Anda di halaman 1dari 10

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH LAMPUNG

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI


YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : ABDUL HASIR


TEMPAT/TGL LAHIR : BUMI TINGGI, 07 JANUARI 1966
PEKERJAAN : KARYAWAN SWASTA
ALAMAT : PERUMAHAN 2 PT.GMP RT 020 RT 002
KELURAHAN GUNUNG BATIN BARU
KECAMATAN TERUSAN NUNYAI
LAMPUNG TENGAH
SELAKU ORANG TUA/WALI DARI :
NAMA : VERA DWIANA PUTRI
NO UJIAN : 3-15-12-03-076-055-2
TEMPAT/TGL LAHIR : LAMPUNG TENGAH, 05 MEI 1997
PENDIDIKAN : SMA (IPA)
ALAMAT : PERUMAHAN 2 PT.GMP RT 020 RW 002
KELURAHAN GUNUNG BATIN BARU
KECAMATAN TERUSAN NUNYAI
LAMPUNG TENGAH
HUBUNGAN KELUARGA DENGAN CALON PESERTA TES : ANAK KANDUNG

DENGAN INI MEMBUAT PERNYATAAN SEBAGAI BERIKUT :


1. BAHWA SAYA TIDAK AKAN MEMINTA BANTUAN DAN MEMBERIKAN
SESUATU KEPADA PANITIA ATAU PIHAK LAIN YANG BERKAITAN
DENGAN PENERIMAAN ANGGOTA POLRI.
2. AKAN MEMBERIKAN KETERANGAN YANG SEBENAR-BENARNYA
TENTANG RIWAYAT KESEHATAN CALON SEBELUM MENDAFTAR DAN
KETERANGAN LAIN YANG DIPERLUKAN.
3. MENGHADIRKAN SELURUH DOKUMEN DAN IJAZAH YANG ASLI KE
PANITIA PENERIMAAN ANGGOTA POLRI.
4. APABILA PERNYATAAN SAYA TERSEBUT TIDAK BENAR, MAKA SAYA
BERSEDIA UNTUK :
A. DIPROSES SESUAI DENGAN KETENTUAN HUKUM YANG BERLAKU.
B. MENERIMA SEGALA AKIBAT HUKUM DARI PESERTA YANG
DIKELUARKAN DARI ANGGOTA POLRI
DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SEBENARNYA
TANPA ADA PAKSAAN DAN TEKANAN DARI PIHAK MANAPUN.

LAMPUNG TENGAH, 13 APRIL 2016


CALON SISWA YANG MEMBUAT PERNYATAAN
MATERAI ORANG TUA WALI
6.000,-

VERA DWIANA PUTRI ABDUL HASIR


SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI, SAYA SELAKU ORANG TUA/WALI

NAMA : ABDUL HASIR


TEMPAT/TGL LAHIR : BUMI TINGGI, 07 JANUARI 1966
PEKERJAAN : KARYAWAN SWASTA
ALAMAT : PERUMAHAN 2 PT.GMP RT 020 RW 002
KELURAHAN GUNUNG BATIN BARU
KECAMATAN TERUSAN NUNYAI LAMPUNG
TENGAH

HUBUNGAN KELUARGA DENGAN CALON PESERTA TES : ANAK KANDUNG

DENGAN INI SAYA MENYATAKAN, MENYETUJUI CALON PESERTA


TERSEBUT DIBAWAH INI MENGIKUTI SELURUH KEGIATAN UNTUK MENJADI
ANGGOTA POLRI SESUAI DENGAN PERSYARATAN DAN KETENTUAN YANG
BERLAKU.

NAMA : VERA DWIANA PUTRI


TEMPAT/TGL LAHIR : LAMPUNG TENGAH, 05 MEI 1997
ALAMAT : PERUMAHAN 2 PT.GMP RT 020 RW 002
KELURAHAN GUNUNG BATIN BARU
KECAMATAN TERUSAN NUNYAI LAMPUNG
TENGAH

APABILA YANG BERSANGKUTAN, ATAS KEMAUAN SENDIRI MENOLAK


ATAU MENGUNDURKAN DIRI UNTUK MELAKUKAN SEBAGIAN ATAU SELURUH
KEGIATAN YANG HARUS DILAKSANAKAN, SAYA SANGGUP MENGEMBALIKAN
SEMUA BIAYA YANG TELAH DIKELUARKAN NEGARA BAGINYA, MENURUT
KETENTUAN YANG BERLAKU.

MENGETAHUI LAMPUNG TENGAH,13 APRIL 2016


LURAH / KEPALA DESA SAYA YANG BERTANDA TANGAN

ARWAN.Spdi VERA DWIANA PUTRI


SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : VERA DWIANA PUTRI


TEMPAT/TGL LAHIR : LAMPUNG TENGAH, 05 MEI 1997
SUKU : LAMPUNG
AGAMA : ISLAM
ALAMAT : PERUMAHAN 2 PT.GMP RT 020 RW 002
KELURAHAN GUNUNG
BATIN BARU KECATAMAN TERUSAN NUNYAI
LAMPUNG TENGAH

DENGAN INI MENYATAKAN, BAHWA SAYA BELUM PERNAH MENIKAH,


BELUM PERNAH MELAHIRKAN BAGI CASIS WANITA, BELUM PERNAH PUNYA ANAK
KANDUNG/BIOLOGIS BAGI CASIS PRIA DAN TIDAK AKAN MENIKAH SELAMA
DALAM PENDIDIKAN PEMBENTUKAN POLRI SAMPAI DENGAN WAKTU YANG
DIPERSYARATKAN MENURUT KETENTUAN.
SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SEBENARNYA DAN PENUH
KESADARAN, UNTUK MEMENUHI PERSYARATAN MENJADI ANGGOTA POLRI.

MENGETAHUI LAMPUNG TENGAH,13 APRIL 2016


ORANG TUA / WALI YANG MENYATAKAN,

MATERAI
6.000,-

ABDUL HASIR VERA DWIANA PUTRI

MENGETAHUI
LURAH/KEPALA DESA

ARWAN.Spdi
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK
INDONESIA
DAERAH LAMPUNG

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

NAMA LENGKAP : VERA DWIANA AGAMA : ISLAM


PUTRI
:- KAWIN/BELUM : BELUM KAWIN
KAWIN
JENIS KELAMIN : WANITA ALAMAT : PERUMAHAN 2
TEMPAT LAHIR : LAMPUNG TENGAH PT.GMP RT 020 RW 002
TANGGAL : 05 MEI 1997 KELURAHAN GUNUNG BATIN BARU
LAHIR
SUKU : LAMPUNG KECAMATAN TERUSAN NUNYAI
LAMPUNG TENGAH
TINGGI BADAN : 165 CM KECAKAPAN
BERAT BADAN : 69 KG BAHASA MENULIS
RAMBUT : HITAM LURUS INDONESIA KAPITAL/LATIN
MATA : BULAT HITAM - -
CIRI LAIN :- - -
GOLONGAN :O - -
DARAH
PENDIDIKAN UMUM KURSUS-KURSUS :
SD : SDN 1 GUNUNG ........................................................................
MADU
SMP : SMP SATYA ........................................................................
DHARMA S
SMA : SMAN 1 T.BESAR ........................................................................
PT/AKD : ............................... PRESTASI:
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ . ........................................................................
....................................................................... ........................................................................
PENGALAMAN KERJA :
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................

KELUARGA

1. NAMA AYAH KANDUNG : ABDUL HASIR


TEMPAT/TANGGAL LAHIR : BUMI TINGGI, 07 JANUARI 1966
PEKERJAAN : KARYAWAN SWASTA
ALAMAT : PERUMAHAN 2 PT.GMP RT 020 RW 002
KELURAHAN GUNUNG BATIN BARU
KECAMATAN TERUSAN NUNYAI LAMPUNG
TENGAH

2. NAMA IBU KANDUNG : SRI SUHARTI


TEMPAT/TANGGAL LAHIR : T.PAWENANG, 11 JUNI 1968
PEKERJAAN : IBU RUMAH TANGGA
ALAMAT : PERUMAHAN 2 PT.GMP RT 020 RW 002
KELURAHAN GUNUNG BATIN BARU
KECAMATAN TERUSAN NUNYAI LAMPUNG
TENGAH
3. NAMA AYAH WALI
TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
PEKERJAAN :
ALAMAT :

4. NAMA IBU WALI


TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
PEKERJAAN :
ALAMAT :

5. SAUDARA
N NAMA P/W USIA/TH KANDUNG/TIRI/ PEKERJAAN ALAMAT
O LENGKAP N ANGKAT
1. FERY P 24 TH TNI PERUMAHAN
ALFIAN KANDUNG 2 PT.GMP RT
JUNAINI 020 RW 002
KELURAHAN
GUNUNG
BATIN BARU
KECAMATAN
TERUSAN
NUNYAI
LAMPUNG
TENGAH
2. VERO P 9 TH KANDUNG PELAJAR PERUMAHAN
NANDA 2 PT.GMP RT
AGIL 020 RW 002
KURNIAW KELURAHAN
AN GUNUNG
BATIN BARU
KECAMATAN
TERUSAN
NUNYAI
LAMPUNG
TENGAH

6. SAUDARA DARI BAPAK


N NAMA P USIA/TH KANDUNG/TIRI/ANGK PEKERJAAN ALAMAT
O LENGKAP / N AT
W
1. M.ZIKIR P - KANDUNG - -
(ALM)

HI. 62 TH KANDUNG
2. P WIRASWA BUMI TINGGI
MUJAHIDU
STA KECAMATAN
N
BUMI AGUNG,
SUKADANA
LAMPUNG
TIMUR
3. P 54 TH KANDUNG IBU
FADHILAH
RUMAH BUMI TINGGI
TANGGA KECAMATAN
BUMI AGUNG,
SUKADANA
LAMPUNG
TIMUR

7. SAUDARA DARI IBU


N NAMA P/ USIA/TH KANDUNG/TIRI/ANGK PEKERJAA ALAMAT
O LENGKAP W N AT N
1. SITI W 43 TH KANDUNG IBU T.PAWENAN
ZAENAP RUMAH G
TANGGA KECAMATAN
ADILUWIH
LAMPUNG
SELATAN
2. M.NURDI P - KANDUNG - -
N (ALM)

LAIN-LAIN :
2. ORGANISASI YANG PERNAH DIIKUTI (NAMA ORGANISASI, JABATAN,
TAHUN) :
A.
B.
C.
D.
3. CABANG OLAH RAGA YANG AKTIF DIIKUTI :
A.
B.
C.
D.

4. CABANG KESENIAN YANG AKTIF DIIKUTI :


A.
B.
C.
D.
5. KETERANGAN LAIN YANG PERLU DIKEMUKAKAN :
A. TIDAK PERNAH DIPIDANA KARENA MELAKUKAN SUATU KEJAHATAN
B. TIDAK TERKAIT PERJANJIAN IKATAN DINAS DENGAN INSTANSI LAIN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP INI SAYA BUAT


DENGAN SEBENAR-BENARNYA.
DAN APABILA TERDAPAT KETERANGAN
YANG DIPALSUKAN, SAYA BERSEDIA
DITUNTUT SECARA HUKUM

MENGETAHUI TANDA TANGAN


LURAH/KEPALA DESA

PAS FOTO
4X6
(WARNA)
ARWAN.Spdi VERA DWIANA PUTRI

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA


DAERAH LAMPUNG

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

BERDASARKAN PASAL 24 AYAT (1) DAN (2) UNDANG-UNDANG NO. 2 TAHUN


2002 TANGGAL 8 JANUARI 2002 TENTANG KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK
INDONESIA DAN KEPUTUSAN KAPOLRI NOMOR KEP/363/III/2016 TANGGAL 4
APRIL 2016 TENTANG PENERIMAAN BRIGADIR POLRI TA 2016.

YANG BERTANDA-TANGAN DIBAWAH INI:


I. NAMA : VERA DWIANA PUTRI
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : LAMPUNG TENGAH, 05 MEI 1997
PENDIDIKAN : SMA (IPA)
ALAMAT : PERUMAHAN 2 PT.GMP RT 020 RW 002
KELURAHAN GUNUNG BATIN BARU
KECAMATAN TERUSAN NUNYAI
LAMPUNG TENGAH

SELANJUTNYA DISEBUT PIHAK PERTAMA; DAN

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH POLDA LAMPUNG


BERTINDAK ATAS NAMA KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK
INDONESIA

SELANJUTNYA DISEBUT PIHAK KEDUA

PASAL 1

PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA BERSEPAKAT UNTUK MENGADAKAN


HUBUNGAN HUKUM DALAM BENTUK IKATAN DINAS KEANGGOTAAN POLRI
YANG AKAN DIJALANI SECARA SUKARELA OLEH PIHAK PERTAMA.

PASAL 2

PIHAK PERTAMA SECARA SUKARELA MENGIKATKAN DIRI DALAM DINAS


KEANGGOTAAN POLRI SEBAGAI BRIGADIR POLRI SELAMA 10 (SEPULUH)
TAHUN TERHITUNG MULAI TANGGAL PENGANGKATAN MENJADI BRIGADIR
POLRI DENGAN GOLONGAN 2A

/ PASAL ........

PASAL 3

PIHAK PERTAMA BERSEDIA MENJALANI PENDIDIKAN PEMBENTUKAN YANG


DITENTUKAN DENGAN SUNGGUH-SUNGGUH DAN BERSEDIA MENGGANTI
SEGALA BIAYA YANG TELAH DIKELUARKAN OLEH NEGARA SELAMA
MENJALANI PENDIDIKAN PEMBENTUKAN, APABILA DENGAN SENGAJA DAN
ATAU KARENA KESALAHANNYA SENDIRI TIDAK MENYELESAIKAN
PENDIDIKAN PEMBENTUKAN TERSEBUT.
PASAL 4

PIHAK PERTAMA BERSEDIA TUNDUK KEPADA HUKUM DAN DISIPLIN POLRI

PASAL 5

PIHAK PERTAMA BERSEDIA MENERIMA SEGALA AKIBAT HUKUM YANG


TIMBUL APABILA PIHAK PERTAMA SETELAH LULUS PENDIDIKAN
PEMBENTUKAN TIDAK MELAKSANAKAN ATAU TIDAK MENYELESAIKAN
IKATAN DINAS PERTAMA.

PASAL 6

PIHAK KEDUA MENJAMIN SEGALA HAK YANG HARUS DITERIMA OLEH PIHAK
PERTAMA SELAMA MENJALANI DINAS KEANGGOTAAN POLRI SESUAI
KETENTUAN PERUNDANG-UNDANGAN YANG BERLAKU.

PASAL 7

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA INI DIBUAT DAN


DITANDATANGANI OLEH KEDUA BELAH PIHAK DI BANDAR LAMPUNG, PADA
HARI RABU TANGGAL 13 APRIL 2016 SEBAGAI BUKTI TERJADINYA HUBUNGAN
HUKUM DALAM DINAS KEANGGOTAAN POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA


KEPALA KEPOLISIAN DAERAH POLDA LAMPUNG

MATERAI
6.000,-
................................................................... VERA DWIANA PUTRI

SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

A. NAMA : VERA DWIANA PUTRI


B. TEMPAT/TGL LAHIR : LAMPUNG TENGAH, 05 MEI 1997
C. AGAMA : ISLAM
D. PENDIDIKAN : SMA (IPA)
E. ALAMAT : PERUMAHAN 2 PT.GMP RT 020 RW 002
KELURAHAN GUNUNG BATIN BARU
KECAMATAN TERUSAN NUNYAI LAMPUNG
TENGAH

MENYATAKAN

2. BAHWA SAYA SAMPAI DENGAN SAAT INI TIDAK/BELUM TERIKAT OLEH


SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS DENGAN SUATU INSTANSI PEMERINTAH
MAUPUN SWASTA.

3. APABILA DIKEMUDIAN HARI TERNYATA BAHWA PERNYATAAN SAYA


TERSEBUT TIDAK BENAR, SAYA BERSEDIA DIKENAKAN SANKSI/HUKUMAN
MENURUT KETENTUAN/PERATURAN YANG BERLAKU DILINGKUNGAN
POLRI.

4. DEMIKIANLAH SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SEBENARNYA.

MENGETAHUI LAMPUNG TENGAH, 13 APRIL 2016


LURAH / KEPALA DESA CALON

MATERAI
6.000,-

ARWAN.Spdi VERA DWIANA PUTRI

CAMAT

..............................