Lampiran Contoh Pengisian Formulir RCA

Kemungkin Tanyaka
Akar
an- n Tindaka
Level Analisis Pertanyaan Temuan masala
kemungkin mengap n?
h?
an a?
Apa yang Sentinel Bagaimanakah detil Pasien datang jam 10 v
terjadi? event kejadian? (Berikan malam dalam keadaan
deskripsi singkat) somnolen. Pasien tidak
ditunggui keluarga
sejak pukul 11 malam.
Pukul stgh 1
diobservasi, diberi
sonde. Pasien
ditemukan meninggal
tertelungkup jatuh dari
tempat tidur pukul 1
Kapankah peristiwa itu
terjadi? (tanggal, hari,
waktu kejadian)
Area pelayanan apa saja Rawat inap, unit stroke, v
yang terpengaruh? sarana pelayanan RS,
pelayanan medis
Mengapa Faktor Apa saja faktor manusia -supervisi perawat
peristiwa itu manusia yang relevan terhadap kurang
terjadi? terjadinya peristiwa? -keluarga tidak
menunggui
-kompetensi perawat
utk melakukan fiksasi
Apa penyebab Faktor proses Apa saja langkah- Proses serah terima
utama atau langkah dalam proses pasien proses
terjadinya kegiatan yang terlibat dalam assesment proses
peristiwa? dimana terjadinya peristiwa? laporan ke dokter yang
peristiwa itu
merawat proses
terjadi
asuhan keperawatan
Apakah langkah-langkah Belum dipastikan V
dalam pelaksanaan asuhan keperawatan
proses telah sesuai untuk mencegah pasien
dengan yang jatuh telah efektif
direncanakan? (sebuah
diagram alir dapat
membantu menjawab
pertanyaan)
Faktor Adakah perlengkapan Pengaman TT kurang V
perlengkapa yang mempengaruhi tinggi
n terjadinya peristiwa?
Faktor Apa faktor yang Nurse station jauh, V
lingkungan mempengaruhi ruangan tertutup,
yang terjadinya peristiwa ruangan tidak nyaman
terkendali secara langsung?
Faktor Apakah faktor-faktor -
eksternal tersebut benar-benar
yang tidak dapat dikendalikan?
terkendali
Faktor lain Apakah ada faktor lain -
yang mempengaruhi
terjadinya peristiwa
secara langsung?
Adakah area pelayanan -
lain yang memberi
dampak terjadinya
 peristiwa? Sebutkan!

Mengapa Persoalan Sejauh mana para staf -sejauh mana

peristiwa itu sumber daya memenuhi persyaratan kompetensi perawat
terjadi? Apa manusia dan berkompeten atas dalam melakukan
saja sistem tanggung jawab yang asuhan keperawatan
dan proses dibebankan kepada
pada kasus ini?
yang mereka?
melatarbelaka
-sejauh mana
ngi terjadinya kompetensi direktur
faktor-faktor untuk layout ruangan?
utama? -sejauh mana
kompetensi perawat
unit stroke menentukan
spesifikasi TT yang
dibutuhkan?
Bagaimana Jumlah perawat kurang
perbandingan antara (3/4)
staf yang ada dengan
level ideal?
Apa saja rencana- -
rencana untuk
menghadapi staff yang
berkeinginan untuk
menurunkan tingkat
penyusunan staff yang
efektif?
Sejauh mana Belum tersedia
penampilan staff dapat pengukuran kinerja
dinilai? keperawatan untuk
kasus penurunan
kesadaran di unit stroke
 Adakah pelatihan Tidak ada pelatihan
pelayanan dan asuhan keperawatan
orientasi? pasien stroke secara
periodik
Persoalan Sejauh mana semua -
manajemen informasi penting
informasi tersedia saat
dibutuhkan? Apakah
akurat? Lengkap? Tidak
ambigu?
Sejauh mana -
komunikasi antar
partisipan terpenuhi?
Persoalan Sejauh mana lingkungan Desain unit stroke
manajemen fisik yang sesuai untuk
lingkungan menjalankan proses?
Adakah sistem untuk Belum ada sistem
mengidentifikasi aspek manajemen risiko di unit
yang berisiko? stroke
Apakah respon Belum ada failure-mode
kegawatdaruratan dan and effect analysis di
failure-mode telah unit stroke
direncanakan dan telah
diuji?
Persoalan Sejauh mana budaya
kepemimpin berperan dalam
an : identifikasi dan reduksi
Penyatuan risiko?
budaya
Dorongan Apa hambatan dalam
untuk mengkomunikasikan
berkomunika faktor risiko potensial?
si
Komunikasi Sejauh mana
yang jelas pencegahan hasil yang
atas prioritas tidak diharapkan
dikomunikasikan
sebagai prioritas tinggi?
Bagaimana caranya?
Faktor-faktor Bagaimana mekanisme
yang tidak perlindungan terhadap
dapat faktor-faktor tersebut?
dikendalikan