Anda di halaman 1dari 4

Lembar ke-1 : untuk pimpinan

INSTANSI PEMERINTAH
Pemerintah Kab. Aceh Tamiang
SIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA


Tahun 2016
NO LAPORAN : 1282349001

1. Nama Lengkap : NURHAYATI, NPWP : 89.432.938.2-105.000


2. Nomor KTP : 1116054103720001
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat/Tgl Lahir : pulau tiga, 01 Maret 1972
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Sudah Kawin
7. NIP : 197203011993012002
8. Pangkat : Penata Tk. I III/d Mulai tanggal 01 Oktober 2011
9. Jabatan : Bidan Penyelia Mulai tanggal 01 Oktober 2008
10. Eselon : STAF/FUNGSIONAL TERTENTU TERAMPIL
11. Unit Kerja : Puskesmas Sekerak
12. Alamat
- Kantor : jalan pantai tinjau-lubuk sidup desa sekerak kanan Kode Pos 24476
kecamatan sekerak kabupaten aceh tamiang
- Rumah : dusun mesjid desa sekerak kanan kecamatan sekerak Kode Pos 24476
kabupaten aceh tamiang
13. No. Telepon : 085270497579
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 0,00
I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 6.000.000,00
I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 0,00
I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 6.000.000,00
I.6. HUTANG (-) Rp. 28.002.840,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. -22.002.840,00
II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 38.228.891,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00
II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 28.800.000,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 67.028.891,00
II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) .
II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 0,00
II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 0,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 0,00
PENGHASILAN BERSIH Rp. 67.028.891,00
PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil .................... , ................................... 20...
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya yang melaporkan
dan dalam keadaan sadar.

NURHAYATI,
NIP 197203011993012002

Hal. 1
I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)


Luas Tanah/ Luas Atas Nama / Tahun Harga Perolehan NJOP Saat Pelaporan
No Jenis Harta Alamat
Bangunan Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
JUMLAH 0,00 0,00

I.2. HARTA BERGERAK


I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No
Jenis Alat Atas Nama / Tahun Nilai Perolehan Nilai Jual Saat
No Kendaraan/Merek/Model/
Transportasi Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Tahun Pembutan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
BL-3343-UC / Honda / NF NURHAYATI / Yang
1 Sepeda Motor 2006 14.500.000,00 6.000.000,00
125 SD / 2006 Bersangkutan
JUMLAH 14.500.000,00 6.000.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.


Atas Nama /
Tahun Omzet per bulan Nilai Jual Saat
No Jenis Usaha Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
Atas Nama /
Tahun Harga Perolehan Nilai Jual Saat
No Jenis Harta Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.3. SURAT BERHARGA


Atas Nama /
Jumlah Lembar / % Nilai Jual Saat
No Jenis Surat Berharga Hubungan Nama Perusahaan
Kepemilikan Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA


Atas Nama /
Nama Bank/Lembaga Saldo Saat Pelaporan
No Jenis Kas Hubungan Nomor Rekening
Penyimpanan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00

I.5. PIUTANG
Nama
Atas Nama / Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Hubungan Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG
Nama
Atas Nama / Hubungan Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
NURHAYATI / Yang
1 Bank Aceh 041.02.03.070775-1 28.002.840,00
Bersangkutan
JUMLAH 28.002.840,00

II. PENGHASILAN

Hal. 2
II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN
Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
49.999.331,00 6.000.000,00 16.480.248,00 34.250.688,00 38.228.891,00
JUMLAH 38.228.891,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN


Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA


No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA


Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA


Total Penghasilan
No Nama Pekerjaan
Bersih
(1) (2) (3) (4)
Mohammad Irwansyah
1 wiraswasta 28.800.000,00
Siregar, SH
JUMLAH 28.800.000,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI


Tempat/Tanggal Tempat/Tanggal
Nama Istri/Suami Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir Nikah
(1) (2) (3) (4) (5)
Dusun Mesjid Desa
Mohammad Irwansyah Banda Aceh / 01 Pulau Tiga / 05 Sekerak Kanan
wiraswasta
Siregar, SH Oktober 1972 Desember 2005 Kecamatan Sekerak
Kabupaten Aceh Tamiang

III.2 DATA ANAK


Tempat/Tanggal
No Nama Anak Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Dusun Mesjid Desa
Adelita Huwaida Zalfa Langsa / 27 Sekerak Kanan
1 P Pelajar
Siregar Januari 2007 Kecamatan Sekerak
Kabupaten Aceh Tamiang

Hal. 3
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NURHAYATI,

No. KTP : 1116054103720001

Tempat/Tanggal
: pulau tiga, 01 Maret 1972
Lahir

Pangkat/Jabatan : Penata Tk. I III/d / Bidan Penyelia

Alamat : dusun mesjid desa sekerak kanan kecamatan sekerak kabupaten aceh tamiang

NPWP : 89.432.938.2-105.000

Menyatakan bahwa:

1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
3. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20...


Yang Menyatakan

Materai
Rp. 6.000

NURHAYATI,
NIP 197203011993012002

Hal. 4