Anda di halaman 1dari 70

PANDUAN PROGRAM DIARE

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Hingga saat ini penyakit Diare masih merupakan masalah kesehatan masyarakat di Indonesia, hal
ini dapat dilihat dengan meningkatnya angka kesakitan diare dari tahun ke tahun.Di dunia,
sebanyak 6 juta anak meninggal setiap tahun karena diare, sebagian kematian tersebut terjadi di
negara berkembang (Parashar, 2003). Menurut WHO, di negara berkembang pada tahun 2003
diperkirakan 1,87 juta anak balita meninggal karena diare, 8 dari 10 kematian tersebut pada umur
< 2 tahun. Rata-rata anak usia< 3 tahun di negara berkembang mengalami episode diare 3 kali
dalam setahun. (WHO, 2005). Hasil survey Subdit diare angka kesakitan diare semua umur tahun
2000 adalah 301/1000 penduduk, tahun 2003 adalah 374/1000 penduduk, tahun 2006 adalah
423/1000 penduduk. Kematian diare pada balita 75,3 per 100.000 balita dan semua umur 23,2
per 100.000 penduduk semua umur (Hasil SKRT 2001). Diare merupakan penyebab kematian no
4 (13,2%) pada semua umur dalam kelompok penyakit menular. Proporsi diare sebagai penyebab
kematian pada bayi postneonatal (31,4%) dan pada anak balita (25,2%) (Hasil Riskesdas 2007).

B. Tujuan

Umum :

Menurunkan angka kesakitan dan kematian karena diare bersama lintas program dan sektor
terkait.

Khusus :

1. Tercapainya penurunan angka kesakitan.

2. Terlaksananya talalaksana diare sesuai standar.

3. Diketahuinya situasi epidemiologi dan besarnya masalah penyakit diare di masyarakat,


sehingga dapat dibuat perencanaan dalam pencegahan, penanggulangan maupun
pemberantasannya di semua jenjang pelayanan.
4. Terwujudnya masyarakat yang mengerti, menghayati dan melaksanakan hidup sehat
melalui promosi kesehatan kegiatan pencegahan sehingga kesakitan dan kematian karena
diare dapat dicegah.

5. Tersusunnya rencana kegiatan Pengendalian Penyakit Diare di suatu wilayah kerja yang
meliputi target, kebutuhan logistik dan pengelolaannya.

C. Kebijakan

Pedoman ini diharapkan dapat a) melaksanakan tatalaksana penderita diare yang standar, baik di
Sarana Kesehatan maupun masyarakat/rumah tangga, b) melaksanakan Surveilans Epidemiologi
dan Penanggulangan KLB Diare, c) mengembangkan pedoman pengendalian penyakit diare, d)
meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan petugas dalam pengelolaan program yang meliputi
aspek manajerial dan tehnis medis, e) mengembangkan jejaring lintas program dan sektor di
pusat, propinsi dan kabupaten/kota, f) meningkatkan pembinaan tehnis dan monitoring untuk
mencapai kualitas pelaksanaan pengendalian penyakit diare secara maksimal, dan g)
melaksanakan evaluasi untuk mengetahui hasil kegiatan program dan sebagai dasar perencanaan
selanjutnya.

D. STRATEGI

1. Melaksanakan tatalaksana penderita diare yang standar di sarana Kesehatan melalui Lima
Langkah Tuntaskan Diare (LINTAS DIARE)

2. Meningkatkan tatalaksana penderita diare di rumah tangga yang tepat dan benar

3. Meningkatkan SKD dan penanggulangan KLB Diare

4. Melaksanakan upaya kegiatan pencegahan yang efektif.

5. Melaksanakan monitoring dan evaluasi

E. KEGIATAN

1. Tatalaksana Penderita Diare

2. Surveilans Epidemiologi dan Analisa data dari laporan unit pelayanan.

data dari dalam gedung pelayanan pusssssskesmas


_ data dari luar gedung : masyarakat , kader.

3. Pencegahan kasus Diare

kunj /penyuluhan pada daerah peningkatan kasus diare.

-Pemberian Oralit, tablet Zink

4. Pengelolaan Logistik

5. Pemantauan dan Evaluasi kasus

BAB II
PENATALAKSANAAN KASUS DIARE

A. TUJUAN

1. Mencegah dehidrasi

2. Mengobati dehidrasi

3. Mencegah gangguan nutrisi dengan memberikan makan selama dan sesudah diare

4. Memperpendek lamanya sakit dan mencegah diare menjadi berat

B. PEMBAGIAN DIARE

B.1. Diare Akut Cair

1. Batasan

Diare akut adalah buang air besar yang frekuensinya lebih dari 3 kali per hari dengan konsistensi
cair dan berlangsung kurang dari 7 hari.

Diare akut adalah buang air dengan konsistensi cair yang frekuensinya lebih sering dari biasanya
(pada umumnya 3 kali atau lebih) per hari dan berlangsung kurang dari 7 hari.
Pada neonatus yang mendapat ASI, diare akut adalah buang air besar dengan frekuensi lebih
sering (biasanya 5-6 kali per hari) dengan konsistensi cair.

2. Etiologi

Secara klinis penyebab diare akut dibagi dalam 4 kelompok, tetapi yang sering ditemukan di
lapangan ataupun klinis adalah diare yang disebabkan infeksi terutama infeksi virus. Untuk
mengenal penyebab diare akut digambarkan dalam bagan berikut:

PENYEBAB PENYAKIT DIARE AKUT

Infeksi masih merupakan penyebab utama diare. Pada penelitian yang dilakukan oleh IRSN dan
Litbangkes pada pasien anak di 6 Rumah Sakit disebabkan terutama oleh Rotavirus dan
Adenovirus (70%) sedangkan infeksi karena bakteri hanya 8,4%

Kerusakan vili usus karena infeksi virus (rotavirus) mengakibatkan berkurangnya produksi
enzim laktase sehingga menyebabkan malabsorpsi laktosa.

Diare karena keracunan makanan disebabkan karena kontaminasi makanan oleh mikroba
misalnya: clostridium botulinum, Stap. Aureus dll (lihat Lampiran 2.1).

DTA terjadi karena penggunaan antibiotika selama 3 sampai 5 hari yang menyebabkan
berkurangnya flora normal usus sehingga ekosistem flora usus didominasi oleh kuman patogen
khususnya clostridium difficile. Angka kejadian DTA berkisar 20-25%.

Epidemiologi

Diare merupakan salah satu penyebab angka kematian dan kesakitan tertinggi pada anak,
terutama pada anak berumur kurang dari 5 tahun (balita).Di negara berkembang, sebesar 2 juta
anak meninggal tiap tahun karena diare, dimana sebagian kematian tersebut terjadi di negara
berkembang (Parashar, 2003). Berdasarkan laporan WHO, kematian karena diare di negara
berkembang diperkirakan sudah menurun dari 4,6 juta kematian pada tahun 1982 menjadi 2 juta
kematian pada tahun 2003 (WHO, 2003), Di Indonesia, angka kematian diare juga telah
menurun tajam. Berdasarkan data hasil survei rumah tangga, kematian karena diare diperkirakan
menurun dari 40% pada tahun 1972 hingga 26,9% pada tahun 1980, 26,4% tahun 1986 hingga
13% tahun 2001 dari semua kasus kematian.

Walaupun angka kematian karena diare telah menurun, angka kesakitan karena diare tetap tinggi
baik di negara maju maupun negara berkembang. Di Indonesia, dilaporkan bahwa tiap anak
mengalami diare sebanyak 1,3 episode per tahun (Depkes, 2003). Berdasarkan Survei Demografi
Kesehatan Indonesia tahun 2002 2003, prevalensi diare pada anak-anak dengan usia kurang
dari 5 tahun di Indonesia adalah: laki-laki 10,8 % dan perempuan 11,2 %. Berdasarkan umur,
prevalensi tertinggi terjadi pada usia 6 11 bulan (19,4%), 12 23 bulan (14,8%), dan 24 35
bulan (12,0%) (Biro Pusat Statistik, 2003).

Kesakitan balita karena diare makin meningkat sehingga dikhawatirkan terjadi peningkatan
kasus Gizi buruk

1. Diare sekretorik

Disebabkan oleh sekresi air dan elektrolit ke dalam usus halus yang terjadi akibat gangguan
absorpsi natrium oleh vilus saluran cerna, sedangkan sekresi klorida tetap berlangsung atau
meningkat.Keadaan ini menyebabkan air dan elektrolit keluar dari tubuh sebagai tinja cair.Diare
sekretorik ditemukan pada diare yang disebabkan oleh infeksi bakteri akibat rangsangan pada
mukosa usus oleh toksin, misalnya toksin E.coli atau V.cholera 01.

2. Diare Osmotik

Mukosa usus halus adalah epitel berpori yang dapat dilalui oleh air dan elektrolit dengan cepat
untuk mempertahankan tekanan osmotik antara lumen usus dan cairan ekstrasel. Oleh karena itu,
bila di lumen usus terdapat bahan yang secara osmotik aktif dan sulit diserap akan menyebabkan
diare, Bila bahan tersebut adalah larutan isotonik, air atau bahan yang larut maka akan melewati
mukosa usus halus tanpa diabsorpsi sehingga terjadi diare.

B.3. Prinsip Tatalaksana Penderita Diare

Prinsip tatalaksana penderita diare adalah LINTAS Diare (Lima Langkah Tuntaskan Diare), yang
terdiri atas :

1. Oralit dengan Osmolaritas Rendah

Mencegah terjadinya dehidrasi dapat dilakukan mulai dari rumah dengan memberikan Oralit.Bila
tidak tersedia, berikan minuman lebih banyak cairan rumah tangga yang mempunyai osmolaritas
rendah yang dianjurkan seperti air tajin, kuah sayur dan air matang.

Macam cairan yang digunakan bergantung pada:


1. Kebiasaan setempat dalam mengobati diare

2. Tersedianya cairan sari makanan yang cocok

3. Jangkauan pelayanan kesehatan

Bila terjadi dehidrasi (terutama pada anak), penderita harus segera dibawa ke petugas kesehatan
atau sarana kesehatan untuk mendapatkan pengobatan yang cepat dan tepat.

2. Zinc

Di negara berkembang, umumnya anak sudah mengalami defisiensi Zinc.Bila anak diare,
kehilangan Zinc bersama tinja, menyebabkan defisiensi menjadi lebih berat.

Zinc merupakan salah satu mikronutrien yang penting dalam tubuh. Lebih dari 300 macam
enzim dalam tubuh memerlukan zinc sebagai kofaktornya, termasuk enzim superoksida
dismutase (Linder, 1999). Enzim ini berfungsi untuk metabolisme radikal bebas superoksida
sehingga kadar radikal bebas ini dalam tubuh berkurang. Pada proses inflamasi, kadar radikal
bebas superoksida meningkat, sehingga dapat merusak berbagai jenis jaringan, termasuk jaringan
epitel dalam usus (Cousins et al, 2006). Zinc juga berefek dalam menghambat enzim iNOS
(inducible nitric oxide synthase), dimana ekspresi enzim ini meningkat selama diare dan
mengakibatkan hipersekresi epitel usus. Zinc juga berperan dalam epiteliasisasi dinding usus
yang mengalami kerusakan morfologi dan fungsi selama sebagian besar kejadian diare.
Kerusakan morfologi epitel usus antara lain terjadi pada diare karena rotavirus yang merupakan
penyebab terbesar diare akut (Wapnir, 2000).

-Pemberian zinc selama diare terbukti mampu mengurangi lama dan tingkat Gizi burukarahan
diare, mengurangi frekuensi buang air besar, mengurangi volume tinja, serta menurunkan
kekambuhan kejadian diare pada 3 bulan berikutnya (Black, 2003). Penelitian di Indonesia
menunjukkan bahwa zinc mempunyai efek protektif terhadap diare dan menurunkan
kekambuhan diare sebanyak 11% dan menurut hasil pilot studi menunjukkan bahwa zinc
mempunyai tingkat hasil guna sebesar 67% (Hidayat, 1998, Soenarto, 2007). Berdasarkan bukti
ini, semua anak dengan diare harus diberi zinc segera saat anak mengalami diare.

-Zinc diberikan pada setiap diare dengan dosis, untuk anak berumur kurang dari 6 bulan
diberikan 10 mg ( tablet) zinc per hari, sedangkan untuk anak berumur lebih dari 6 bulan
diberikan 1 tablet zinc 20 mg. Pemberian zinc diteruskan sampai 10 hari, walaupun diare sudah
membaik. Hal ini dimaksudkan untuk mencegah kejadian diare selanjutnya selama 3 bulan ke
depan.

Cara pemberian tablet zinc:

Larutkan tablet dalam 1 sendok makan air matang, atau ASI.


3. Pemberian ASI / makanan

Pemberian makanan selama diare bertujuan untuk memberikan gizi pada penderita terutama pada
anak agar tetap kuat dan tumbuh serta mencegah berkurangnya berat badan.Anak yang masih
minum ASI harus lebih sering diberi ASI. Anak yang minum susu formula diberikan lebih sering
dari biasanya. Anak usia 6 bulan atau lebih termasuk bayi yang telah mendapat makanan padat
harus diberikan makanan yang mudah dicerna sedikit demi sedikit tetapi sering. Setelah diare
berhenti, pemberian makanan ekstra diteruskan selama 2 minggu untuk membantu pemulihan
berat badan anak

4. Pemberian Antibiotika hanya atas indikasi

Antibiotik tidak boleh digunakan secara rutin karena kecilnya kejadian diare yang
memerlukannya (8,4%). Antibiotik hanya bermanfaat pada anak dengan diare berdarah (sebagian
besar karena shigellosis), suspek kolera, dan infeksi-infeksi di luar saluran pencernaan yang
berat, seperti pneumonia.Walaupun demikian, pemberian antibiotik yang irasional masih banyak
ditemukan.Sebuah studi melaporkan bahwa 85% anak yang berkunjung ke Puskesmas di 5
propinsi di Indonesia menerima antibiotik (Dwiprahasto, 1998).

Antibiotika Yang Digunakan Dalam Pengobatan Kolera


Antibiotikaa Anak-anak

(diberikan selama 3 hari)

Doxycline 4mg/kgBB/hari

Dosis tunggal

Tetracycline

4 x sehari 12,5 mg/kg BB

Trimethoporim (TMP) TMP 5 mg/kg BB

dan

Sulfamethoxazole (SMX) SMX 25 mg/kgc


2 x sehari

Obat-obatan anti-diare tidak boleh diberikan pada anak dengan semua macam diare karena
terbukti tidak bermanfaat.Obat anti muntah tidak dianjurkan kecuali muntah berat.Obat-obatan
ini tidak mencegah dehidrasi ataupun meningkatkan status gizi anak, sebagian menimbulkan efek
samping berbahaya, terkadang berakibat fatal. Obat antiprotozoa digunakan bila terbukti diare
disebabkan oleh parasit (amuba, giardia).

5. Pemberian Nasihat

Ibu atau keluarga yang berhubungan erat dengan balita harus diberi nasihat tentang :

1. Cara memberikan cairan dan obat di rumah

1. Kapan harus membawa kembali balita ke petugas kesehatan:

Diare lebih sering!

Muntah berulang!

Sangat haus!

Makan atau minum sedikit!

Timbul demam!

Tinja berdarah!

Tidak membaik dalam 3 hari!

B.4. Prosedur Tatalaksana Penderita Diare


1. Riwayat penyakit

Berapa lama anak diare?

Berapa kali diare dalam sehari?

Adakah darah dalam tinja?

Apakah ada muntah? Berapa kali ?

Apakah ada demam?

Makanan apa yang diberikan sebelum diare?

Jenis makanan dan minuman apa yang diberikan selama sakit?

Obat apa yang sudah diberikan?

Imunisasi apa saja yang sudah didapat?

Apakah ada keluhan lain?

2. Menilai Derajat Dehidrasi

Tabel Penilaian Derajat Dehidrasi

A B C
PENILAIAN
Bila ada 2 tanda atau lebih
Lihat :

Keadaan Umum Baik, sadar Gelisah, rewel Lesu, lunglai atau

tidak sadar

Mata Normal Cekung Cekung


Rasa Haus (beri air Minum biasa, Haus,ingin minum Malas minum atau
minum) banyak
Tidak Haus tidak bisa minum

Raba :

Turgor Kulit Kembali cepat Kembali lambat Kembali sangat

Lambat (lebih dari 2


detik)

Tentukan Derajat Tanpa dehidrasi Dehidrasi Ringan- Dehidrasi berat


Sedang (dehidrasi
Dehidrasi tidak berat)

Rencana Pengobatan Rencana Terapi A Rencana Terapi B Rencana Terapi C

Catatan : Hati-hati dalam mengartikan cubitan kulit, karena :

pada penderita yang gizinya buruk, kulitnya mungkin saja kembali dengan lambat
walaupun dia tidak dehidrasi

pada penderita yang obesitas (terlalu gemuk), kulitnya mungkin saja kembali dengan
cepat walaupun penderita mengalami dehidrasi.

3. Menentukan Rencana Pengobatan

Berdasarkan hasil penilaian derajat dehidrasi gunakan Bagan rencana pengobatan yang sesuai :

1. Rencana terapi A untuk penderita diare tanpa dehidrasi di rumah

2. Rencana terapi B untuk penderita diare dengan dehidrasi ringan-sedang (tidak berat) di
Sarana Kesehatan untuk diberikan pengobatan selama 3 jam
3. Rencana terapi C untuk penderita diare dengan dehidrasi berat di Sarana Kesehatan
dengan pemberian cairan Intra Vena.

1. A. DIARE BERMASALAH

Diare bermasalah terdiri dari diare berdarah, kolera, diare berkepanjangan (prolonged diarrhea),
diare persisten/ kronik dan diare dengan malnutrisi.

C.1. DIARE BERDARAH

1. Batasan

Diare berdarah atau disentri adalah diare dengan darah dan lendir dalam tinja dapat disertai
dengan adanya tenesmus.

-Disentri berat adalah diare berdarah dengan komplikasi.

2. Etiologi dan Epidemiologi

Diare berdarah dapat disebabkan oleh kelompok penyebab diare, seperti oleh infeksi bakteri,
parasit, alergi protein susu sapi, tetapi sebagian besar disenteri disebabkan oleh infeksi bakteri.
Penularannya secara fekal oral, kontak dari orang ke orang.Infeksi ini menyebar melalui
makanan dan air yang terkontaminasi dan biasanya terjadi pada daerah dengan sanitasi dan
hygiene perorangan yang buruk.

Di Indonesia penyebab disenteri adalah Shigella, Salmonella, Campylobacter jejuni, Escherichia


coli (E.coli), dan Entamoeba histolytica. Disenteri berat umumnya disebakan oleh Shigella
dysentriae, Shigella flexneri, Salmonella dan Entero Invasive E.coli (EIEC).

Angka kejadian disenteri sangat bervariasi dibeberapa negara. Di Bangladesh selama 10 tahun
(1974-1984) angka kejadian disenteri berkisar antara 19,3%-42%. Di Thailand di laporkan
disenteri merupakan 20% dari pasien rawat jalan di rumah sakit anak di Bangkok.Di Indonesia
dilaporkan dari hasil survei evaluasi tahun 1989-1990 diperoleh angka kejadian disenteri sebesar
15%. Hasil survei pada balita di rumah sakit di Indonesia menunjukan proporsi spesies Shigella
sebagai etiologi diare : S. dysentriae 5,9%, S. flexneri 70,6%, S. boydii 5,9%, S. sonei 17,6%.
(Pakai hasil penelitian terbaru) Hasil penelitian Litbangkes dan Namru II tahun 2005-2007
shigella sonei 12%, shigella flexneri 13%. . Meskipun proporsi S. dysentriae rendah, tetapi kita
harus selalu waspada, karena S. dysentriae dapat muncul sebagai epidemi karena higiene sanitasi
lingkungan dan perorangan belum baik .Epidemi ini juga dapat disebabkan oleh Shigella
dysentriae yang telah resisten terhadap berbagai antibiotika. Proporsi penderita dengan disenteri
di Indonesia di laporkan berkisar antara 5-15%. Proporsi disentri berat belum diketahui. Hasil
survailans tahun 2005-2007 terhadap anak yang menderita diare di rumah sakit tipe A di
Yogyakarta ditemukan Shigella flexneri sebesar 1,5%, dan S. sonei sebesar 0,4%,,dimana
Shigella merupakan bakteri penyebab diare disenteri tertinggi (Putnam et al., 2007).

1. 1. Patogenesis

Faktor risiko yang menyebabkan beratnya disentri antara lain: gizi kurang, usia sangat muda,
tidak mendapat ASI, menderita campak dalam 6 bulan terakhir, mengalami dehidrasi, serta
penyebab disentrinya, misalnya Shigella, yang menghasilkan toksin dan atau multiple drug
resistent.

Pemberian spasmolitik memperbesar kemungkinan terjadinya megakolon toksik. Pemberian


antibiotika dimana kuman penyebab telah resisten terhadap antibiotika tersebut akan
memperberat manifestasi klinis dan memperlambat sekresi kuman penyebab dalam fases
penderita.

Shigella menghasilkan sekelompok eksotoksin yang dinamakan Shiga-toxin (St).kelompok


toksin ini mempunyai 3 efek : neurotosik, sitotosik, dan enterotoksik. Beberapa bakteri enterik
lain menghasilkan toksin dengan efek yang sama, dinamakan Shiga like toxin (Slt). Toksin ini
mempunyai dua unit yaitu unit fungsional yang menimbulkan kerusakan dan unit pengikat yang
menentukan afinitas toksin terhadap reseptor tertentu.Perbedaan unit inilah yang menetapkan
bentuk komplikasi yang terjadi. Komplikasi yang muncul akibat toksin bersifat dose related.
Dapat dimengerti, kalau kita berhadapan dengan infeksi yang lebih besar Shiga-toxin ini dapat
menimbulkan kerusakan yang lebih berat kalau bekerja sama dengan endotoksin:
lipopolisakarida (LPS) bakteri. Paparan lebih awal terhadap LPS lebih mempercepat dan
memperberat kerusakan, dalam arti kata lebih memperbesar kemungkinan munculnya
komplikasi.

Disamping itu infeksi Shigella dysentriae dan Shigella flexneri telah dibuktikan menurunkan
imunitas, antara lain disebabkan peningkatan aktifitas sel T supresor dan penekanan kemampuan
fagositosis makrofag. Infeksi Shigella menimbulkan kehilangan protein melalui usus yang
tercermin dengan munculnya hipoalbuminemia, juga disertai penurunan nafsu makan.
Patogenesis penyakit ini akan mempermudah munculnya KEP(Gizi buruk) dan infeksi sekunder.

1. 2. Gambaran Klinis
Diare pada disenteri umumnya diawali oleh diare cair, kemudian pada hari kedua atau ketiga
baru muncul darah, dengan maupun tanpa lendir, sakit perut yang diikuti munculnya tenesmus,
panas disertai hilangnya nafsu makan dan badan terasa lemah. Pada saat tenesmus terjadi, pada
kebanyakan penderita akan mengalami penurunan volume diarenya dan mungkin tinja hanya
berupa darah dan lendir.Pada kondisi seperti ini perlu dipikirkan kemungkinan invaginasi
terutama pada bayi.

Gejala infeksi saluran napas akut dapat menyertai disenteri.Disenteri dapat menimbulkan
dehidrasi, dari yang ringan sampai dengan dehidrasi berat, walaupun kejadiannya lebih jarang
jika dibandingkan dengan diare cair akut.Komplikasi disenteri dapat terjadi lokal di saluran
cerna, maupun sistemik.

1. 3. Komplikasi pada Saluran Cerna

1. Perforasi

Perforasi terjadi akibat vaskulitis atau ulkus transmural dan biasanya terjadi pada anak dengan
KEP(Gizi buruk) berat. Angka kejadian perforasi kecil.Pada penelitian di Bangladesh pada 173
kasus disenteri yang diotopsi didapatkan hanya 3 kasus yang mengalami perforasi.Diagnosis
ditegakkan secara klinis dan dibantu dengan pemeriksaan radiologis berdasarkan temuan udara
bebas intraperitoneal, serta ditemukannya tanda-tanda peritonitis.

1. Megakolon Toksik

-Megakolon toksik biasanya terjadi pada pankolitis. Diduga Shiga-toxin yang bersifat
neurotoksik berperan penting dalam mempengaruhi motilitas usus, dimana terjadi penurunan
motilitas kolon yang berat diikuti oleh distensi usus yang berat.Keadaan ini terjadi terutama di
sekitar ulkus transmural sehingga disebut multiple ulcers. Distensi dan penurunan motilitas akan
menyebabkan overgrowth bacteria/ bakteri tumbuh lampau, ballooning effect (usus
menggelembung), sehingga seluruh lapisan dinding menipis, terjadi penyempitan pembuluh
darah yang menimbulkan anoksia, melumpuhkan fungsi usus, serta memperlemah mekanisme
pertahanan, sehingga gabungan pankolitis dan megakolon toksik sering menimbulkan gejala
sepsis.

-Diagnosis ditegakkan berdasarkan temuan klinis. Di Bangladesh dilaporkan 3% dari penderita


disenteri yang meninggal di rumah sakit dan diotopsi disertai dengan gejala ileus paralitik,
sehingga harus dipikirkan sebagai diagnosis banding megakolon toksik.

1. 4. Komplikasi Sistemik
1. Hipoglikemia

Komplikasi ini lebih sering terjadi pada Shigellosis dibanding penyebab disenteri lain.
Hipoglikemia sangat berperan dalam menimbulkan kematian. Hipoglikemia terjadi karena
gagalnya proses glukoneogenesis. Secara klasik, manifestasi klinis hipoglikemia adalah kaki
tangan berkeringat dingin, takikardi dan letargi.Hipoglikemia berat dapat menimbulkan
perubahan kesadaran dan kejang. Tetapi gejala ini akan tersamar kalau ditemukan komplikasi
lain. Jadi pada tiap disenteri dengan komplikasi harus diperiksa kadar glukosa darahnya.
Diagnosis ditegakkan melalui pengukuran kadar gula darah.

1. Hiponatremia

Komplikasi ini juga banyak terjadi pada Shigellosis dibanding penyebab lain. Hiponatremia
muncul akibat gangguan reabsorpsi natrium di usus.Kematian pasien dengan hipoglikemia lebih
sering dibanding hiponatremia.Manifestasi klinis hiponatremia adalah hipotonia dan apati, kalau
berat dapat menimbulkan kejang. Tetapi gejala ini juga akan tersamar kalau ditemukan
komplikasi lain. Jadi, pada tiap disentri dengan komplikasi harus diperiksa kadar natrium
darahnya. Sebaiknya sekaligus diperiksa juga kadar kalium darahnya.

1. Sepsis

Komplikasi ini paling sering menyebabkan kematian dibanding komplikasi lainnya. Data dari
ICCDR,B menunjukkan bahwa 28,8% dari 239 kasus kematian akibat Shigellosis meninggal
karena sepsis. Pengertian sepsis saat ini telah berubah.Dulu sepsis didefinisikan sebagai
bakteremia yang disertai gejala klinis.Sekarang bakteremia tidak lagi merupakan persyaratan
diagnosis sepsis.

Bila ditemukan manifestasi umum infeksi yang disertai gangguan fungsi organ multipel
(Sistemic Inflamatory Response Syndrome/SIRS) yang dapat ditimbulkan oleh mediator kimiawi,
endotoksin, eksotoksin atau septikemianya sendiri. Manifestasi umum/gangguan fungsi organ
multipel ini dapat berupa hiperpireksia, cutis marmoratae (akibat distensi kapiler), menggigil,
gaduh gelisah,dan proteinuria. Yang paling menonjol terjadinya gangguan sirkulasi yang
menimbulkan syok septik.

Gangguan fungsi organ multipel (MOD) ini akan berlanjut menjadi gagal organ multipel (MOF),
syok menjadi irreversibel. MOF hampir selalu diikuti kematian.Syok septik sangat sulit
ditangani.Untuk mencegah kematian kita harus mengambil tindakan intensif pada tahap awal,
dimana baru muncul tanda umum infeksi dan gangguan fungsi organ awal. Bakteremia pada
disenteri dengan sepsis jarang yang disebabkan langsung oleh Shigella/kuman penyebab
disenteri lain. Lebih banyak disebabkan invasi bakteri enterik.Jadi dalam memilih antibiotika,
disamping memberikan antibiotika yang dapat membunuh penyebab disentrinya, kita juga harus
memberikan antibiotika yang dapat mengatasi bakteri enterik yang berinvasi ini.

Diagnosis ditegakkan berdasarkan temuan klinis gejala umum infeksi serta gangguan fungsi
organ multipel, dibantu dengan temuan pemeriksaan penunjang: leukopenia atau leukositosis,
disertai hitung jenis yang bergeser ke kiri, adanya granulasi toksik, trombositopenia, anemia dan
C-Reactive Protein positif. Juga terjadi gangguan faktor pembekuan: penurunan kadar
protombin, fibrinogen, faktor VIII, serta manifestasi Disseminated Intravascular Coagulation
(DIC) dan bakteremia.

1. Kejang dan Ensefalopati

Kejang yang muncul pada disenteri tentu saja dapat berupa kejang demam sederhana (KDS).
Tetapi kejang dapat merupakan bagian dari ensefalopati, dengan kumpulan gejala: hiperpireksia,
penurunan kesadaran dan kejang, yang dapat membedakannya dengan KDS. Ensefalopati
muncul akibat ST/SLT.Diagnosis ditegakkan berdasarkan temuan klinis.

1. Sindrom Uremik Hemolitik

Sindrom ini ditandai dengan trias anemia hemolitik akibat mikroangiopati, gagal ginjal akut dan
trombositopenia. Anemia hemolitik akut ditandai dengan ditemukannya fragmentosit pada
sediaan apus. Gagal ginjal akut ditandai oleh oliguria, perubahan kesadaran, peningkatan kadar
ureum dan kreatinin. Trombositopenia dapat menimbulkan gejala perdarahan
spontan.Manifestasi perdarahan juga dapat disebabkan oleh mikroangiopati, yang dapat berlanjut
menjadi Disseminated Intravasculair Coagulation (DIC).Kematian dapat disebabkan oleh
terjadinya gagal ginjal akut dan gagal jantung.

Diagnosis ditegakkan berdasarkan temuan klinis serta pemeriksaan penunjang untuk memastikan
adanya trombositopenia, anemia hemolitik akut, serta peningkatan kadar ureum/kreatinin. Pada
keadaan yang berat bisa menyebabkan kematian karena gagal ginjal.

1. Pneumonia

Komplikasi Pneumonia bisa juga terjadi pada disenteri terutama yang disebabkan oleh Shigella
karena penurunan daya tahan tubuh menurun sehingga terjadi super infeksi. Dari laporan
ICDDR,B pada penderita yang meninggal karena disenteri, 32% ditemukan pneumonia setelah
dilakukan otopsi.

1. g. Kurang Energi Protein/KEP(Gizi buruk)


Disentri terutama karena Shigella bisa menyebabkan gangguan gizi atau KEP pada anak yang
sebelumnya gizi kurang. Hal ini bisa terjadi karena asupan yang kurang, pemakaian kalori yang
meningkat karena proses radang dan hilangnya nutrien, khususnya protein selama diare (Protein
Lossing Enteropathy). KEP sendiri mempermudah terjadinya disenteri.Disenteri yang terjadi
selama atau sesudah menderita campak sangat cepat menimbulkan gizi buruk.

Diagnosis ditegakkan berdasarkan hasil pengukuran berat badan serta kadar albumin darah
secara berkala sehingga dapat menggambarkan derajat progresifitas timbulnya KEP

1. 5. Indikasi Rawat Inap

Disenteri dengan faktor risiko menjadi berat merupakan indikasi rawat inap, antara lain anak
dengan gangguan gizi berat, umur kurang dari satu tahun, menderita campak pada enam bulan
terakhir, disentri disertai dehidrasi berat dan disenteri yang datang sudah dengan komplikasi.

1. 6. Tatalaksana Disenteri

Secara umum disenteri dikelola sama dengan kasus diare lain sesuai dengan acuan tatalaksana
diare akut. Aspek khusus penatalaksanaan disenteri adalah beri pengobatan antibiotik oral
(selama 5 hari), yang masih sensitif terhadap Shigella menurut pola setempat atau di negara
tersebut. Obat lini pertama untuk disenteri adalah Cotrimoksasol atau Ciprofloxaxin tergantung
sensitifitas setempat sedangkan lini kedua adalah Cefixime.

Di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta, dimana S. flexneri yang terbanyak, antibiotik yang sensitif
(100%) antara lain adalah siprofloksasin, kloramfenikol, asam nalidiksat, seftriakson, dan
azitromisin. Trimetropim yang dulu disarankan sebagai lini pertama sudah tidak sensitif (0%)
lagi (Putnam et al, 2007). Sedangkan penelitian di Jakarta pada bulan Juli hingga Oktober 2005
menunjukkan bahwa Shigella sonnei dan Shigella flexneri sensitif terhadap siprofloksasin,
kloramfenikol, asam nalidiksat, dan sefiksim; sedangkan kotrimoksazol, kolistin, dan tetrasiklin
sudah mengalami resistensi (Elvira et al., 2007). Asam nalidiksat tidak banyak beredar di
pasaran.Dosis siprofloksasin untuk anak-anak adalah 15 mg/kgBB 2x perhari selama 3 hari,
peroral.(WHO, 2005).

Penderita dipesan untuk kontrol kembali jika:


1. Tidak membaik selama 2 hari

2. Muncul tanda-tanda komplikasi yang mencakup panas tinggi, kejang, penurunan


kesaradan, tidak mau makan, menjadi lemah.

Pada kunjungan ulang, penderita yang tidak membaik pada hari kedua, antibiotik diganti pilihan
kedua.Bila 2 hari pemakaian antibiotik lini ke2 tidak membaik, maka antibiotik diganti dengan
Metronidasol.Jika membaik antibiotik diteruskan sampai 5 hari. Jika dalam 2 hari tidak membaik
dengan Metronidasol, rujuk dan evaluasi ke Pusat Rujukan yang lebih lengkap

Langkah diagnosis yang dapat dilakukan adalah :

1. Jika tidak membaik dengan ketiga antibiotik yang telah diberikan pikirkan penyebab lain
yaitu: alergi protein susu sapi, campylobacter jejuni dan Invaginasi.

1. Melakukan pemeriksaan mikroskopik tinja. Trofozoid Entamoeba atau Giardia


mendukung diagnosis Amubiasis atau Giardiasis. Leukosit dalam jumlah yang banyak
(10/LPB) atau makrofag mendukung diagnosis Shigella atau bakteri invasif lain. Telur
Trichiuris, mengarahkan kita pada peranan Trichiuris sebagai penyebab disentri,
walaupun telur Trichiuris hanya ditemukan pada penderita diare dengan jumlah kecil.

1. Melakukan pemeriksaan darah tepi. Leukositosis mendukung diagnosis Shigellosis atau


kemungkinan adanya infeksi sistemik (infeksi diluar saluran cerna).

1. Biakan Tinja. Lakukan biakan untuk Shigella, Salmonella, Camphylobacter dan E. coli
pathogen.

Giardasis diberi metronidazol dengan dosis 30-50 mg/kgBB/hari dibagi 3 dosis selama 10 hari.

Infeksi Campylobacter diobati dengan eritromisin 10 mg/kgBB maksimum 500 mg per


dosis setiap 6 jam selama 5-7 hari.

Infeksi Salmonella diobati dengan kloramfenikol 50-75 mg/kgBB/hari maksimal 2 gram


per hari dibagi 4 dosis.

Infeksi Clostridium difficile diobati dengan metronidazol dengan dosis 30-50


mg/kgBB/hari dibagi 3 dosis selama 7-10 hari.

Lakukan tatalaksana LINTAS Diare


7. Penanganan Komplikasi

1. Hipoglikemia

Hipoglikemia bila kadar glukosa darah kurang dari 55 mg/dl pada Gizi buruk. Jika penderita
tidak sadar, berikan 1 ml/kgBB, 10% glukosa intravena dengan drip selama 15 menit.Apabila
tidak mempunyai glukosa intravena, maka berikan 50 ml air gula lewat pipa nasogastrik.

Apabila anak sadar dan dapat menelan, beri 50 ml air peroral. Periksa kadar gula darah setelah
30 menit pemberian gula di atas, bila masih rendah ulangi pemberian di atas, bila sudah normal,
ulangi setelah 2 jam, apabila rendah, maka ulangi lagi pemberiannya

1. Hiponatremia

Jika kadarNa kurang dari 120 meq/dl dilakukan intervensi khusus berupa pemberian NaCl 3%.

Jumlah kebutuhan Na dalam meq adalah :

(Kadar Nanormal Kadar Nasekarang) x 0,3BB(kg)

(135 -120) x 0,3 x 15 kg =67,5 meq

1000 ml NaCl 3% mengandung 532 meq NaCl, sehingga jumlah NaCl 3% (dalam ml) yang
dibutuhkan sama dengan kebutuhan NaCl (dalam meq) = 67,5/532x1000ml= 126,8ml.

Untuk memudahkan perhitungan kebutuhan NaCl 3% adalah 67,5 dikalikan 2.

-Cairan diberikan habis dalam waktu 2 jam. Jika kadar Na lebih dari 120 mg%, hiponatremia
dapat diatasi dengan pemberian oralit, atau cairan intravena dengan kadar Na yang relatif tinggi,
misalnya Ringer Laktat atau NaCl fisiologis.

c. Sepsis

Antibiotika harus diberikan secara parenteral.Harus diingat, spektrum antibiotik yang dipakai
disamping untuk membunuh Shigella, sekaligus ditujukan pada bakteri enterik. Pilihan
antibiotika yang dapat dipakai adalah (dimulai dari yang paling sederhana dan relatif lebih
murah) :

Kombinasi ampisilin 100 mg/kgBB/hari, intravena 3 kali sehari dan gentamisin 5


mg/kgBB/hari, dua kali sehari.

Seftriakson 100 mg/kgBB/hari, intravena sekali sehari.


Seftazidim 100 mg/kg/BB/hari, intravena dua kali sehari.

Difenem 30 mg/kgBB/hari, intravena tiga kali sehari.

Pilihan tiga pertama sebaiknya ditambah dengan metronidazol (untuk kuman anaerob) yang
diberikan secara drip dengan dosis 8 mg/kgBB/hari.

Jika disertai dengan syok dan atau ensefalopati diberikan kortikosteroid, berupa deksametason
dengan dosis 1-3mg/kgBB/hari intravena.Semua penderita syok diberi oksigen. Syok diatasi
dengan terapi cairan :

Ringer Laktat 20 ml/kgBB dalam 30 menit sampai 1 jam pertama.

Bila tekanan darah membaik, diteruskan dengan Ringer laktat dekstrosa 5% atau Ringer
dekstrosa untuk memenuhi kebutuhan cairan, sambil diobservasi, sehingga kecepatan
pemberian cairan dapat disesuaikan.

Bila tidak ada perbaikan, diberikan plasma atau plasma expander 10-20 ml/kgBB serta
RL-dekstrosa 10-20 ml/kgBB dalam 1 jam.

Bila tekanan darah belum membaik sebaiknya kecepatan cairan disesuaikan dengan
tekanan vena sentralis. Bila kita tidak mampu melakukannya, terapi cairan RL
dekstrosa diteruskan.

d. Kejang dan Ensefalopati

Kejang biasanya karena kejang demam

Atasi demam dengan memberikan parasetamol 10 mg/kgBB/dosis.

Jika kejang lebih dari lima menit, maka mulai terapi.

Apabila hanya ada diazepam, berikan diazepam 0,3 mg/kgBB intravena atau 0,4
mg/kgBB per-rektum (lewat dubur), tunggu 10 menit, jika masih kejang, ulangi dosis
diazepam diatas dan tunggu 10 menit; jika masih kejang dan pernafasan baik, ulangi
dosis diazepam dengan pengawasn ketat terhadap pernafasannya.

Apabila hanya ada fenobarbital, berikan dosis loading 15 mg/kgBB intravena atau;
tunggu 30 menit, jika masih kejang berikan dosis kedua yaitu 10 mg/kgBB intravena atau
ensefalopati tidak memerlukan antibiotika tambahan. Antibiotika yang diberikan untuk
shigellosis-nya dapat diberikan secara parenteral. Berikan kortikosterid, berupa
deksametason dengan dosis 1-3 mg/kgBB/hari intravena dibagi dalam 3 dosis.
Bila obat di atas tidak berhasil pikirkan kejang persisten, dan komplikasi-komplikasi lain
yang bisa memicu hipoglikemi, hiponatremi, hipernatremi, ensefalopati dan HUS
(Hemolitic Uremic Syndrome)/ Sindrom Uremik Hemolitik

e. Megakolon Toksik

Penderita megakolon toksik dikelola sebagai penderita sepsis. (Lihat sepsis).Tindakan paliatif
yang penting adalah melakukan dekompresi, berupa pemasangan pipa dari anus dilanjutkan
pengisapan secara berkala.Makanan enteral sementara waktu dihentikan. Pemberian makanan
secara parenteral dengan adekuat

1. Sindrom Uremik Hemolitik

Anemia/perdarahan diatasi dengan transfusi, termasuk transfusi trombosit sesuai kebutuhan.


Untuk mengatasi gagal ginjal sebaiknya penderita segera dikirim ke RS yang mampu melakukan
dialisis peritoneal serta pemeriksaan kadar elektrolit serum dan analisa gas darah secara berkala.
Sambil menunggu rujukan, dapat dibantu dengan pengaturan asupan cairan serta melakukan
forced diuresis dengan furosemid dengan dosis 2 mg/kgBB perkali secara intravena. Antibiotika
yang dipakai sebaiknya antibiotika yang tidak nefrotoksik, salah satu contoh adalah seftriakson.

1. Perforasi

Perforasi diatasi dengan laparatomi. Antibiotika sama dengan yang diberikan pada sepsis, tetapi
selalu digabung dengan metronidazol 8-15 mg/kgBB/hari intravena diberikan secara drip.

1. Pneumonia

Pneumonia diatasi berdasar Standar Pelayanan Medik (SPM) yang berlaku.Antibiotika harus
sekaligus dapat mengatasi shigellosis. Jika belum multiple drug resistent dapat diberikan
ampisilin 100 mg/kgBB/hari intravena 3 kali sehari dan gentamisin 3-5 mg/kgBB/hari 2 kali
sehari.

C.2. KEP (GIZI BURUK)

KEP (Gizi Buruk) yang telah terjadi diatasi sesuai SPM yang berlaku.Yang tak kalah penting
adalah mencegah terjadinya gizi buruk, sehubungan dengan kehilangan protein, penurunan nafsu
makan dan kemampuan makan penderita.

Secara umum acuan pemberian makanan pada kasus disentri adalah :


Beri makanan sedikit-sedikit tapi sering dengan high density diet (TKTP)

Anak dibujuk dan diberi perhatian khusus agar makan dalam jumlah yang cukup.

Pemberian makanan ekstra, minimal sampai dua minggu setelah sakit.

Biasanya nafsu makan sudah kembali 1-2 hari setelah pemberian antibiotika yang tepat.

C.3. DIARE BERGIZI BURUK PANJANGAN (PROLONGED DIARRHEA)

Diare bergizi buruk panjangan, yaitu diare yang berlangsung lebih dari 7 hari dan kurang dari 14
hari.Penyebab diare bergizi buruk panjangan berbeda dengan diare akut. Pada keadaan ini kita
tidak lagi memikirkan infeksi virus melainkan infeksi bakteri, parasit, malabsorpsi, dan beberapa
penyebab lain dari diare persisten. Tatalaksana sama dengan diare persisten

C.4. DIARE PERSISTEN / DIARE KRONIK

1. Batasan

Diare persisten/Diare kronik adalah diare dengan atau tanpa disertai darah, dan berlangsung
selama 14 hari atau lebih. Bila sudah terbukti disebabkan oleh infeksi disebut sebagai diare
persisten.

1. Etiologi dan Epidemiologi

Sesuai dengan batasan bahwa diare persisten dan diare kronik adalah diare akut yang menetap,
dengan sendirinya etiologi diare persisten dan diare kronik merupakan kelanjutan dari diare
akut.

Faktor risiko berlanjutnya diare akut menjadi diare persisten adalah :

Usia bayi kurang dari 6 bulan.


Tidak mendapat ASI

Gizi buruk

Diare akut dengan etiologi bakteri invasif

Tatalaksana diare akut yang tidak tepat :

Memakai antibiotika yang tidak tepat

Memuasakan penderita

Imunokompromise antara lain AIDS, keganasan

1. Patogenesis

Titik sentral patogenesis diare persisten /diare kronik adalah kerusakan mukosa usus.Pada tahap
awal kerusakan mukosa usus disebabkan oleh etiologi diare akut.Berbagai faktor, melalui
interaksi timbal balik mengakibatkan lingkaran setan.Keadaan ini tidak hanya menyebabkan
penyembuhan kerusakan mukosa terhambat, tetapi juga menimbulkan kerusakan/atrofi mukosa
yang lebih berat. Keadaan ini dapat menyebabkan gangguan absorbsi, kehilangan protein
(Protein lossing enterophaty), gangguan imunitas mukosa usus yang memacu lingkaran setan
diare, Gizi buruk dan infeksi

Faktor-faktor yang memicu terjadinya lingkaran setan tersebut atara lain :

1. Berlanjutnya paparan etiologi infeksi. Misal : infeksi Giardia yang tidak terdeteksi.
Infeksi Shigella yang multiple drug resistent.

1. Infeksi intestinal sekunder. misalnya superinfeksi dari patogen lain dan jamur.

1. Infeksi parenteral sering terjadi sebagai penyakit penyerta misalnya campak, OMA (otitis
media akuta), ISK (infeksi saluran kencing) dan pneumonia.

1. Bakteri tumbuh lampau (bacterial over growth/bakteri tumbuh berlebihan) di usus halus
menyebabkan AAD Metabolit hasil penghancuran makanan oleh bakteri serta
dekonjugasi dan dehidroksilasi garam empedu bersifat toksik terhadap mukosa.
Gangguan metabolisme garam empedu menimbulkan gangguan penyerapan lemak.
Bakteri tumbuh lampau berkompetisi dengan enterosit mendapatkan mikronutrien,
misalnya vitamin B12.

1. Gangguan gizi yng terjadi sebelum sakit, yang diperberat oleh berkurangnya asupan,
bertambahnya kebutuhan, serta kehilangan nutrien melalui usus. Gangguan gizi tidak
hanya mencakup makronutrien yang dapat menimbulkan KEP(GIZI BURUK), tetapi juga
defisiensi mikronutrien seperti Zinc, termasuk vitamin, elektrolit dan trace elements.

1. Menurunnya imunitas yang disebabkan oleh protein lossing enteropathy pada shigellosis,
GIZI BURUK, kurang mikronutrien (vitamin A, zinc dan cuprum).

1. Malabsorpsi yang sering terjadi adalah malabsorpsi laktosa. Sebagian besar diikuti
intoleransi laktosa.

1. Pada diare lebih mudah terjadi penyerapan molekul makro. Molekul makro ini memacu
sensitisasi dan dapat menimbulkan reaksi alergi.

1. Pada diare persisten yang berlangsung lama akan menyebabkan terjadinya gangguan
keseimbangan elektrolit dan hipoglikemia.

1. Langkah Diagnosis

1. Dehidrasi

Derajat dehidrasi pada diare persisten ditetapkan sesuai dengan acuan tatalaksana diare
akut.Namun demikian, perlu berhati-hati pada diare persisten yang disertai Gizi buruk dan
penyakit penyerta, dapat mengganggu penilaian indikator derajat dehidrasi.

Perlu dilakukan juga pemeriksaan kadar Na, K, Ca serta kadar glukosa, jika sarana tersedia
dilakukan pemeriksaan analisa gas darah secara berkala.

1. Malabsorpsi dan Nutrisi

Status gizi ditetapkan berdasarkan klinis dan antropometri. . Kekurangan vitamin A dan Zinc
dapat memperpanjang lama (durasi) diare, tetapi manifestasi nya subklinik tetapi sudah terjadi
defisiensi sistem imun mukosa. Memeriksa kadar mikronutrien ini relatif sukar dan mahal,
sehingga dalam praktik, tanpa pemeriksaan lebih dulu, semua penderita dengan diare persisten
diberi suplementasi mikronutrien tertentu.Hal ini disebabkan ok tingginya defisiensi
mikronutrien sering terjadi di negara berkembang ok asupan yang kurang dan diare yang lama
1. Kemampuan makan dinilai dari , keadaan umum pada waktu sakit serta pengamatan
cara pemberian makan :

Apakah sepenuhnya makanan dapat diberikan secara enteral, atau partial enteral nutrition,
atau total parenteral nutrition.

Apakah nutrisi enteral yang diberikan : cair, saring, lunak atau biasa.

1. Makan melalui NGT

1. Kemampuan pencernaan anak dinilai berdasarkan riwayat makan sewaktu sehat, dan
selama sakit, dihubungkan dengan manifestai klinis yang muncul sampai dugaan apakah
ada intoleransi terhadap jenis makanan tertentu.

Penetapan adanya intoleransi dilakukan pemeriksaan penunjang antara lain :

Pemeriksaan pH tinja

Pemerisaan gula tinja dengan tablet clinic test (uji klinik) atau tes Benedict

Pemeriksaan mikroskopik tinja untuk melihat butir lemak.

Steatokrit

Terdapat serangkaian pemeriksaan lain, misalnya lactose loading test/uji intoleransi laktosa dan
hydrogen breath test/ uji hidrogen pernafasan, yang relatif lebih sukar dilakukan.Dianjurkan
untuk dirujuk ke Rumah Sakit rujukan yang lebih tinggi

Dalam praktek, adanya intoleransi baik yang disebabkan alergi protein ditegakkan melalui uji
withdrawal (avoidance) dan challenging (henti dan tantang) pemberian makanan.Kelainan yang
muncul pada uji tersebut tidak hanya dinilai berdasarkan manifestasi klinis, tetapi juga
berdasarkan pemeriksaan penunjang.

Dari rangkaian langkah diagnosis ini kita dapat sampai pada kesimpulan apakah keadaan
penderita :

Intoleransi laktosa. Intoleransi laktosa ditemukan pada lebih dari 80% diare persisten,
sehingga dalam penanggulangan diare persisten, jika tidak memakai ASI, pada tahap
awal selalu diberikan makanan yang rendah atau bebas laktosa.

Alergi protein susu sapi.

Alergi protein susu kedelai


Intoleransi lemak (Steatorrhoe)

1. Penyebab Infeksi

Bila pada tatalaksana diare akut kita tidak dituntut untuk menelusuri jenis kuman penyebab diare
maka pada diare persisten kita harus mencari faktor penyebab ini dengan aktif. Langkah
diagnosis yang dapat dilakukan adalah :

Mempelajari perjalanan penyakit, dengan harapan dapat mengarahkan kita pada


kemungkinan etiologi.

Melakukan pemeriksaan makroskopik dan mikroskopik tinja. Temuan trofozoit


Entamoeba atau Giardia mendukung diagnosis amoebiasis atau giardiasis.> lihat di
depan

Temuan lekosit dalam jumlah banyak () 10/LPB) atau makrofag mendukung diagnosis
Shigella atau bakteri invasif yang lain. Infeksi cacing tertentu, misalnya Strongyloides
atau Trichiuris diperkirakan dapat menimbulkan diare.

Melakukan pemeriksaan darah tepi. Leukositosis mendukung infeksi bakteri invasif,


khususnya shigellosis (lht depan). Eosinofilia mendukung adanya infestasi parasit.

Biakan tinja, dimintakan biakan untuk kuman enteric pathogen, antara lain Shigella,
Salmonella, Campylobacter, Yersinia ,E. Coli dan kuman patogen lain.

C.4. Penyakit Penyerta

Diare persisten sering disertai penyakit penyerta.Diagnosis ditegakkan sesuai dengan SPM.

a. Indikasi Rawat Inap

Bayi muda yang berumur kurang dari 2 bulan

Mengalami dehidrasi

Menderita Gizi buruk

Menderita infeksi berat


Indikasi berdasarkan penyakit penyerta lain

Penderita diperkirakan tidak akan dapat mengkonsumsi makanan sesuai dengan jenis,
bentuk dan jumlah yang direkomendasikan.

b. Tatalaksaan

Tatalaksana diare persisten meliputi rehidrasi, nutrisi dan pengobatan penyakit penyerta.

1. Rehidrasi

Oralit efektif untuk sebagian besar penderita dengan diare persisten.Pada sebagian kecil
penderita, mungkin terjadi gangguan absorpsi monosakarida (glukosa), sehingga diare menjadi
berat.Pada kasus-kasus demikian dilakukan rehidrasi secara intravena.Gangguan keseimbangan
cairan dan elektrolit diatas sesuai dengan Tatalaksana Diare cair akut dan Disentri.

1. Nutrisi

Sasaran akhir ditujukan untuk menjamin tumbuh kembang yang optimal dengan mengkonsumsi
diet yang sesuai dengan umur berdasar pada kondisi klinik yang normal.Untuk itu kita harus
mengupayakan regenerasi mukosa usus dengan mematahkan lingkaran setan yang memperberat
kerusakan mukosa usus.Pasokan nutrien yang adekuat, baik dalam jumlah maupun
komposisinya, merupakan langkah kunci untuk mencapainya.Pada diare persisten perlu
ditekankan adanya malabsorpsi ganda dan berat, sehingga usaha pemberian nutrisi harus
disesuaikan dengan kemampuan/kapasitas digesti dan absorpsi saluran cerna. Pemberian nutrisi
optimal akan memacu regenerasi mukosa, meningkatkan kapasitas digesti dan absorpsi, sehingga
akan memperluas pilihan jenis, bentuk, dan cara pemberian makanan. Kemajuan dalam terapi
nutrisi parenteral, sangat membantu penanganan diare persisten. Tetapi harus diingat, nutrisi
enteral harus lebih diutamakan, karena lebih murah, efek sampingnya lebih sedikit, dan yang
paling penting, ternyata rehabilitasi mukosa jauh akan lebih cepat dan sempurna kalau diberi
nutrisi intra luminal, yang hanya dapat dipasok melalui nutrisi enteral.

Banyak acuan dan cara pemberin makanan pada penderita diare persisten. Makanan akan
diberikan dalam bentuk padat atau cair, alami atau hidrolisat atau produk nutrisi elemental
sintesis; kontinyu atau intermiten; diberian secara oral atau melalui pipa lambung atau pemberian
nutrisi parenteral secara perifer atau sentral. Nutrisi enteral harus merupakan prioritas walaupun
terjadi peningkatan volume dan frekuensi defekasi.Keadaan ini dapat ditolelir sepanjang
keseimbangan nutrisi tetap positif.
1. Nutrisi Enteral

Langkah pertama adalah menetapkan pilihan jenis makanan yang diberikan. Faktor yang
dipertimbangkan :

Umur anak

Kebiasaan makan sebelum dan selama sakit

Kemampuan pencernaan anak

Acuan yang dipakai :

Jika anak mendapat ASI, ASI harus tetap diberikan karena efek imunologis dan efek anti
infeksi dari ASI.. Kalau anak tidak dapat menyusui, ASI dapat diperas.

Laktosa tidak dianjurkan untuk diberikan pada diare persisten,. Pada bayi yang tidak
minum ASI diberikan susu rendah atau bebas laktosa.

Apabila anak sudah dapat mengkonsumsi bahan makanan biasa, pilihan yang dianjurkan
adalah:

1. Sumber karbohidrat yang mudah diserap (polimer glukosa): beras, gandum, mie,bihun,
umbi-umbian dan roti, tepung sagu dan tapioka.

2. Sumber protein yang mudah dicerna : daging ayam, tempe, atau telur

3. Sumber lemak yang mudah dicerna (MCT/Middle Chain Trigliserida) : minyak sayur.

Langkah berikutnya adalah menentukan bentuk makanan, apakah cair, saring, lunak, atau biasa.
Bentuk yang dipilih disamping tergantung jenis makanan yang akan diberikan, juga mengikuti
pilihan cara pemberian makanan, yang dapat berupa: melalui mulut (makan sendiri,
disendokkan)

Bayi yang berumur lebih dari 6 bulan, diberikan makan 6-8 kali sehari, segera setelah bisa
makan.Kebanyakan mengalami anoreksia selama 1-2 hari sampai infeksi dapat
ditanggulangi.Dalam hal ini mereka membutuhkan makanan lewat pipa lambung. Dua macam
makanan dapat merupakan pilihan untuk diare persisten :

Gunakan susu sebagai sumber protein hewani. Berikan tidak lebih dari 3.7 g
laktosa/kgBB/hari. Kurang lebih 70% dari anak-anak akan membaik dengan diet ini. Jika
anak tidak membaik dalam tujuh hari, atau apabila diare atau dehidrasi memberat,
hentikan diet dan berikan diet kedua. Kedua pilihan diet tersebut paling sedikit
mengandung 70 kkal/100g, dan yang mengandung minimal 10% dari kalori yang
diberikan oleh protein.

Contoh :

Campurkan 40 g nasi (5 sendok teh penuh) yang terbuat dari 15 g beras dengan:

85 ml susu segar (2/5 cangkir)

3,5 g minyak (3/4 sendok teh)

3 g gula/glukosa (2/3 peres sendok the)

Tambahkan air sampai 200 ml (satu cangkir penuh)

Berikan 200 ml/kgBB/hari

Diet rendah tepung dan bebas laktosa

Gunakan telur, ayam atau ikan sebagai sumber protein

Contoh :

Campurkan 8 g nasi (1 sendok teh penuh)

dibuat dari 3 g beras dengan :

64 g telur (2 telur kecil) atau 12 g ayam atau ikan cincang

4 g minyak (1 sendok teh)

3 g gula/glukosa (2/3 peres sendok teh)

Tambahkan air sampai 200 ml. Jika menggunakan telur mentah, masaklah terlebih dahulu.

Berikan 200 ml/kgBB/hari selama tujuh hari.


Bubur tempe juga bisa diberikan apabila tersedia atau bisa dibuat sendiri dengan cara sebagai
berikut:

Bahan:

Beras 40 g gelas

Tempe 50 g 2 potong

Wortel 50 g gelas

Cara membuat:

Buatlah bubur. Sebelum matang masukkan tempe dan wortel.

Setelah matang diblender (atau dihancurkan dengan saringan) sampai halus.

Bubur tempe siap disajikan.

Supplemen multivitamin dan mineral.

Semua anak dengan diare kronis/persisten perlu diberi supplemen multivitamin dan mineral
setiap hari selama dua minggu. Ini harus bisa menyediakan berbagai macam vitamin dan mineral
yang cukup banyak, termasuk minimal dua RDAs (Recommended Daily Allowance) folat,
vitamin A, magnesium dan copper.

Sebagai panduan, satu RDA untuk anak sampai umur 1 tahun adalah:

folat 50 micrograms

zinc 10 mg

vitamin A 400 micrograms

zat besi 10 mg

copper 1 mg

magnesium 80 mg.

Monitoring

Perawat harus memeriksa hal-hal dibawah ini setiap hari:


berat badan

suhu badan

asupan makanan

frekunsi BAB

Sonde lambung

Pada anak yang kondisinya relatif lemah dan kemampuan pencernaannya sangat terbatas, nutrisi
dapat diberikan melalui sonde lambung.

Nutrisi Parenteral

-Nutrisi parenteral adalah suatu teknik untuk memberikan nutrisi yang diperlukan tubuh melalui
intravena. Nutrien yang diberikan terdiri dari air, elektrolit, glukosa, , asam amino, lemak,
mineral, vitamin dan trace elements. Nutrisi parenteral mempunyai komplikasi yang dapat
disebabkan oleh faktor metabolik, mekanik atau infeksi. Bila dilaksanakan dengan hati-hati,
komplikasi dapat ditekan serendah mungkin.Nutrisi parenteral dapat diberikan secara sentral atau
perifer, total atau parsial tergantung pada keadaan klinik penderita.

-Pertumbuhan dan kenaikan berat badan bayi dan anak yang mendapatkan nutrisi parenteral
secara sentral sama seperti bayi yang minum ASI atau susu formula standar. Dengan adanya
nutrisi parenteral angka kematian pada diare persisten menurun dari 70%-90% menjadi kurang
dari 10%.Pelaksanaan nutrisi parenteral total secara rinci tidk dibicarakan disini, karena
merupakan topik yang luas dan mendalam yang memerlukan tatalaksana tersendiri.Lazimnya di
Indonesia baru dapat dilaksanakan di sarana pelayanan tersier.

-Secara umum terapi nutrisi parenteral parsial lebih mungkin dilaksanakan. Prosedur ini tetap
sangat membantu, karena pada kasus berat dengan kemampuan perencanaan sangat minimal,
dengan menggabung terapi nutrisi enteral dan parenteral kita dapat memberikan pasokan nutrien
yang lebih adekuat. Dengan demikian diharapkan rehabilitasi mukosa usus akan lebih baik
sehingga kemampuan pencernaan akan meningkat. Dengan kemampuan pencernaan yang
meningkat, porsi makanan enteral dapat ditingkatkan sedangkan porsi parenteral dikurangi dan
akhirnya dihentikan.

Sebagai pegangan untuk melaksanakan terapi nutrisi parenteral parsial ini dapat digunakan
patokan berikut :

1. Kebutuhan air :

BB 0-10 kg : 100 ml/kgBB


BB 11-20 kg : 1000 ml + 50 ml x (BB 10)

BB > 20 kg : 1500 ml + 20 ml x (BB 20)

1. Kebutuhan kalori

BBLR : 150 kkal/kgBB

BB 0-10 kg : 100 kkal/kgBB

BB 11-20 kg : 1000 kkal + 50 kkal x (BB 10)

BB > 20 kg : 1500 kkal + 20 kkal x (BB 20)

Sumber kalori berupa :

20-30% dalam bentuk lemak. Lemak yang tersedia di pasaran dengan konsentrasi 10%
1,1 kkal per ml, 20% 2,2 kkal/ml. Sebagai ilustrasi : memberikan lemak 10% 20
ml/kgBB sudah memenuhi 22% kebutuhan kalori anak di bawah 10 kg.

Karbohidrat dalam bentuk dekstrosa. Untuk mencegah phlebitis pada pemberian


intravena perifer, sebaiknya kadarnya tidak lebih dari 10%. Kalori 4 kkal/g. Sebagai
ilustrasi, dengan memberikan glukosa 10% 50cc/kgBB, kita baru memberikan 20
kkal/kgBB (20% dari kebutuhan anak dibawah 10 kg).

Pada tahap awal diberikan bertahap untuk memacu pembentukan insulin endogen agar
tidak terjadi hiperglikemia.

Kebutuhan asam amino :

BBLR 2,5 3 g/kgBB

Usia 0 1 tahun : 2,5 g/kgBB

Usia 2 13 tahun : 1,5 2 g/kgBB

Kebutuhan mikronutrien :

Kalium 1,5 2,5 meq/kgBB


Natrium 2,5 3,5 meq/kgBB

Tubuh tetap membutuhkan mikronutrien lain, baik berupa vitamin maupun trace elements yang
dapat diberikan secara enteral maupun parenteral.

Kebutuhan natrium dan Kalium dapat diberikan secara intravena. Dalam menetapkan kadar
elektrolit cairan yang kita pakai kita harus memperhatikan defisit yng telah terjadi, dan
kehilangan yang sedang berlangsung. Juga harus diperhitungkan elektrolit yang dapat diberikan
secara oral.

Dengan menilai pasokan nutrien secara enteral, dan mengacu pada pegangan di atas kita dapat
menetapkan jenis dan kecepatan cairan nutrisi parenteral parsial melalui vena perifer yang akan
kita pakai. Tentu kita harus mempelajari komposisi cairan yang mengandung karbohidrat, lemak
dan protein yang tersedia di pasar.

Terapi Medikamentosa

1. Obat antidiare

Sama dengan kebijakan pada diare akut, kita tidak memakai obat anti diare pada diare persisten.

Ada beberapa obat telah diujicobakan pada anak dengan diare kronis, misalnya obat
antikolinergik, bile saltsequestering agent, preparat enzim pankreas, penghambat prostaglandin,
dan dilaporkan menunjukan khasiat dalam memperingan diare. Tetapi, sebagai pegangan umum,
tidak dianjurkan memakai obat-obat ini pada diare persisten yang merupakan kelanjutan dari
diare akut.

1. Antibiotika

Pemberian antibiotika secara rutin tidak diperlukan.Tetapi antibiotika diberikan sesuai indikasi
(lihat butir C langkah diagnostik) atau apabila ada infeksi non-intestinal seperti pneumonia,
infeksi saluran kencing atau sepsis.

1. Terapi zinc

Disesuakan tatalaksana diare akut diberikan 14 hari

1. Penyakit Penyerta

Penyakit penyerta ditanggulangi sesuai dengan standar penyakit penyertanya.


C.5. GIZI BURUK

1. Batasan

Gizi buruk yang dimaksud adalah Gizi buruk tipe marasmus atau kwarsiorkor, yang secara nyata
mempengaruhi perjalanan penyakit dan tatalaksana diare yang muncul.

Diare yang terjadi pada GIZI BURUK cenderung lebih berat, lebih lama dan dengan angka
kematian yang lebih tinggi dibandingkan dengan diare pada anak dengan gizi baik. Walaupun
pada dasarnya tatalaksana diare pada GIZI BURUK sama dengan pada anak dengan status gizi
baik, tetapi ada beberapa hal yang perlu diperhatikan. Perlu dipahami perubahan morfologis dan
fisiologis saluran cerna pada GIZI BURUK pengaruhnya terhadap perjalanan klinik diare dan
penyesuaian yang perlu dilakukan pada tatalaksananya.

2. Etiologi

Pada dasarnya spektrum etiologi diare pada GIZI BURUK sama dengan yang ditemukan pada
diare yang terjadi pada anak dengan gizi baik. Tetapi sehubungan dengan berkurangnya imunitas
pada GIZI BURUK, kemungkinan munculnya diare akibat kuman yang oppurtinistik menjadi
lebih besar. Demikian pula peranan penyebab malabsorpsi menjadi lebih besar.

1. Patogenesis

Patogenesis diare pada GIZI BURUK mirip pada diare persisten, yaitu bertumpu pada kerusakan
mukosa.Bedanya, jika pada diare persisten kerusakan mukosa terjadi pada mukosa sehat, pada
GIZI BURUK kerusakan mukosa terjadi pada mukosa yang telah atropik dan mengalami
metaplasi.Sehingga dampak patofisiologisnya menjadi lebih besar dan pemulihannya menjadi
lebih sulit dan lama.Faktor-faktor yang berinteraksi timbal balik, sehingga menimbulkan
lingkaran setan, yang menghambat rehabilitasi kerusakan mukosa sebagaimana halnya pada
diare persisten juga ditemukan pada diare dengan GIZI BURUK.Yaitu :

Berlanjutnya paparan etiologi infeksi.

Infeksi intestinal sekunder..

Infeksi parenteral, baik sebagi komplikasi maupun sebagai penyakit penyerta

Bakteri tumbuh lampau di usus halus.

Malnutrisi makronutrien dan mikronutrien


Menurunnya imunitas, sistemik dan lokal

Malabsorpsi.

Alergi.

Interaksi faktor-faktor yang berperan pada lingkaran setan ini jauh lebih berat dibandingkan pada
diare persisten yang terjadi pada anak dengan gizi baik. Berdasarkan kondisi khusus ini beberapa
hal perlu diperhatikan, antara lain, bahwa pada anak dengan GIZI BURUK :

Telah terjadi atrofi mukosa usus halus dan insufiensi pankreas. Kita harus mengantisipasi
penatalaksanaan yang lebih rumit dan penyembuhan yang lebih lambat. Misalnya harus
lebih waspada terhadap kemungkinan bertambah beratnya diare akibat pemberian
makanan.

Lebih sering terdapat kurang mikronutrien, seperti asam folat, besi, seng, magnesium dan
vitamin A.

Pada anak GIZI BURUK cenderung terjadi hipoglikemia karena cadangan glikogen yang
terbatas dan adanya gangguan fungsi hati dalam glukoneogenesis. Implikasinya adalah
penderita jangan dipuasakan.

Pada anak dengan GIZI BURUK biasanya telah terjadi deplesi kalium dan akan
bertambah buruk dengan adanya diare. Implikasinya adalah memberikan kalium
secukupnya pada terapi rehidrasi dan terapi nutrisi.

Pada anak GIZI BURUK terdapat retensi cairan dan merendahnya cadangan kapasitas
jantung dan sirkulasi. Anak dengan GIZI BURUK sangat sensitive terhadap kelebihan
pemberian natrium yang dengan cepat dapat menimbulkan hipervolumia, udem paru dan
gagal jantung. Implikasinya kita harus sangat membatasi pasokan Na baik secara
parenteral maupun secara enteral.

Karena gangguan sistem imunitas, pada anak dengan GIZI BURUK mudah terjadi
infeksi. Implikasinya antara lain jangan terlalu cepat memutuskan pemberian terapi
rehidrasi parenteral bila pemberian terapi rehidrasi oral atau melalui pipa nasogastrik
masih memungkinkan.

Harus diperhatikan penyakit infeksi penyerta yang mungkin ada, seperti misalnya sepsis,
bronkopneumonia, faringitis, otitis media, infeksi saluran kemih, dam lain-lain.Disamping itu
infeksi berat pada GIZI BURUK sering tidak disertai gejala klinik yang klasik. Gejala klasik
infeksi adalah demam tetapi pada Gizi buruk sering muncul gejala hipotermi. Penanggulangan
penyakit penyerta sangat menentukan keberhasilan penanggulangan diare maupun GIZI
BURUK-nya sendiri
Terdapat kesulitan dalam menentukan status hidrasi pada pasien GIZI BURUK yang menderita
diare karena tanda-tanda klinik untuk menentukan dehidrasi tidak dapat dipercaya, seperti turgor
misalnya.

1. Langkah Diagnosis

Langkah diagnosis diare pada GIZI BURUK sejalan dengan langkah diagnosis pada diare
persisten.Rincian pelaksanaanya mengacu pada langkah diagnosis Tatalaksana Kasus Diare
Persisten.

1. Dehidrasi

GIZI BURUK dan penyakit penyerta yang menyertainya menganggu penilaian indikator derajat
dehidrasi, sehingga tingkat kesalahan menjadi lebih besar. Di lain pihak akibat merendahnya
cadangan, anak menjadi lebih berisiko terhadap kelebihan pemeberian cairan. Frekuensi dan
kualitas denyut nadi, produksi urin, dan hemaktokrit mungkin dapat digunakan untuk memantau
status dehidrasi. Langkah pengamanan yang diambil adalah : membatasi jumlah cairan rehidrasi
yang direncanakan, dan melakukan observasi yang lebih ketat selama proses rehidrasi.

Pada GIZI BURUK kita mungkin berhadapan dengan syok septik yang dapat muncul bersama
atau tanpa dehidrasi.Syok pada GIZI BURUK yang terjadi tanpa dehidrasi atau syok yang belum
hilang setelah dehidrasi teratasi dianggap sebagai syok septik.

Penetapan derajat dehidrasi dilanjutkan dengan penelusuran pemeriksaan kadar Na, K dan Ca
serta kadar glukosa. Jika tersedia tentu dapat dilakukan pemeriksaan analisa gas darah secara
berkala.

1. Nutrisi

Status gizi ditetapkan berdasarkan klinis dan antropometri yaitu BB/PB.

Kurang mikronutrien, seperti vitamin A dan seng lebih sering ditemukan. Manifestasi
klinis kurang mikronutrien ini juga relatif lebih sering ditemukan. Semua penderita GIZI
BURUK dengan diare diberi suplementasi mikronutrien tertentu.

Kemampuan makan anak. Kita harus dapat menyimpulkan cara dan bentuk pemberian
makanan.

1. Apakah sepenuhnya dapat diberikan makanan enteral, atau memerlukan makanan


parenteral.

2. Apakah bentuk makanan enteral yang diberikan : cair, saring, lunak atau biasa.
e. Penyakit Penyerta

GIZI BURUK hampir selalu disertai penyakit penyerta.Manifestasi klinis sering tidak lengkap
atau sesuai dengan yang muncul pada anak dengan gizi baik.Diagnosis ditegakkansesuai
SPM.Lakukan langkah diagnostik lebih lanjut atas indikasi, untuk menyingkirkan kemungkinan
tuberkulosis primer. Meskipun tidak ada kelainan urinalisis, kita melakukan biakan urin pada
semua kasus GIZI BURUK

f. Tatalaksana

Semua penderita diare pada GIZI BURUK dirawat inap. Ada yang membagi tatalaksana GIZI
BURUK menjadi 3 tahapan Tahapan resusitasi

Tahapan realimentasi

Tahapan rehabilitasi

Pada tahapan resusitasi dilakukan penanggulangan gangguan fungsi vital tubuh.Penanggulangan


gangguan fungsi pernapasan dan fungsi serebal secara intensif belum dapat dilakukan di semua
rumah sakit.Kegiatan utama penyelamatan lebih bertumpu pada resusitasi ganguan sirkulasi serta
mengatasi gangguan keseimbangan elektrolit dan asam basa yang menyertainya.Kegiatan ini
lebih kurang sejalan dengan langkah penanggulangan dehidrasi.

Pada tahapan realimentasi secara bertahap kita menilai dan memberikan makanan yang sesuai
yang dapat ditolerir anak, untuk sampai pada makanan optimal yang akan diberikan pada tahapan
penyembuhan.

Pada tahapan rehabilitasi kita melakukan langkah-langkah pendidikan dan bimbingan serta
langkah preventif dan promotif lainnya, sehingga ibu dapat merawat anaknya dan diharapkan
tetap tumbuh kembang optimal.Dalam praktek tahapan-tahapan ini tidak terpisah dan berdiri
secara ekslusif, misalnya kita sudah dapat memulai langkah pembinaan dari awal.Kita harus
mencari dan mengobati penyakit penyerta begitu keadaan memungkinkan.

g. Perawatan penderita

Ada sepuluh langkah pokok dalam penanganan anak diare dengan GIZI BURUK (Child Health
Dialogue, 1996) :

1. Atasi hipoglikemia
2. Atasi hipotermia

3. Atasi dehidrasi

4. Koreksi gangguan elektrolit

5. Terapi infeksi

6. Koreksi kurang mikronutrien (vitamin & mineral)

7. Mulai pemberian makanan secara hati-hati

8. Kejar pertumbuhan

9. Stimulasi, bermain, dan asuhan kasih sayang

10. Persiapan tindak lanjut setelah penderita pulang

Langkah kesembilan dan sepuluh merupakan langkah penting yang sering dilupakan dalam
pelayanan medik, yang sangat menentukan dalam kualitas hidup anak.

1. Hipoglikemia dan Hipotermia

Hipoglikemia dan hipotermia merupakan pencetus memburuknya keadaan umum anak dengan
GIZI BURUK yang dapat berlanjut menjadi kematian.Kadar glukosa darah anak harus diperiksa
dan kalau terdapat hipoglikemia maka ditangani secara intensif. Semua anak dengan hipotermia
(suhu rektal 35,5 C atau kurang ) harus diperiksa dan kalau terdapat hipoglikemia. Jika tidak
tersedia sarana pemeriksaan glukosa darah, semua anak dengan GIZI BURUK pada tahap awal
harus dianggap menderita hipoglikemia. Kita harus sudah melakukan tindakan koreksi jika kadar
glukosa darah < 3 mmol/l (55 mg/dl). Sehubungan dengan acuan membatasi pemberian cairan
parenteral hipoglikemia dikoreksi dengan pemberian glukosa 10% atau sukrosa 10% secara
enteral sebanyak 50 ml ; diberikan setiap 30 menit selama 2 jam. Kalau perlu dapat diberikan
setiap 30 menit selama 2 jam dinilai kembali kadar glukosa darah.

Cairan rehidrasi parenteral harus mengandung glukosa.Makanan harus diberikan sesegera


mungkin. Kalau pasokan nutrien masih terbatas, kadar gula darah diperiksa secara berkala.

Anak harus dirawat dalam lingkungan yang hangat dan diselimuti.Kalau memungkinkan dirawat
pada couvouse BBLR (Berat Badan Lahir Rendah).

Infeksi sekunder mudah terjadi, dan kalau terjadi di rumah sakit dalam bentuk infeksi
nosokomial yang sulit diobati.Karena itu perawatan yang intensif sangat penting.Misalnya
memperhatikan hygiene mulut dan daerah perineum.Kebersihan tempat tidur sangat penting
diperhatikan.
1. Rehidrasi

2. Pada dehidrasi ringan/sedang, tetap upayakan memberikan terapi rehidrasi oral, apabila
tidak mungkin cairan diberikan melalui pipa nasogastrik sampai anak bisa minum.

Untuk rehidrasi atau untuk mencegah dehidrasi gunakan larutan oralit standar yang telah
dimodifikasi, karena oralit mengandung terlalu banyak natrium dan terlalu sedikit kalium untuk
anak dengan GIZI BURUK.Modifikasi tersebut dinamakan cairan ReSoMal.

Pada larutan tersebut didapatkan kadar natrium 45 mmol dan kalium 40 mmol. Jangan
menggunakan infus kecuali dalam keadaan syok untuk mencegah kelebihan cairan dan beban
jantung yang terlalu berat.

Untuk rehidrasi, berikan cari berapa ml/kgBB:

ml/kgBB cairan ReSoMal setiap 30 menit dalam 2 jam peroral atau pipa nasogastrik,
kemudian

ml/kgBB setiap jam untuk untuk 4-10 jam berikutnya

Jumlah yang sesungguhnya yang harus diberikan ditentukan sebanyak anak mau, jumlah dan
volume tinja yang keluar dan apabila ada, muntahan yang keluar.

Mulailah pemberian makanan secepatnya setelah dehidrasi teratasi. Monitor keadaan setiap 30
menit pada dua jam pertama, kemudian setiap jam untuk 6-12 jam berikutnya. Disini termasuk
mengukur nadi, pernapasan, buang air kecil, buang air besar dan muntah.Apabila kecepatan
napas dan nadi tetap tinggi maka dipikirkan adanya infeksi, gagal jantung dan kelebihan cairan
yang masuk.

Apabila ada tanda-tanda tersebut maka pemberian cairan dihentikan dan dievaluasi 1 jam
kemudian.

Untuk mencegah dehidrasi apabila anak menderita diare cair :

Berikan makanan secepatnya

Segera ganti sebanyak cairan yang keluar dengan ReSoMal

Teruskan pemberian ASI


Bila diperlukan rehidrasi parenteral pada keadaan dehidrasi berat dengan syok, cairan parenteral
sebanyak 200 ml/kg BB diberikan dalam waktu 24 jam dengan rincian : 60 ml/kgBB diberikan
selama 4-8 jam pertama, dan sisanya diberikan dalam waktu 16-20 jam berikutnya. Gunakan
cairan parenteral dengan kandungan kalium tinggi, misalnya larutan Darrow-Glukosa
10%.Pantau dengan ketat pemberian cairan untuk mencegah kelebihan cairan dengan perhatian
khusus pada tanda udem dan produksi urin.

Tanda awal udem paru akibat kelebihan cairan apabila dalam waktu setengah jam:

Bertambahnya frekuensi napas 5 kali dalam semenit

Bertambahnya hitung nadi 30 kali dalam semenit

Karena itu hitung napas dan hitung nadi harus dilakukan tiap setengah jam.

Ronki basah kasar tak nyaring merupakan tanda nyata udem paru

-Jika syok tidak teratasi dengan rehidrasi parenteral, kita harus memikirkan syok septik. Syok
septik diatasi sesuai dengan standar. Cara mengatasi GIZI BURUK dengan syok yang dianjurkan
oleh WHO :

Berikan Ringer laktat dekstrosa 5% 15 ml/kgBB dalam 1 jam. Dinilai apakah ada
perbaikan nadi dan frekuensi napas.

Jika terdapat perbaikan nadi dan frekuensi napas, ulangi pemberian cairan yang sama satu
jam lagi. Kemudian pindah ke rehidrasi oral.

Jika tidak membaik, anak dianggap menderita syok septik, diberi cairan yang sama
dengan kecepatan 4 ml/kgBB/jam sambil mempersiapkan pemberian darah sebanyak 10
ml/kgBB yang diberikan dalam 3 jam. Kemudian dilanjutkan dengan pemberian formula
starter.

Sesuai dengan acuan rehidrasi intravena yang dianjurkan di atas, jika syok masih belum
teratasi dengan pemberian cairan rehidrasi setelah 4 jam pertama, kita dapat mengadopsi
anjuran WHO ini, dengan menambahkan pemberian darah, dengan catatan kita harus
sangat berhati-hati memberikan alokasi cairan untuk 20 jam berikutnya, agar tidak terjadi
hipervolumia.

Bila memungkinkan, periksa secara berkala analisis gas darah (pH dan defist basa). Jika
asidosis belum dapat teratasi melalui basa yang terdapat pada cairan rehidrasi, dapat
dilakukan koreksi tambahan dengan perhitungan sebagai berikut.

Kebutuhan basa dalam meq = (deficit basa) x 1/3 x berat badan (kg)
Di pasar tersedia cairan natrium bikarbonat 7,5% atau 8,54%, dimana 1 ml dapat dianggap
mengandung satu meq ion bikarbonat. Larutan bikarbonat bisa diberikan secara bolus, dengan
menyuntikkannya perlahan-lahan secara intravena, setelah diencerkan dengan glukosa 5% atau
ditambahkan pada cairan rehidrasi.Jika tidak tersedia sarana pemeriksaan defisit basa, sedangkan
anak dilakukan koreksi berdasarkan asumsi terdapat defisit basa sebesar 5 meq/dl.

1. Nutrisi

Sama halnya dengan Tatalaksana Diare Persisten, sasaran akhir adalah untuk menjamin tumbuh
kembang yang optimal, dalam arti bahwa anak dapat mengkonsumsi diet yang lazim sesuai
dengan umurnya berdasarkan kondisi klinik yang normal.Langkah terapi nutrisi diet persisten
dapat digunakan sebagai acuan terapi nutrisi diare pada GIZI BURUK berat.Dalam hal ini
pemberian suplemantasi mikronutrien menjadi suatu keharusan.Langkah-langkah terapi mengacu
pada Tatalaksana Kasus Diare Persisten.

Harus diingat bahwa upaya regenarasi mukosa usus lebih sulit dan lama karena kita berhadapan
dengan mukosa yang telah atropik.Jadi kita harus mengantisipasi upaya penyesuaian pemberian
makanan yang lebih bertahap dan lebih lama, diikuti dengan upaya pemulihan yang lebih lama
pula.

Dalam Tatalaksana Kasus GIZI BURUK acuan WHO, pada tahap awal dapat diberikan starter
dalam bentuk makanan cair dengan komposisi :

Susu skim 25 g

Gula 100 g

Minyak sayur 30 g

Larutan suplementasi mineral 20 ml

Tambahkan air menjadi 1000 ml

Kandungan kalori 75 kkal/dl

Kemudian diteruskan dengan formula catch up dengan komposisi :

Susu skim 80 g 90 g

Gula 50 g 65 g
Minyak sayur 60 g 75 g

Larutan suplementasi meineral 20 ml 20 ml

Tambahkan air menjadi 1000 ml 1000 ml

Kandungan kalori 100 kkal/dl 135 kkal/dl

Catatan: Gula dapat diganti dengan tepung beras yang sudah dimasak. Keuntungannya adalah
osmolaritas lebih rendah.

1. Terapi medikamentosa

Obat antidiare

Sama dengan kebijakan pada diare akut, kita tidak memakai obat antidiare pada diare persisten

Antibiotika

Indikasi pemberian antibiotika pada diare akut diterapkan pada diare pada GIZI BURUK berat,
tentunya dengan memperhatikan penelusuran aktif penyebab infeksi diare pada GIZI BURUK
berat.

Semua penderita GIZI BURUK berat yang keadaan umumnya tidak membaik setelah koreksi
hipoglikemia, hipotermia dan dehidrasi, harus diperkirakan menderita infeksi sekunder dan
diberikan antibiotika. Antibiotika pilihannya adalah :

Kombinasi ampisilin 100 mg/kgBB/hari, i.v. 3 kali sehari dan gentamisin 5


mg/kgBB/hari, dua kali sehari

Seftriakson 100 mg/kgBB/hari, i.v. sekali sehari

Seftazidim 100 mg/kgBB/hari, i.v., dua kali sehari

Semua kasus dianggap menderita syok septik diberi antibiotika yang adekuat.Antibiotika yang
dipakai sejalan dengan acuan pada Tatalaksana Kasus Disentri Berat.Pemberian antibiotika untuk
penyakit penyerta disesuaikan dengan standar.

1. Stimulasi, bermain dan asuhan kasih sayang

Pada GIZI BURUK terjadi keterlambatan perkembangan mental dan perilaku.

Sejak awal perawatan berikan asuhan Gizi burukerawatan yang:


Penuh kasih sayang

Menyediakan permainan dan kegiatan fisik segera setelah anak mampu melakukannya

Memberikan suasana lingkungan menyenangkan dan ceria

Mendorong keterlibatan ibu dalam perawatan yang memungkinkan, seperti memandikan,


memberi makan dan bermain.

1. Persiapan tindak lanjut setelah pulang

Langkah ini sudah merupakan awal dari persiapan tindak lanjut setelah pulang.Sehingga di
rumah, para ibu atau yang mengasuh lainnya mempunyai Gizi burukercayaan serta dapat
melakukannya jika sudah di rumah.Anak dapat dipulangkan apabila sudah mencapai 90% berat
badan perpanjang badan. Anak sangat mungkin masih mempunyai berat badan yang rendah
menurut umur, karena menderita stunting (kerdil), ibu/keluarga :

Memberikan makanan tinggi kalori dan nutrien paling sedikit lima kali sehari.

Bermain dengan anak dengan cara yang memperbaiki perkembangan mental anak.

Diingatkan untuk mengikuti program imunisasi dan pemberian vitamin A. Jika belum
mendapatkan supaya diberikan sebelum anak dipulangkan, untuk menghindari missed
opportunity atau kehilangan kesempatan memperoleh imunisasi.

1. Penyakit penyerta

Penyakit penyerta ditanggulangi sesuai dengan standar yang berlaku.Perlu diingat, keberhasilan
penanggulangan diare pada GIZI BURUK berat juga ditentukan oleh keberhasilan
penanggulangan penyakit yang menyertainya.

C.6. DIARE DENGAN PENYAKIT PENYERTA

1. 1. Pendahuluan
Anak yang menderita diare (diare akut atau diare persisten) mungkin juga disertai dengan
penyakit lain. Tatalaksana penderita tersebut selain berdasarkan acuan baku tatalaksana diare
juga tergantung dari penyakit yang menyertai.

1. Penyakit yang sering terjadi bersamaan dengan diare :

2. Infeksi saluran napas (bronkhopneumonia, bronkhiolitis, dll)

3. Infeksi sistem saraf pusat (meningitis, ensefalitis, dll)

4. Infeksi saluran kemih

5. Infeksi sistem lain (sepsis, campak, dll)

6. Kurang gizi (GIZI BURUK berat, kurang vitamin A, dll)

Penyakit yang dapat disertai dengan diare tetapi lebih jarang terjadi :

Penyakit jantung yang berat/gagal jantung

Penyakit ginjal/gagal ginjal

1. 2. Tatalaksana

Dalam penatalaksanaannya harus dipertimbangkan :

Kemampuan untuk makan minum peroral

Fungsi dan kemampuan sistem sirkulasi

Cadangan jantung yang rendah, misalnya pada pneumonia berat (akibatnya terjadi risiko
cor pulmonale akut) atau GIZI BURUK berat (akibat atropi dan hipoksia otot jantung).

Dehidrasi terjadi pada seluruh kompartemen cairan : intravaskular, ekstraselular dan


intraselular). Sedangkan kita memberikan cairan rehidrasi melalui kompartemen
intravaskular. Dibutuhkan waktu bagi cairan menyebar ke kompartemen lain. Jadi kita
seperti berhadapan dengan hipervolumia temporer. Berkurangnya cadangan
kardiovaskular menyebabkan rehidrasi cepat menjadi berbahaya sehingga kita harus
menyesuaikan kecepatan pemberian cairan rehidrasi (lihat Tatalaksana Diare dengan
GIZI BURUK Berat).

1. 3. Penyakit atau keadaan yang memerlukan restriksi cairan

Seperti pada ensefalitis atau dekompensasi kordis.

Kita harus memperhitungkan jumlah cairan yang kita beri berdasarkan pada asumsi
tertentuMisalnya pada dehidrasi berat diperkirakan berdasarkan kehilangan cairan 12,5% dari
berat badan. Akan tetapi dapat saja pada kasus tertentu kehilangan cairan hanya 10%, sehingga
kalau kita melakukan rehidrasi berdasarkan rumus, mungkin anak akan mendapat cairan sedikit
lebih banyak dari yang dibutuhkan. Pada umumnya anak dapat mentolerir kelebihan ini.Tetapi
pada keadaan khusus, kelebihan ini dapat berbahaya. Langkah penyesuaian yang diambil antara
lain memberikan cairan atau 80% dari perhitungan, diikuti dengan observasi yang lebih ketat.
Tentu kita juga harus memperlambat kecepatan pemberian cairan rehidrasi.

1. 4. Fungsi Ginjal

Dapat dimengerti bahwa gangguan fungsi ginjal mengharuskan kita menyesuaikan jumlah,
komposisi elektrolit dan asam basa pemberian cairan

1. 5. Interaksi perjalanan penyakit

Pada GIZI BURUK berat telah tercermin interaksi perjalanan penyakit diare dan penyakit lain.
Misalnya pada meningitis bakterial yang diobati dengan seftriakson, sefalosporin ysng
dieliminasi melalui empedu, dapat menimbulkan gangguan ekosistem usus dan memperberat
diare.

Berdasarkan permasalahan yang telah disebutkan di atas, langkah penyesuaian dapat mencakup :

a. Terapi cairan
Kebutuhan cairan anak dalam keadaan diare dalam 24 jam dapat dipilah menjadi :

Untuk mengatasi kehilangan cairan yang sedang berlangsungon going losses (mencegah
dehidrasi). Jumlahnya sekitar 25-50 ml/kgBBKadar natrium-nya sekitar 50 mmol.
Ditambah basa (Bic nat) dan kalium.

Untuk rehidrasi. Komposisinya lebih kurang sama dengan komposisi cairan ekstra selular
(kadar natrium sekitar 140 mmol). Cairan yang hilang saat ini Jumlahnya pada dehidrasi
berat 100 -125 ml/kgBB. Ditambah suplementasi untuk mengatasi defisit kalium dan
basa.

Untuk memenuhi kebutuhan.Jumlahnya sekitar 100 ml/kgBB.Kadar natrium sesuai kebutuhan,


sekitar 30 mmol dan kalium 20 mmol.Pada anak dengan diare tanpa gangguan penyakit penyerta
cairan rehidrasi diberikan dalam bentuk oralit secara oral atau Ringer laktat secara
intravena.Cairan pencegah dehidrasi dalam bentuk oralit atau cairan rumah tangga secara
oral.Pemenuhan kebutuhan diberikan dalam bentuk makan minum seperti biasa.

Jika akibat penyakit penyerta anak tidak mungkin minum peroral, maka ketiga kelompok cairan
tersebut diatas harus diberikan secara intravena.Jumlahnya pada dehidrasi berat sekitar 250
ml/kgBB.Pada dehidrasi yang lebih ringan jumlahnya tentu harus disesuaikan.Komposisi
natrium yang harus diberikan sekitar 60-75 mmol.Sejalan dengan kebuthan suplementasi kalium
dan basa, cairan yang kira-kira mendekati komposisi yang dibutuhkan adalah cairan Darrow-
glukosa.

Karena umumnya kita juga harus memeperlambat kecepatan pemberian cairan, sebagai acuan
kita dapat memakai rumus lama yang diajukan oleh Soetedjo, yaitu 60 ml pada empat jam
pertama, sisanya diberikan dalam 20 jam berikutnya

Jika kita berhadapan dengan risiko overhidrasi yang lebih besar, atau penyakit penyertanya
mengharuskan dilakukan restriksi pemberian cairan, jumlah cairan yang diberikan dapat
dikurangi menjadi 75% 80% dari perhitungan.
Di samping itu diperlukan pengawasan yang lebih ketat untuk dapat melakukan penyesuaian-
penyesuaian yang cepat dan tepat.Penderita diawasi setiap 30 menit. Hal yang perlu diperhatikan
: kemajuan hidrasi, jumlah dan frekuensi diare serta keadaan anak seusai penyakit penyertanya
bila perlu kecepatan pemberian cairan dapat dinaikkan/status hidrasi anak.

Berdasarkan hasil penilaian ini jumlah sisa cairan/24 jam yang harus diberikan dapat
disesuaikan.

Sebagai pegangan praktis dapat dipakai acuan berikut :

a. Penderita dengan dehidrasi tidak berta yang dapat minum

Dilakukan rehidrasi dengan oralit : 75 ml/kgBB, diberikan dalam 4 jam

Selama periode ini ASI diteruskan. Bila bayi < 6 bulan dan tidak mendapat ASI, berikan
juga air masak 100-200 ml

Setelah 3-4 jam, harus diselingi dengan pemberian makanan

Bila telah tercapai rehidrasi, selanjutnya penderita diberikan oralit tiap kali diare sebanyak5-
10ml/kg BB/diare.

1. Penderita dengan dehidrasi berat yang tak dapat minum

Rehidrasi dilakukan dengan pemberian cairan intravena, dengan larutan Darrow glukosa
sebanyak :
Untuk anak berumur < 12 bulan

Jam pertama : 15 ml/kgBB

5 Jam berikutnya : 60 ml/kgBB

Untuk anak berumur > 12 bulan

Jam pertama : 15 ml/kgBB

3,5 Jam berikutnya : 60 ml/kgBB

1. Penderita dengan dehidrasi berat

Rehidrasi dilakukan dengan pemberian cairan intravena, dengan larutan Darrow glukosa
sebanyak :

Untuk anak berumur < 12 bulan

Jam pertama : 20 ml/kgBB

5 Jam berikutnya : 80 ml/kgBB

Untuk anak berumur > 12 bulan

Jam pertama : 20 ml/kgBB

3,5 Jam berikutnya : 80 ml/kgBB

Setelah 4 jam (untuk anak besar) atau 6 jam (untuk bayi) dilakukan penilaian kembali. Bila telah
rehidrasi, pemberian cairan intravena diteruskan 100 ml/kgBB/18 jam.atau anak besar dalam 20
jam
1. Terapi nutrisi

Kita tetap berpegangan pada patokan tidak memuasakan anak dengnan diare.Jika pemberian
makanan secara enteral tidak dapat dilakukan, maka kita harus memberikan nutrisi parenteral.
Cara yang digunakan dapat dianalogikan dari cara yang diuraikan pada Tatalaksana Diare
Persisten. Sesuai dengan kemajuan keadaan umum anak, kita harus memberikan makanan secara
oral begitu keadaan memungkinkan.Tentu saja kita harus memperhatikan kebutuhan terapi nutrisi
khusus sesuai dengan penyakit penyerta yang dihadapi.

1. Terapi medikamentosa

Terapi medikamentosa untuk menanggulangi penyakit penyerta tentu harus diberikan seoptimal
mungkin.Bila diperlukan pemberian antibiotika, perlu dipertimbangkan penggunaan antibiotika
yang tidak menimbulkan efek samping yang memperburuk diare.Begitu pula kita harus
mempertimbangkan dampak pemakaian obat yang mempunyai efek samping terhadap traktus
gastrointestinal.

1. B. SARANA REHIDRASI

Sarana rehidrasi dapat digolongkan menurut tempat pelayanan, yaitu di Puskesmas, disebut
pojok upaya rehidrasi oral (URO) atau lebih dikenal nama pojok oralit dan di rumah sakit disebut
kegitan pelatihan diare (KPD).

D.1. POJOK ORALIT

Pojok oralit didirikan sebagai upaya terobosan untuk meningkatkan pengetahuan, sikap dan
perilaku masyarakat/ibu rumah tangga, kader, petugas kesehatan dalam tatalaksana penderita
diare.Pojok oralit juga merupakan sarana rujukan penderita diare, baik yang berasal dari kader
maupun masyarakat.Melalui pojok URO diharapkan dapat meningkatkan Gizi burukercayaan
masyarakat dan petugas terhadap tatalaksana penderita diare, khususnya dengan upaya rehidrasi
oral.

a. Fungsi

mempromosikan upaya-upaya rehidrasi oral (URO)

memberi pelayanan penderita diare

memberikan pelatihan kader (Posyandu)

b. Tempat

Pojok oralit adalah bagian dari suatu truangan di Puskesmas (di sudut ruangan tunggu pasien)
dengan 1-2 meja kecil.Seorang petugas puskesmas dapat mempromosikan RO Gizi burukada
ibu-ibu yang sedang menungu giliran untuk suatu pemeriksaan.Bila seseorang penderita
memerlukan URO, maka penderita tersebut dapat duduk di kursi dibantu oleh ibu/keluarganya
untuk melarutkan dan meminum oralit selama waktu observasi 3 jam.

c. Sarana Pendukung

Tenaga pelaksana : dokter dan paramedis terlatih

Prasarana :

1. Tempat pendaftaran

2. Ruang tunggu, sebagai tempat pojok oralit yang dilengkapi dengan :meja, termos es,
ceret, oralit 200 ml, sendok, handuk, baskom, tempat cuci tangan, ember, hoster, untuk
penyuluhan dan tatalaksana penderita diare, termasuk cara melarutkan dan cara
menyimpannya.

3. Kamar periksa yang dilengkapi dengan sarana penyuluhan penyakit diare atau kamar
periksa yang tersedia di Puskesmas.
d. Cara Membuat Pojok Oralit

1. Pilihan lokasi untuk Pojok Oralit

Dekat tempat tunggu (ruang tunggu), ruang periksa, serambi muka yang tidak
berdesakan.

Dekat dengan toilet atau kamar mandi

Menyenagkan dan baik ventilasinya

2. Pengaturan model di Pojok Oralit

Sebuah meja untuk mencampur larutan oralit dan menyiapkan larutan

Kursi atau bangku dengan sandaran, dimana ibu dapat duduk dengan nyaman saat
memangku anaknya.

Sebuah meja kecil dimana ibu dapat menempatkan gelas yang berisi laritan oralit

Oralit paling sedikit 200 bungkus

3 buah botol/gelas ukur yang dapat mengukur berbagai macam gelas yang dipunyai ibu

3 buah gelas

3 buah sendok

2 buah pipet (mungkin lebih memudahkan untuk dipakai, daripada sendok untuk
beberapa bayi)

Pamflet (yang menerangkan Gizi burukada ibu, bagaimana mengobati atau merawat anak
diare), untuk dibawa pulang ke rumah

Sabun untuk cuci tangan


Waskom (untuk cucui tangan)

Media penyuluhan

Media penyuluhan dalam bentuk poster yang menarik tentang pengobatan dan pencegahan diare
penting diketahui oleh ibu. Selama duduk di Pojok Oralit sangat bermanfaat bagi mereka untuk
belajar mengenai Upaya Rehidrasi Oral serta hal-hal yang penting lainnya, misal : pemberian
ASI, perbaikan makanan tambahan, penggunaan air yang bersih, mencuci tangan dengan
penggunaan jamban, juga termasuk poster tentang imunisasi

e. Kegiatan Pojok Oralit

1. Penyuluhan URO

Memberikan demonstrasi tentang bagaimana mencampur larutan oralit dan bagaimana


cara memberikannya.

Menjelaskan cara mengatasi kesulitan dalam memberikan larutan oralit bila ada muntah.

Memberikan dorongan Gizi burukada ibu untuk memulai memberikan makanan pada
anak atau ASI pada bayi (Puskesmas perlu memberikan makanan pada anak yang tinggal
sementara di fasilitas pelayanan).

Mengajari ibu mengenai bagaimana meneruskan pengobatan selama anaknya di rumah


dan mentukan indikasi kapan anaknya dibawa kembali ke Puskesmas.

Petugas kesehatan perlu memberikan penyuluhan Gizi burukada pengunjung Puskesmas


dengan menjelaskan tatalaksana penderita diare di rumah serta cara pencegahan diare.

1. Pelayanan penderita

Setelah penderita diperiksa, tentukan diagnosis dan derajat rehidrasi di ruang pengobatan,
tentukan jumlah cairan yang diberikan dalam 3 jam selanjutnya dan bawalah ibu ke Pojok URO
untuk menunggu selama diobservasi serta :
Jelaskan manfaat oralit dan ajari ibu membuat larutan oralit.

Perhatikan ibu waktu memberikan oralit

Perhatikan penderita secara periodik dan catat keadaannya (pada catatan klinik penderita
diare rawat jalan) setiap 1-2 jam sampai penderita teratasi rehidrasinya (3-6 jam)

Catat/ hitung jumlah oralit yang diberikan.

Berikan pengobatan terhadap gejala lainnya seperti penurunan panas dan antibiotika
untuk mengobati disentri dan kolera

D.2. Kegiatan Pelatihan Diare (KPD)

1. Fungsi

KPD didirikan sebagi upaya penanggulangan diare dengan fungsi :

Pusat pengobatan diare, terutama upaya rehidrasi oral (URO).

Pusat untuk latihan mahasiswa kedokteran dan peserta latihan lain

2. Tempat

Lokasi KPD ditempatkan dimana:

Petugas sering lalu lalang, sehingga mereka dapat mengamati kemajuan anak

Dekat dengan sumber air

Dekat dengan WC dan tempat cuci tangan

Menyenangkan dan berventilasi baik


1. Sarana Pendukung

1. Tenaga pelaksana dokter dan paramadis terlatih

1. Prasarana :

Sebuah meja yang dilengkapi dengan ceret, oralit, gelas, sendok, handuk, baskom, tempat
cuci tangan, ember dan poster.

Kamar periksa yang dilengkapi dengan sarana penyuluhan penyakit diare atau kamar
periksa yang sudah ada

Logistik : Oralit, Cairan RL, Infuse set, Wing needle, Antibiotika yang diperlukan.

1. Kegiatan

1. Pelayanan derita

Setelah diperiksa, ditentukan diagnosis dan derajat dehidrasi serta tentukan jumlah cairan yang
dibutuhkan, kemudian berikan rehidrasi sesuai derajat dehidrasinya. Bila penderita dehidrasi,
lakukan observasi selama 3 jam sambil memberikan penyuluhan tentang :

Jelaskan manfaat oralit dan cara membuatnya

Perhatikan ibu waktu memberikan oralit

Menjelaskan cara-cara mengatasi kesulitan dalam memberikan larutan oralit bila muntah

Mengajari ibu mengenai bagaimana meneruskan pengobatan selama anaknya diare


dirumah.
1. Pelatihan

Melaksanakan pelatihan untuk staf RSU yang bersangkutan

Melatih mahasiswa fakultas kedokteran dan Gizi burukerawatan

1. Penelitian

Beberapa KPD digunkan untuk melaksanakan penelitian.

BAB III

SURVEILANS EPIDEMIOLOGI

Surveilans epidemiologi penyakit diare adalah kegiatan analisis secara sistematis dan terus
menerus terhadap penyakit diare dan kondisi yang mempengaruhi terjadinya peningkatan dan
penularan penyakit diare agar dapat melakukan tindakan penanggulangan secara efektif dan
efisien melalui proses pengumpulan data, pengolahan dan penyebaran informasi epidemiologi
kepada penyelenggara program kesehatan.

1. A. Tujuan

Diketahuinya situasi epidemiologi dan besarnya masalah penyakit diare di masyarakat, sehingga
dapat dibuat perencanaan dalam pencegahan, penanggulangan maupun pemberantasannya di
semua jenjang pelayanan.
1. B. Pengertian

1. Epidemiologi adalah ilmu yang mempelajari kejadian penyakit yang menimpa


sekelompok penduduk (Epi artinya atas, Demos artinya penduduk, Logos artinya ilmu).

1. Surveilans adalah pengamatan yang cermat dan terencana terhadap suatu penyakit
melalui pengumpulan data epidemiologis secara terus menerus dan pengkajian tersebut
secara dini dan menemukan cara penyelesaian secara tepat.

1. Wabah adalah kejadian berjangkitnya suatu penyakit menular dalam masyarakat yang
jumlah penderitanya meningkat secara nyata melebihi keadaan yang biasa pada waktu
dan daerah tertentu serta dapat menimbulkan malapetaka.

1. Kejadian Luar Biasa (KLB)

Yaitu kejadian kesakitan atau kematian yang menurut pengamatan epidemiologis dianggap
terjadi peningkatan yang bermakna pada suatu kelompok penduduk dalam kurun waktu tertentu,
dengan salah satu kriteria sebagai berikut :

1. Jumlah penderita dan atau kematian penderita diare di suatu daerah meningkat 2 kali lipat
atau lebih dalam suatu periode (harian/mingguan/bulanan).

2. Peningkatan jumlah penderita dan atau kematian/CFR karena diare dalam periode
tertentu (mingguan/bulan) dibanding dengan periode yang sama pada tahun lalu.

3. Terdapat satu atau lebih penderita atau kematian karena diare dengan gejala suspek kolera
dalam satu wilayah.

4. Apabila ada penderita/kematian karena diare yang dari usap duburnya diketahui kuman
vibrio cholera.

1. Prosedur Surveilans
1. Ada tiga cara pengumpulan data diare, yaitu melalui :

a.1. Laporan rutin

Dilakukan oleh Puskesmas dan Rumah Sakit melalui SP2TP (LB), SPRS (RL), STP dan
rekapitulasi diare.Karena diare termasuk penyakit yang dapat menimbulkan wabah maka perlu
dibuat laporan mingguan (W2). Untuk dapat membuat laporan rutin perlu pencatatan setiap hari
(register) penderita diare yang datang ke sarana kesehatan, posyandu atau kader agar dapat
dideteksi tandatanda akan terjadinya KLB/wabah sehingga dapat segera dilakukan tindakan
penanggulangan secepatnya. Laporan rutin ini dikompilasi oleh petugas RR/Diare di Puskesmas
kemudian dilaporkan ke Tingkat Kabupaten/Kota melalui laporan bulanan (LB) dan STP setiap
bulan.

Petugas/Pengelola Diare Kabupaten/Kota membuat rekapitulasi dari masing-masing Puskesmas


dan secara rutin (bulanan) dikirim ke tingkat Propinsi dengan menggunakan formulir rekapitulasi
Diare.Dari tingkat Propinsi direkap berdasarkan kabupaten/kota secara rutin (bulanan) dan
dikirim ke Pusat (Subdit Diare, Kecacingan & ISPL) dengan menggunakan formulir rekapitulasi
Diare (lihat Lampiran 3.1).

a.2. Laporan KLB/wabah

Setiap terjadi KLB/wabah harus dilaporkan dalam periode 24 jam (W1) dan dilanjutkan dengan
laporan khusus (lihat Lampiran 3.2) yang meliputi :

1) Kronologi terjadinya KLB

2) Cara penyebaran serta faktor-faktor yang mempengaruhinya

3) Keadaan epidemiologis penderita

4) Hasil penyelidikan yang telah dilakukan


5) Hasil penanggulangan KLB dan rencana tindak lanjut

a.3. Pengumpulan data melalui studi kasus

Pengumpulan data ini dapat dilakukan satu tahun sekali, misalnya pada pertengahan atau akhir
tahun. Tujuannya untuk mengetahui base line data sebelum atau setelah program
dilkaksanakan dan hasil penilaian tersebut dapat digunakan untuk perencanaan di tahun yang
akan datang.

1. Pengolahan, analisis dan interpretasi

Data-data yang telah dikumpulkan diolah dan ditampilkan dalam bentuk tabel-tabel atau grafik,
kemudian dianalisis dan diinterpretasi.Analisis ini sebaiknya dilakukan berjenjang dari
Puskesmas hingga Pusat, sehingga kalau terdapat permasalahan segera dapat diketahui dan
diambil tindakan pemecahannya.

1. Penyebarluasan hasil interpretasi

Hasil analisis dan interpretasi terhadap data yang telah dikumpulkan, diumpan balikkan kepada
pihak-pihak yang berkepentingan yaitu kepada pimpinan di daerah (kecamatan hingga Dinkes
Propinsi) untuk mendapatkan tanggapan dan dukungan penangganannya

C. Sistem Kewaspadaan Dini (SKD)

1. Definisi :

SKD adalah salah satu kegiatan dari Surveilan Epidemilogi yang kegunaannya untuk
mewaspadai gejala akan timbulnya KLB Diare.
1. Tujuan Sistem Kewaspadaan Dini (SKD) diare adalah :

1. Menumbuhkan sikap tanggap terhadap adanya perubahan dalam masyarakat yang


berkaitan dengan kesakitan dan kematian.

1. Mengarahkan sikap tanggap tersebut terhadap tindakan penanggulangan secara cepat dan
tepat untuk mengurangi /mencegah kesakitan / kematian.

1. Memperoleh informasi secara cepat, tepat dan akurat.

1. Tahap Pelaksanaan

Pengamatan SKD KLB mencakup :

a. Pengamatan ditujukan pada :

1) Jumlah Penderita berdasarkan tempat, waktu dan orang.,

2) Kesehatan Lingkungan

3) Perilaku masyarakat

4) KLB diare sebelumnya

5) Perubahan kondisi : iklim ( climate change ), pengungsian, bencana alam, musim (musim
buah dsb), perpindahan penduduk, pesta/kenduri.

1. Sumber informasi :
1) Pencatatan dan pelaporan rutin

2) Masyarakat

3) Mass Media

4) Instansi/ lembaga terkait, misalnya BMG dan LSM.

5) Hasil Survey/studi kasus.

c. Indikator

1) Meningkatnya jumlah penderita diare berdasarkan waktu (minggu) tempat (desa) dan orang
.

2) Kesehatan lingkungan

a) Cakupan penggunaan jamban <80%

b) Cakupan penggunaan air bersih <80%

c) Cakupan pengelolaan sampah <80%

d) Cakupan penggunaan SPAL <80%

e) Cakupan laik penyehatan TPM < 80%

3) Perilaku masyarakat :

a) Cakupan cuci tangan dengan sabun sebelum makan dan sesudah buang air besar < 80%.

b) Merebus air untuk minum

c) Membuang sampah pada tempatnya


4) KLB diare sebelumnya :

a) Frekuensi KLB berdasarkan wilayah

b) Waktu (bulan) terjadinya KLB

c) Lama KLB berlangsung

d) Kelompok umur, pekerjaan

e) Tindakan penanggulangan KLB

f) Faktor risiko (sumber dan cara penularan)

1. Tindak lanjut SKD KLB

1) Tingkat Puskesmas, yang meliputi :

a) Pengamatan terhadap kasus dan factor resiko

b) Refreshing dan pelatihan kader/masyarakat

c) Menyiapkan stok oralit (logistik) dan mendistribusikan ke Posyandu

d) Perbaikan sarana kualitas air bersih dan sanitasi melalui desinfeksi, perbaikan konstruksi
dan pembuatan sara baru sebagai percontohan

e) Perbaikan kualitas air dan lingkungan melalui inspeksi sanitasi (IS) dan pengambilan
sample

f) Penyuluhan kesehatan intensif secara kelompok dan keliling dalam hal pencegahan dan
pembuatan media sederhana

g) Desiminasi informasi kepada kepala wilayah dan kepala desa

h) Menyiapkan carry and blair dan pengambilan spesimen tinja (rectal swab), dan segera
dikirim ke Laboratorium
2) Tingkat Kabupaten/Kota

a) Pelatihan/refreshing tenaga Puskesmas + masyarakat (pengusaha dan penjual makanan)

b) Pemeriksaan bakteriologis terhadap air, makanan dan peralatan makanan

c) Memberikan masukan kajian data kepada pengambil keputusan untuk mendapatkan


dukungan politis, dana, produk, hokum, dan lain-lain

d) Perencanaan logistik (oralit, cairan ringer laktat, antibiotika, regensia,media transport)

e) Produksi media cetak sederhana

f) Penyuluhan melalui mass media, cetak, elektronik

g) Desiminasi informasi lintas sector terkait

h) Menyiapkan tim penanggulangan bila terjadi KLB diare

3) Tingkat Propinsi

a) Melatih petugas Kabupaten/Kota

b) Membantu pemenuhan kebutuhan logistik (membuat buffer stok)

c) Menyusun juknis sesuai spesifikasi masing-masing

d) Menetapkan SPM (Standar Pelayanan Minimal) dan criteria daerah untuk kesehatan
lingkungan

e) Memberi masukan kajian data kepada pengambil keputusan

f) Memproduksi media penyuluhan elektronik + cetak dan menyebar luaskan ke lokasi KLB

g) Intensifikasi penyuluhan melalui berbagai media massa

h) Menyusun perencanaan menyeluruh di daerah sesuai kompetensinya

i) Menyiapkan tim penanggulangan bila terjadi KLB diare


4) Tingkat Pusat

a) Menyusun pedoman

b) Menyusun norma standar prosedur dan kriteria serta indikator

c) Menyusun perencanaan program (logistik, pengamatan, pencegahan, penyuluhan)

d) Melakukan kajian melalui studi khusus

e) Monitoring dan evaluasi pelaksanaan SKD

D. Pengorganisasian

1. Pengorganisasian SKD KLB diare dilakukan mulai dari tingkat Puskesmas,


Kabupaten/kota, Propinsi, lintas batas dan Pusat.

Pengorganisasian sebagaimana dimaksud di atas terdiri dari :

1. Tingkat Puskesmas dengan ketentuan :

1) Pelaksanaan SKD KLB dikoordinir oleh Kepala Puskesmas

a) Petugas P2M, terutama petugas diare

b) Petugas kesehatan lingkungan

c) Petugas pencatatan dan pelaporan (RR)


2) Fungsi dan Peranan

a) Melakukan analisis terhadap penderita diare dari kunjungan Puskesmas per mingguan

b) Melakukan analisis terhadap kesehatan lingkungan pada lokasi/desa yang cakupannya


rendah

c) Melakukan pengamatan intensif di desa yang pada periode sebelumnya (minggu, bulan
periode yang sama tahun lalu) terjadi peningkatan kasus/KLB diare.

d) Membuat laporan mingguan mengenai keadaan penderita diare di wilayahnya dan


melaporkan kepada Kabupaten/Kota.

1. Tingkat Kabupaten/Kota dengan ketentuan :

1) Pelaksanaan, dikoordinir oleh Kepala Dinas Kesehatan, dibantu oleh pengelola program
terkait dalam KLB diare (surveillans, diare, Kesling promosi kesehatan) atau disesuaikan dengan
struktur/organisasi setempat.

2) Fungsi dan Peranan :

a) Melakukan analisis laporan mingguan penyakit diare

b) Melakukan telaah dan kajian terhadap factor resiko yang ada dari aspek kualitas kesehatan
lingkungan dan perilaku masyarkat

c) Menyusun rencana tentang logistik dan kegiatan pencegahan yang ditujukan terhadap
factor risiko dan tatalaksana penderita serta penyuluhan

d) Membuat laporan untuk penanggung jawab tingkat propinsi dan deseminasi informasi
kepada pihak sektor terkait serta membuat rekomendasi untuk kepala Daerah Kabupaten/Kota.

e) Mengembangkan pelatihan petugas dan masyarakat dengan dana yang bersumber DIP
Kabupeten/Kota atau APBD Kabupaten/Kota.
f) Menyusun rencana kerjasama lintas program dan lintas sektor secara berkala

1. Tingkat Propinsi :

1) Pengelola program terkait antara lain Kesehatan Lingkungan,

Pengendalian penyakit diare, Surveilans dan Promosi Kesehatan atau di sesuaikan dengan
struktur organisasi kesehatan setempat.

2) Fungsi Dan Peranan :

a) Melakukan analisis terhadap daerah rawan KLB dan faktor risikonya serta pemetaan.

b) Melakukan penyusunan kegiatan untuk bantuan logistik, pengamatan dan perbaikan


kualitas kesehatan lingkungan.

c) Mengembangkan metode dan media penyuluhan yang tepat untuk daerah sasaran.

d) Mengembangkan pelatihan bagi petugas Kabupaten/Kota.

e) Menyusun Petunjuk Teknis untuk pengamatan kasus dan faktor risiko.

f) Melakukan dan mengirimkan hasil kajian/pelaporan ke Pusat.

g) Melakukan disminasi informasi bagi instansi terkait dan advokasi untuk pimpinan daerah.

h) Menyusun dan mengembangkan standar dan kriteria daerah.

i) Menyusun pertemuan berkala LP/LS di tingkat Propinsi.

1. Lintas Batas daerah yang mengalami KLB di wilayah Puskesmas, Kabupaten/Kota


dan Propinsi lain, yang ditunjuk sebagai penanggung jawab atau koordinator.
1. Menyampaikan kajian kegiatan yang dilakukan secara berjenjang sampai kejadian diare
sudah dinyatakan aman atau terkendali.

2. Melakukan pertemuan dengan penanggung jawab dari wilayah yang berbatasan.

3. Menyusun kesepakatan bersama dalam pengamanan penderita, antisipasi atau


kesiapsiagaan di wilayah masing-masing.

4. Menyusun kesepakatan untuk sistim informasi tentang kondisi diare di wilayah masing-
masing.

1. 3. Tingkat Pusat :

1. Pelaksana, terdiri dari:

1) Direktorat Epim dan Kesmas cq Subdit Surveilans sebagai koordinator.

2) Direktorat P2ML cq Subdit Diare, Kecacingan & ISPL (teknis)

3) Direktorat PL

4) Pusat Promosi Kesehatan

5) Pusat Penanggulangan Krisis

1. Fungsi dan Peranan

1) Melakukan kajian terhadap KLB yang terjadi di daerah.

2) Menyusun dan mengembangkan pedoman tknis untk SKD-KLB

3) Mengembangkan pelatihan bagi petugas propinsi

4) Menyusun dan mengembangkan norma, standar, prosedur, kriteria tatalaksana kasus dan
kesehatan lingkungan.

5) Melakukan diseminasi informasi bagi pihak dan instansi terkait.

6) Melaksanakan studi kasus mengkaji karakteristik daerah rawan KLB.


7) Menyusun pertemuan berkala LP/LS tingkat Pusat.

1. E. Manajemen KLB Diare

Manajemen KLB/Wabah diare dapat dibagi tiga fase yaitu pra-KLB/Wabah, saat KLB/Wabah
dan pasca KLB/Wabah.

1. 1. Pra-KLB/Wabah

Persiapan yang perlu diperhatikan pada pra KLB/Wabah adalah:

1. Kab/Kota, Propinsi dan Pusat perlu membuat surat edaran atau instruksi kesiapsiagaan di
setiap tingkat

2. Meningkatkan kewaspadaan (SKD) di wilayah Puskesmas terutama di Desa rawan KLB

3. Mempersiapkan tenaga dan logistik yang cukup di Puskesmas, Kabupaten/Kota dan


Propinsi dengan membentuk Tim TGC.

4. Meningkatkan upaya promosi kesehatan

5. Melaksanakan pemeriksaan usap dubur secara berkala

6. Meningkatkan kegiatan lintas program dan sektor

1. 2. Saat KLB/Wabah

Kegiatan apabila terjadi /saat KLB :

1. Penyelidikan KLB

Tujuan :
1) Memutus rantai penularan

2) Menegakkan diagnosa penderita yang dilaporkan

3) Mengidentifikasi etiologi diare.

4) Memastikan terjadinya KLB Diare

5) Mengetahui distribusi penderita menurut waktu, tempat dan orang.

6) Mengidentifikasi sumber dan cara penularan penyakit diare

7) Mengidentifikasi populasi rentan

Tahapan penyelidikan KLB :

a) Mengumpulkan, mengolah dan menganalisis informasi termasuk faktor risiko yang


ditemukan. (contoh formulir investigasi KLB Diare terlampir)

b) Membuat kesimpulan berdasarkan :

2). Faktor tempat yang digambarkan dalam suatu peta (spotmap) atau tabel tentang :

(1) Kemungkinan faktor risiko yang menjadi sumber penularan.

(2) Keadaan lingkungan biologis (agen, penderita), fisik dan sosial ekonomi.

(3) Cuaca

(4) Ekologi

(5) Adat kebiasaan

(6) Sumber air minum dan sebagainya.


2). Faktor waktu yang digambarkan dalam grafik histogram yang menggambarkan hubungan
waktu (harian), masa tunas serta agen. Setelah dibuat grafiknya dapat diinterpretasikan :

(1) Kemungkinan penyebab KLB

(2) Kecenderungan perkembangan KLB

(3) Lamanya KLB

3) Faktor orang yang terdiri dari : umur, jenis kelamin, tingkat pendidikan, jenis pekerjaan, suku
bangsa, adat istiadat, agama/kepercayaan dan sosial ekonomi.

1. Penanggulangan KLB

b.1. Mengaktifkan Tim Gerak Cepat (TGC)

TCG terdiri dari unsur lintas program dan lintas sektor

b.2. Pembetukan Pusat Rehidrasi (Posko KLB Diare)

Pusat Rehidrasi dibentuk dengan maksud unuk menampung penderita diare yang memerlukan
perawatan dan pengobatan.Pusat Rehidrasi dipimpin oleh seorang dokter dan dibantu oleh tenaga
kesehatan yang dapat melakukan tatalaksana kepada penderita diare.Tempat yang dapat dijadikan
sebagai Pusat Rehidrasi adalah tempat yang terdekat dari lokasi KLB diare dan terpisah dari
pemukiman.

Tugas-tugas di Pusat Rehidrasi :

1) Memberikan pengobatan penderita diare sesuai dengan Tatalaksana standar serta mencatat
perkembangan penderita
2) Melakukan pencatatan penderita : nama, umur, jenis kelamin, alamat lengkap, masa inkubasi,
gejala, diagnosa/klasifikasi dan lain-lain.

3) Mengatur logistik obat obatan dan lain lain

4) Pengambilan usap dubur penderita sebelum diterapi

5) Penyuluhan kesehatan kepada penderita dan keluarganya

6) Memberikan pengobatan preventif sesuai standar

7) Menjaga agar Pusat Rehidrasi tidak menjadi sumber penularan (dengan mengawasi
pengunjung, isolasi dan desinfeksi)

8) Membuat laporan harian/mingguan penderita diare baik rawat jalan maupun rawat inap.

a) Penemuan penderita Diare secara aktif untuk mencegah kematian di masyarakat,


dengan kegiatan :

(1) Penyuluhan intensif agar penderita segera mencari pertolongan

(1) Mengaktifkan Posyandu sebagai Pos Oralit

(2) Melibatkan Kepala Desa/RW/RT atau tokoh masyarakat untuk membagikan oralit kepada
warganya yang diare

b) Analisis tatalaksana penderita untuk memperoleh gambaran :

(1) Ratio pengunaan obat (oralit, Zinc, RL, antibiotika)

(2) Proporsi derajat dehidrasi

(3) Proporsi penderita yang dirawat di Pusat Rehidrasi.

(4) Dan lain-lain

e) Pemutusan rantai penularan meliputi :


1) Peningkatan kualitas kesehatan lingkungan yang mencakup : air bersih, jamban, pembuangan
sampah dan air limbah.

2) Promosi kesehatan yang mencakup : pemanfaatan jamban, air bersih dan minum air yang
sudah dimasak, pengendalian serangga/lalat

Untuk melaksanakan penanggulangan KLB dapat menggunakan formulir penanggulangan KLB


(terlampir).

c. Pasca KLB

Setelah KLB/wabah tenang, beberapa kegiatan yang perlu dilakukan :

1. Pengamatan intensif masih dilakukan selama 2 minggu berturut-turut, untuk melihat


kemungkinan timbulnya kasus baru

2. Perbaikan sarana lingkungan yang diduga penyebab penularan

3. Promosi kesehatan tentang PHBS