Anda di halaman 1dari 26

0

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG


LAPORAN KASUS

NEURALGIA POST HERPETICA

Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik


di Bagian Ilmu Penyakit Saraf
Rumah Sakit Umum Daerah Tugurejo Semarang

Diajukan Kepada :
dr. Istiqomah, Sp.S

Disusun Oleh :
Ahmad Auli Roziqi (H2A012032P)

Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Penyakit Saraf


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SEMARANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TUGUREJO
2016

1
LEMBAR PENGESAHAN KOORDINATOR KEPANITERAAN
Ilmu Penyakit Saraf
Laporan kasus dengan judul :

NEURALGIA POST HERPETICA

Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik


di Bagian Ilmu Penyakit Saraf
Rumah Sakit Umum Daerah Tugurejo Semarang

Disusun Oleh:

Ahmad Auli Roziqi (H2A012032P)

Telah disetujui :

Pembimbing

dr. Istiqomah, Sp.S

2
STATUS MAHASISWA
KEPANITRAAN ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TUGUREJO SEMARANG
Kasus : Neuralgia Post Herpetica
Nama Mahasiswa : Ahmad Auli Roziqi
NIM : H2A012032P
IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. T
Umur : 71 tahun
Agama : Islam
Status : Menikah
Alamat : Semarang
Pekerjaan :-
Dirawat di ruang : Dahlia (3.15)
Tanggal masuk RS : 15 November 2016

DAFTAR MASALAH
Tanggal AKTIF Tanggal PASIF
16/11/2016 -Neuralgia paska herpetika 16/11/2016
-Alodinia
-Gatal

I. SUBJEKTIF

3
a. ANAMNESA
Anamnesis dilakukan secara Alloanamnesis pada tanggal 16 Oktober
2016, pukul 13.45 WIB di Ruang Dahlia 3 no.3.15 RSUD Tugurejo
Semarang
1. Keluhan Utama : Nyeri rasa terbakar pada dada sebelah kiri
hingga bagian punggung kiri
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Onset : Nyeri rasa terbakar di rasakan sejak 3 bulan SMRS
Kualitas : semakin nyeri jika kegesek oleh baju,tersentuh
atau terkena hembusan angin.
Kuantitas : hilang timbul, jika tergores akan semakin sakit.
Kronologi :
Nyeri rasa terbakar di rasakan sejak 3 bulan
SMRS, nyeri ini dirasakan di bagian dada sebelah kiri hingga
punggung kiri, nyeri dirasakan panas, gatal dan seperti menusuk
nusuk. Pada tanggal 15 November 2016 pasien mengeluh
nyeri pada kulit di dada dan leher semakin nyeri dengan terkena
gesekan dari baju yang dipakai,benda tumpul dan hembusan
angin. kemudian keluarga membawa ke RSUD Tugurejo.
Faktor memperberat : kulit dada terkena gesekan atau gerakan
Faktor memperingan : berbaring merasa lebih baik.
Gejala penyerta : susah tidur.
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat stroke : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat jantung : disangkal
Riwayat terkena herpes : diakui

4. Riwayat Penyakit Keluarga :


Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat Penyakit jantung : disangkal
Riwayat Keganasan : disangkal
5. Riwayat Sosial, Ekonomi dan Pribadi
Pasien tidak bekerja, biaya ditanggung anak sebagai pekerja pabrik
Kesan Ekonomi: cukup
OBJEKTIF

4
I. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 16 November 2016, pukul
14.30 WIB di Ruang Dahlia 3.15 Tugurejo Semarang
1. Status Gizi
Berat Badan : 40 Kg
Tinggi Badan : 154 cm
IMT : 16.87
Kesan : Status gizi kurang
2. Tanda-tanda vital
KU : Tampak lemas
Kesadaran: compos mentis
GCS: E4 M6 V5
Tekanan Darah: 113/70 mmHg
Nadi : 80 kali/menit
RR : 21 kali/menit
Suhu : 36,2 0C

Status Internus
Kepala : kesan mesosefal, rambut putih bergelombang, luka (-),
hematom di daerah Occipital dan Temporal, fraktur (-) battle
sign (-)
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat,
central, reguler dan isokor 3mm/ 3mm, reflek pupil direk (+
N/+N), reflek pupil indirek (+N/+N), racon eye(-),
perdarahan konjungtiva(-)
Hidung : nafas cuping hidung (-), sekret (-) rhinorea(-), hallo sign(-)
Telinga : serumen (-/-), nyeri tekan (-/-) othorea(-), nyeri tekan
tragus(-) battle sign(-)
Mulut : bibir kering (-), bibir sianosis (-), lidah kotor (-), gusi
berdarah (-). Gigi patah(-)
Leher : pembesaran kelenjar limfe (-), pembesaran kelenjar tyroid
(-), deviasi trakea (-), kaku kuduk (-) JVP(-)
Thorax
Paru
Paru depan Paru belakang
Inspeksi
Statis Normochest, simetris, Normochest, simetris,

5
kelainan kulit (-/-), sudut kelainan kulit (-/-)
arcus costa dalam batas
normal, ICS dalam batas
normal
Dinamis
Pengembangan pernapasan
Pengembangan pernafasan paru normal
paru normal
Palpasi Simetris (N/N), Nyeri tekan Simetris (N/N), Nyeri tekan
(-/-), ICS dalam batas (-/-), ICS dalam batas
normal, taktil fremitus sulit normal, taktil fremitus sulit
dinilai dinilai
Perkusi
Kanan Sonor seluruh lapang paru Sonor seluruh lapang paru

Kiri
Sonor seluruh lapang paru. Sonor seluruh lapang paru.
Auskultasi Suara dasar vesicular, Ronki Suara dasar vesicular,
(-/-), Wheezing (-/-) Ronki (-/-),Wheezing (-/-)
Tampak anterior paru Tampak posterior paru

SD : vesikuler SD : vesikuler
ST : Ronki (-), wheezing (-) ST: Ronki (-), wheezing (-)

Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba pada ICS V 1-2 cm ke arah medial
midclavikula sinistra, thrill (-), pulsus epigastrium (-), pulsus
parasternal (-), sternal lift (-)
Perkusi :
batas atas : ICS II linea parasternal sinistra

6
pinggang jantung: ICS III linea parasternal sinsitra
batas kanan bawah: ICS V linea sternalis dextra
kiri bawah : ICS V 1-2 cm ke arah medial midclavikula
sinistra
Konfigurasi jantung (dalam batas normal)
Auskultasi : regular
Suara jantung murni: SI,SII (normal) reguler.
Suara jantung tambahan gallop (-), murmur (-) SIII (-), SIV
Abdomen
Inspeksi : Permukaan cembung, warna sama seperti kulit di sekitar,
Cullen sign(-)
Auskultasi : Bising usus 10 kali/menit (normal)
Perkusi : Timpani seluruh regio abdomen, pekak sisi (+) normal,
pekak alih (-), nyeri ketok ginjal dextra/sinistra (-)
Palpasi : Nyeri tekan ringan epigastrum (+),lumbal dextra
(+),umbilicus (+),lumbal sinistra (+), Tidak teraba pembesaran organ

Ekstremitas
Superior Inferior
Akral pucat -/- -/-
Akral hangat +/+ +/+
Capillary Refill < 2 detik/< 2 < 2 detik/< 2
detik detik
Fraktur -/- -/-
Krepitasi -/- -/-
Luka -/- -/-
3. Status Psikis
Tingkah laku: normal
Perasaan Hati : sesuai dengan keadaan sakit
Cara Berpikir : realistik
Daya Ingat : normal
Kecerdasan: kesan cukup
4. Status Neurologis
a. Fungsi Luhur
Kesadaran :
Kualitatif : compos mentis
Kuantitatif GCS : E4M6V5

7
Orientasi : tempat, waktu dan situasi baik
Daya ingat
Baru : baik
Lama : baik
Gerakan abnormal : tidak ditemukan
Gangguan berbahasa :
Afasia motorik :-
Afasia sensorik :-
Akalkuli :-
b. Koordinasi dan Keseimbangan
Cara berjalan : tidak dilakukan
Tes Romberg : tidak dilakukan
Tes romberg dipertajam : tidak dilakukan
Tes telunjuk hidung : tidak dilakukan
Tes telunjuk telunjuk : tidak dilakukan
Tes hidung telunjuk hidung: tidak dilakukan
Uji dix halpike : tidak dilakukan
Disdiadokhokinesis : tidak dilakukan
Robound fenomen : tidak dilakukan
Nistagmus : (-)/(-)
c. Fungsi Vegetatif
Miksi : DBN
Defekasi : DBN
Flatus :+

d. Fungsi sensorik
1. Eksteroseptif :
a) Rasa nyeri : T3-T7 terasa nyeri (ketika disentuh)
b) Rasa Suhu : tidak dilakukan
c) Rasa Raba : DBN
2. Proprioseptif:
a) Rasa gerak : (-)
b) Rasa getar : tidak dilakukan
3. Diskriminatif :
a) Rasa Gramestesia : tidak dilakukan
b) Rasa Barognosia : tidak dilakukan
c) Rasa topognosia : tidak dilakukan

e. Nervi Cranialis
Nervus Kranialis Kanan Kiri
N. I (Olfactorius)
Normosmia Normosmia
Daya Penghidu

8
N.II (Opticus)
baik baik
Daya penglihatan
baik baik
Pengenalan warna t.d.l t.d.l
t.d.l t.d.l
Medan penglihatan
t.d.l t.d.l
Perdarahan arteri/vena t.d.l t.d.l
t.d.l t.d.l
Fundus okuli
Papil
Retina
N.III (Oculomotorius)
Ptosis
(-) (-)
Gerak mata keatas (+) (+)
Gerak mata kebawah
(+) (+)
Gerak mata media (+) (+)
3 mm 3mm
Ukuran pupil
Bentuk pupil Bulat, reguler Bulat, reguler
(+N)
Reflek cahaya langsung (+N)
Reflek cahaya konsesuil (+N)
(+N)
Reflek akmodasi (+)
(+)
Strabismus divergen (-)
(-)
Diplopia (-)
(-)
N.IV (Trochlearis) :
(+) (+)
Gerak mata lateral bawah
Strabismus konvergen (-) (-)
Diplopia
(-) (-)
N.V (Trigeminus)
Menggigit
(+) (+)
Membuka mulut (+) (+)
(+) (+)
Sensibilitas muka atas
Sensibilitas muka tengah (+) (+)
(+) (+)
Sensibilitas muka bawah
(+) (+)
Reflek kornea
t.d.l t.d.l
Reflek bersin
Reflek masseter t.d.l t.d.l
t.d.l t.d.l
Reflek zigomatikus
(-) (-)

9
Trismus
N.VI (Abducens) :
(+) (+)
Pergerakan mata (ke
lateral)
Strabismus konvergen
(-) (-)
Diplopia (-) (-)
N. VII (Facialis)
Kerutan kulit dahi
(+) (+)
Mengerutkan dahi (+) (+)
Mengangkat alis
(+) (+)
Menutup mata (+) (+)
(+) (+)
Lipatan nasolabia
(+) (+)
Sudut mulut (+) (+)
Meringis
(+) (+)
Tik fasial (-) (-)
Lakrimasi
t.d.l t.d.l
Daya kecap 2/3 depan (+) (+)
N N
Reflek fasio-palpebra
N
Reflek glabella N
Reflek aurikulo-palpebra N
N

N. VIII
(Vestibulocochlearis)
Mendengarkan suara N N
berbisik
Mendengarkan detik arloji t.d.l t.d.l
Tes rinne
t.d.l t.d.l
Tes weber
t.d.l t.d.l
Tes schwabach
t.d.l t.d.l
N IX (Glossopharyngeus)
Arkus faring
Uvula Simetris Simetris
Simetris Simetris
Daya kecap 1/3 belakang
Reflek muntah (+) (+)

10
Sengau
t.d.l t.d.l
Tersedak
(-) (-)

t.d.l t.d.l
N X (Vagus)
Arkus faring
Simetris Simetris
Daya kecap 1/3 belakang (+) (+)
(+) (+)
Bersuara
Menelan (+) (+)
N XI (Accesorius)
Memalingkan muka
(+) (+)
Sikap bahu (+) (+)
(+) (+)
Mengangkat bahu
Trofi otot bahu N N
N XII (Hypoglossus)
Sikap lidah
N
Artikulasi N
(-)
Tremor lidah
N
Menjulurkan lidah (-)
N
Trofi otot lidah
Fasikulasi lidah (-)

ANGGOTA GERAK
ATAS Kanan Kiri
Inspeksi:
Tidak ada Tidak ada
Drop hand
Claw hand Tidak ada Tidak ada
Kontraktur
Tidak ada Tidak ada
Warna kulit Normal Normal
Sistem motorik :
Gerakan + normal + normal
5-5-5
Kekuatan
5-5-5 Normal
Tonus (-)
Normal + normal
Trofi

11
Sensibilitas (-) + normal
Nyeri
Alodinia Alodinia
Reflek fisiologik : + normal + normal
Bisep
Trisep + normal + normal
Radius
+ normal + normal
Ulna + normal + normal
+ normal + normal
Reflek Patologi :
Hoffman
Tromer
(-) (-)
(-) (-)

ANGGOTA GERAK
Kanan Kiri
BAWAH
Inspeksi:
Drop foot Tidak ada Tidak ada
Claw foot Tidak ada Tidak ada
Pitchers foot Tidak ada Tidak ada
Kontraktur Tidak ada Tidak ada
Warna kulit Normal Normal
Sistem motorik
Gerakan
(+) normal (+) normal
Kekuatan
5-5-5 5-5-5
Tonus
(+) normal (+) normal
trofi
(-) (-)
Klonus
(-) (-)
Reflek fisiologik
(patella) (+) normal (+) normal
Sensibilitas
Alodinia Alodinia
Nyeri
(-) (-)

Keterangan Kanan Kiri


Reflek Patologis
Babinski - -
Chaddock - -

12
Oppenheim tdl tdl
Gordon tdl tdl
Schaeffer tdl tdl
Mendel Bechterew tdl tdl
Rossolimo tdl tdl
Gonda tdl tdl
Klonus patella tdl tdl
Klonus kaki tdl tdl
Rangsang Meningeal
Kaku Kuduk tdl tdl
Kernig sign tdl tdl
Brudzinski I tdl tdl
Brudzinski II tdl tdl
Rangsang Radikuler
Tes Lasegue tdl tdl
Tes Patrik tdl tdl
Tes Kontra Patrik tdl tdl
Tanda neri tdl tdl
Tes naffziger tdl tdl
Tes valsava tdl tdl

f. Gerakan-Gerakan Abnormal
Tremor :-
Atetosis :-
Mioklonus :-
Khorea :-

II. PEMERIKSAAN PENUNJANG


1. Laboratorium
elektrolit
kalium 3,95 mmol/L 3,5-5,0
Natrium 130,0 mmol/L 135-145
chlorida 95,5 mmol 95,0-10,5
ureum 38,0 mg/dl 10,0-50,0
creatinin 2,28 mg/dl 0,70-1,10

13
Total protein 6,9 g/dl 6,1-8,0
Albumin 2,7 g/dl 3,2-5,2
globulin 4,2 g/dl 2,9-3,0

III. RINGKASAN
Nyeri rasa terbakar di rasakan sejak 3 bulan SMRS, nyeri ini
dirasakan di bagian dada sebelah kiri hingga punggung kiri, nyeri
dirasakan panas, gatal dan seperti menusuk nusuk. Pada tanggal 15
November 2016 pasien mengeluh nyeri pada kulit di dada dan leher
semakin nyeri dengan terkena gesekan dari baju yang dipakai,benda
tumpul dan hembusan angin. kemudian keluarga membawa ke RSUD
Tugurejo, riwayat DM dan HT disangkal, riwayat terkena herpes
sebelumnya diakui. .
Pada pemeriksaan fisik diperoleh data GCS E4M6V5, tekanan
darah: 113/70 mmHg, nadi 80 kali, RR 21 kali/menit, suhu 36,1 0C. Pada
pemeriksaan neurologis fungsi sensorik ditemukan adanya rasa nyeri ketia
di raba dan dirangsang nyeri pada T3-T7.

IV. DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis : Neuralgia post herpetica
Diagnosis Topis : nervus perifer
Diagnosis Etiologi : Herpes zooster

V. RENCANA AWAL
Daftar Masalah : nyeri raba, tekan ringan pada bagian thorax,
alodinia, gatal
Rencana Diagnosis
Usulan pemeriksaan: uji konduksi saraf
Rencana Terapi
Medika mentosa:
IV line: RL 20 tpm
Meloxicam 2 x 15 mg
Ranitidin 2 x 150 mg
Pregabalin 2 x 75 mg
Mecobalaminn 1 x 500 mg
Amitriptilin 1 x 12,5mg (malam)

14
Non Medika mentosa :
Konsul spesialis kedokteran fisik dan rehabilitasi
Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS)
Monitoring:
- Keadaan umum GCS
- Tanda vital
- Sensibilitas/ fungsi sensorik terutama pada area thorax
Edukasi:
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien tentang
keadaan pasien sekarang.
- Menjelaskan mengenai terapi yang akan diberikan.
- Menjelaskan mengenai prognosis penyakit pasien.
- Menjelaskan pasien supaya tidak stress

VI. PROGNOSA

Quo ad vitam : ad bonam


Quo ad sanam : dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : ad bonam

15
Bab II

Tinjauan Pustaka

DEFINISI
Neuralgia pasca herpes didefinisikan sebagai nyeri yang dirasakan di
tempat penyembuhan ruam, terjadi sekitar 9-15% pasien herpes zoster yang tidak
diobati. Dan pada pasien yang berumur tua memiliki resiko yang lebih tinggi.1
Neuralgia ini dikarakteristikan sebagai nyeri seperti terbakar, teriris atau
nyeri disetetik yang bertahan selama berbulan-bulan bahkan dapat sampai
tahunan. Dworkin, 1994, mendefinisikan neuralgia paska herpetika sebagai nyeri
neuropatik yang menetap setelah onset ruam (atau 3 bulan setelah penyembuhan
herpes zoster).2
Herpes Zoster dikenal pula sebagai shingles dapat menginfeksi system
saraf dengan reaktivasi dari virus ini. Infeksi ini menimbulkan erupsi kulit
sepanjang distribusi dermatomal yang terkena. Fenomena nyeri yang timbul
dikenal sebagai neuralgia paska herpetika. Biasanya gangguan sensorik
dikarakteristikan sebagai nyeri radikular dengan rasa terbakar, gatal, dan dapat
sangat mengganggu kehidupan penderitanya.2
Reaktivasi virus ini biasanya terjadi pada orang tua dan penderita dengan
imunitas menurun seperti pada kasus transplantasi organ atau kemoterapi untuk
kanker dan penderita HIV.2

EPIDEMIOLOGI
Sebagian besar insidens herpes zoster dan neuralgia paska herpetika didapatkan
data dari Eropa dan Amerika Serikat. Sedangkan belum didapatkan angka insiden
di Asia, Australia dan Amerika Selatan.3Pada penderita herpes zoster hampir 100
persen pasien mengalami nyeri, dan 10-70 persennya mengalami neuralgia pasca
herpetika. Nyeri lebih dari 1 tahun pada penderita berusia lebih dari 70 tahun
dilaporkan mencapai 48%.

16
Anak antara usia 5 dan 9 tahun mengambil 50% dari semua kasus,
kebanyakan kasus lain timbul antara usia 1 dan 4 tahun serta 10 dan 14 tahun.
Sekitar 10% diatas usia 15 tahun. Pada penderita HIV atau dengan leukemia
dilaprkan 50-100 kali lebih banyak dibandingkan dengan kelompok sehat usia
sama.5,6

ETIOLOGI
Virus zoster merupakan salah satu dari delapan virus herpes yang
menginfeksi manusia. Virus ini termasuk dalam famili herpesviridae. Struktur
virus terdiri dari sebuah icosahedral nucleocapsid yang dikelilingi oleh selubung
lipid. Di tengahnya terdapat DNA untai ganda. Virus varicella zoster memiliki
diameter sekitar 180-200 nm.1,3 Analisis endonuklease terbatas atas DNA virus
pasien varicella yang kemudian menderita herpes zoster membenarkan identitas
molekul dua virus yang bertanggung jawab untuk presentasi klinis yang berbeda
ini.5

Gambar 1. Virus Varisella zoster, virus ini menyebabkan penyakit varicella dan
untuk reaktivasi selanjutnya akan menyebabkan pnyakit zoster.3
Setelah infeksi primer, virus ini akan tetap berada di dalam akar saraf
sensorik untuk hidup. Setelah reaktivasi, virus bermigrasi ke saraf sensoris pada
kulit, menyebabkan ruam karakteristik dermatomal yang menyakitkan. Setelah
resolusi, banyak individu terus mengalami nyeri pada distribusi dari ruam
(postherpetic neuralgia).7

17
PATOGENESIS

Gambar 2. Infeksi yang dilakukan oleh virus Varissela zooster2

1. Herpes Zoster
Patogenesis terjadinya herpes zoster disebabkan oleh reaktivasi dari virus
varisella zoster yang hidup secara dorman di ganglion setelah paparan pertama
melalui system pernafasan. Imunitas seluler berperan dalam pencegahan
pemunculan klinis berulang virus varicella zoster dengan mekanisme tidak
diketahui. Hilangnya imunitas seluler terhadap virus dengan bertambahnya usia
atau status imunokompromis dihubungkan dengan reaktivasi klinis. Saat terjadi
reaktivasi, virus berjalan di sepanjang akson menuju ke kulit. Pada kulit terjadi
proses peradangan dan telah mengalami denervasi secara parsial. Di sel-sel
epidermal, virus ini bereplikasi menyebabkan pembengkakan, vakuolisasi dan
lisis sel sehingga hasil dari proses ini terbentuk vesikel yang dikenal dengan nama
Lipschutz inclusion body.1,2
Pada ganglion kornu dorsalis terjadi proses peradangan, nekrosis
hemoragik, dan hilangnya sel-sel saraf. Inflamasi pada saraf perifer dapat
berlangsung beberapa minggu sampai beberapa bulan dan dapat menimbulkan
demielinisasi, degenerasi wallerian dan proses sklerosis. Proses perjalanan virus
ini menyebabkan kerusakan pada saraf.2

18
2. Nyeri
Proses terjadinya nyeri secara umum dapat dibagi menjadi 3 jenis :
A. Proses stimulasi singkat
Pada jenis I, pukulan, cubitan pada tubuh dan lain sebagainya akan menyebabkan
timbulnya persepsi nyeri. Bila stimulasi yang terjadi tidak menyebabkan
terjadinya lesi, maka rasa nyeri yang terjadi hanya dalam waktu singkat.
B . Proses stimulasi yang berkepanjangan sehingga menyebabkan lesi atau
inflamasi jaringan.
Pada jenis II, adalah jenis nyeri oleh karena terjadinya inflamasi jaringan atau
dikenal sebagai nyeri nosiseptif. Ciri khas dari inflamasi ialah terjadinya kalor,
rubor, dolor dan fungsiolaesa.
C . Proses yang terjadi akibat lesi dari sistem saraf.
Pada Jenis III, dikenal sebagai nyeri neuropatik. Lesi saraf tepi atau sentral akan
mengakibatkan hilangnya fungsi seluruh atau sebagian dari system saraf tersebut.
Lesi saraf menyebabkan perubahan fungsi neuron sensorik yang dalam keadaan
normal dipertahankan secara aktif oleh keseimbangan antara neuron dengan
lingkungannya. Gangguan yang terjadi dapat berupa gangguan keseimbangan
neuron sensorik, melalui perubahan molekuler, sehingga aktivitas sistem saraf
aferen menjadi abnormal yang selanjutnyamenyebabkan gangguan nosiseptif
sentral (sensitisasi sentral). Allodinia adalah nyeri yang disebabkan oleh stimulus
normal (secara normal semestinya tidak menimbulkan nyeri). Impuls yang
dijalarkan A yang biasanya berupa sentuhan halus atau raba normal dirasakan
dengan rasa normal, tetapi pada allodinia diraakan nyeri.2
Nyeri pada neuralgia paska herpetika merupakan nyeri neuropatik yang
diakibatkan dari perlukaan saraf perifer sehingga terjadi perubahan proses
pengolahan sinyal pada sistem saraf pusat. Saraf perifer yang sudah rusak
memiliki ambang aktivasi yang lebih rendah sehingga menunjukkan respon
berlebihan terhadap stimulus. Regenerasi akson setelah perlukaan menimbulkan
percabangan saraf yang juga mengalami perubahan kepekaan. Aktivitas saraf
perifer yang berlebihan tersebut menimbulkan perubahan berupa hipereksitabilitas
kornu dorsalis sehingga pada akhirnya menimbulkan respon sistem saraf pusat

19
yang berlebihan terhadap semua rangsang masukan/ sensorik. Perubahan ini
berjalan dalam berbagai macam proses sehingga dapat dimengerti bila pendekatan
terapeutik neuralgia paska herpetika memerlukan beberapa macam pendekatan
pula.7

Patofisiologi
Menurut Nurmikko dan Dworkin, patofisiologi NPH sampai saat ini belum
jelas. Secara umum dipercaya bahwa herpes zooster diakibatkan oleh perubahan
saraf perifer oleh multiplikasi virus pada ganglion radiks dorsalis, dan migrasi
cepat virus sepanjang akson saraf sensorik perifer menuju jaringan ikat kulit dan
subkutan. Proses ini menimbulkan respon inflamatorik masif pada daerah yang
terkena dan menyebabkan nyeri. Nyeri kemudian berlanjut melalui proses eksitasi
dan sensitisasi berkelanjutan terhadap nosiseptor. Proses inflamatorik melibatkan
kornu anterior dan posterior medulla spinalis, ditandai dengan kerusakan aksonal
myelin yang meluas ke perifer dari, sehingga jumlah akhiran saraf di kulit yang
dilayani neuron ini berkurang.5
Nyeri yang berhubungan dengan zooster akut dan NPH bersifat neuropati
yang digambarkan melalui fenomena nosiseptor yang iritabel dan sensitisasi
sentral. Lamina superfisial substansi gelatinosa menerima serabut saraf nyeri
diameter kecil (serabut C) dan lapisan lebih dalam menerima serabut dengan
diameter yang lebih besar (mekanoreseptor A). Setelah kerusakan serabut saraf,
terminal serabut saraf C mengalami atrofi dan terjadi sprouting serabut saraf A
ke kornu dorsalis superficial. Jika ini terjadi, rangsangan nonnoksius
mekanoreseptor di kulit akan mengaktivasi area kornu dorsalis yang
menghasilkan impuls nyeri dan berlanjut ke level yang lebih tinggi. Proses
sentisisasi sentral selanjutnya impuls aferen diperkuat (amplified), melalui kerja
reseptor N-Methyl-D-Aspartate (NMDA) dan menimbulkan nyeri spontan dan
nyeri evoked.8

Mekanisme ini dapat dilihat pada gambar di bawah ini.

20
Gambar 3. Kerusakan serabut C pada PNH5

Setelah kerusakan, neuron perifer mengalami spontaneous discharge,


memiliki ambang aktivasi yang lebih rendah dan menunjukkan respon yang
berlebihan terhadap stimuli. Pertumbuhan aksonal setelah cedera menyebabka
timbulnya sprouting. Aktivitas perifer yang berlebihan diperkirakan menyebabkan
hipereksitabilitas kornu dorsalis, dan diikuti oleh respon berlebihan susunan saraf
sentral terhadap semua input. Perubahan ini cukup kompleks sehingga tidak ada
pendekatan terapeutik tunggal yang dapat menghentikan abnormalitas ini.9
Pemeriksaan histologis menunjukkan atrofi kornu dorsalis, fibrosis
ganglion radiks dorsalis, dan hilangnya serabut saraf epidermal di daerah yang
terkena. Proses ini dapat terjadi bilateral dengan manifestasi klinis bilateral.9

MANIFESTASI KLINIS
Herpes zoster secara tipikal mengenai 1 atau 2 dermatom yang berlebihan,
biasanya mengenai region T3 sampai dengan L3. Lesi berkembang dari bercak
lesi eritem yang terrpisah menjadi vesikel berkelompok yang dapat mngalami

21
pustulasi dan krusta dalam 7 hingga 10 hari dan penyembuhannya serabut A dan
serabut C Ganglion dorsalis Garis pertengahan medulla spinalis serabut A
Terjadi kerusakan pada serabut C makan waktu hingga 1 bulan yang dapat
meninggalkan bekas berupa jaringan perut, perubahan pigmentasi, kulit, dan
nyeri.(nyeri neuropatik). Nyeri merupakan symptom herpes zoster yang paling
sering dan dirasakan beberapa hari atau beberapa minggu sebelum timbulnya
erupsi kulit, atau dapat pula nyeri dialami sebagai gejala tunggal (zoster sine
herpete). Sensasi ini dapat menyembuh atau tetap dirasakan secara tidak terduga,
sehingga menimbulkan kesulitan dalam membedakan nyeri herpes zoster dengan
neuralgia pascaherpes.3,5
Sindroma neuralgia pasca-herpes dikenali secara tunggal dengan adanya
nyeri setelah seorang menderita herpes zoster, baik dengan maupun tanpa interval
bebas nyeri. Definisi yang paling sering digunakan adalah nyeri yang dirasakan
lebih dari 1 bulan setelah onset ruam zoster. Keluhan yang sering dilaporkan
adalah nyeri seperti terbakar, parestesi yang bisa disertai rasa sakit (disestesi),
respon nyeri berlebihan terhadap stimulus (hiperestesi), atau nyeri seperti
tersengat listrik. Nyeri dapat diprovokasi antara lain oleh stimulus trivial
(alodinia), gatal-gatal yang tak tertahankan dan nyeri yang terus bertambah dalam
menanggapi rangsang yang berulang (wind-up pain).6

TERAPI
a. Analgesik
Analgesik non opioid seperti NSAID dan parasetamol mempunyai efek
analgesik perifer maupun sentral walaupun efektifitasnya kecil terhadap nyeri
neuropatik. Sedangkan penggunaan analgesik opioid memberikan efektifitas lebih
baik. Tramadol telah terbukti efektif dalam pengobatan nyeri neuropatik. Bekerja
sebagai agonis mu-opioid yang juga menghambat reuptake norepinefrin dan
serotonin. Pada sebuah penelitian, jika dosis dititrasi hingga maksimum 400
mg/hari dibagi dalam 4 dosis, tramadol terbukti lebih efektif dibanding placebo
dalam pengobatan NPH. Namun, efek pada sistem saraf pusat dapat menimbulkan
terjadinya amnesia pada orang tua. Hal yang harus diperhatikan bahwa pemberian

22
opiat kuat lebih baik dikhususkan pada kasus nyeri yang berat atau refrakter oleh
karena efek toleransi dan takifilaksisnya. Oxycodone berdasarkan penelitian
menunjukkan efek yang lebih baik dibandingkan plasebo dalam meredakan nyeri,
allodinia, gangguan tidur, dan kecacatan. Dosis yang digunakan maksimal 60
mg/hari pada NPH.9,10

b. Anti epilepsi
Mekanisme kerja obat epilepsi ada 3, yakni dengan memodulasi
voltagegated
sodium channel dan kanal kalsium, meningkatkan efek inhibisi GABA, dan
menghambat transmisi glutaminergik yang bersifat eksitatorik.9
Gabapentin bekerja pada akson terminal dengan memodulasi masuknya
kalsium pada kanal kalsium, sehingga terjadi hambatan. Karena bekerja secara
sentral, gabapentin dapat menyebabkan kelelahan, konfusi, dan somnolen.
Karbamazepin, lamotrigine bekerja pada akson terminal dengan memblokade
kanal sodium, sehingga terjadi hambatan.9
Pregabalin bekerja menyerupai gabapentin. Onset kerjanya lebih cepat.
Seperti halnya gabapentin, pregabalin bukan merupakan agonis GABA namun
berikatan dengan subunit dari voltage-gated calcium channel , sehingga
mengurangi influks kalsium dan pelepasan neurotransmiter (glutamat, substance
P, dan calcitonin gene-related peptide) pada primary afferent nerve terminals.
Dikatakan pemberian pregabalin mempunyai efektivitas analgesik baik pada kasus
neuralgia paska herpetika, neuropati diabetikorum dan pasien dengan nyeri CNS
oleh karena trauma medulla spinalis. Didapatkan pula hasil perbaikan dalam hal
tidur dan ansietas.7

c. Anti depressan
Anti depressan trisiklik menunjukkan peran penting pada kasus neuralgia
paska herpetika. Obat golongan ini mempunyai mekanisme memblok reuptake
(pengambilan kembali) norepinefrin dan serotonin. Obat ini dapat mengurangi

23
nyeri melalui jalur inhibisi saraf spinal yang terlibat dalam persepsi nyeri. Pada
beberapa uji klinik obat antidepressan trisiklik amitriptilin, dilaporkan 47-67%
oasien mengalami pengurangan nyeri tingkat sedang hingga sangat baik.
Amitriptilin menurunkan reuptake saraf baik norepinefrin maupun serotonin. TCA
telah terbukti efektif dalam pengobatan nyeri neuropatik dibanding SSRI
(selective serotonine reuptake inhibitor ) seperti fluoxetine, paroxetine, sertraline,
dan citalopram. Alasannya mungkin dikarenakan TCA menghambat reuptake baik
serotonin maupun norepinefrin, sedangkan SSRI hanya menghambat reuptake
serotonin.1,2 Efek samping TCA berupa sedasi, konfusi, konstipasi, dan efek
kardiovaskular seperti blok konduksi, takikardi, dan aritmia ventrikel. Obat ini
juga dapat meningkatkan berat badan, menurunkan ambang rangsang kejang, dan
hipotensi ortostatik. Anti depressan yang biasa digunakan untuk kasus neuralgia
pot herpetika adalah amitriptilin, nortriptiline, imipramine, desipramine dan
lainnya.10

d. Terapi topikal
Penggunaan krim topikal seperti capsaicin cukup banyak dilaporkan. Krim
capsaicin sampai saat ini adalah satu-satunya obat yang disetujui FDA untuk
neuralgia paska herpetika. Capsaicin berefek pada neuron sensorik serat C
(Cfiber). Telah diketahui bahwa neuron ini melepaskan neuropeptida inflamatorik
seperti substansia P yang menginisiasi nyeri. Dengan dosis tinggi, capsaicin
mendesensitisasi neuron ini. Pada suatu uji klinik acak terkendali melibatkan 143
pasien neuralgia paska herpetika, dilaporkan setelah pengobatan selama 4 minggu,
21% nyeri berkurang pada kelompok yang mendapat terapi capsaicin , sedangkan
6% nyeri berkurang pada kelompok kontrol (p<0.05). Tetapi sayangnya capsaicin
mempunyai efek sensasi rasa terbakar yang sering tidak bias ditoleransi
pemakainya.11
PROGNOSIS
Prognosis ad vitam dikatakan bonam karena neuralgia paska herpetik tidak
menyebabkan kematian. Kerusakan yang terjadi bersifat lokal dan hanya
mengganggu fungsi sensorik. Prognosis ad functionam dikatakan bonam karena

24
setelah terapi didapatkan perbaikan nyata, dan pasien dapat beraktivitas baik
seperti biasa. Prognosis ad sanactionam dubia ad bonam karena risiko
berulangnya HZ masih mungkin terjadi, namun selama pasien mempunyai daya
tahan tubuh baik kemungkinan timbul kembali kecil.8

DAFTAR PUSTAKA

1. Meliala L. Neuralgia Pasca Herpes. Nyeri Neuropatik patofisiologi dan


penatalaksanaan. Kelompok studi nyeri Perdossi 2001.

25
2. Martin. Neuralgia Paska Herpetika. Jakarta 2008
3. Dworkin, Robert H. and Kenneth E. Schmader. Treatment and Prevention of
Postherpetic Neuralgia. In: Goldstein, Ellie J. C, eds. Clinical Practice. New
York: Department of Anesthesiology, University of Rochester School of
Medicine and Dentistry, Rochester; 2003.p. 1-7.
4. Mazzoni, P. Pearson, T. Rowland, L. Merritts Neurology Handbook. 2nd
Edition. Lippincott Williams & Wilkins : 2006.
5. Gilhus. E, Barnes. M, brainin, M. European Handbook of Neurogical
Management. Vol.1, willey Blackwell : 2010.
6. Sidharta, P Neurologi Klinis Dalam Prakteku umumJakarta : Dian Rakyat.2004
7. Mayo Foundation For Medical Education And Research. Post Herpetic
Neuralgia. 2009
8. U. S. National library of Medicine and The National Institute of health.
Medical
Encyclopedia : Neuralgia.2009. [on line].
9. Ropper, A. H. Principles Of Neurology : Viral Infection of the Nervous system,
chronic meningitis, prion disease. New York : McGraw-Hill. 2005 (8) : 643-644
10. Harsono .Kapita Selekta neurologi. Yogyakarta : Gadjah Mada University.
2005.
11. Djuanda, A dkk. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin : Penyakit Virus. Jakarta:
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 1993; (3): 94-95

26