terakhir seiring
dengan peningkatan tekanan intraparenkim otak karena terhambatnya
reabsorbsi cairan LCS. Cairan terus diproduksi dan reabsorbinya terus
terhambat, sehingga gangguan reabsorpsi cairan menyebabkan
pembesaran ukuran ventrikel otak. Dilatasi ventrikel otak akan
menyebabkan peregangan intraparenkim otak pada daerah periventrikuler
Salah satu pengatur keseimbangan postural tubuh manusia adalah
ganglia basalis yang secara anatomi terletak di sekitar ventrikel otak.
peregangan pada daerah ini akan menyebabkan gangguan keseimbangan
pada Tn. Apriyanto sehingga muncul keluhan seperti pada kasus.

e. Apa makna klinis dari gangguan keseimbangan saat


berjalan yang dialami secara perlahan-lahan selama 1
tahun terakhir? 4 5 6

2. Awalnya penderita mengalami kesulitan berbalik arah saat


berjalan dan kesulitan saat menaiki anak tangga tapi perlahan-
lahan penderita mulai sulit bangkit dari tempat duduk dan
memerlukan alat bantu jalan berupa tongkat, tapi kekuatan
masih baik. Penderita mulai mengalami gangguan memori yang
ringan berupa kesulitan mengingat nama orang-orang yang
dikenal. Beberapa hari terakhir penderita mulai merasakan
keinginan berkemih yang berlebih dan tidak mampu
mengendalikan keluarnya urin (ngompol).
a. Apa saja bagian otak yang mengalami gangguan
pada kasus? 7 8 9
b. Apa penyebab dan bagaimana mekanisme
kesulitan berbalik arah saat berjalan? 1 2 3

Riwayat stroke iskemik 5 tahun lalu -> stroke di arachnoid


-> fibrosis -> rusaknya vili arakhnoid -> gangguan
absorbsi LCS, penumpukan LCS di ventrikel -> dilatasi
ventrikel otak -> peregangan dari substansia alba paraventrikuler ->
ganglia basalis meregang-> gangguan gerakan -> sulit berbalik arah

c. Apa penyebab dan bagaimana mekanisme kesulitan


saat menaiki anak tangga? 4 5 6
d. Apa penyebab dan bagaimana mekanisme sulit
bangkit dari tempat duduk? 7 8 9

e. Apa makna klinis dari memerlukan alat bantu


jalan berupa tongkat tetapi kekuatan masih baik? 1
23

f. Apa penyebab dan bagaimana mekanisme gangguan


memori yang ringan berupa kesulitan mengingat nama
orang-orang yang dikenal? 4 5 6
g. Apa penyebab dan bagaimana mekanisme penderita
mulai merasakan keinginan berkemih yang berlebih dan
tidak mampu mengendalikan keluarnya urin (ngompol)? 7
89

h. Bagaimana hubungan antar gejala? 1 2 3

Pada Normal Pressure Hydrocephalus (NPH), gejala klinis muncul akibat


distorsi sentral di korona radiata. Hal ini mungkin juga menyebabkan
edema interstisial di white matter dan gangguan aliran darah. Secara
anatomi, white matter periventrikuler mencakup serabut motorik sakral
yang menginervasi kaki dan kandung kemih. Regangan ini menyebabkan
terjadinya gangguan gait (keseimbangan) dan gangguan berkemih pada
kasus. Gangguan gait juga diduga disebabkan oleh kompresi batang otak,
yaitu di inti pedikulopontin. Gangguan memori (demensia) diakibatkan
distorsi dari sistem limbik periventrikuler.

3. Penderita sempat didiagnosa penyakit Parkinson namun obat-


obatan Parkinson tidak banyak membantu.
a. Mengapa Tn. Apriyanto sempat didiagnosis
Parkinson? 4 5 6
b. Apa makna klinis obat-obatan Parkinson tidak banyak
membantu? 7 8 9
c. Apa saja obat-obatan Parkinson? 1 2 3

Obat Aturan Pemakaian Keterangan


Levodopa Merupakan pengobatan utama untuk Setelah beberapa tahun
(dikombinasikan parkinson. Diberikan bersama karbidopa digunakan,
dengan karbidopa) untuk meningkatkan efektivitasnya & efektivitasnya bisa
mengurangi efek sampingnya berkurang
Mulai dengan dosis rendah, yg
selanjutnya ditingkatkan sampai efek
terbesar diperoleh
Bromokriptin atau Pada awal pengobatan seringkali Jarang diberikan sendiri
pergolid ditambahkan pada pemberian levodopa
untuk meningkatkan kerja levodopa atau
diberikan kemudian ketika efek samping
levodopa menimbulkan masalah baru
Seleglin Seringkali diberikan sebagai tambahan Bisa meningkatkan
pada pemakaian levodopa aktivitas levodopa di
otak
Obat antikolinergik Pada stadium awal penyakit bisa Bisa menimbulkan
(benztropin & diberikan tanpa levodopa, pada stadium beberapa efek samping
triheksifenidil), obat lanjut diberikan bersamaan dengan
anti depresi tertentu, levodopa, mulai diberikan dalam dosis
antihistamin rendah
(difenhidramin)
Amantadin Digunakan pada stadium awal untuk Bisa menjadi tidak
penyakit yg ringan efektif setelah beberap
Pada stadium lanjut diberikan untuk bulan digunakan sendiri
meningkatkan efek levodopa

d. Apa saja diagnosis banding dari Parkinson? 4 5 6


4. Riwayat penyakit dahulu: Penderita pernah mengalami stroke
iskemik sekitar 5 tahun yang lalu.
a. Bagaimana hubungan penyakit dahulu dengan
keluhan sekarang? 7 8 9
5. Pemeriksaan fisik:
Keadaan umum: GCS 15
Tanda vital: TD 130/80 mmHg, nadi 82x/menit, RR 20x/menit,
temp 37.2 C
Kepala: konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik
Leher: tidak ada pembesaran KGB
Thorax: simetris, retraksi tidak adaJantung: batas jantung
normal, iktus kordis tidak tampak, bunyi jantung normal, bising
jantung tidak ada
Paru: stem fremitus normal, suara nafas vesikuler normal
Abdomen: datar, lemas, nyeri tekan (-), dan defans muskuler (-),
bising usus normal
Ekstremitas: edema -/-
a. Apa makna klinis dari hasil pemeriksaan fisik yang
normal? 1 2 3
6. Pemeriksaan neurologis:
Pada pemeriksaan nervi kranilaes: Nervus kraniales tidak ada
kelainan
Pada pemeriksaan fungsi motorik:
Kekuatan otot ekstremitas atas 5/5, ekstremitas bawah 5/5
Refleks fisiologi ekstremitas positif meningkat
Refleks patologis negatif
a. Apa makna klinis dari pemeriksaan refleks fisiologis? 4 5 6
7. Aspek klinis:
a. Diagnosis banding 7 8 9
b. Algoritma penegakkan diagnosis 1 2 3

Penegakan diagnosis didasarkan pada trias gejala yang menjadi ciri khas Normal
Pressure Hydrocephalus ditambah dengan pemeriksaan CT Scan atau MRI serta
pengukuran tekanan cairan otak. Tiga gejala klinis tersebut adalah gangguan gaya
berjalan, demensia, dan inkontinensia urin. Pemeriksaan Radiologi berupa CT Scan atau
MRI menunjukkan gambaran pembesaran ventrikel, tetapi pada pengukuran tekanan
cairan otak menunjukkan bahwa cairan otak mempunyai tekanan yang normal yaitu
sebesar 5-18 mmHg (70-245 mmH2O).
Anamnesis
Pasien datang dengan gangguan progressif yang bertahap. Sebagai catatan, trias
gejala klasiknya adalah gaya berjalan abnormal, inkontinensia urin, dan demensia.
Kekacauan gaya berjalan sebagai ciri utama dan perlu dipetimbangkan adanya respon
terhadap terapi. Gejala yang menonjol adalah keluhan gaya berjalan menyerupai apraxia.
Kelemahan nyata atau ataxia adalah tipe gejala yang tidak khas pada NPH.
Gaya berjalan pasien NPH khas seperti bradikinetik, gaya berdiri dengan kedua
tungkai dibuka lebar, berjalan menyeret lantai dan terseok-seok. Gejala urinaria dapat
berupa frekuensi, urgensi, atau inkontinensia. Sedangkan inkontinensia dapat terjadi
sebagai akibat dari gangguan gaya berjalan dan demensia.
Demensia pada pasien NPH ditandai kehilangan memory yang mencolok dan
bradiprenia. Defisit frontal dan subcortikal adalah lafal yang utama. Selain itu, defisit
juga mencakup lupa, penurunan perhatian, inersia/kelembaman dan bradiprenia.
Kehadiran tanda kortikal seperti aphasia atau agnosia akan menimbulkan kecurigaan
untuk patologi alternative lainnya sepeti Alzheimer disease atau dementia vascular.
Bagaimanapun, patologi komorbid tidaklah berhubungan dengan umur.
Setelah anamnesis dan pemeriksaan fisik yang lengkap, diperlukan tes diagnostik
selanjutnya untuk menegakkan diagnosis. Umumnya, uji laboratorium tidak banyak
membantu. Bagaimanapun, foto radiologis memegang peranan penting menegakkan
diagnostic NPH.

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan peninjang yang dapat digunakan untuk diagnosis normal preasure
hydrocephalus dapat diuraikan sebagai berikut:
a. Laboratorium
Hiponatermi dilaporkan pada pasien NPH karena tekanan pada hipotalamus yang
menggambarkan sindroma ketidaksesuaian sekresi hormon anti diuretik. Ini bukanlah
penemuan yang konsisten. Umumnya, uji laboratorium tidak banyak membantu.
b. Radiologi
Pemeriksaan esensial untuk evaluasi pasien yang dicurigai NPH adalah
neuroimaging dengan CT atau MRI untuk menilai ukuran ventrikel. Walaupun tidak
didapatkan tanda yang sesuai untuk diagnosis NPH pada pemeriksaan neuroimaging,
pelebaran ventrikel perlu untuk menegakkan diagnosis NPH pada pasien yang
mengalami gejala yang sesuai.

Terdapat beberapa tes penunjang yang dapat meningkatkan diagnositik akurat dan dan
perlu dipertimbangkan pada pasien yang dicurigai NPH. Tes tersebut mencakup CSF tap
test, external CSF drainage via spinal drainage, dan CSF outflow resistance
determination. Selain itu, beberapa teknik pemeriksaan radiologic lain telah dicoba
investigasi pada pasien NPH, termasuk single-photon emission CT, PET, nuclear
cisternography, dan CSF flow velocity. Penilaian diagnostik dengan pemeriksaan tersebut
tidak dianjurkan dan saat ini pemeriksaan penunjang demikian tidak rutin dilakukan pada
pasien NPH.

c. Pemeriksaan penunjang 4 5 6
d. Diagnosis kerja
e. Epidemiologi 7 8 9
f. Etiologi 1 2 3

Setengah dari kasus NPH dianggap idiopatik dan setengahnya ada penyebab,
dengan demikian, NPH mungkin merupakan bentuk akhir dari proses
perjalanan beberapa penyakit. Etiologi idiopatik NPH telah dijelaskan selama
4 decade, namun, tidak ada teori tunggal yang diterima secara luas.
Kebanyakan faktor penyebab NPH tidak tidak diketahui secara pasti. Apabila
NPH terjadi akibat sekunder dari perjalanan penyakit lain, termasuk
subarachnoid hemorrhagic, trauma kepala, infark cerebri, meningitis atau
komplikasi pembedahan, gejala ini disebut NPH sekunder. Sedangkan NPH
pada pasien yang tidak didahului penyebab tertentu disebut NPH primer atau
idiopathic NPH (INPH).
Kemungkinan faktor penyebab normal pressure hidrocephalus termasuk trauma
kepala, perdarahan subarahnoid, meningitis, tumor SSP. Walaupun setiap
kondisi dapat menyebabkan hidrosephalus. Bagaimana cara untuk menjelaskan
hubungan dengan NPH masih belum dipahami dengan baik.

g. Patofisiologi
h. Manifestasi klinis 4 5 6
i. Tatalaksana dan pencegahan 7 8 9
j. Edukasi dan Follow-up 1 2 3
k. Komplikasi 4 5 6
l. Prognosis 7 8 9
m. SKDI

V. Hipotesis
Tn. Apriyanto (59 tahun) dengan keluhan gangguan keseimbangan
saat berjalan yang progresif mengalami Normal Pressure
Hydrocephalus (NPH) akibat riwayat stroke iskemik.

VI. Learning Issue


1. Anatomi dan Fisiologi LCS 1 2 3
2. NPH
3. Inkontinensia urin 4 5 6
4. Parkinson 7 8 9

1. Nindi
2. Cek nyim
3. Silvi
4. Dita
5. Mba us
6. Ayik
7. Chita
8. Thia
9. Def