Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN LEBONG

DINAS KESEHATAN
Jl. Raden Karna Desa Muara Ketayu Kec Amen Kab Lebong
Telp-Fax (0738)21967 Kode Pos 39164

SURAT PERNYATAAN
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama : Amril Yudani, SKM
Nip : 19590506 198201 1 003
Pangkat/Gol : Pembina / IVa
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lebong

Dengan ini menyatakan bahwa kami bersedia menyediakan tempat tinggal dan
menjamin keamanan serta keselamatan bagi tim Nusantara Sehat yang akan
ditempatkan di Puskesmas ketenong, Tapus, Kota Donok, Semelako dan Kota Baru.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana


mestinya.

Muara Ketayu, 19 Januari 2017


Kepala Dinas

usDarmayasa, M. Repro
Amril Yudani, SKM
NIP. 19590506 198201 1003
PEMERINTAH KABUPATEN LEBONG
DINAS KESEHATAN
Jl. Raden Karna Desa Muara Ketayu Kec Amen Kab Lebong
Telp-Fax (0738)21967 Kode Pos 39164

MuaraKetayu, Januari 2017


Nomor : KepadaYth,
Sifat : Penting Sekretaris Jendral Kementerian Kesehatan RI
Lampiran : 1 (satu) berkas c.q Direktur Pelayanan Kesehatan Primer
Perihal : Penyampaian Usulan Puskesmas di-
Sasaran Penempatan Tim Nusantara Jakarta
Sehat Tahun 2017

Menindaklanjuti surat dariSekretariat Jenderal Kementerian Kesehatan RI


Nomor: TU.02.01/C.II/3050/2016 tanggal 09 Desember 2016 hal pemberitahuan ,
dengan ini kami sampaikan usulan Puskesmas Sasaran Penempatan Tim Nusantara
Sehat Tahun 2017 (Terlampir).
Demikian, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Kepala Dinas

usDarmayasa, M. Repro
Amril Yudani, SKM
NIP. 19590506 198201 1003
PEMERINTAH KABUPATEN LEBONG
DINAS KESEHATAN
Jl. Raden Karna Desa Muara Ketayu Kec Amen Kab Lebong
Telp-Fax (0738)21967 Kode Pos 39164

Lampiran : Usulan Puskesmas Sasaran Penempatan Tim Nusantara Sehat Tahun 2017

N ID NAMA ALAMAT KRITERIA


O PUSKESMAS PUSKESMAS PUSKESMAS PUSKESMAS
1 P1707011201 TOPOS Kel. Topos Kec. Topos Terpencil
2 P1707053201 KETENONG Ds. Ketenong Kec. Pinang Belapis Terpencil
Jumlah tenaga ASN
Jln. Kutai Donok Kec. Lebong kurang dari 27 orang
3 P1707020102 KOTA DONOK dan kurang dari 5
Selatan jenis tenaga
kesehatan
Desa Semelako Kec. Lebong Jumlah tenaga ASN
kurang dari 27 orang
4 P1707030201 SEMELAKO Tengah dan kurang dari 5
jenis tenaga
kesehatan
Jumlah tenaga ASN
kurang dari 27 orang
5 P1707052201 KOTA BARU Desa Kota Baru Kec. Uram Jaya dan kurang dari 5
jenis tenaga
kesehatan

Kepala Dinas

usDarmayasa, M. Repro
Amril Yudani, SKM
NIP. 19590506 198201 1003