Anda di halaman 1dari 10

NO ELEMEN MANDOSAWU BANGKA PAU GOLO LOBOS

DATA L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8
I Total Pengunjung Baru :
1 Bulan ini
2 Kumulatif
s.d. bulan
Lalu
II Umur :
1 0-7 Hari
2 8-28 Hari
3 29-< 1
Tahun
4 1 tahun -
< 5 tahun
5 59
tahun
6 10 14
tahun
7 15 19
tahun
8 20 44
tahun
9 45 54
tahun
10 55 59
tahun
11 60 69
tahun
12 > 70
tahun
III Domisili :
1 Dalam
wilayah
2 Luar
wilayah
IV Kategori Penduduk :
1 Keluarga
miskin
2 Bukan
keluarga
miskin
V Cara Pembayaran :
1 Jamkesma
s
2 Jamkesda

3 Asuransi/
BPJS
4 Gratis
5 Tunai
6 Dll

Mengetahui
Kepala Puskesmas Mano
LAPORAN BUL
REKAPITULASI INDUK DI PUSKE
PUSKESMAS MANO KABUPATE
BULAN .....

C. WESANG NG. LELENG BANGKA LELENG BANGKA KULENG

L P L P L P L P

9 10 11 12 13 14 15 16
Yang melapor
Pengelola SIK Puskesmas
LAPORAN BULANAN
ASI INDUK DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
MAS MANO KABUPATEN MANGGARAI TIMUR
ULAN ......TAHUN 2015

BEAWAEK GOLO RENGKET SATAR TESEM GOLO NDERU

L P L P L P L P

17 18 19 20 21 22 23 24
ang melapor
engelola SIK Puskesmas
POCO LIA LENTO GURUNG TURI LUAR WILAYAH

L P L P L P L P

25 26 27 28 29 30 31 32
TOTAL

L P

33 34