Esta publicacin es un resumen de la evidencia actual y las recomendaciones para la evaluacin y el tratamiento

de adultos con ACV isqumico agudo. El cumplimiento de las mismas contribuir a la disminucin de la morbi-
mortalidad de los pacientes con ACV agudo.

Recomendaciones para el tratamiento inicial

de pacientes con accidente cerebrovascular
isqumico agudo: resumen ejecutivo
Estas recomendaciones de la American Heart Association se ocupan
especficamente del diagnstico inmediato, la estabilizacin y los
tratamientos mdicos y quirrgicos del ACV isqumico agudo, as
como del tratamiento inicial del paciente hospitalizado, la prevencin
secundaria y el tratamiento de las complicaciones.

Ttulo original Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke.

Autores Jauch EC, Saver JL, Adams HP et al, en representacin de: American Heart Association Stroke Council, Council on
Cardiovascular Nursing, Council on Peripheral Vascular Disease, y Council on Clinical Cardiology
Cita. Stroke. 2013;44 URL: http://stroke.ahajournals.org/lookup/doi/10.1161/STR.0b013e318284056a.

La American Academy of Neurology seala el valor de estas recomendaciones como instrumento educativo para los
neurlogos. Respaldado por la American Association of Neurological Surgeons y el Congress of Neurological Surgeons.

1
Introduccin:
Estas recomendaciones reemplazan a las de 2007 y a la actualizacin de 2009 sobre la ventana temporal ampliada
para la administracin de agentes fibrinolticos.
Son recomendaciones importantes, ya que la carga global de accidente cerebrovascular (ACV) contina en aumen-
to, pero el impacto de esta atencin puesta sobre el ACV es alentador. En 2008, despus de aos de ser la tercera
causa de muerte en los EE. UU., el ACV pas a ser la cuarta causa de muerte.

El objetivo de estas recomendaciones es seguir disminuyendo la morbimortalidad asociada con el ACV.

Recomendaciones:

Tratamiento prehospitalario del ACV

1. Para aumentar el nmero de pacientes tratados y la calidad de la atencin, se recomiendan programas edu-
cativos sobre el ACV para mdicos, personal hospitalario y personal de los servicios mdicos de urgencia (SMU)
(Clase I; Nivel de evidencia B). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores).

2. Se recomienda especialmente que los pacientes y otros miembros del pblico activen el sistema del 911 (Clase
I; Nivel de evidencia B). Los operadores telefnicos deben considerar prioritario al ACV y los tiempos de traslado
se deben reducir al mnimo. (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores).

3. Los trabajadores sanitarios prehospitalarios deben emplear las herramientas de evaluacin prehospitalaria
del ACV, como Los Angeles Prehospital Stroke Screen o Cincinnati Prehospital Stroke Scale (Clase I; Nivel de evi-
dencia B ). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores).

4. El personal de los SMU debe comenzar el tratamiento inicial del ACV sobre el terreno (Clase I; Nivel de evi-
dencia B). Se recomienda especialmente crear un protocolo para el personal de los SMU. (Sin modificaciones con
respecto a las recomendaciones anteriores).

5. Se debe trasladar rpidamente a los pacientes al centro primario de ACV o centro integral de ACV ms prxi-
mo o, si estos centros no existen, a la institucin ms apropiada que proporcione atencin de urgencia para ACV
(Clase I; nivel de evidencia A). En algunos casos esto puede significar el traslado por va area. (Modificado con
respecto a las recomendaciones anteriores).

6. El personal del SMU debe notificar al hospital receptor que un paciente con posible ACV est en camino, a fin
de que se puedan movilizar los recursos apropiados en el hospital antes de su llegada (Clase I; Nivel de evidencia
B) (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores).

2
Designacin de centros de ACV y proceso de mejora de la calidad
de atencin para el ACV

1. Se recomienda la creacin de centros primarios de ACV (Clase I; Nivel de evidencia B). La organizacin de
estos centros depender de los recursos locales. El diseo de un sistema de atencin del ACV con hospitales
regionales que atiendan el ACV agudo y centros primarios de ACV que brinden atencin de urgencia y estn
estrechamente asociados con un centro integral de tratamiento del ACV, que proporcione atencin ms espe-
cializada, es muy atractivo (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores).

2. Se recomienda que una entidad independiente, como el Ministerio de Salud, certifique los centros de ACV.
(Clase I; Nivel de evidencia B). Otros centros mdicos deberan procurar esta certificacin. (Modificado con respec-
to a las recomendaciones anteriores).

3. Las instituciones de atencin mdica deberan organizar un comit multidisciplinario de mejora de la calidad
a fin de analizar y controlar los puntos de referencia, los indicadores, las prcticas basadas en la evidencia y los
resultados. (Clase I; Nivel de evidencia B). La formacin de un equipo de mejora del proceso clnico y la creacin
de un banco de datos sobre la atencin para el ACV son tiles para asegurar la calidad de atencin. (Nueva reco-
mendacin).

4. Para los pacientes con presunto ACV, los SMU deben evitar los hospitales que carecen de recursos para tratar
el ACV y acudir a la institucin ms prxima que est capacitada para tratar el ACV agudo (Clase I; Nivel de eviden-
cia B). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores).

5. Para las instituciones sin experiencia en interpretar estudios por imgenes se recomiendan los sistemas de
telerradiologa aprobados por la Food and Drug Administration (FDA) u otra institucin equivalente, para analizar
con prontitud la tomografa computarizada (TC) y la resonancia magntica (RM) de los pacientes con presunto ACV
agudo (Clase I; Nivel de evidencia B). (Nueva recomendacin).

6. Cuando se implementan dentro de una red de teletrabajo para el ACV estos sistemas aprobados por la FDA u
otra institucin equivalente son tiles para la interpretacin rpida de los estudios por imgenes a fin de decidir
con prontitud sobre la fibrinlisis (Clase I; Nivel de evidencia B). (Nueva recomendacin).

7. Se recomienda la creacin de centros integrales de tratamiento del ACV (Clase I; Nivel de evidencia C). (Sin
modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores).

8. La implementacin de la teleconsulta junto con la capacitacin sobre ACV para el personal sanitario puede
ser til para aumentar el empleo del activador del plasmingeno tipo tisular recombinante (rtPA por las siglas del
ingls) intravenoso en hospitales generales sin acceso a especialistas en ACV (Clase IIa; Nivel de evidencia B).
(Nueva recomendacin).

9. La creacin de hospitales preparados para el ACV agudo puede ser til (Clase IIa; Nivel de evidencia B). Al
igual que con los centros primarios de ACV, la organizacin de estos centros depender de los recursos locales.
(Nueva recomendacin).

3
Evaluacin de urgencia y diagnstico del ACV isqumico agudo

1. Se recomienda un protocolo organizado para la evaluacin de urgencia de pacientes con presunto ACV (Clase
I; Nivel de evidencia B). El objetivo es finalizar la evaluacin y comenzar el tratamiento fibrinoltico dentro de los
60 minutos de la llegada del paciente al servicio de urgencias. (Sin modificaciones con respecto a las recomenda-
ciones anteriores)

2. Se recomienda emplear una escala de clasificacin del ACV, preferentemente la National Institutes of Health
Stroke Scale (NIHSS) (Clase I; Nivel de evidencia B). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones an-
teriores).

3. Se recomienda un nmero limitado de exmenes hematolgicos, pruebas de coagulacin y bioqumicas, du-

rante la evaluacin urgente inicial. Slo el anlisis de la glucemia debe ser anterior al inicio del rtPA intravenoso.
(Clase I; Nivel de evidencia B).(Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores).

4. Se recomienda efectuar un electrocardiograma en pacientes que consultan con ACV isqumico agudo, pero
esto no debe retrasar el inicio del rtPA intravenoso. (Clase I; Nivel de evidencia B) .(Modificado con respecto a las
recomendaciones anteriores).

5. Se recomienda efectuar una determinacin inicial de la troponina en pacientes que llegan a la consulta con
ACV isqumico agudo, pero esto no debe retrasar el inicio del rtPA intravenoso (Clase I; Nivel de evidencia C) .
(Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores).

6. La utilidad de las radiografas de trax en el ACV hiperagudo en ausencia de evidencia de enfermedad pulmo-
nar, cardaca, o vascular pulmonar aguda, es escasa. (Clase IIb; Nivel de evidencia B). (Modificado con respecto a
las recomendaciones anteriores)

Diagnstico temprano:
Estudios por imgenes cerebrales y vasculares

Para pacientes con sntomas de isquemia cerebral aguda

que an no mejoraron:

1. Se recomiendan los estudios por imgenes cerebrales de urgencia antes de iniciar cualquier tratamiento espe-
cfico para tratar el ACV isqumico agudo (Clase I; Nivel de evidencia A). En casi todos los casos, la TC sin contraste
proporcionar la informacin necesaria para decidir el tratamiento de urgencia. (Sin modificaciones con respecto a
las recomendaciones anteriores). El estudio se realizar antes de la administracin intravenosa de rtPA para excluir
la hemorragia cerebral (contraindicacin absoluta) y para determinar si hay hipodensidad en la TC o hiperintensi-
dad en la RM causadas por isquemia (Clase I; Nivel de evidencia A) (Modificado con respecto al informe cientfico
de 2009 sobre estudios por imgenes).

2. Se recomienda el tratamiento fibrinoltico intravenoso ante los cambios isqumicos iniciales (aparte de la

4
hipodensidad) en la TC, independientemente de su magnitud (Clase I; Nivel de evidencia A). (Modificado con res-
pecto al informe cientfico de 2009 sobre estudios por imgenes).

3. Se recomienda especialmente un estudio vascular no invasivo durante los estudios por imgenes iniciales
del paciente con ACV agudo si se contempla efectuar la fibrinlisis intrarterial o la trombectoma mecnica, pero
esto no debe retrasar la rtPA intravenosa, si est indicada (Clase I; Nivel de evidencia A). (Modificado con respecto
al informe cientfico de 2009 sobre estudios por imgenes).

4. En los candidatos a la fibrinlisis intravenosa, los estudios por imgenes del cerebro deben ser interpretados por
un especialista en CT o RM del parnquima cerebral dentro de los 45 minutos de la llegada del paciente al servicio
de urgencias (Clase I; Nivel de evidencia C). (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores).

5. El estudio de perfusin con TC o la RM con perfusin y difusin, incluidas las mediciones del ncleo central
del infarto y la penumbra isqumica, se pueden considerar a fin de seleccionar los pacientes para el tratamiento de
reperfusin inmediata ms all de la ventana temporal para la fibrinlisis intravenosa. Estas tcnicas proporcionan
informacin que puede mejorar el diagnstico (Clase IIb; Nivel de evidencia B).

6. La hipodensidad franca en la TC sin contraste puede aumentar el riesgo de hemorragia con fibrinlisis. Si la
hipodensidad afecta ms de un tercio del territorio de la arteria cerebral media, se debe aplazar el tratamiento con
rtPA intravenoso (Clase III; nivel de evidencia A). (Modificado del informe cientfico de 2009 sobre estudios por
imgenes).

Para pacientes con sntomas de isquemia cerebral que mejoraron:

1. Se deben efectuar siempre estudios por imgenes de los vasos cervicales como parte de la evaluacin de los
pacientes con presuntos accidentes isqumicos transitorios (AIT) (Clase I; nivel de evidencia A). (Sin modificacio-
nes con respecto al informe cientfico de 2009 sobre AIT).

2. Se recomiendan estudios por imgenes no invasivos mediante arteriografa por TC o por RM de los vasos
endocraneales a fin de descartar la estenosis o la oclusin endocraneal proximal (Clase I; nivel de evidencia A).
Para el diagnstico fiable de la presencia y el grado de estenosis endocraneal es necesaria la arteriografa por
catter a fin de confirmar las alteraciones detectadas con los estudios no invasivos. (Modificado con respecto al
informe cientfico de 2009 sobre AIT).

3. Se debe evaluar a los pacientes que sufren sntomas neurolgicos isqumicos transitorios con estudios por
imgenes dentro de las 24 horas del inicio de los sntomas o lo antes posible en pacientes que consultaron ms
tardamente. (Clase I; nivel de evidencia B). (Sin modificaciones con respecto a la declaracin cientfica de 2009
sobre AIT)

Cuidados generales y tratamiento de las complicaciones agudas

1. Se recomienda el monitoreo cardaco para detectar fibrilacin auricular y otras arritmias cardacas que pueden
ser graves y necesitar intervenciones cardacas de urgencia. El monitoreo cardaco se debe realizar por lo menos
durante las primeras 24 horas (Clase I; nivel de evidencia B). (Modificado con respecto a las recomendaciones

5
anteriores).

2. Se debe efectuar el descenso cuidadoso de la presin arterial de aquellos pacientes con hipertensin y que por
lo dems son aptos para el tratamiento con rtPA intravenoso, a fin de lograr que la presin sistlica sea <185 mm
Hg y la presin diastlica <110 mm Hg (Clase I; nivel de evidencia B) antes de iniciar el tratamiento fibrinoltico. Si
se administran medicamentos para el descenso tensional, el mdico debe estar seguro de que la presin se esta-
biliz al nivel deseado antes de comenzar el tratamiento con rtPA intravenoso y mantenerla por debajo de 180/105
mm Hg por lo menos durante las primeras 24 horas posteriores al tratamiento con rtPA. (Sin modificaciones con
respecto a las recomendaciones anteriores).

3. Se recomienda el apoyo de las vas areas y la asistencia respiratoria para el tratamiento de los pacientes con
ACV agudo que sufran prdida de la consciencia o disfuncin bulbar que compromete sus vas respiratorias (Clase
I; nivel de evidencia C). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores).

4. Se debe proporcionar oxigenoterapia para mantener una saturacin de oxgeno > 94% (Clase I; nivel de evi-
dencia C). (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores).

5. Se debe identificar y tratar el origen de la hipertermia (temperatura > 38C) y administrar antipirticos a los
pacientes hipertrmicos con ACV (Clase I; nivel de evidencia C). (Sin modificaciones con respecto a las recomen-
daciones anteriores).

6. Hasta disponer de otros datos, existe consenso de que las recomendaciones antes mencionadas sobre la
presin arterial se deben seguir en pacientes sometidos a otras intervenciones urgentes para recanalizar vasos
ocluidos, incluida la fibrinlisis intrarterial (Clase I; nivel de evidencia C ). (Sin modificaciones con respecto a las
recomendaciones anteriores).

7. Para pacientes muy hipertensos que no reciben fibrinlisis, un objetivo razonable es el descenso tensional del
15% durante las primeras 24 horas posteriores al inicio del ACV. Existe consenso de que se deben postergar los
medicamentos salvo que la presin sistlica sea >220 mm Hg o la presin diastlica sea >120 mm Hg (Clase I; nivel
de evidencia C). (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores).

8. Se debe corregir la hipovolemia con solucin fisiolgica intravenosa, as como corregir las arritmias cardacas
(Clase I; nivel de evidencia C ). (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores).

9. Se debe tratar la hipoglucemia (glucosa en sangre <60 mg/dl) en los pacientes con ACV isqumico agudo (Cla-
se I; nivel de evidencia C). El objetivo es lograr la normoglucemia. (Modificado con respecto a las recomendaciones
anteriores).

10. Datos de un estudio clnico indican que iniciar la medicacin antihipertensiva dentro de las 24 horas del
ACV es relativamente seguro. (Clase II A; nivel de evidencia B). (Modificado con respecto a las recomendaciones
anteriores).

11. No hay datos suficientes para poder orientar la eleccin de antihipertensivos en el contexto de un ACV is-
qumico agudo. Los antihipertensivos y las dosis mencionadas en la tabla 9 del texto completo de las recomenda-
ciones son opciones razonables basadas sobre el consenso general (Clase II A; nivel de evidencia C). (Modificado

6
con respecto a las recomendaciones anteriores).

12. La evidencia indica que la hiperglucemia persistente durante la hospitalizacin en las primeras 24 horas
posteriores al ACV se asocia con peor evolucin que la normoglucemia. (Clase II A; nivel de evidencia C). (Modifi-
cado con respecto a las recomendaciones anteriores).

13. El tratamiento de la hipertensin arterial en pacientes no sometidos a reperfusin sigue siendo un desafo.
Los datos para orientar las recomendaciones teraputicas no son concluyentes. (Clase II b; nivel de evidencia C).
Los pacientes con hipertensin maligna u otras indicaciones mdicas de tratamiento intensivo de la hipertensin
deben ser tratados como corresponde. (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores).

14. No se recomienda la oxigenoterapia en pacientes no hipxicos con ACV isqumico agudo (Clase III; nivel de
evidencia B). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores)

Fibrinlisis intravenosa

1. Se recomienda el rtPA intravenoso (0,9 mg/kg, dosis mxima 90 mg) para pacientes escogidos que puedan ser
tratados dentro de las 3 horas del inicio del ACV isqumico (Clase I; nivel de evidencia A). Se deben analizar los cri-
terios mencionados en las tablas 10 y 11 del texto completo de las recomendaciones para determinar la idoneidad
del paciente. (Sin cambios con respecto a las recomendaciones anteriores).

2. El beneficio del tratamiento depende del tiempo. El tratamiento se debe iniciar lo antes posible, dentro de los
60 minutos de la llegada al hospital (Clase I; nivel de evidencia A) . (Nueva recomendacin).

3. Se recomienda el rtPA intravenoso (0,9 mg/kg, dosis mxima 90 mg) para pacientes aptos que pueden ser
tratados de 3 a 4,5 horas despus del inicio del ACV (Clase I; nivel de evidencia B). Los criterios de exclusin son:
pacientes > 80 aos, pacientes que toman anticoagulantes por va oral cualquiera sea su ndice normalizado inter-
nacional, aqullos con una puntuacin de NIHSS > 25, pacientes con evidencia de lesin isqumica que afecta ms
de un tercio del territorio de la arteria cerebral media o aqullos con antecedentes de ACV y de diabetes. (Modifi-
cado con respecto al 2009 IV rtPA Science Advisory).

4. El rtPA intravenoso es razonable en pacientes en los que se puede descender la presin arterial sin problemas
(por debajo de 185/110 mm Hg) con antihipertensivos. El mdico debe evaluar la estabilidad de la presin antes de
iniciar el rtPA intravenoso (Clase I; nivel de evidencia B). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones
anteriores).

5. En pacientes que reciben tratamiento fibrinoltico, los mdicos deben conocer los posibles efectos adversos y
estar preparados para tratarlos como una urgencia, incluidas las complicaciones hemorrgicas y el angioedema,
que puede causar obstruccin parcial de las vas respiratorias (Clase I; nivel de evidencia B). (Modificado con res-
pecto a las recomendaciones anteriores).

6. La administracin de rtPA intravenoso es razonable para pacientes con una convulsin en el momento de
aparicin del ACV si la evidencia sugiere que las deficiencias residuales son secundarias al ACV y no un fenmeno
posconvulsivo (Clase IIa; nivel de evidencia C). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores)

7
7. La eficacia de la sonotromblisis para el tratamiento de pacientes con ACV agudo no est bien comprobada
(Clase IIb; nivel de evidencia B). (Nueva recomendacin).

8. La utilidad de la administracin intravenosa de tenecteplasa, reteplasa, desmoteplasa, urokinasa u otros agen-

tes fibrinolticos y de ancrod u otros agentes desfibrinogenantes no est bien comprobada y slo se deben emplear
para un estudio clnico (Clase IIb; nivel de evidencia B).

9. Para pacientes que pueden ser tratados durante las 3 a 4,5 horas posteriores al ACV, pero tienen uno o ms de
los siguientes criterios de exclusin: (1) > 80 aos, (2) toman anticoagulantes orales, an con una razn internacio-
nal normalizada 1,7, (3) tienen una puntuacin NIHSS > 25, o (4) tienen antecedentes de ACV y diabetes mellitus,
la eficacia del tratamiento intravenoso con rtPA no est bien comprobada, (Clase IIb; nivel de evidencia C) y exige
ms estudio.

10. Se puede considerar el empleo de fibrinlisis intravenosa en pacientes con deficiencias leves por ACV,
sntomas de ACV que mejoran rpidamente, ciruga mayor en los 3 meses previos e infarto de miocardio reciente
y se deben sopesar los posibles riesgos y beneficios (Clase IIb; nivel de evidencia C). Estas circunstancias exigen
ms estudio. (Nueva recomendacin).

11. No se recomienda la administracin intravenosa de estreptocinasa para tratar el ACV (Clase IIb; nivel de
evidencia A). (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores).

12. El empleo de rtPA intravenoso en pacientes que reciben inhibidores directos de la trombina o inhibidores
directos del factor Xa puede ser perjudicial (Clase III; nivel de evidencia C). (Nueva recomendacin) Se necesitan
ms estudios.

Intervenciones endovasculares

1. Los pacientes aptos para el rtPA intravenoso deben recibirlo an si se estn considerando tratamientos intrar-
teriales (Clase I; nivel de evidencia A). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores).

2. La fibrinlisis intrarterial es beneficiosa para el tratamiento de pacientes cuidadosamente escogidos con ACV
isqumicos graves de < 6 horas de duracin causados por oclusiones de la arteria cerebral media que no son por
lo dems candidatos para el rtPA intravenoso (Clase I; nivel de evidencia B). La dosis ptima de rtPA intrarterial no
est bien comprobada y el rtPA no est aprobado por la FDA para su empleo intrarterial. (Modificado con respecto
a las recomendaciones anteriores).

3. Al igual que con el tratamiento fibrinoltico intravenoso, la disminucin del tiempo desde el inicio de los sn-
tomas hasta la reperfusin con tratamientos intrarteriales produce mucho mejores resultados clnicos y es nece-
sario reducir al mnimo las demoras en comenzar el tratamiento definitivo (Clase I; nivel de evidencia B). (Nueva
recomendacin).

4. El tratamiento intrarterial exige que el paciente est en un centro de ACV experimentado, con acceso rpido a
la arteriografa cerebral y con intervencionistas calificados. Se debe hacer hincapi en la evaluacin y el tratamien-

8
to rpidos. Se promueve que las instituciones definan los criterios para acreditar a los profesionales que pueden
hacer estas intervenciones. (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores).

5. Cuando se efecta la trombectoma mecnica, generalmente se prefieren los stents recuperadores de trom-
bos, como el Solitaire FR y elTrevo a los que tienen forma de resorte helicoidal, como el Merci (Clase I; nivel de
evidencia A). La eficacia relativa del Penumbra System con respecto a los stents recuperadores todava no conoce.
(Nueva recomendacin).

6. Los dispositivos para trombectoma Merci, Penumbra System, Solitaire FR y Trevo pueden ser tiles para lo-
grar la recanalizacin solos o junto con la fibrinlisis farmacolgica en pacientes cuidadosamente escogidos (Clase
IIa; nivel de evidencia B). An no se comprob su capacidad para obtener mejores resultados en los pacientes.
(Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores).

7. La fibrinlisis intrarterial o la trombectoma mecnica son razonables para pacientes con contraindicaciones
para la fibrinlisis intravenosa. (Clase IIa; nivel de evidencia C). (Modificado con respecto a las recomendaciones
anteriores).

8. La fibrinlisis intrarterial o la trombectoma mecnica de rescate pueden ser enfoques razonables para la reca-
nalizacin en pacientes con oclusin de grandes arterias que an no respondieron a la fibrinlisis intravenosa. Son
necesarios ms datos de estudios aleatorizados (Clase IIb; nivel de evidencia B) (Nueva recomendacin).

9. No est bien comprobada la utilidad de dispositivos para la trombectoma mecnica que no sean el recupera-
dor Merci, el Penumbra System, el Solitaire FR y el Trevo (Clase IIb; nivel de evidencia C). Los dems dispositivos
se deben emplear en estudios clnicos. (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores).

10. No est bien comprobada la utilidad de la angioplastia o el stent endocraneal de urgencia. Estos procedi-
mientos se deben emplear en estudios clnicos. (Clase IIb; nivel de evidencia C). (Nueva recomendacin).

11. No est bien comprobada la utilidad de la angioplastia o el stent de las arterias cartidas o vertebrales ex-
tracraneanas en pacientes no escogidos (Clase IIb; nivel de evidencia C). Estas tcnicas se pueden considerar en
ciertas circunstancias, como en el tratamiento del ACV isqumico agudo producido por aterosclerosis o diseccin
cervical (Clase IIb; nivel de evidencia C). Son necesarios otros estudios aleatorizados. (Nueva recomendacin).

Anticoagulantes

1. La utilidad del argatroban u otros inhibidores de la trombina para el tratamiento de pacientes con ACV is-
qumico agudo no est bien comprobada (Clase IIb; nivel de evidencia B). Estos frmacos se deben emplear para
estudios clnicos. (Nueva recomendacin).

2. La utilidad de la anticoagulacin urgente en pacientes con estenosis grave de la arteria cartida interna del
mismo lado que el ACV isqumico no est bien comprobada (Clase IIb; nivel de evidencia B). (Nueva recomenda-
cin).

9
3. La anticoagulacin urgente, a fin de prevenir la temprana recidiva del ACV, frenar el empeoramiento neurol-
gico o mejorar la evolucin tras el ACV isqumico agudo, no se recomienda para el tratamiento de pacientes con
ACV isqumico agudo (Clase III; nivel de evidencia A). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones
anteriores).

4. La anticoagulacin urgente para el tratamiento de trastornos no cerebrovasculares no se recomienda para pa-

cientes con ACV de moderado a grave debido a que aumenta el riesgo de complicaciones hemorrgicas endocra-
neales graves (Clase III; nivel de evidencia A). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores)

5. No se recomienda iniciar el tratamiento anticoagulante dentro de las 24 horas de tratamiento con rtPA intrave-
noso (Clase III; nivel de evidencia B). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores).

Antiplaquetarios

1. Se recomienda la administracin oral de aspirina (dosis inicial 325 mg) dentro de las 24-48 horas posteriores
al inicio del ACV para la mayora de los pacientes (Clase I; nivel de evidencia A). (Sin modificaciones con respecto
a las recomendaciones anteriores).

2. La utilidad del clopidogrel para el tratamiento del ACV isqumico agudo no est bien comprobada (Clase IIb;
nivel de evidencia C). Son necesarias ms investigaciones sobre este tema. (Modificado con respecto a las reco-
mendaciones anteriores).

3. No est bien comprobada la eficacia del tirofiban yel eptifibatide intravenoso y se los debe emplear slo en
estudios clnicos (Clase IIb; nivel de evidencia C). (Nueva recomendacin).

4. No se recomienda la aspirina como sustituto de otras intervenciones urgentes para el tratamiento del ACV,
incluido el rtPA intravenoso (Clase III; nivel de evidencia B). (Sin modificaciones con respecto a las recomendacio-
nes anteriores).

5. No se recomienda la administracin de otros antiplaquetarios intravenosos que inhiben el receptor de la

glucoprotena IIb/IIIa (Clase III; nivel de evidencia B). (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores).

6. No se recomienda la administracin de aspirina (u otros antiplaquetarios) como tratamiento complementario

dentro de las 24 horas de la fibrinlisis intravenosa (Clase III; nivel de evidencia C). (Modificado con respecto a las
recomendaciones anteriores)

Expansin de la volemia, vasodilatadores e hipertensin inducida

1. En casos excepcionales, cuando la hipotensin sistmica produce secuelas neurolgicas, se pueden indicar
vasopresores para mejorar el flujo sanguneo cerebral. En estos casos se recomienda el monitoreo neurolgico y
cardaco minucioso (Clase I; nivel de evidencia C). (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores).

10
2. La administracin de grandes dosis de albmina no est bien establecida como tratamiento (Clase IIb; nivel de
evidencia B). (Nueva recomendacin).

3. El empleo de dispositivos que aumenten el flujo sanguneo cerebral para el tratamiento de pacientes con ACV
isqumico agudo no est bien establecido (Clase IIb; nivel de evidencia B). Estos dispositivos se deben emplear en
estudios clnicos. (Nueva recomendacin).

4. La utilidad de la hipertensin inducida con medicamentos en pacientes con ACV isqumico agudo no est
bien comprobada (Clase IIb; nivel de evidencia B). (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores).
La hipertensin inducida se debe llevar a cabo en el marco de estudios clnicos.

5. No se recomienda la hemodilucin por expansin de la volemia para el tratamiento de pacientes con ACV
isqumico agudo (Clase III; nivel de evidencia A). (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores).

6. La administracin de vasodilatadores, como la pentoxifilina, no se recomienda para el tratamiento de pacien-

tes con ACV isqumico agudo (Clase III; nivel de evidencia A). (Sin modificaciones con respecto a las recomenda-
ciones anteriores).

Neuroprotectores

1. Entre los pacientes que estn recibiendo estatinas al inicio del ACV isqumico, es razonable continuar con las
mismas durante el perodo agudo. (Clase IIa; nivel de evidencia B) . (Nueva recomendacin).

2. La utilidad de la hipotermia inducida para el tratamiento de pacientes con ACV isqumico no est bien com-
probada y se recomiendan ms estudios (Clase IIb; nivel de evidencia B). (Modificado con respecto a las recomen-
daciones anteriores).

3. El tratamiento transcraneal con lser de infrarrojo cercano no est bien establecido para el ACV isqumico
agudo (Clase IIb; nivel de evidencia B) y se recomiendan ms investigaciones. (Nueva recomendacin).

4. En la actualidad ningn frmaco supuestamente neuroprotector demostr eficacia para mejorar la evolucin
tras el ACV isqumico y por lo tanto, no se recomiendan otros neuroprotectores (Clase III; nivel de evidencia A).
(Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores).

5. Los datos sobre la utilidad del oxgeno hiperbrico no son concluyentes y algunos sugieren que la interven-
cin puede ser perjudicial. Por ello, con excepcin del ACV secundario a embolia gaseosa, esta intervencin no
se recomienda para el tratamiento de pacientes con ACV isqumico agudo (Clase III; nivel de evidencia B). (Sin
modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores).

11
Intervenciones quirrgicas

1. No est bien comprobada la utilidad de la endarterectoma carotdea de urgencia (Clase IIb; nivel de evidencia
B). (Nueva recomendacin).

2. En pacientes con estado neurolgico inestable (ACV en evolucin o ACVT in crescendo), la eficacia de la endar-
terectoma carotdea urgente no est bien comprobada (Clase IIb; nivel de evidencia B) (Nueva recomendacin).

Hospitalizacin y tratamiento general de urgencia tras la hospitalizacin

1. Se recomienda la atencin especializada integral del ACV con incorporacin de rehabilitacin (Clase I; nivel de
evidencia A). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores).

2. Los pacientes con presunta neumona o infeccin urinaria se deben tratar con los antibiticos adecuados (Cla-
se III; nivel de evidencia A). (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores).

3. Se recomienda la administracin subcutnea de anticoagulantes para el tratamiento de pacientes inmovili-

zados a fin de prevenir las trombosis venosas profundas (Clase I; nivel de evidencia A). (Sin modificaciones con
respecto a las recomendaciones anteriores).

4. Se recomienda el empleo de un conjunto de indicaciones estandarizado para la atencin del ACV a fin de me-
jorar el tratamiento general (Clase I; nivel de evidencia B). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones
anteriores).

5. Se recomienda evaluar la deglucin antes de que el paciente comience a comer, beber o recibir medicamentos
por va oral (Clase I; nivel de evidencia B). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores).

6. Los pacientes que no pueden deglutir slidos deben recibir alimentacin por sonda nasogstrica, nasoduo-
denal o gastrostoma endoscpica percutnea (Clase I; nivel de evidencia B). (Modificado con respecto a las reco-
mendaciones anteriores).

7. Se recomienda la movilizacin precoz de los pacientes menos afectados y medidas para prevenir las complica-
ciones subagudas del ACV (Clase I; nivel de evidencia C). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones
anteriores).

8. Se recomienda el tratamiento de las enfermedades concomitantes (Clase I; nivel de evidencia C). (Sin modifi-
caciones con respecto a las recomendaciones anteriores).

9. Se recomienda intervenir precozmente para prevenir el ACV recidivante (Clase I; nivel de evidencia C). (Sin
modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores).

12
10. La administracin de aspirina es razonable para tratar a pacientes que no pueden recibir anticoagulantes
para la profilaxis de las trombosis venosas profundas (Clase IIa; nivel de evidencia A). (Modificado con respecto
a las recomendaciones anteriores).

11. Al optar entre la sonda nasogstrica y la gastrostoma endoscpica percutnea para la alimentacin de
pacientes que no pueden recibir slidos o lquidos por va oral, es razonable preferir la sonda nasogstrica hasta
las 2- 3 semanas posteriores al inicio del ACV (Clase IIa; nivel de evidencia B) . (Modificado con respecto a las re-
comendaciones anteriores).

12. El empleo de dispositivos de compresin externa intermitente es razonable para el tratamiento de pacientes
que no pueden recibir anticoagulantes (Clase IIa; nivel de evidencia B). (Modificado con respecto a las recomen-
daciones anteriores).

13. No se demostr beneficio con la administracin de suplementos nutricionales (Clase III; nivel de evidencia
B). (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores).

14. No se demostr beneficio con la administracin sistemtica de antibiticos profilcticos (Clase III; nivel de
evidencia B). (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores).

15. La colocacin sistemtica de una sonda vesical permanente no se recomienda por el riesgo de infecciones
urinarias (Clase III; nivel de evidencia C) (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores).

Tratamiento de las complicaciones neurolgicas agudas

1. Los pacientes con infartos importantes tienen gran riesgo de edema cerebral e hipertensin endocraneal. Se
debe considerar el traslado precoz de los pacientes en riesgo de edema cerebral maligno a una institucin espe-
cializada en neurociruga. (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores).

2. La evacuacin quirrgica descompresiva de un infarto cerebeloso ocupante es eficaz para prevenir y tratar la
hernia y la compresin del trono enceflico (Clase I; nivel de evidencia B). (Modificado con respecto a las recomen-
daciones anteriores).

3. La ciruga descompresiva para el edema maligno del hemisferio cerebral es eficaz y puede salvar la vida (Clase
I; nivel de evidencia B). La edad avanzada del paciente y las evaluaciones del paciente y su familia de los resultados
que se pueden lograr quizs afecten las decisiones sobre la ciruga. (Modificado con respecto a las recomendacio-
nes anteriores).

4. Las convulsiones recidivantes tras el ACV se deben tratar de la misma manera que otros trastornos neurolgi-
cos agudos y los antiepilpticos se deben elegir segn la caractersticas especficas del paciente (Clase I; nivel de
evidencia B). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores).

5. La colocacin de un drenaje ventricular es til en pacientes con hidrocefalia aguda secundaria al ACV isqumi-

13
co (Clase I; nivel de evidencia C). (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores).

6. Aunque se han recomendado medidas intensivas para el tratamiento de pacientes con edema cerebral malig-
no tras un gran infarto cerebral que sufren deterioro, la utilidad de estas medidas no est bien comprobada (Clase
IIb; nivel de evidencia C). (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores).

7. No se recomiendan los corticoides para el tratamiento del edema cerebral y la hipertensin endocraneal que
complica el ACV isqumico debido a que no hay evidencia de su eficacia y pueden aumentar el riesgo de com-
plicaciones infecciosas (Clase III; nivel de evidencia A). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones
anteriores).

8. No se recomienda el empleo profilctico de anticonvulsivos (Clase III; nivel de evidencia C). (Sin modificacio-
nes con respecto a las recomendaciones anteriores).

14