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ISSN 1806-3713

Publicao Bimestral J Bras Pneumol. v.38, Suplemento 1, p. S1-S46 Abril 2012

PUBLICAO OFICIAL DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA

Jornal Brasileiro de Pneumologia


Diretrizes da Sociedade Brasileira
de Pneumologia e Tisiologia para

Abril 2012 volume 38 Suplemento 1


o Manejo da Asma - 2012

p.S1-S46

Free Full Text in English


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Publicao Bimestral J Bras Pneumol. v.38, Suplemento 1, p.S1-S46 Abril 2012
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Dany Jasinowodolinski Universidade Federal de So Paulo, So Paulo, SP
Douglas Bradley University of Toronto, Toronto, ON, Canad
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Edson Marchiori - Universidade Federal Fluminense, Niteri, RJ
Emlio Pizzichini Universidade Federal de Santa Catarina, Florianpolis, SC
Frank McCormack University of Cincinnati School of Medicine, Cincinnati, OH, USA
Gustavo Rodrigo Departamento de Emergencia, Hospital Central de las Fuerzas Armadas, Montevidu, Uruguay
Irma de Godoy Universidade Estadual Paulista, Botucatu, SP
Isabela C. Silva Vancouver General Hospital, Vancouver, BC, Canad
J. Randall Curtis University of Washington, Seattle, Wa, USA
John J. Godleski Harvard Medical School, Boston, MA, USA
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Jos Roberto de Brito Jardim Universidade Federal de So Paulo, So Paulo, SP
Jos Roberto Lapa e Silva Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ
Kevin Leslie Mayo Clinic College of Medicine, Rochester, MN, USA
Luiz Eduardo Nery Universidade Federal de So Paulo, So Paulo, SP
Marc Miravitlles Hospital Clinic, Barcelona, Espaa
Marcelo Alcntara Holanda Universidade Federal do Cear, Fortaleza, CE
Marcos Ribeiro University of Toronto, Toronto, ON, Canad
Marli Maria Knorst Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS
Marisa Dolhnikoff Universidade de So Paulo, So Paulo, SP
Mauro Musa Zamboni Instituto Nacional do Cncer, Rio de Janeiro, RJ
Nestor Muller Vancouver General Hospital, Vancouver, BC, Canad
No Zamel University of Toronto, Toronto, ON, Canad
Paul Noble Duke University, Durham, NC, USA
Paulo Francisco Guerreiro Cardoso Pavilho Pereira Filho, Porto Alegre, RS
Paulo Pego Fernandes Universidade de So Paulo, So Paulo, SP
Peter J. Barnes National Heart and Lung Institute, Imperial College, London, UK
Renato Sotto-Mayor Hospital Santa Maria, Lisboa, Portugal
Richard W. Light Vanderbili University, Nashville, TN, USA
I N T E R N A T I O N A L Rik Gosselink University Hospitals Leuven, Blgica
Robert Skomro University of Saskatoon, Saskatoon, Canad
Rubin Tuder University of Colorado, Denver, CO, USA
Sonia Buist Oregon Health & Science University, Portland, OR, USA
Rogrio de Souza Universidade de So Paulo, So Paulo, SP
Talmadge King Jr. University of California, San Francisco, CA, USA
Thais Helena Abraho Thomaz Queluz Universidade Estadual Paulista, Botucatu, SP
Vera Luiza Capelozzi Universidade de So Paulo, So Paulo, SP
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O Jornal Brasileiro de Pneumologia ISSN 1806-3713, uma publicao bimestral da Sociedade


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Circulao Pulmonar Daniel Waetge (RJ)
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DPOC Fernando Luiz Cavalcanti Lundgren (PE)
Epidemiologia Antnio George de Matos Cavalcante (CE)
Fibrose Cstica Jos Dirceu Ribeiro (SP)
Infeces Respiratrias e Micoses Mara Rbia Fernandes de Figueiredo (CE)
Pleura Cyro Teixeira da Silva Jnior (RJ)
Relaes Internacionais Mauro Musa Zamboni (RJ)
Tabagismo Alberto Jos de Arajo (RJ)
Terapia Intensiva Octvio Messeder (BA)
Tuberculose Marcelo Fouas Rabahi (GO)

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Impresso em papel livre de cidos

APOIO:
Publicao Bimestral J Bras Pneumol. v.38, Suplemento 1, p.S1-S46 Abril 2012

Prefcio.........................................................................................................................................Si
1. Viso global.............................................................................................................................. 1
Definio............................................................................................................................................. 1
Epidemiologia e impacto................................................................................................................... 1
Fisiopatogenia.................................................................................................................................... 2
Histria natural................................................................................................................................... 2
2. Diagnstico............................................................................................................................... 4
Espirometria........................................................................................................................................ 4
Verificao da hiper-responsividade das vias areas....................................................................... 5
Medidas seriadas do PFE................................................................................................................... 5
Medidas do estado alrgico............................................................................................................... 5
Diagnstico em crianas menores de cinco anos............................................................................ 5
Diagnstico diferencial...................................................................................................................... 5
3. Classificao de acordo com os nveis de controle da asma................................................... 7
Instrumentos de avaliao do controle da asma............................................................................. 7
Gravidade e nvel de controle da asma............................................................................................ 8
4. Componentes do cuidado da asma.......................................................................................... 9
Componente 1: parceria mdico-paciente....................................................................................... 9
Educao....................................................................................................................................... 9
Plano de ao escrito e individualizado............................................................................. 10
Adeso ao tratamento............................................................................................................... 10
Componente 2: identificao e controle dos fatores de risco...................................................... 11
Componente 3: avaliar, tratar e manter o controle da asma....................................................... 12
Etapa 1: medicao de resgate para o alvio dos sintomas.................................................... 12
Etapa 2: medicao de alvio mais um nico medicamento de controle.............................. 13
Etapa 3: medicao de alvio mais um ou dois medicamentos de controle......................... 13
Etapa 4: medicao de alvio mais dois ou mais medicamentos de controle....................... 13
Etapa 5: medicao de alvio mais medicao de controle adicional.................................... 13
Observaes................................................................................................................................ 13
Monitorando para manter o controle....................................................................................... 13
Reduzindo o tratamento quando o controle for obtido......................................................... 14
Aumentando doses em resposta a perda do controle............................................................. 14
Componente 4: preveno e controle dos riscos futuros............................................................. 14
Prevenir instabilidade clnico-funcional................................................................................... 14
Prevenir exacerbaes................................................................................................................ 15
Prevenir a acelerao da perda da funo pulmonar.............................................................. 15
Evitar ou minimizar efeitos colaterais do tratamento............................................................. 16
Componente 5: situaes especiais no manejo da asma.............................................................. 16
Rinite, rinossinusite e plipos nasais........................................................................................ 16
Refluxo gastroesofgico............................................................................................................ 16
Exposio ocupacional.............................................................................................................. 16
Gestao e lactao................................................................................................................... 16
Publicao Bimestral J Bras Pneumol. v.38, Suplemento 1, p.S1-S46 Abril 2012

Idoso............................................................................................................................................ 18
Cirurgia........................................................................................................................................ 18
Obesidade.................................................................................................................................... 18
Sndrome da apneia obstrutiva do sono.................................................................................. 18
Estresse, ansiedade, depresso e fatores psicossociais............................................................ 18
Aspergilose broncopulmonar alrgica....................................................................................... 19
Medicamentos e instabilidade da asma.................................................................................... 19
5. Manejo das exacerbaes....................................................................................................... 23
Exames complementares................................................................................................................. 24
Identificao de risco de evoluo quase fatal ou
fatal da exacerbao de asma no adulto....................................................................................... 24
Identificao de risco de evoluo quase fatal ou fatal da
exacerbao de asma em crianas com idade inferior a cinco anos............................................ 24
Manejo das exacerbaes nos servios de urgncia...................................................................... 24
Oxigenoterapia........................................................................................................................... 25
Broncodilatadores de ao rpida............................................................................................. 25
Corticoides.................................................................................................................................. 25
Drogas alternativas..................................................................................................................... 25
Brometo de ipratrpio......................................................................................................... 25
Sulfato de magnsio............................................................................................................ 25
Aminofilina........................................................................................................................... 25
Avaliao da resposta ao tratamento, critrios de alta e
de transferncia para a unidade de internao............................................................................. 26
Conduta na alta dos servios de urgncia..................................................................................... 26
Equvocos mais comuns durante o tratamento nos servios de urgncia.................................. 26
Manejo inadequado da exacerbao........................................................................................ 26
Equvocos no momento da alta................................................................................................ 27
Tratamento na unidade de internao........................................................................................... 27
Indicaes de transferncia para UTI............................................................................................. 27
Intubao endotraqueal em servios de urgncia......................................................................... 28

Apndice I - Equipotncia dos corticoides inalados.................................................................. 34


Apndice II - Glossrio das medicaes disponveis para o controle da asma no Brasil......... 35
Apndice III - Dispositivos inalatrios....................................................................................... 37
Apndice IV - Programas nacionais de manejo da asma e aspectos legais.............................. 45
Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia
e Tisiologia para o Manejo da Asma - 2012

Realizao
Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia

Comisso Editorial
Alvaro A. Cruz
Ana Lusa Godoy Fernandes
Emilio Pizzichini
Jussara Fiterman
Luiz Fernando Ferreira Pereira
Marcia Margaret Menezes Pizzichini
Marcus Jones
Marina Andrade Lima
Paulo Augusto Moreira Camargos
Roberto Stirbulov

Grupo de Trabalho das Diretrizes


Adalberto Sperb Rubin Marcia Margaret Menezes Pizzichini
Alcindo Cerci Neto Marcus Jones
Alvaro A. Cruz Maria Alenita de Oliveira
Ana Lusa Godoy Fernandes Maria de Ftima Bazhuni Pombo March
Ana Paula Scalia Maria do Rosrio da Silva Ramos Costa
Bruno do Valle Pinheiro Maria Helena de Carvalho Ferreira Bussamra
Carlos Alberto de Assis Viegas Marina Andrade Lima
Carlos Cesar Fritscher Mrio Srgio Nunes
Cssio da Cunha Ibiapina Jos Angelo Rizzo
Danilo Cortozi Berton Joaquim Carlos Rodrigues
Eduardo Algranti Jos Roberto Lapa e Silva
Eliana Viana Mancuzo Jussara Fiterman
Emilio Pizzichini Paulo Augusto Moreira Camargos
Fabiane Kahan Paulo de Tarso Roth Dalcin
Joaquim Carlos Rodrigues Paulo Jos Cauduro Marostica
Jos Dirceu Ribeiro Paulo Marcio Condessa Pitrez
Laura Maria de Lima Belizrio Facury Lasmar Renato Tetelbom Stein
Luiz Eduardo Mendes Campos Roberto Stirbulov
Luiz Fernando Ferreira Pereira Srgio Lus Amanta
Luiz Vicente Ribeiro Ferreira da Silva Filho Sonia Maria Faresin
Mrcia de Alcantara Holanda Terezinha Martire
Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia
e Tisiologia para o Manejo da Asma - 2012

Prefcio
com grande satisfao que apresentamos a nova verso das diretrizes para o manejo da asma,
elaborada integralmente com recursos prprios da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia
(SBPT).
As atuais Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da
Asma - 2012 foram elaboradas para auxiliar na capacitao e na prtica clnica diria de mdicos
residentes, pneumologistas, internistas, pediatras e mdicos de famlia, entre outros, assim como
para servir como guia para as melhores prticas atuais em asma desses e de outros profissionais da
rea da sade. Temos como expectativa adicional a sua adoo pela rede de ateno bsica e por
especialistas e gestores de sade, tanto do setor pblico, como do setor privado. A SBPT entende
que a somatria dos esforos e compromissos individuais, institucionais e setoriais contribuir
para o alcance da ousada meta proposta pela Global Initiative for Asthma (GINA, Iniciativa Global
para a Asma): reduzir em 50% as hospitalizaes por asma em todas as faixas etrias em 2015.
O presente manuscrito foi desenvolvido por 42 pneumologistas e pneumopediatras que, uma
vez convidados, encaminharam para a Comisso de Asma da SBPT o contedo inicial dos diferentes
tpicos que compem esse documento. A partir desse material, o grupo de dez editores, reunidos
em quatro encontros de dois dias cada e por meio de extensa e intensa comunicao eletrnica,
desenvolveu a verso preliminar das presentes Diretrizes, as quais, por sua vez, foram disponibilizadas
para a consulta pblica. As sugestes advindas dessa consulta foram posteriormente incorporadas
ao texto final. Um processo de consenso foi baseado na reviso da literatura pertinente, sempre que
disponvel, e esse processo foi utilizado para atualizar verses anteriores das Diretrizes, assim como
para editar ou modificar aspectos relevantes do material encaminhado pelos demais colaboradores.
Em consonncia com o documento anterior da SBPT,(1) as atuais Diretrizes da Sociedade
Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma - 2012 se encontram primariamente
fundamentadas nas recomendaes da GINA,(2) mas tambm se guiam pelas recomendaes do
National Asthma Education and Prevention Program(3) e dos consensos britnico(4) e canadense(5)
para o tratamento da asma, considerando que todos esses documentos baseiam-se em evidncias
similares publicadas na literatura mdica. O texto ora apresentado oferece uma viso prtica e
aprofundada dos processos envolvidos no entendimento e manejo da asma de adultos e de crianas.

Os editores

Referncias
1. IV Brazilian Guidelines for the management of asthma asthma. [Adobe Acrobat document, 440p.] Available
[Article in Portuguese]. J Bras Pneumol. 2006;32 Suppl from: http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/
7:S447-74. asthgdln.pdf
2. Global Initiative for Asthma GINA [homepage on the 4. British Thoracic Society Scottish Intercollegiate
Internet]. Bethesda: Global Initiative for Asthma. [cited Guidelines Network. British Guideline on the
2011 Apr 1] Global Strategy for Asthma Management Management of Asthma. Thorax. 2008;63 Suppl
and Prevention, 2010. [Adobe Acrobat document, 4:iv1-121.
119p.] Available from: http://www.ginasthma.org/pdf/ 5. Lougheed MD, Lemire C, Dell SD, Ducharme FM,
GINA_Report_2010.pdf Fitzgerald JM, Leigh R,etal. Canadian Thoracic Society
3. National Heart, Lung, and Blood Institute [homepage Asthma Management Continuum--2010 Consensus
on the Internet]. Bethesda: National Heart, Lung, and Summary for children six years of age and over, and
Blood Institute. [cited 2011 Apr 1]. Expert Panel Report adults. Can Respir J. 2010;17(1):15-24.
3: guidelines for the diagnosis and management of

Si
Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia
e Tisiologia para o Manejo da Asma - 2012

1. Viso global

Definio
Asma uma doena inflamatria crnica mdia de mortalidade no pas, entre 1998 e
das vias areas, na qual muitas clulas e 2007, foi de 1,52/100.000 habitantes (variao,
elementos celulares tm participao. A 0,851,72/100.000 habitantes), com estabilidade
inflamao crnica est associada hiper- na tendncia temporal desse perodo.
responsividade das vias areas, que leva a O nvel de controle da asma, a gravidade
episdios recorrentes de sibilos, dispneia, da doena e os recursos mdicos utilizados por
opresso torcica e tosse, particularmente asmticos brasileiros so pouco documentados.
noite ou no incio da manh. Esses episdios so Em um estudo, mostrou-se que o custo direto
uma consequncia da obstruo ao fluxo areo da asma (utilizao de servios de sade e
intrapulmonar generalizada e varivel, reversvel medicaes) foi o dobro entre pacientes com
espontaneamente ou com tratamento.(1) asma no controlada que entre aqueles com
asma controlada, sendo a falta de controle
Epidemiologia e impacto da asma o maior componente relacionado
A asma uma das condies crnicas utilizao dos servios de sade. Entretanto, o
mais comuns que afeta tanto crianas quanto gasto direto relacionado s medicaes foi maior
adultos, sendo um problema mundial de entre os portadores de asma controlada, sendo
sade e acometendo cerca de 300 milhes de que 82,2% desses utilizavam regularmente
indivduos.(1) Estima-se que, no Brasil, existam corticoides inalatrios. O custo da asma aumenta
aproximadamente 20 milhes de asmticos, proporcionalmente com a gravidade da doena.
se for considerada uma prevalncia global de O custo indireto (nmero de dias perdidos de
10%.(2,3) As taxas de hospitalizao por asma em escola e trabalho) foi superior no grupo com
maiores de 20 anos diminuiram em 49% entre asma no controlada.(5)
2000 e 2010. J em 2011 foram registradas pelo Os gastos com asma grave consomem quase
DATASUS 160 mil hospitalizaes em todas 25% da renda familiar dos pacientes da classe
as idades, dado que colocou a asma como a menos favorecida, sendo que a recomendao
quarta causa de internaes (Figura 1).(4) A taxa da Organizao Mundial de Sade de que esse

Figura 1 - Internaes por asma entre janeiro de 2000 e dezembro de 2011. Dados obtidos a partir do
Ministrio da Sade do Brasil.(4)

J Bras Pneumol. 2012;38(supl.1):S1-S46


S2 Comisso de Asma da SBPT, Grupo de Trabalho das Diretrizes para Asma da SBPT

montante no exceda a 5% da renda familiar. feminino.(9) No se sabe ao certo ainda se a


No Brasil, a implementao de um programa limitao ao fluxo areo associada a asma
que propicia tratamento adequado e distribuio j existe desde o nascimento ou se essa se
de medicamentos na cidade de Salvador (BA) desenvolve juntamente com os sintomas. No
resultou na melhora do controle, da qualidade clara tampouco a associao entre hiper-
de vida e da renda familiar.(6) responsividade brnquica na criana e o
desenvolvimento de asma ou sibilncia. Nem
Fisiopatogenia a preveno primria por meio do controle de
fatores ambientais, nem a preveno secundria
Asma uma doena inflamatria crnica
por meio do uso de corticoides inalatrios
das vias areas, na qual diversas clulas e seus
mostraram-se capazes de modificar a progresso
produtos esto envolvidos. Entre as clulas
da doena em longo prazo na infncia.(10)
inflamatrias, destacam-se os mastcitos,
As principais caractersticas que tm sido
eosinfilos, linfcitos T, clulas dendrticas,
utilizadas para prever se a sibilncia recorrente
macrfagos e neutrfilos. Entre as clulas
na criana ir persistir na vida adulta so as
brnquicas estruturais envolvidas na patogenia
seguintes: diagnstico de eczema nos trs
da asma, figuram as clulas epiteliais, as
primeiros anos de vida; pai ou me com
musculares lisas, as endoteliais, os fibroblastos,
os miofibroblastos e os nervos.(1) Dos mediadores asma; diagnstico de rinite nos trs primeiros
inflamatrios j identificados como participantes anos de vida; sibilncia sem resfriado (virose);
do processo inflamatrio da asma, destacam-se e eosinofilia sangunea > 3% (na ausncia de
quimiocinas, citocinas, eicosanoides, histamina parasitoses).(11-14)
e xido ntrico.
Referncias
O processo inflamatrio tem como
resultado as manifestaes clnico-funcionais 1. Global Initiative for Asthma GINA [homepage on the
caractersticas da doena. O estreitamento Internet]. Bethesda: Global Initiative for Asthma. [cited
2011 Apr 1] Global Strategy for Asthma Management
brnquico intermitente e reversvel causado
and Prevention, 2010. [Adobe Acrobat document,
pela contrao do msculo liso brnquico, pelo 119p.] Available from: http://www.ginasthma.org/pdf/
edema da mucosa e pela hipersecreo mucosa. GINA_Report_2010.pdf
A hiper-responsividade brnquica a resposta 2. Sol D, Wandalsen GF, Camelo-Nunes IC, Naspitz CK;
ISAAC - Brazilian Group. Prevalence of symptoms of
broncoconstritora exagerada ao estmulo que
asthma, rhinitis, and atopic eczema among Brazilian
seria incuo em pessoas normais.(1,7) A inflamao children and adolescents identified by the International
crnica da asma um processo no qual existe Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) -
um ciclo contnuo de agresso e reparo que Phase 3. J Pediatr (Rio J). 2006;82(5):341-6.
pode levar a alteraes estruturais irreversveis, 3. Sol D, Camelo-Nunes IC, Wandalsen GF, Pastorino
AC, Jacob CM, Gonzalez C,etal. Prevalence of
isto , o remodelamento das vias areas. symptoms of asthma, rhinitis, and atopic eczema in
Brazilian adolescents related to exposure to gaseous air
Histria natural pollutants and socioeconomic status. J Investig Allergol
Clin Immunol. 2007;17(1):6-13.
Os determinantes da histria natural da asma 4. Ministrio da Sade do Brasil. Departamento de
so pouco compreendidos, e ainda no possvel Informtica do SUS [homepage on the Internet].
traduzir as observaes de estudos longitudinais Braslia: DATASUS [cited 2012 Jan 25] . Morbidade
hospitalar do SUS por local de internao Brasil.
para uma definio clara de prognstico. Available from: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.
Lactentes e crianas pr-escolares com sibilncia exe?sih/cnv/miuf.def
recorrente apresentam evolues variadas, que 5. Santos LA, Oliveira MA, Faresin SM, Santoro IL, Fernandes
esto provavelmente vinculadas a diferentes AL. Direct costs of asthma in Brazil: a comparison
between controlled and uncontrolled asthmatic patients.
mecanismos imunopatolgicos subjacentes que Braz J Med Biol Res. 2007;40(7):943-8.
levam a limitao ao fluxo areo. Ainda no 6. Franco R, Nascimento HF, Cruz AA, Santos AC, Souza-
possvel predizer com segurana o curso clnico Machado C, Ponte EV,etal. The economic impact
da sibilncia entre lactentes e pr-escolares.(8) of severe asthma to low-income families. Allergy.
2009;64(3):478-83.
O risco de persistncia da asma at a idade 7. Cockcroft DW. Direct challenge tests: Airway
adulta aumenta com a gravidade da doena, hyperresponsiveness in asthma: its measurement and
a presena de atopia, tabagismo e gnero clinical significance. Chest. 2010;138(2 Suppl):18S-24S.

J Bras Pneumol. 2012;38(supl.1):S1-S46


Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma - 2012 S3

8. Bisgaard H, Bnnelykke K. Long-term studies of the report. Allergy. 2008;63(1):5-34. Erratum in: Allergy.
natural history of asthma in childhood. J Allergy Clin 2008;63(5):630.
Immunol. 2010;126(2):187-97; quiz 198-9. 12. Castro-Rodrguez JA. Assessing the risk of asthma in
9. Sears MR, Greene JM, Willan AR, Wiecek EM, Taylor infants and pre-school children [Article in Spanish]. Arch
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10. Covar RA, Strunk R, Zeiger RS, Wilson LA, Liu AH,
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Weiss S,etal. Predictors of remitting, periodic, and
persistent childhood asthma. J Allergy Clin Immunol. 14. Stern DA, Morgan WJ, Halonen M, Wright AL, Martinez
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11. Bacharier LB, Boner A, Carlsen KH, Eigenmann PA, early childhood as predictors of newly diagnosed asthma
Frischer T, Gtz M,etal. Diagnosis and treatment in early adulthood: a longitudinal birth-cohort study.
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S4 Comisso de Asma da SBPT, Grupo de Trabalho das Diretrizes para Asma da SBPT

2. Diagnstico
O diagnstico clnico da asma sugerido aps a inalao de um broncodilatador de curta
por um ou mais sintomas, como dispneia, tosse ao. Recomendaes para a padronizao da
crnica, sibilncia, opresso ou desconforto tcnica de espirometria e sua interpretao
torcico, sobretudo noite ou nas primeiras esto publicadas em consensos especficos.(7,8)
horas da manh. As manifestaes que sugerem A resposta ao broncodilatador considerada
fortemente o diagnstico de asma so a significativa e indicativa de asma quando o VEF1
variabilidade dos sintomas, o desencadeamento aumenta, pelo menos:
de sintomas por irritantes inespecficos (como
fumaas, odores fortes e exerccio) ou por 200 mL e 12% de seu valor pr-broncodilatador(5)
aeroalrgenos (como caros e fungos), a piora OU
dos sintomas noite e a melhora espontnea ou 200 mL de seu valor pr-broncodilatador e 7%
aps o uso de medicaes especficas para asma. do valor previsto(8)
importante destacar que a asma de incio Obs. Em geral, os espirmetros disponveis calculam apenas
o valor percentual em relao ao VEF1 pr-broncodilatador.
recente em adultos pode estar relacionada com
exposies ocupacionais. importante ressaltar que o VEF1, por sua
O exame fsico do asmtico geralmente boa reprodutibilidade, tem sido a medida isolada
inespecfico. A presena de sibilos indicativa mais acurada para estabelecer a gravidade da
de obstruo ao fluxo areo; contudo, pode no limitao ao fluxo areo e a resposta imediata ao
ocorrer em todos os pacientes. uso de broncodilatador. Entretanto, em situaes
Embora o diagnstico clinico da asma em sua especiais, fundamental a medida dos volumes
forma clssica de apresentao no seja difcil, e da resistncia de vias areas por pletismografia.
a confirmao deve ser feita por um mtodo Uma espirometria normal no exclui o
objetivo,(1) uma vez que os sinais e sintomas da diagnstico de asma. Pacientes com sintomas
asma no so exclusivos dessa condio.(2-6) Os intermitentes ou asma controlada geralmente
testes diagnsticos disponveis na prtica clnica tm espirometria inteiramente normal antes do
incluem espirometria (antes e aps o uso de uso de broncodilatador. A repetio do exame
broncodilatador), testes de broncoprovocao aps o uso de broncodilatador nesses casos
e medidas seriadas de PFE. Em certos casos, a pode revelar uma resposta significativa em
comprovao da reversibilidade da obstruo ao alguns pacientes, devendo, por conseguinte, ser
fluxo areo pode ser demonstrada apenas com o incorporada rotina do exame na investigao da
teste teraputico com corticoide oral.(5) asma. Ademais, a espirometria essencial para a
avaliao da gravidade. Quando a histria clnica
Espirometria
caracterstica, mas a espirometria normal,
A avaliao funcional da asma, atravs da o paciente deve ser considerado como tendo
espirometria, tem trs utilidades principais: asma e, quando necessrio, deve ser tratado. Em
estabelecer o diagnstico; documentar a casos de dvida em relao ao diagnstico, a
gravidade da obstruo ao fluxo areo; e observao da variabilidade do PFE, a repetio
monitorar o curso da doena e as modificaes da espirometria durante um perodo sintomtico
decorrentes do tratamento. ou um teste de broncoprovocao pode
A confirmao do diagnstico de asma confirmar ou afastar a suspeita de asma. Em
usualmente feita atravs da espirometria, a casos de dvida na interpretao da espirometria
qual fornece duas medidas importantes para o (por exemplo, caso no seja comprovada a
diagnstico de limitao ao fluxo de ar das vias resposta ao broncodilatador), desejvel que
areas: VEF1 e CVF. o paciente seja encaminhado para um centro
O diagnstico de limitao ao fluxo areo de referncia no qual venha a ser avaliado de
estabelecido pela reduo da relao VEF1/CVF, e forma mais completa, se possvel, incluindo
a intensidade dessa limitao determinada pela medidas de volumes e de resistncia das vias
reduo percentual do VEF1 em relao ao seu areas por pletismografia. Essa recomendao
previsto. O diagnstico de asma confirmado particularmente vlida para uma parcela
no apenas pela deteco da limitao ao fluxo de crianas (cerca de 10%) que apresenta
de ar, mas principalmente pela demonstrao de hiperinsuflao isolada e no detectada na
significativa reversibilidade, parcial ou completa, manobra de expirao forada.(9)

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Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma - 2012 S5

Verificao da hiper-responsividade os aeroalrgenos mais frequentes so caros,


das vias areas fungos e polens, assim como antgenos de ces,
gatos e baratas.
A asma pode estar presente em pacientes
com espirometria normal ou sem resposta Diagnstico em crianas menores de
broncodilatadora significativa. Nesses casos, cinco anos
o diagnstico deve ser confirmado pela
demonstrao da hiper-responsividade das O diagnstico de asma em crianas at
vias areas. A hiper-responsividade pode ser os cinco anos de idade deve ser baseado
medida atravs da inalao de substncias principalmente em aspectos clnicos diante das
broncoconstritoras (metacolina, carbacol dificuldades de se obter medidas objetivas que o
e histamina) ou testada pelo teste de confirmem.(11)
broncoprovocao por exerccio. Por sua Aproximadamente 50% das crianas
alta sensibilidade e elevado valor preditivo apresentam pelo menos um episdio de
negativo, os testes farmacolgicos so sibilncia nos primeiros anos de vida, sendo
particularmente importantes para a deciso que a maioria delas no desenvolver asma.
diagnstica, especialmente nos casos com Rotular precipitadamente como asmtica uma
manifestaes de tosse crnica ou dispneia com criana com um ou dois episdios de sibilncia
espirometria normal. Assim sendo, um teste leva ao uso desnecessrio de medicamentos
de broncoprovocao qumica com resultado broncodilatadores e profilticos. Por outro
negativo, em indivduos sintomticos, exclui lado, a falta de diagnstico pode retardar
o diagnstico de asma como causa desses o tratamento. Portanto, a investigao e o
sintomas. Finalmente, importante ressaltar tratamento da sibilncia e tosse recorrentes
que a hiper-responsividade das vias areas no exigem uma avaliao cuidadosa dos sintomas,
exclusiva da asma, podendo ser positiva em da sua evoluo, dos antecedentes pessoais, da
outras doenas obstrutivas e rinite. histria familiar e dos achados fsicos.
As manifestaes clnicas mais sugestivas de
Medidas seriadas do PFE asma so:
A medida da variao diurna exagerada Episdios frequentes de sibilncia (mais de
do PFE uma forma mais simples mas menos uma vez por ms)
acurada de diagnosticar a limitao ao fluxo Tosse ou sibilos que ocorrem noite ou
areo na asma.(10) Medidas matinais e vespertinas cedo pela manh, provocados por riso ou
do PFE devem ser obtidas durante duas choro intensos ou exerccio fsico
semanas. A diferena entre os valores matinais e Tosse sem relao evidente com viroses
vespertinos dividida pelo maior valor e expressa respiratrias
em percentual. Em geral, variaes diurnas Presena de atopia, especialmente rinite
superiores a 20% so consideradas positivas. alrgica ou dermatite atpica
O PFE avalia grandes vias areas, esforo- Histria familiar de asma e atopia
dependente, produz medidas de m qualidade, Boa resposta clnica a b2-agonistas
e seus valores variam entre os diversos aparelhos. inalatrios, associados ou no a corticoides
orais ou inalatrios
Medidas do estado alrgico
Diagnstico diferencial
Existe uma forte associao entre asma, rinite
e outras doenas alrgicas. Estas informaes O diagnstico diferencial da asma amplo,
contribuem muito mais para o planejamento particularmente em crianas menores de
teraputico do que para o diagnstico da asma. A cinco anos de idade e idosos (Quadro 1). As
avaliao da atopia requer anamnese cuidadosa e dificuldades so maiores nos asmticos com
confirmao da sensibilizao alrgica por meio obstruo fixa ao fluxo areo e nos fumantes.
de testes cutneos ou atravs da determinao Cabe ressaltar que a determinao funcional de
das concentraes sricas de IgE especfica por significativa variabilidade do fluxo areo reduz
teste radioalergoabsorvente. Em nosso meio, em muito as dvidas diagnsticas.

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Quadro 1 - Diagnstico diferencial da asma.


Crianas menores de cinco de idade
Rinossinusite
Doena pulmonar crnica da prematuridade e malformaes congnitas
Fibrose cstica, bronquiectasias, bronquiolite obliterante ps-infecciosa e discinesia ciliar
Sndromes aspirativas (refluxo gastroesofgico, distrbios de deglutio, fstula traqueoesofgica e aspirao
de corpo estranho)
Laringotraqueobroncomalcia, doenas congnitas da laringe (estenose e hemangioma) e anel vascular
Tuberculose
Cardiopatias
Imunodeficincias
Crianas acima de cinco anos e adultos
Rinossinusite
Sndrome de hiperventilao alveolar e sndrome do pnico
Obstruo de vias areas superiores (neoplasias e aspirao de corpo estranho)
Disfuno das cordas vocais
DPOC e outras doenas obstrutivas das vias areas inferiores (bronquiolites, bronquiectasias e fibrose cstica)
Doenas difusas do parnquima pulmonar
Insuficincia cardaca diastlica e sistlica
Doenas da circulao pulmonar (hipertenso e embolia)

Referncias
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6. National Heart, Lung, and Blood Institute [homepage 1995. p. 63-7.
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Blood Institute. [cited 2011 Apr 1]. Expert Panel Report HJ, Sly PD, et al. Global strategy for the diagnosis
3: guidelines for the diagnosis and management of and management of asthma in children 5 years and
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Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma - 2012 S7

3. Classificao de acordo com os Instrumentos de avaliao do controle


nveis de controle da asma da asma

O objetivo do manejo da asma a obteno Atualmente, dispe-se de trs instrumentos


do controle da doena. Controle refere-se de monitorizao da asma adaptados
extenso com a qual as manifestaes da culturalmente para lngua portuguesa:
asma esto suprimidas, espontaneamente ou 1) Asthma Control Questionnaire (ACQ)(3)
2) Asthma Control Test (ACT)(4)
pelo tratamento, e compreende dois domnios
3) Asthma Control Scoring System (ACSS)(5)
distintos: o controle das limitaes clnicas
O ACQ contm sete perguntas no total, das
atuais e a reduo dos riscos futuros.
quais cinco envolvem sinais e sintomas, uma se
O controle das limitaes atuais deve ser
refere ao uso de medicao de resgate, e a ltima
preferencialmente avaliado em relao s ltimas
pontua o valor pr-broncodilatador do VEF1
quatro semanas e inclui sintomas, necessidade
expresso em percentual do previsto.(3) As perguntas
de medicao de alvio, limitao de atividades so objetivas, autoaplicveis e autoexplicativas,
fsicas e intensidade da limitao ao fluxo areo. sendo seis respondidas pelo paciente e a ltima
Com base nesses parmetros, a asma pode ser completada pelo mdico. Os itens tm pesos
classificada em trs grupos distintos: asma iguais, e o escore do ACQ a mdia dos sete
controlada, asma parcialmente controlada e itens; por isso, as pontuaes variam de zero
asma no controlada (Quadro 2).(1,2) A preveno (asma bem controlada) a 6 (asma extremamente
de riscos futuros inclui reduzir a instabilidade mal controlada). Quando validado para o uso em
da asma, suas exacerbaes, a perda acelerada lngua inglesa, o ACQ foi medido em diversos
da funo pulmonar e os efeitos adversos do estudos prospectivos e apresentou dois pontos
tratamento. de corte para discriminar, com segurana,

Quadro 2 - Nveis de controle da asma.a


Avaliao do controle clnico atual
(preferencialmente nas ltimas quatro semanas)
Parmetros Asma controlada Asma parcialmente Asma no controlada
controlada
Todos os Um ou dois dos Trs ou mais dos
parmetros abaixo parmetros abaixo parmetros da
asma parcialmente
controlada
Sintomas diurnos Nenhum ou Trs ou mais por semana
2 por semana
Limitao de atividades Nenhuma Qualquer
Sintomas/despertares noturnos Nenhum Qualquer
Necessidade de medicao de alvio Nenhuma ou Trs ou mais por semana
2 por semana
Funo pulmonar (PFE ou VEF1)b,c Normal < 80% predito ou do melhor
prvio (se conhecido)
Avaliao dos riscos futuros
(exacerbaes, instabilidade, declnio acelerado da funo pulmonar e efeitos adversos)
Caractersticas que esto associadas com aumento dos riscos de eventos adversos no futuro: mau controle clnico,
exacerbaes frequentes no ltimo ano,a admisso prvia em UTI, baixo VEF1, exposio fumaa do tabaco e
necessidade de usar medicao em altas dosagens
a
Por definio, uma exacerbao em qualquer semana indicativa de asma no controlada. Qualquer exacerbao
indicativa da necessidade de reviso do tratamento de manuteno. bValores pr-broncodilatador sob o uso da medicao
controladora atual. cNo aplicvel na avaliao do controle da asma em crianas menores de cinco anos. Adaptado de
Global Initiative for Asthma e Pedersenetal.(1,2)

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S8 Comisso de Asma da SBPT, Grupo de Trabalho das Diretrizes para Asma da SBPT

asma controlada de asma no controlada necessria para atingir o controle. Assim, a


(escores0.75 e 1,5, respectivamente).(6) gravidade da asma reflete uma caracterstica
O ACT compreende cinco questes, que intrnseca da doena, definida pela intensidade
avaliam sinais, sintomas e uso de medicao do tratamento requerido e que alterada
de resgate nas ltimas quatro semanas.(4) Cada lentamente com o tempo, enquanto o controle
questo apresenta uma escala de resposta cuja varivel em dias ou semanas, sendo influenciado
pontuao varia entre 1 e 5, resultando em um pela adeso ao tratamento ou pela exposio a
escore total do teste entre 5 e 25 pontos. O fatores desencadeantes.(7)
objetivo atingir 25 pontos, o que significa o A classificao da gravidade da asma deve
controle total ou a remisso clnica dos sintomas ser feita aps a excluso de causas importantes
da asma. Um escore entre 20 e 24 pontos indica de descontrole, tais como comorbidades no
um controle adequado, e um escore abaixo tratadas, uso incorreto do dispositivo inalatrio
de 20 significa asma no controlada. O ACT e no adeso ao tratamento. Asma leve aquela
responsivo s intervenes teraputicas e til que, para ser bem controlada, necessita de
para monitorar o controle da asma ao longo do baixa intensidade de tratamento (etapa 2); asma
tempo porque gera uma pontuao que pode moderada aquela que necessita de intensidade
ser comparada com outros dados. intermediria (etapa 3); e asma grave, de alta
O ACSS(5) diferencia-se do ACQ e do ACT intensidade de tratamento (etapas 4 e 5).
por ser preenchido pelo entrevistador (um
profissional da rea da sade) e por incluir o Referncias
componente controle da inflamao das vias
1. Global Initiative for Asthma - GINA [homepage on the
areas. Esse instrumento est subdividido em
Internet]. Bethesda: Global Initiative for Asthma. [cited
trs domnios: clnico, fisiolgico e inflamatrio. 2011 Apr 1] Global Strategy for Asthma Management
O domnio clnico consiste de perguntas sobre a and Prevention, 2010. [Adobe Acrobat document,
ltima semana, abordando sintomas diurnos e 119p.] Available from: http://www.ginasthma.org/pdf/
noturnos, utilizao de 2-agonistas e limitao GINA_Report_2010.pdf
2. Pedersen SE, Hurd SS, Lemanske RF Jr, Becker A, Zar
de atividades. O domnio fisiolgico aborda a HJ, Sly PD, et al. Global strategy for the diagnosis
funo pulmonar, atravs da anlise do VEF1 ou and management of asthma in children 5 years and
PFE. O domnio inflamatrio consiste na anlise younger. Pediatr Pulmonol. 2011;46(1):1-17.
da presena e na magnitude de eosinofilia no 3. Juniper EF, OByrne PM, Guyatt GH, Ferrie PJ, King
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escarro induzido. Esses itens so pontuados
measure asthma control. Eur Respir J. 1999;14(4):902-7.
em porcentagem, gerando um escore total de 4. Nathan RA, Sorkness CA, Kosinski M, Schatz M, Li JT,
0-100%. Um escore de 100% indica controle Marcus P, et al. Development of the asthma control
total da asma, 80-99% indicam controle test: a survey for assessing asthma control. J Allergy
adequado, 60-79% indicam pobre controle, Clin Immunol. 2004;113(1):59-65.
5. LeBlanc A, Robichaud P, Lacasse Y, Boulet LP.
40-59% revelam controle muito pobre, e Quantification of asthma control: validation
pontuao inferior a 40% considerada como of the Asthma Control Scoring System. Allergy.
ausncia de controle da asma. 2007;62(2):120-5.
6. OByrne PM, Reddel HK, Eriksson G, Ostlund O,
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7. Taylor DR, Bateman ED, Boulet LP, Boushey HA,
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esto suprimidas pelo tratamento, a gravidade concepts of asthma severity and control. Eur Respir J.
refere-se quantidade de medicamento 2008;32(3):545-54.

J Bras Pneumol. 2012;38(supl.1):S1-S46


Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma - 2012 S9

4. Componentes do cuidado da asma


A asma tem um impacto importante na nvel de controle da asma (Quadro 3).(2) Essa
vida dos pacientes, seus familiares e no sistema abordagem, chamada de automanejo guiado
de sade. Embora no exista cura, o manejo da asma, reduz a morbidade tanto em adultos(3)
adequado baseado na parceria mdico-paciente quanto em crianas.(4)
pode resultar em controle da doena. Os
Educao
objetivos do tratamento so(1):
Atingir e manter o controle dos sintomas A educao associada ao tratamento
Manter as atividades da vida diria normais, farmacolgico fundamental no manejo da
incluindo exerccios asma,(2) devendo ser parte integral do cuidado
Manter a funo pulmonar normal ou o com pacientes de qualquer idade. O objetivo
mais prximo possvel do normal principal auxiliar o paciente e seus familiares
Prevenir as exacerbaes na aquisio de motivaes, habilidades e
Minimizar os efeitos colaterais das confiana. A interveno educacional, associada
medicaes a um plano escrito de automanejo, permite
Prevenir a mortalidade melhor controle da asma e reduz hospitalizaes,
O manejo da asma pode ser conduzido de visitas aos servios de emergncia e visitas no
diferentes formas, dependendo de aspectos agendadas, alm de reduzir o absentesmo ao
culturais, socioeconmicos e regionais. Contudo, trabalho e escola. No Brasil, as pesquisas
tambm demonstraram os benefcios desses
respeitadas essas diferenas, o acompanhamento
programas no controle clnico da doena, nos
deve estar fundamentado em cinco componentes
custos diretos e na qualidade de vida em adultos
inter-relacionados:
e crianas.(2,4,5)
1) Parceria mdico-paciente
A educao em asma deve ser direcionada a
2) Identificao e controle dos fatores de
diferentes pblicos, conforme listado abaixo(6):
risco
1) populao em geral, informando que
3) Avaliao, monitoramento e manuteno
a asma uma doena pulmonar crnica
do controle da asma que, se adequadamente tratada, pode ser
4) Preveno e controle de riscos futuros controlada, permitindo uma vida normal
5) Considerao de situaes especiais no 2) A instituies, como escolas, colnias de
manejo da asma frias, seguradoras de sade e empresas
pblicas e privadas, alertando como
Componente 1: parceria mdico-paciente identificar a asma e encaminhar o paciente
O manejo efetivo da asma necessita do ao tratamento
desenvolvimento de uma parceria entre o paciente 3) Aos profissionais da sade, para garantir
asmtico e seu mdico (e pais/cuidadores, no o diagnstico e a abordagem teraputica
caso da criana com asma). O objetivo permitir adequada
que o paciente adquira conhecimento, confiana 4) Aos familiares e cuidadores, no sentido de
e habilidade para assumir o papel principal no se sentirem confortveis com as condutas
manejo de sua doena. adotadas
A parceria formada e estreitada quando o 5) Aos pacientes asmticos, para facilitar
paciente e seu mdico discutem e concordam o reconhecimento dos sintomas, o
com os objetivos do tratamento, desenvolvem conhecimento dos fatores desencadeantes
um plano de ao escrito e personalizado e, e de como evit-los e a sua participao
periodicamente, revisam o tratamento e o ativa no tratamento

Quadro 3 - Contedo educacional programtico (O ABCD da asma).


1) Abordar os fatores desencadeantes e agravantes e orientar como evit-los
2) Buscar medicamentos apropriados e com tcnica adequada
3) Colocar em prtica a execuo de um plano de ao, aprendendo a monitorar o controle da asma
Descrever a diferena entre medicao controladora e de resgate, conhecer os efeitos colaterais dos
medicamentos usados e saber como minimiz-los
Adaptado da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologiaetal.(2)

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Plano de ao escrito e individualizado Tratamento domiciliar das crises leves


Indicaes claras de quando procurar seu
O plano de ao por escrito e individualizado
mdico ou um servio de emergncia
deve ser elaborado em parceria com o paciente
(Quadro 4). Esse plano deve ser colocado em
Adeso ao tratamento
prtica pelo prprio paciente (automanejo),
devendo incluir os seguintes itens(7,8): A adeso uso de pelo menos 80% da dose
Especificao do tratamento de prescrita essencial para que os resultados
manuteno
do tratamento sejam obtidos. Aproximadamente
Monitorizao do controle da asma
Orientao de como alterar o esquema 50% dos asmticos em tratamento de longo
teraputico prazo no usam suas medicaes regularmente.(9)
Reconhecimento dos sinais e sintomas Portanto, fundamental identificar os fatores
precoces de exacerbao que dificultam a adeso (Quadro 5).(7,10)

Quadro 4 - Exemplo de um plano de ao.

Nome: Idade:
Seu tratamento de uso contnuo use diariamente:
Antes do exerccio use:
QUANDO AUMENTAR MEU TRATAMENTO
Avalie o nvel de controle da sua asma
Na semana passada voc teve:
Sintomas diurnos mais do que duas vezes? Sim No
Atividade ou exerccio limitado pela asma? Sim No
Acordou noite com sintomas? Sim No
Precisou usar medicao de resgate mais do que duas vezes? Sim No
Se voc est monitorando o seu PFE, ele est menor do que____ Sim No
Se voc respondeu SIM a trs ou mais dessas perguntas, sua asma pode no estar controlada, e voc pode ter
que aumentar sua medicao.
COMO AUMENTAR MEU TRATAMENTO
AUMENTE seu tratamento conforme orientao abaixo e avalie seu controle diariamente:
________________________________________ (escreva aqui o prximo passo)
Mantenha esse tratamento por _______dias (especificar o nmero de dias)
QUANDO LIGAR PARA O MEU MDICO/CLNICA
Chame seu mdico/clnica no telefone:_____________________ SE voc no melhorar em ______ dias.
PROCURE UMA EMERGNCIA SE
Voc est com falta de ar grave, conseguindo falar apenas frases curtas OU
Voc est com falta de ar grave, e est com medo ou preocupado OU
Se voc tem que usar sua medicao de resgate ou de alvio a cada quatro horas ou menos e no estiver
melhorando.
NESSE CASO
1) Inale duas a quatro doses de sua medicao _____________(nome da medicao de resgate)
2) Tome____mg de ___________ (corticoide oral)
3) PROCURE AJUDA MDICA EM UMA EMERGNCIA
4) CONTINUE USANDO SUA MEDICAO DE ALVIO AT CONSEGUIR AJUDA MDICA
Adaptado de Global Initiative for Asthma.(1)

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Quadro 5 - Principais causas de dificuldades na adeso ao tratamento.


Ligadas ao mdico
M identificao dos sintomas e dos agentes desencadeantes
Indicao inadequada de broncodilatadores
Falta de treinamento das tcnicas inalatrias e de prescrio de medicamentos preventivos
Diversidade nas formas de tratamento
Falta de conhecimento dos consensos
Ligadas ao paciente
Interrupo da medicao na ausncia de sintomas
Uso incorreto da medicao inalatria
Dificuldade de compreender esquemas teraputicos complexos
Suspenso da medicao devido a efeitos indesejveis
Falha no reconhecimento da exacerbao dos sintomas
Adaptado de Petersonetal. e de Vieiraetal.(7,10)

Componente 2: identificao e controle das vias areas, sendo muito difcil eliminar
dos fatores de risco completamente esses contatos. O controle
ambiental e dos fatores agravantes no
Para melhorar o controle da asma, manejo da asma so auxiliares no tratamento
importante identificar e reduzir a exposio a medicamentoso, pois os doentes com asma
alrgenos e irritantes, bem como controlar os controlada tornam-se menos sensveis a esses
fatores capazes de intensificar os sintomas ou fatores (Quadros 6 e 7).(11-18) Por outro lado, a
precipitar exacerbaes de asma (etapa 1 do no valorizao das medidas que reduzem a
tratamento). exposio e os fatores agravantes resulta em
A exposio ambiental inclui alrgenos maior nmero de sintomas, exacerbaes e
inalados, exposies ocupacionais e irritantes necessidade de medicao controladora.

Quadro 6 - Estratgias que comprovadamente melhoram o controle da asma e reduzem a necessidade de


medicao.
Fatores de risco Estratgias
Tabagismo ativo e passivo Evitar fumaa do cigarro. Asmticos no devem fumar. Familiares de asmticos
no deveriam fumar.
Medicaes, alimentos e aditivos Evitar se forem sabidamente causadores de sintomas.
Exposio ocupacional Reduzir ou, preferencialmente, abolir.
Baseado em dados de Manninoetal. e de Fernandesetal.(11,12)

Quadro 7 - Estratgias sem benefcio clnico comprovado.


Fatores de risco Estratgias
caros Lavar a roupa de cama semanalmente e secar ao sol ou calor. Uso de fronhas
e capa de colcho anticaro. Substituir carpete por outro tipo de piso,
especialmente nos quartos de dormir. O uso de acaricidas deve ser feito sem a
presena do paciente. Os filtros de ar (HEPA) e esterilizadores de ambiente no
so recomendados.
Pelos de animal domstico A remoo do animal da casa a medida mais eficaz. Pelo menos, bloquear o
acesso do animal ao quarto de dormir. Lavar semanalmente o animal.
Baratas Limpeza sistemtica do domiclio. Agentes qumicos de dedetizao (asmticos
devem estar fora do domiclio durante a aplicao). Iscas de veneno, cido
brico e armadilhas para baratas so outras opes.
Mofo Reduo da umidade e infiltraes.
Polens e fungos ambientais Evitar atividades externas no perodo da polinizao
Poluio ambiental Evitar atividades externas em ambientes poludos
HEPA: high efficiency particulate air. Baseado em dados de diversos estudos.(13-18)

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S12 Comisso de Asma da SBPT, Grupo de Trabalho das Diretrizes para Asma da SBPT

O exerccio fsico uma causa comum com uma interveno farmacolgica planejada
de sintomas de asma. preciso diferenciar e executada em parceria entre o mdico, o
a broncoconstrico induzida por exerccio paciente e sua famlia.
do descontrole da doena a fim de medicar O tratamento tem sido dividido em cinco
corretamente em ambas as situaes (uso de etapas, e cada paciente deve ser alocado para
2-agonista de curta ao antes do incio das uma dessas etapas de acordo com o tratamento
atividades e aumento da dose da medicao usual, atual e o seu nvel de controle (ver Parte 3),
respectivamente). Entretanto, os pacientes no devendo ser ajustado conforme as mudanas
devem evitar exerccios, pois qualquer atividade que vo ocorrendo de forma dinmica. Esse ciclo
que melhore o condicionamento aerbico engloba acessar, tratar para obter o controle e
benfica para os asmticos, aumentando o monitorar para manter o controle. O Quadro 8
limiar anaerbio e reduzindo a suscetibilidade ao mostra o manejo da asma.
broncoespasmo induzido pelo exerccio. No h
nenhuma evidncia de superioridade da natao Etapa 1: medicao de resgate para o
ou de outras modalidades, devendo o paciente alvio dos sintomas
praticar a que mais lhe apraz.(19)
Na etapa 1, alm de promover a educao
Componente 3: avaliar, tratar e manter o do asmtico e o controle ambiental, utiliza-se
controle da asma apenas medicao de alvio para pacientes
que tm sintomas ocasionais (tosse, sibilos ou
O principal objetivo no tratamento da asma dispneia ocorrendo duas vezes ou menos por
alcanar e manter o controle clnico, e isso semana) de curta durao. Entre esses episdios,
pode ser obtido na maioria dos pacientes,(20,21) o paciente est assintomtico, com funo

Quadro 8 - Manejo da asma baseado no nvel de controle para maiores de cinco anos.
NVEL DO CONTROLE AO
CONTROLADA Manter o tratamento e identificar a menor
dose para manter o controle
PARCIALMENTE CONTROLADA Considerar aumentar a dose para atingir o controle
NO CONTROLADA Aumentar etapas at conseguir controle
EXACERBAO Tratar como exacerbao
ETAPAS DO TRATAMENTOa
ETAPA 1 ETAPA 2 ETAPA 3 ETAPA 4 ETAPA 5
EDUCAO E CONTROLE AMBIENTAL
BD de curta ao BD de curta ao por demanda
por demanda
Selecione uma Selecione uma das Selecione uma das Adicionar um ou mais
Opes de das opes abaixo opes abaixo opes abaixo em relao etapa 4
medicamentos Dose baixa Dose baixa de Dose moderada ou Corticoide oral na dose
controladores de CI CI + LABA alta de CI + LABA mais baixa possvel
para as etapas Antileucotrienos Dose mdia ou alta Dose moderada ou alta Tratamento com
2 a 5b de CI de CI + LABA + anti-IgE
Dose baixa de CI + antileucotrienos
antileucotrienos
Dose baixa de CI + Dose moderada ou alta
teofilina de liberao de CI + LABA +
lenta teofilina de liberao
lenta
BD: broncodilatador; CI: corticoide inalatrio; e LABA: long-acting beta agonist (b2-agonista de ao prolongada). aOs
apndices I e II discriminam a equipotncia de medicamentos e de medicaes controladoras; os medicamentos de resgate
so comentados na Parte 5. bAs opes preferenciais para as etapas 2, 3 e 4 esto evidenciadas em negrito e itlico.

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pulmonar normal e sem despertar noturno. Etapa 5: medicao de alvio mais


Para a maioria dos pacientes nessa etapa, medicao de controle adicional
utiliza-se um 2-agonista de rpido incio de
ao (salbutamol, fenoterol ou formoterol).(22) Na etapa 5, adiciona-se corticoide oral s
As alternativas so anticolinrgico inalatrio, outras medicaes de controle j referidas,(41)
2-agonista oral ou teofilina oral, mas esses tm mas deve-se sempre considerar os efeitos
um incio de ao mais lento e um maior risco adversos potencialmente graves. Esse esquema
somente deve ser empregado para pacientes
de efeitos adversos.
com asma no controlada na etapa 4, que
Etapa 2: medicao de alvio mais um tenham limitao de suas atividades dirias e
nico medicamento de controle frequentes exacerbaes e que tenham sido
exaustivamente questionados sobre a adeso ao
Na etapa 2, os corticoides inalatrios em doses tratamento. Os pacientes devem ser esclarecidos
baixas so a primeira escolha.(23,24) Medicaes sobre os potenciais efeitos adversos, e a dose
alternativas incluem antileucotrienos(25-27) para do corticoide oral deve ser a menor possvel
pacientes que no conseguem utilizar a via para manter o paciente controlado. A adio
inalatria ou para aqueles que tm efeitos de anti-IgE uma alternativa na etapa 5 para
adversos intolerveis com o uso de corticoide pacientes atpicos, pois sua utilizao pode
inalatrio. melhorar o controle da asma e reduzir o risco de
exacerbaes.(42-47)
Etapa 3: medicao de alvio mais um ou
Observaes
dois medicamentos de controle
Em pacientes que iro iniciar o tratamento,
Na etapa 3, a associao de um corticoide
deve-se faz-lo na etapa 2 ou, se o
inalatrio em doses baixas com um 2-agonista
paciente estiver muito sintomtico, iniciar
inalatrio de ao prolongada a primeira pela etapa 3.
escolha. Um 2-agonista de rpido incio de ao Independentemente da etapa de
utilizado para o alvio de sintomas conforme tratamento, medicao de resgate deve
necessrio. ser prescrita para o alvio dos sintomas
Como alternativa, ao invs de associar um conforme a necessidade.
2-agonista, pode-se aumentar a dose do Em crianas menores de cinco anos de
corticoide inalatrio.(20,28-30) Outras opes so idade, no recomendado o uso de
a adio de um antileucotrieno ao corticoide 2-agonista de ao prolongada, porque
inalatrio em doses baixas(31-36) ou a adio de os efeitos colaterais ainda no esto
teofilina, nesta ordem. O Apndice I apresenta a adequadamente estudados nessa faixa
equipotncia dos diversos corticoides inalatrios etria.
em doses baixas, moderadas e elevadas para
Monitorando para manter o controle
adultos e para crianas com idade superior a
cinco anos. O tratamento deve ser ajustado de acordo
com o estado de controle. Se a asma no
Etapa 4: medicao de alvio mais dois estiver controlada com o tratamento atual,
ou mais medicamentos de controle deve-se subir uma etapa sucessivamente at
que o controle seja alcanado. Quando isso
Na etapa 4, sempre que possvel, o tratamento ocorrer e se mantiver por pelo menos trs
deve ser conduzido por um mdico especialista meses, os medicamentos podem ser reduzidos
no tratamento da asma. A escolha preferida com o objetivo de minimizar custos e diminuir
consiste na combinao de corticoide inalatrio possveis efeitos colaterais do tratamento. Por
em doses mdias ou altas com um 2-agonista outro lado, como a asma uma doena de
de ao prolongada. Como alternativa, pode-se frequentes variaes, o tratamento deve ser
adicionar um antileucotrieno ou teofilina ajustado periodicamente em resposta a uma
associao acima descrita.(37-40) perda de controle, que indicada pela piora dos

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S14 Comisso de Asma da SBPT, Grupo de Trabalho das Diretrizes para Asma da SBPT

sintomas ou pelo surgimento de exacerbaes. controle; entretanto, especialmente em


O controle da asma deve ser monitorado em adultos, a maior parte dos pacientes (de
intervalos regulares por um mdico com base 60-70%) tende a exigir a sua reintroduo
em informaes clnicas e funcionais e, quando no futuro.
possvel, atravs de medidas da inflamao,
como frao exalada de xido ntrico e pesquisa Aumentando doses em resposta a perda
de eosinfilos no escarro induzido. do controle
Reduzindo o tratamento quando o A perda do controle, caracterizada pela
controle for obtido recorrncia ou piora dos sintomas que requer
doses repetidas de broncodilatadores de alvio
Existem poucos dados experimentais sobre por mais de dois dias, indica a necessidade
tempo, sequncia e magnitude na reduo do de ajustes no tratamento. Contudo, no se
tratamento quando o controle alcanado. recomenda dobrar a dose do corticoide inalatrio
Baseado em evidncias atuais, recomenda-se: por falta de efetividade.(53,54)
Quando os pacientes esto utilizando Um aumento de quatro vezes a dose do
corticoide inalatrio isoladamente em corticoide inalatrio pode ser equivalente a
doses mdias ou altas, uma reduo um curto curso de corticoide oral em pacientes
de 50% da dose pode ser tentada em adultos com piora aguda.(55) Essa dose deve ser
intervalos de 3 meses.(48-50) mantida por 7-14 dias. A falha em obter-se o
Quando o controle alcanado com baixa controle, assim como exacerbaes repetidas,
dose de corticoide inalatrio isolado, duas requer a modificao do tratamento, subindo
vezes ao dia, a dose em uso pode ser de uma etapa para outra. O tratamento das
administrada uma vez ao dia.(51,52) exacerbaes ser abordado na Parte 5.
Quando o controle alcanado com a
combinao entre corticoide inalatrio e Componente 4: preveno e controle dos
2-agonista de ao prolongada, reduz-se riscos futuros
em 50% a dose do corticoide inalatrio
O controle da asma implica no controle
e mantm-se a dose do 2-agonista de
das limitaes atuais e na preveno dos riscos
ao prolongada. Se o controle mantido,
futuros. O reconhecimento e a preveno desses
uma nova reduo na dose do corticoide
riscos so obrigatrios na avaliao e no manejo
inalatrio deve ser tentada at que a
dos pacientes com asma.(1,56)
menor dose seja alcanada, quando ento
Os riscos futuros incluem desfechos que
o 2-agonista de ao prolongada deve ser
possam levar a mudanas irreversveis na histria
suspenso.
natural da asma. Atualmente, quatro parmetros
Uma alternativa aceita administrar
so reconhecidos e usados (Quadro 9):
a combinao corticoide inalatrio e
1) Prevenir instabilidade clnico-funcional:
2-agonista uma vez ao dia.(52)
manter a asma controlada por longos
Quando o controle da asma for obtido
perodos de tempo
com corticoide inalatrio associado
2) Prevenir exacerbaes da asma
a medicamentos outros que no o
3) Evitar a perda acelerada da funo
2-agonista de ao prolongada, a dose do
pulmonar ao longo dos anos
corticoide inalatrio deve ser reduzida em
4) Minimizar os efeitos colaterais dos
50% at que a menor dose de corticoide
tratamentos utilizados.
inalatrio seja alcanada, quando ento
se suspende a combinao, mantendo-se Prevenir instabilidade clnico-funcional
apenas o corticoide inalatrio.
Quando o controle for mantido por O conceito de estabilidade como um
mais de um ano sob doses baixas de desfecho importante no tratamento da asma
corticoide inalatrio, pode-se tentar a recebeu pouca ateno no passado. Em estudos
sua suspenso, mas o paciente deve ser mais recentes, com a reviso de dados de ensaios
reavaliado periodicamente com o objetivo clnicos j existentes, foi encontrada uma forte
de verificar a manuteno ou a perda do associao entre a falta de estabilidade e a

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Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma - 2012 S15

Quadro 9 - Controle atual e preveno de riscos futuros.

ocorrncia de riscos futuros.(56,57) A estabilidade de ansiedade aos mesmos e a suas famlias e


no controle da asma pode ser vista como o gerando altos custos ao sistema de sade. Por
contrrio da variabilidade, sendo seus principais isso tudo, surpreendente que, apenas nos
aspectos a variao diurna dos PFEs, a ocorrncia ltimos 10 anos, as exacerbaes comearam
de surtos de sintomas e o uso intermitente de a ser usadas como desfecho principal nas
medicao de resgate. pesquisas clnicas e na avaliao da efetividade
Existem evidncias demonstrando que, uma dos diversos regimes de tratamento da asma.
vez que o controle seja obtido e mantido, o risco As exacerbaes so eventos comuns
futuro de instabilidade, medido pelo percentual e previsveis no curso da asma, ocorrendo
de semanas que o paciente no estava controlado, principalmente nos pacientes com asma grave,
diminui de modo significativo.(56,57) Deve ser mas tambm com taxas muito elevadas nos
destacado que a estabilidade da asma parece pacientes com doena mais leve. Devem ser
ser independente da sua gravidade. Quanto investigadas, rotineiramente, tanto a gravidade
maior a estabilidade (menor variabilidade), como a frequncia das exacerbaes. Alm
menor a chance de os pacientes necessitarem de disso, as informaes obtidas sobre os seus
atendimento de emergncia e, provavelmente, cursos devem ser utilizadas para identificar
menor ser o risco de uma exacerbao. No fatores desencadeantes e individualizar planos
longo prazo, esses achados podem se traduzir de ao especficos para evit-las. Finalmente,
por uma elevada qualidade de vida e menores fundamental assinalar que o reconhecimento
custos no tratamento para os pacientes. da importncia das exacerbaes implicou no
desenvolvimento de estratgias teraputicas
Prevenir exacerbaes que se mostraram vlidas para prevenir a
ocorrncia das mesmas. Contudo, mais estudos
A preveno das exacerbaes no curso da
so necessrios para comparar a eficcia das
asma tem sido identificada em todas as diretrizes
diferentes estratgias na prtica clnica.
de tratamento como um importante componente
no estabelecimento do controle ideal da Prevenir a acelerao da perda da funo
asma.(1,58,59) Ainda discutvel se as exacerbaes pulmonar
representam um domnio do controle total ou
se representam um componente em separado do A espirometria permite comprovar a presena
mesmo. Pode-se considerar que as exacerbaes de reduo do fluxo areo e a perda de funo
representem o desfecho mais importante por ser pulmonar, desfechos importantes na avaliao do
o de maior risco para os pacientes, sendo causa controle da asma. Implicada tanto nas limitaes

J Bras Pneumol. 2012;38(supl.1):S1-S46


S16 Comisso de Asma da SBPT, Grupo de Trabalho das Diretrizes para Asma da SBPT

atuais como tambm em risco futuro, a medida e sensibilidade aspirina, melhorando com o
da funo pulmonar oferece informaes uso de corticoides tpicos.
complementares quelas obtidas pelos sintomas
e marcadores biolgicos. Nesse sentido, o VEF1 Refluxo gastroesofgico
pr-broncodilatador, expresso como percentual
A prevalncia de refluxo gastroesofgico
do previsto, com valor baixo ou no estvel em
em asmticos maior do que na populao
longo prazo um fator independente importante
em geral.(63) A associao entre asma e refluxo
para predizer a ocorrncia de exacerbaes.
gastroesofgico j foi amplamente descrita na
Estudos atuais tambm identificam a
literatura, mas no est claro se h uma relao
ocorrncia de exacerbaes como um fator causal entre as duas condies.(63-65)
importante na perda longitudinal do VEF1. Em pacientes com asma no controlada, a
Uma exacerbao grave em asmticos leves prevalncia de refluxo gastroesofgico tende
pode implicar na perda longitudinal de perto a ser ainda maior. Entretanto, no existem
de 5% do VEF1 em um perodo de trs anos. evidncias de que o tratamento com inibidores
Adicionalmente, asmticos com obstruo de bomba de prton tenha um impacto sobre a
fixa ao fluxo areo tm perda anual do VEF1 melhora do controle da asma.(66-69)
significativamente superior queles com resposta
broncodilatadora, em nveis comparveis aos Exposio ocupacional
pacientes com DPOC.(60)
O trabalho envolve, com frequncia,
Evitar ou minimizar efeitos colaterais do exposio a fatores de risco para asma.(70) A
tratamento asma relacionada ao trabalho aquela causada
ou agravada por agentes ou condies prprias
Recomenda-se que os pacientes sejam do ambiente de trabalho. Todo caso de asma
mantidos, aps a obteno do controle, iniciado ou agravado na idade adulta deve
com quantidades mnimas de medicao levantar a suspeita de uma possvel causa
controladora.(61) Isso particularmente verdadeiro ocupacional.(71,72) A melhora dos sintomas em
para o uso de corticoides inalatrios e para cursos perodos de afastamento do trabalho, em finais
de corticoide sistmico durante exacerbaes de semana ou nas frias sugestiva de asma
ou para o controle de asmticos muito graves relacionada ao trabalho.(71) Sempre que possvel,
no nvel 5 de tratamento. Mais recentemente,
o diagnstico deve ser feito com medidas
preocupaes tambm tm surgido quanto ao
objetivas, como curvas seriadas de PFE ou testes
uso de broncodilatadores de ao prolongada,
de broncoprovocao.(71,72)
que esto contraindicados para o uso isolado
A conduta ideal o afastamento precoce
na asma. Nesse sentido, esses devem ser usados
com cautela, principalmente em crianas. O da exposio,(72) com o objetivo de prevenir
reconhecimento de potenciais efeitos adversos alteraes clnico-funcionais irreversveis.
deve ser cada vez mais valorizado pelos mdicos Sintomas e alteraes de funo pulmonar podem
que manejam asma e deve sempre ser discutido persistir transitria ou permanentemente aps
com seus pacientes. esse afastamento. O tratamento farmacolgico
para a asma ocupacional o mesmo utilizado
Componente 5: situaes especiais no para outras formas dessa doena. Pacientes
manejo da asma com diagnstico de asma ocupacional esto
incapacitados para exercer atividades nas quais
esto expostos ao agente causador.
Rinite, rinossinusite e plipos nasais
Gestao e lactao
Doenas de vias areas superiores esto
presentes na maioria dos pacientes com asma A asma a doena pulmonar mais comum
e podem dificultar seu controle. Em geral, o nas gestantes, com prevalncia de 8-13%,(73,74)
tratamento da rinite melhora os sintomas da influenciando e sendo significativamente
asma.(28,62) Tanto a sinusite aguda quanto a influenciada pela gravidez.(75) Durante a
crnica podem piorar a asma e devem ser tratadas. gestao, aproximadamente um tero das
Os plipos nasais esto associados asma, rinite mulheres asmticas piora, um tero se mantm

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Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma - 2012 S17

com a asma inalterada, e um tero melhora. A rinite alrgica comumente associada


Os sintomas geralmente melhoram durante as asma deve ser tratada. Budesonida intranasal
ltimas quatro semanas da gravidez, e o parto e anti-histamnicos (loratadina, levocetirizina,
no costuma se associar com piora da asma. O cetirizina, clorfeniramina e difenidramina) so
curso da doena costuma ser semelhante em considerados como classe B pelo Food and
cada paciente nas sucessivas gestaes.(76) Drugs Administration.
Os efeitos deletrios da asma no controlada A asma mal controlada resulta em maior
para o binmio me-feto so pr-eclmpsia, risco para a me e para o feto do que o uso
necessidade de partos cesarianos, prematuridade, de quaisquer drogas necessrias para o controle
baixo peso ao nascer, malformaes e aumento da doena.(75) H relatos de baixo risco de
da mortalidade perinatal.(75,77) Por outro lado, malformaes congnitas com o uso de altas
em uma meta-anlise incluindo 1.637.180 doses de corticoides inalatrios, mas no com
gestantes, mostrou-se que o tratamento da doses baixas ou mdias. Entretanto, no
asma reduz esses riscos.(75) possvel separar esse risco daquele associado aos
Uma grande proporo de mulheres efeitos da doena mal controlada, com episdios
asmticas em idade reprodutiva tem a doena mais frequentes de exacerbaes.(80,81)
mal controlada, e apenas metade das que Pacientes com asma mal controlada
fazem uso de medicao preventiva para asma devem ter avaliaes mensais, com cuidadosas
continuam a faz-lo durante a gravidez.(78) verificaes do crescimento fetal e de sinais
importante, portanto, que essas pacientes sejam de pr-eclmpsia atravs de consultas
instrudas e tratadas adequadamente antes de obsttricas regulares e consultas respiratrias
engravidar, enfatizando-se a continuao do frequentes.(75,82)
uso dos medicamentos na gravidez. Sempre que possvel, deve-se respeitar os
O manejo da asma na gestante difere graus de risco dos medicamentos, de acordo com
muito pouco daquele preconizado para no o Food and Drugs Administration (Quadro10).
grvidas, inclusive na necessidade de avaliaes A crise de asma na gestante deve ser
espiromtricas regulares, planos de educao tratada da mesma forma que na no gestante,
e automanejo das exacerbaes. A budesonida com algumas peculiaridades. A monitorizao
o corticoide inalatrio de preferncia para a materno-fetal intensiva essencial e, devido
gestao por apresentar mais dados referentes especial fisiologia da gravidez, a SpO2 materna
a sua segurana e eficcia. A beclometasona deve ser mantida acima de 95% para que no
apresenta tambm baixo risco fetal,(79) embora haja hipoxemia fetal. O salbutamol deve ser o
com menor nmero de publicaes e, dado ser b-agonista de curta ao preferido.(81)
o nico corticoide inalatrio disponibilizado Algumas medicaes potencialmente usadas
na maioria dos postos de sade e atravs do para indicaes obsttricas em pacientes com
programa Farmcia Popular do Ministrio da asma devem ser evitadas pela possibilidade de
Sade, pode ser usada caso a budesonida no broncoespasmo. Essas incluem prostaglandina
esteja disponvel. F2-alfa, ergonovina e agentes anti-inflamatrios

Quadro 10 - Medicamentos usados no tratamento da asma e risco de teratognese de acordo com a classificao
da Food and Drugs Administration.
Categoria Interpretao Drogas
A Estudos controlados mostram risco ausente
B Nenhuma evidncia de risco em humanos, Terbutalina, brometo de ipratrpio, budesonida e
mas trabalhos mostrando risco em animais de montelucaste
experimentao
C Risco no pode ser excludo. O benefcio Epinefrina, salbutamol, salmeterol, formoterol,
materno deve ser pesado com o possvel risco teofilina, dipropionato de beclometasona, ciclesonida,
para o feto dipropionato de fluticasona e mometasona
D Evidncia de risco para o feto
X Contraindicado na gravidez
Sem classificao Prednisona

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S18 Comisso de Asma da SBPT, Grupo de Trabalho das Diretrizes para Asma da SBPT

no esteroides (pacientes sensveis). A ocitocina Se a intubao traqueal estiver programada,


a droga de escolha para a induo do parto. deve ser feita a inalao de broncodilatador
Se necessrio, as prostaglandinas E1 ou E2 imediatamente antes, para atenuar o reflexo de
podem ser usadas. Narcticos, com exceo de broncoconstrio.(89)
fentanil, liberam histamina e podem agravar a
asma. A analgesia por puno epidural a mais Obesidade
indicada. Em caso de parto cesariano, o uso de
Alguns estudos tm mostrado uma associao
atropina ou glicopirrolato podem aumentar a
entre essas duas entidades, embora os dados
broncodilatao, e a quetamina o agente de
sejam ainda controversos.(90) O peso elevado
escolha.(83)
tanto ao nascer quanto mais tarde na infncia
No h contraindicaes para a amamentao
aumenta a incidncia e prevalncia de asma.(91)
de nutrizes em uso de budesonida.(84) No existem H evidncias indicando uma maior dificuldade
estudos para avaliar a concentrao dos outros de se obter o controle adequado da asma em
medicamentos para a asma no leite materno; pacientes obesos.(92) Essa dificuldade pode ser
porm, considerando o exposto durante a devida a um diferente fentipo inflamatrio
gravidez, tambm no h contraindicaes (no eosinoflico), presena de comorbidades
amamentao de nutrizes em uso das outras (refluxo gastroesofgico e apneia obstrutiva
medicaes para tratar a asma. do sono), ou a fatores mecnicos.(93) O manejo
da asma no difere daquele em pacientes
Idoso
sem obesidade. Entretanto, estudos tm
A asma no idoso comum, porm demonstrado que a reduo do peso melhora a
subdiagnosticada devido m percepo e funo pulmonar, a morbidade e a qualidade de
subvalorizao dos sintomas por parte dos vida.(94,95)
pacientes e dos mdicos, respectivamente.
importante o diagnostico diferencial com Sndrome da apneia obstrutiva do sono
DPOC, porque essas enfermidades podem ter A sndrome da apneia obstrutiva do sono um
apresentaes semelhantes.(85) O tratamento fator de risco independente para a exacerbao
farmacolgico da asma no idoso igual da asma. Recomenda-se avaliar sintomas
ao efetuado nas outras faixas etrias, com sugestivos de apneia obstrutiva do sono em
especial ateno a alteraes farmacocinticas, pacientes com asma no controlada ou de difcil
interaes medicamentosas e limitao ao uso controle, em especial aqueles com sobrepeso ou
de dispositivos inalatrios.(86) obesidade.(96) Uma possvel etiologia para a alta
prevalncia de sintomas da apneia obstrutiva
Cirurgia do sono em pacientes asmticos o aumento
A asma controlada no um fator de risco da incidncia de obstruo nasal. Como se
para a ocorrncia de complicao pulmonar sabe, rinite e sinusite crnicas so condies
ps-operatria.(87) Hiper-responsividade, limitao comuns que podem causar congesto nasal e,
ao fluxo areo e hipersecreo brnquica podem consequentemente, contribuir para a obstruo
predispor os pacientes com asma a complicaes da via area superior, sendo importante,
respiratrias trans e ps-operatrias. A portanto, o tratamento adequado dessas
probabilidade dessas complicaes depende condies.(97) H evidncias sugerindo que o
do nvel de controle, do porte da cirurgia e do tratamento da apneia obstrutiva do sono com
tipo de anestesia. Quando o procedimento for presso positiva contnua nas vias areas pode
eletivo, a avaliao clnica e funcional dever melhorar o controle da asma.(98)
ocorrer pelo menos uma semana antes do ato
Estresse, ansiedade, depresso e fatores
operatrio. Pacientes sem tratamento prvio
psicossociais
devem postergar a cirurgia at que o controle
seja alcanado. Na dependncia do nvel de So fortes as evidncias da relao entre asma,
controle, um curso de corticoide oral poder ser ansiedade, sndrome do pnico, claustrofobia,
indicado.(88) As medicaes de manuteno no agorafobia e estresse traumtico.(99) A depresso
devem ser suspensas no pr e ps-operatrio. isolada atinge 10% dos asmticos graves que,

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Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma - 2012 S19

por sua vez, tm mais dificuldade de aderir ao 119p.] Available from: http://www.ginasthma.org/pdf/
tratamento e manter o controle da asma.(100) A GINA_Report_2010.pdf
2. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia.
baixa percepo dos sintomas, a no adeso ao Sociedade Brasileira de Pediatria. Sociedade Brasileira
tratamento e a falta de controle da doena esto de Alergia e Imunopatologia. I Consenso Brasileiro
mais presentes nos que tm predominantemente de Educao em Asma. J Pneumol. 1996;22(Suppl
depresso. Asmticos graves tm mais distrbios 1):1-24.
emocionais do que aqueles com asma leve 3. de Oliveira MA, Bruno VF, Ballini LS, BritoJardim
JR, Fernandes AL. Evaluation of an educational
ou moderada.(101-103) Recomenda-se que, em program for asthma control in adults. J Asthma.
pacientes com asma de difcil controle, esses 1997;34(5):395-403.
fatores sejam adequadamente valorizados. 4. Cabral AL, Carvalho WA, Chinen M, Barbiroto RM,
Boueri FM, Martins MA. Are International Asthma
Aspergilose broncopulmonar alrgica Guidelines effective for low-income Brazilian children
with asthma? Eur Respir J. 1998;12(1):35-40.
A aspergilose broncopulmonar alrgica 5. de Oliveira MA, Faresin SM, Bruno VF, de Bittencourt
deve ser investigada em pacientes com asma AR, Fernandes AL. Evaluation of an educational
programme for socially deprived asthma patients. Eur
corticodependente e com bronquiectasias Respir J. 1999;14(4):908-14.
centrais ou infiltrados pulmonares, naqueles 6. Cowie RL, Underwood MF, Mack S. The impact of
com teste cutneo positivo para Aspergillus sp. asthma management guideline dissemination on the
ou naqueles com dosagem de IgE total superior a control of asthma in the community. Can Respir J.
1.000 U/L e IgE ou IgG contra Aspergillus sp. no 2001;8 Suppl A:41A-5A.
7. Peterson MW, Strommer-Pace L, Dayton C. Asthma
sangue.(104) Aproximadamente 25% dos asmticos patient education: current utilization in pulmonary
reagem positivamente ao teste cutneo imediato training programs. J Asthma. 2001;38(3):261-7.
contra Aspergillus sp., indicando sensibilizao, 8. Gibson PG, Powell H. Written action plans for asthma:
mas no necessariamente a doena.(105) an evidence-based review of the key components.
O tratamento da aspergilose broncopulmonar Thorax. 2004;59(2):94-9.
9. Coutts JA, Gibson NA, Paton JY. Measuring compliance
alrgica guiado e monitorado atravs do nvel with inhaled medication in asthma. Arch Dis Child.
de controle da asma, infiltrados radiolgicos, 1992;67(3):332-3.
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iniciar o tratamento com 0,50-0,75 mg/kg/dia S, Warth M. Comparison of knowledge on asthma:
de prednisona, com reduo gradual da dose a doctors completing internal medicine residency and
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Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma - 2012 S23

5. Manejo das exacerbaes


As exacerbaes da asma so manifestaes moderadas so eventos que resultam em
comuns na vida do asmtico, constituindo-se alterao temporria do tratamento, em um
no evento mais temido pelo paciente por ser esforo para prevenir que a exacerbao se torne
causa de grande morbidade. A manuteno do grave. Exacerbaes leves so episdios fora da
controle da asma reduz o risco de exacerbaes variao normal de um asmtico, sendo difcil
e de bito. No entanto, a maior parte dos distingui-las da perda transitria do controle da
asmticos no est adequadamente controlada, asma.
sendo esse um dos grandes motivos pelos No atendimento inicial de uma exacerbao
quais as agudizaes persistem como uma das da asma, a avaliao clnica deve ser rpida e
maiores causas de atendimentos em servios de objetiva. Em se tratando de adultos, sempre que
emergncia e de hospitalizaes em nosso meio. possvel, medidas objetivas, como espirometria
Na maioria das vezes, as exacerbaes da ou medidas seriadas de PFE, devem ser tomadas.
asma, qualquer que seja sua gravidade, ocorrem Todavia, nas exacerbaes, as medidas seriadas
de forma gradual, com deteriorao clnica de PFE tm pouca confiabilidade em crianas e
progressiva em um perodo de 5-7 dias. As adolescentes, pois a dispneia impede verificaes
causas mais comuns so as infeces virais ou a confiveis dessa manobra esforo-dependente.
exposio a alrgenos ambientais, seguindo-se Por outro lado, a oximetria de pulso deve
poluio ambiental e exposio ocupacional ser adotada em todas as faixas etrias para a
ou a drogas, sendo as mais comuns os anti- avaliao acurada da gravidade,(1,2) mas nunca
inflamatrios no esteroidais. interpretada de maneira exclusiva e isolada do
As exacerbaes da asma podem ser graves, contexto clnico, principalmente na populao
moderadas ou leves. Exacerbaes graves so peditrica.(3)
eventos que requerem uma ao urgente do A classificao da intensidade das
mdico e do paciente para prevenir um desfecho exacerbaes, para fins de manejo de emergncia,
grave, como, por exemplo, hospitalizao ou verificada a partir dos dados clnicos e
morte por causa da asma. As exacerbaes funcionais apresentados no Quadro 11.(4-6)

Quadro 11 - Classificao da intensidade das exacerbaes em crianas e adultos.


Achadoa Intensidade das exacerbaes
Leve a moderada Grave Muito grave
(insuficincia respiratria)
Impresso clnica Sem alteraes Sem alteraes Cianose, sudorese, exausto
geral
Estado mental Normal Normal ou agitao Agitao, confuso, sonolncia
Dispneia Ausente ou leve Moderada Intensa
Fala Frases completas Frases incompletas Frases curtas ou monossilbicas.
No lactente: choro curto, No lactente: dificuldade
dificuldade alimentar alimentar
Musculatura Retraes leves/ausentes Retraes acentuadas Retraes acentuadas
acessriab
Sibilncia Ausentes com MV normal, Localizados ou difusos Ausentes com MV diminudo
localizados ou difusos
FR, ciclos/minc Normal ou aumentada Aumentada Aumentada
FC, bpm 110 > 110 > 140 ou bradicardia
PFE, % previsto > 50 30-50 < 30
SpO2, % > 95 91-95 90
PaO2, mmHg Normal Ao redor de 60 < 60
PaCO2, mmHg < 40 < 45 45
MV: murmrio vesicular. aA presena de vrios parmetros, mas no necessariamente de todos, indica a classificao geral
da crise. bMsculos interscostais, frcula ou esternocleidomastoideo. cFR em crianas normais: < 2 meses, < 60 ciclos/min;
2-11 meses, < 50 ciclos/min; 1-5 anos, < 40 ciclos/min; 6-8 anos, < 30 ciclos/min; e > 8 anos, igual a FR para adultos.
Fontes: Global Initiative for Asthma, Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia e Turner.(4-6)

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S24 Comisso de Asma da SBPT, Grupo de Trabalho das Diretrizes para Asma da SBPT

Exames complementares Identificao de risco de evoluo quase


fatal ou fatal da exacerbao de asma em
A realizao de exames complementares no
necessria na maior parte dos casos atendidos
crianas com idade inferior a cinco anos
nos servios de urgncia. As indicaes desses Em crianas menores de cinco anos,
exames se aplicam avaliao do diagnstico ateno especial deve ser dada s seguintes
diferencial, comorbidades e complicaes, caractersticas(7).:
apresentados no Quadro 12.
Idade inferior a 12 meses
Identificao de risco de evoluo quase Doses repetidas e no usuais de
fatal ou fatal da exacerbao de asma 2-agonistas de curta ao nas primeiras
horas aps a instalao das anormalidades
no adulto
clnicas
Alguns dados da histria clnica indicam um Recidiva abrupta do quadro clnico apesar
maior risco para evoluo quase fatal ou fatal da de tratamento adequado
exacerbao de asma(1): A asfixia a principal causa de bito na
Exacerbao prvia grave com necessidade quase totalidade dos casos. A maior parte dos
de internao em terapia intensiva, pacientes que morrem apresenta doena crnica
especialmente quando houver necessidade e mal controlada.(2,8,9) A mortalidade se associa
de ventilao mecnica, constitui o fator ainda com tratamento precrio (em especial,
de risco mais fortemente associado a crises
uso inadequado de corticoide inalatrio) e
fatais ou quase fatais
subestimao da gravidade da doena, tanto
Trs ou mais visitas emergncia ou duas
por parte dos mdicos quanto dos pacientes. A
ou mais hospitalizaes por asma no
ltimo ano minoria dos bitos ocorre de forma sbita em
Uso frequente de corticoide sistmico indivduos sem doena grave.(9,10)
Uso de dois ou mais frascos de inalador
pressurizado de 2-agonista de curta ao
Manejo das exacerbaes nos servios de
por ms urgncia
Problemas psicossociais, dentre os quais,
O tratamento baseado no quadro clnico
depresso, baixo nvel socioeconmico,
e, sempre que possvel, na avaliao objetiva da
dificuldade de acesso assistncia e baixa
limitao ao fluxo areo, por espirometria ou
adeso a tratamentos prvios
medio do PFE, e na verificao da oximetria
Presena de comorbidades, especialmente
de carter cardiovascular ou psiquitrica (Quadro 11).
Asma lbil com variaes acentuadas de As Figuras 2 e 3 contm os algoritmos de
funo pulmonar, ou seja, mais que 30% tratamento das exacerbaes em crianas e
do PFE ou VEF1 adultos, respectivamente. O Quadro 13 indica
M percepo do grau de obstruo por os medicamentos utilizados no manejo da asma
parte do paciente aguda.

Quadro 12 - Principais indicaes de exames complementares nas exacerbaes.


Exames Achados
complementares
Gasometria arterial Sinais/sintomas de quadro grave, PFE < 30% do valor previsto ou SpO2 < 93%
Radiografia de trax Exacerbao grave ou suspeita de comorbidades/complicaes, tais como pneumonia, ICC
e pneumotrax
Hemograma Suspeita de infeco
Obs: contagem de neutrfilos pode se elevar 4 h aps o uso de corticoides sistmicos
Eletrlitos Comorbidade cardiovascular, uso de diurticos ou altas doses de 2-agonistas,
especialmente se associados a xantinas e corticoides sistmicos
ICC: insuficincia cardaca congestiva

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Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma - 2012 S25

Oxigenoterapia Corticoides
Nos pacientes adultos, a meta manter Os corticoides sistmicos so essenciais
a SpO2 92%, sendo que, para gestantes, no tratamento da exacerbao e devem ser
pacientes com doenas cardiovasculares e usados precocemente.(18,19) Os mesmos reduzem
crianas, a meta manter a SpO2 94-95%.(11). a inflamao, aceleram a recuperao, reduzem
A escolha do sistema depende da disponibilidade recidivas e hospitalizaes e diminuem o risco
de equipamentos em um dado servio, devendo de asma fatal.
ser baseada no grau de hipoxemia, nos sinais No existem evidncias suficientes que
clnicos de disfuno respiratria e na adaptao/ suportem a utilizao dos corticoides inalatrios
conforto do paciente. em substituio aos orais ou parenterais no
tratamento das exacerbaes, tanto em adultos
Broncodilatadores de curta ao quanto em crianas.(20).
O uso de corticoides por via oral ou
A administrao de doses repetidas de intravenosa tem efeito clnico equivalente.(21)
2-agonistas por via inalatria, a cada 10-30
min na primeira hora, constitui a medida inicial Drogas alternativas
de tratamento.(12) semelhante a eficcia desses
medicamentos quando administrados atravs Brometo de ipratrpio
de inalador pressurizado acoplado a espaador, O brometo de ipratrpio um derivado
valvulado ou no valvulado, ou de nebulizadores quaternrio da atropina e administrado por via
(nesse caso, o medicamento deve ser veiculado inalatria. Nas exacerbaes mais graves, pode
em 3-4 mL de soluo salina, com fluxos de ser empregado em doses repetidas, administrado
6-8L de oxignio, o que pode tornar essa conjuntamente com um 2-agonista de
opo mais onerosa), sendo indicada mesmo nas curta ao por nebulizao ou por inalador
exacerbaes graves.(13) Como h equivalncia pressurizado.(22,23) Seus benefcios clnicos
teraputica dessas estratgias, a opo por um so mais marcantes na abordagem inicial do
dos dois sistemas pode ser determinada por tratamento das exacerbaes, visto que parece
particularidades locais do servio ou individuais diminuir a necessidade de admisso hospitalar.
do paciente.(12,13) Em pacientes peditricos sem A manuteno dessa teraputica frente a outros
resposta ao tratamento usual, considerar o uso desfechos (tempo de internao ou de suporte
de oxignio, necessidade de cuidado em UTI)
de nebulizao contnua.(14,15)
apresenta benefcios controversos.
A gua destilada no deve servir como
veculo nas nebulizaes em nenhuma hiptese, Sulfato de magnsio
devido ao risco de agravamento e at mesmo de
bito durante a exacerbao. Indicado nas exacerbaes muito graves, sem
Em adultos, no h evidncias que resposta ao tratamento usual.(24)
fundamentem o uso rotineiro de salbutamol Quando favorvel, a resposta teraputica
intravenoso, ficando reservado como recurso ocorre em 1-2 h aps a infuso. Pode ser
extremo na tentativa de se evitar a evoluo considerada uma teraputica segura. Seus
para insuficincia respiratria e a necessidade principais efeitos adversos so rubor cutneo
de suporte ventilatrio.(16) Inversamente, ele e nuseas, geralmente durante a infuso.
est indicado em crianas ainda na sala de Fraqueza, arreflexia e depresso respiratria
emergncia para os casos que no respondem podem potencialmente ocorrer, mas com
via inalatria. Nessa situao, uma infuso em nveis sricos da droga muito elevados
bolus pode ser administrada de maneira conjunta (> 12 mg/dL).(25,26)
teraputica convencional inalatria.(16) Em
Aminofilina
pacientes peditricos, dependendo da idade
e gravidade, os inaladores de p podem ser A aminofilina no tem indicao como
ineficientes no tratamento das exacerbaes, tratamento inicial. Em pacientes muito
devido dificuldade de atingirem um fluxo graves ou em crises refratrias ao tratamento
inspiratrio mnimo.(17) convencional, poder ser considerada como

J Bras Pneumol. 2012;38(supl.1):S1-S46


S26 Comisso de Asma da SBPT, Grupo de Trabalho das Diretrizes para Asma da SBPT

tratamento adjuvante.(27,28) Deve-se dar ateno bom momento para promover a educao do
para sua estreita faixa teraputica, para a alta paciente (e de familiares ou responsveis, no
frequncia de interaes medicamentosas caso das crianas) sobre o manejo adequado
e para os efeitos adversos cardiovasculares, da doena, tanto da exacerbao quanto da
neurolgicos e gastrointestinais. manuteno.
A educao e o manejo adequado da asma
Avaliao da resposta ao tratamento, reduzem internaes e bitos.(29) Assim, os
critrios de alta e de transferncia para pacientes em condies de alta da emergncia
a unidade de internao devem ser orientados a(26,32,33):
Iniciar ou manter medicao preventiva
A avaliao da resposta teraputica deve ser
por via inalatria
realizada 30-60 min aps o tratamento inicial,
Usar corretamente os dispositivos
com reclassificao da gravidade do paciente,
inalatrios
criana ou adulto.
Usar prednisona ou prednisolona, salvo
Cabe chamar a ateno para o quadro clnico
exacerbaes muito leves. A dose
das crianas, pois, entre elas, os sinais clnicos
de 1mg/kg/dia (mximo, 60 mg/dia),
no se correlacionam bem com a intensidade
preferencialmente pela manh, por 5-10dias
da obstruo das vias areas. Entre as medidas
A elaborao de um plano de ao na alta da
objetivas, a que melhor se correlaciona com
emergncia pode aumentar a adeso ao uso de
a gravidade a SpO2. Por esse motivo, a
corticosteroides inalatrios e melhorar o controle
persistncia de SpO2 < 92% aps tratamento
da asma.(34) Quando possvel, os pacientes devem
inicial com broncodilatador uma das indicaes
ser encaminhados para programas de educao
de hospitalizao. em asma. Caso contrrio, encaminhar para
Os pacientes com boa resposta ao tratamento consulta mdica em at 7 dias aps a alta do
que no apresentam sinais de gravidade, com pronto-socorro. Em caso de exacerbao grave
SpO2 > 95% e que atingiram PFE ou VEF1 ou de asma persistente grave, recomenda-se a
70% do valor previsto podem ser liberados para consulta com um especialista.
o domiclio. A introduo de corticosteroides inalatrios
Os pacientes que permanecerem com critrios na alta deve ser considerada, pois reduz a
clnicos de maior gravidade (SpO2 < 92%, recidiva das crises. Para aqueles pacientes em
valores de PFE ou VEF1 50% do previsto aps uso de tratamento profiltico, recomenda-se a
tratamento rotineiro pleno na emergncia ou reviso da posologia e da tcnica de uso antes
alguma complicao) devem ser encaminhados da alta.
para a internao hospitalar.(12,29-31) Os critrios
de internao devem ser menos rgidos para os Equvocos mais comuns durante o
pacientes com problemas socioeconmicos, em tratamento nos servios de urgncia
especial aqueles sem condies de tratamento
domiciliar adequado ou com dificuldade de O manejo inadequado da exacerbao
acesso a tratamento hospitalar. comum nos servios de pronto-atendimento(35)
A deteriorao progressiva ou a manuteno e pode ser uma das justificativas para o nmero
dos critrios de exacerbao muito grave excessivo de recadas nas primeiras duas semanas
apesar do tratamento adequado, bem como aps a alta das emergncias ou internaes.(36)
a necessidade de ventilao mecnica ou Os principais equvocos podem ser
a ocorrncia de parada cardiorrespiratria subdivididos em dois grandes grupos:
compem critrios para a transferncia para
uma UTI.(12,29-31) Manejo inadequado da exacerbao(35-37)

Conduta na alta dos servios de urgncia Avaliao incorreta da gravidade


Histria ou exame fsico inadequado
Em nosso meio, os pacientes frequentemente Ausncia de mensuraes da SpO2 por
fazem dos servios de pronto-atendimento seu oximetria
nico local de tratamento da asma. Por esse Ausncia de verificaes de medidas
motivo, a consulta de emergncia pode ser um funcionais, especialmente do PFE

J Bras Pneumol. 2012;38(supl.1):S1-S46


Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma - 2012 S27

No identificao dos sinais e sintomas fatores desencadeantes da exacerbao, os


clnicos que representem risco de vida aspectos relacionados ao controle ambiental e
Orientao inadequada do tratamento os hbitos de vida (aqui includo o tabagismo
inalatrio passivo e ativo), assim como corrigir e revisar
Tcnica incorreta de uso dos o plano teraputico e estabelecer um plano de
inaladores pressurizados acoplados aos ao baseado em uma correta orientao quanto
espaadores ou dos nebulizadores de piora dos sintomas ou dos testes funcionais.
jato
Uso de doses insuficientes de Indicaes de transferncia para UTI
2-agonistas de curta ao e, quando
Em adultos, as exacerbaes so responsveis
for o caso, de brometo de ipratrpio
por aproximadamente 2% das admisses
Uso de aminofilina como tratamento
em UTI, sendo que metade desses pacientes
inicial ou principal em detrimento dos
requer ventilao mecnica, com mortalidade
broncodilatadores 2-agonistas por via hospitalar em torno de 10%.(39,40) Durante a
inalatria infncia, as taxas de hospitalizao referidas
Retardo para iniciar o uso ou prescrio de so prximas a 5%, sendo a falncia respiratria
doses insuficientes de corticoides orais ou um evento incomum, ocorrendo somente em
venosos 8-24% das crianas asmticas admitidas em
Demora em iniciar a oxigenoterapia em UTIs peditricas.(41)
pacientes graves As principais indicaes de transferncia para
UTI, alm das formais (parada cardiorrespiratria
Equvocos no momento da alta(33,38):
e necessidade de ventilao mecnica), so(40-47):
Liberao precoce da emergncia sem Hipercapnia, acidose (pH < 7,30) ou
respeitar os critrios clnico-funcionais hipoxemia
Falta de orientao do tratamento de Nveis elevados de lactato srico
manuteno Hipotenso arterial ou arritmias cardacas
Falta de prescrio de prednisona ou graves
prednisolona por 5-10 dias em adultos ou Persistncia dos sinais e sintomas de
gravidade (sonolncia, confuso mental,
por 3-5 dias em crianas
exausto, cianose, silncio respiratrio ou
Falta de orientao da tcnica de uso dos
PFE < 30% do valor previsto) a despeito do
dispositivos inalatrios
tratamento adequado
Falta de orientao do plano de ao para Necessidade de monitorizao acurada
exacerbao posterior em funo da gravidade da doena ou
Quando iniciar ou aumentar do tratamento a ser utilizado (infuses
broncodilatadores intravenosas com doses elevadas de
Quando procurar servio de sade ou 2-agonistas, infuses intravenosas de
mdico assistente quetamina, uso de misturas gasosas
Quando procurar o servio de hlio-oxignio e utilizao de suporte
emergncia ventilatrio no invasivo ou invasivo)
No encaminhamento dos casos graves Diferentemente de outras situaes clnicas,
para servios especializados na asma aguda grave, a indicao de intubao
traqueal e consequente suporte ventilatrio
Tratamento na unidade de internao mecnico no costumam ser dependentes de
parmetros gasomtricos absolutos. Nessa
As medidas teraputicas gerais e o suporte situao, frequentemente a hipercapnia pode ser
farmacolgico utilizado so os mesmos que os manejada com a utilizao de uma teraputica
recomendados para o ambiente do servio de farmacolgica agressiva e, por outro lado,
pronto atendimento. alguns pacientes podem requerer intubao
O tratamento na unidade de internao endotraqueal independentemente de uma
deve ser considerado como uma oportunidade elevao dos nveis gasomtricos de CO2.
para revisar com o paciente (ou familiares e Indicaes absolutas para intubao incluem
responsveis no caso das crianas) os potenciais falncia cardaca ou respiratria, deteriorao

J Bras Pneumol. 2012;38(supl.1):S1-S46


S28 Comisso de Asma da SBPT, Grupo de Trabalho das Diretrizes para Asma da SBPT

do status mental e hipoxemia grave. A evoluo A quetamina tem sido mais frequentemente
da insuficincia respiratria para um quadro utilizada por no comprometer a estabilidade
progressivo de exausto se constitui em uma hemodinmica e por produzir broncodilatao. A
indicao relativa para o suporte ventilatrio.(47,48) tcnica deve ser complementada com a induo
Tais consideraes so importantes e devem de bloqueio neuromuscular com um agente
ser de domnio de todos aqueles que atendem despolarizante (succinilcolina, 1-2 mg/kg).
pacientes asmticos, independentemente da Alternativamente, agentes no despolarizantes
faixa etria e do nvel de assistncia no qual o podem ser considerados (pancurnio, vecurnio
atendimento executado (primrio, secundrio ou rocurnio).(47-51)
ou tercirio). A evoluo para insuficincia respiratria e a
consequente necessidade de suporte ventilatrio
Intubao endotraqueal em servios de a etapa mais crtica de uma exacerbao muito
urgncia grave. Em outras palavras, isso significa que o
tratamento at ento empregado foi insuficiente
Uma vez indicada a necessidade de intubao para reverter a gravidade do quadro obstrutivo
endotraqueal e de suporte ventilatrio, a opo ou evitar a evoluo para fadiga respiratria.
pela utilizao de drogas em sequncia rpida Apesar disso, o tratamento deve ser considerado
para o estabelecimento da via area tem se como teraputica paliativa e transitria, o
mostrado segura e deve ser preferencialmente qual, alm de objetivar aspectos relacionados
adotada tanto no adulto quanto na criana. Aps melhora da hipxia/hipoxemia, correo da
a intubao endotraqueal, pode-se optar por acidose e fadiga respiratria, deve contemplar
induzir a sedao com um benzondiazepnico estratgias ventilatrias que promovam a
(midazolam, 0,1-0,5 mg/kg. mximo, 10 mg, proteo pulmonar, minimizando complicaes
i.v.), associado induo da anestesia com associadas prpria teraputica ventilatria,
quetamina (1-4 mg/kg, i.v.). Alternativamente, complicaes essas que so potencialmente
com algumas ressalvas, outras drogas podem ser comuns nos portadores de doena pulmonar
consideradas (fentanil, tiopental ou propofol). obstrutiva nessa condio clnica.(47,48)

Quadro 13 - Drogas utilizadas para o manejo da asma aguda.a


Apresentao Doses e intervalos Observao
Salbutamol gotas Nebulizao intermitente frequente: Diluir em soro fisiolgico
Soluo para Crianas: 0,07-0,15 mg/kg a cada 20 min, por 3 doses
nebulizao Dose mxima: 5 mg (1 mL)
(5 mg/mL) Adultos: 2,5-5,0 mg, a cada 20 min, por 3 doses
Nebulizao contnua: Diluir em soro fisiolgico e acoplar a sistema
Crianas: 0,3-0,5 mg/kg/h de BI
Dose mxima: 10-15 mg/h Manter taxa de infuso da BI em 12-14 mL/h
Adultos: 10-15 mg/h Melhor tolerado acima dos 4 anos de idade
Salbutamol spray Crianas: 1 jato/2-3 kg, a cada 20 min, por 3 doses Utilizar com espaador
(100 g/jato) Dose mxima: 10 jatos Dose controversa na criana; pode ser
Adultos: 4-8 jatos, a cada 20 min, por 3 doses prescrita de maneira independente do peso
(a exemplo dos adultos)
Salbutamol injetvel Crianas: Controverso, principalmente nos adultos
(0,5 mg/mL) Bolus: 15-20 g/kg, em 10-15 min Dose mxima titulada por resposta individual
Infuso contnua: 0,5-1,0 g/kg/min Aumentada para efeito clnico ou limitada por
Aumento das taxas de infuso a cada 20-30 min efeito colateral indesejvel
Dose mxima: 8-15 g/kg/min
Adultos: 200 g em 10 min, seguido de infuso
de 3-12 g/min.
BI: bomba de infuso; e ICC: insuficincia cardaca congestiva. aEmbora o benefcio clnico dessas medicaes no tratamento
da asma aguda seja bem documentado, h grande variabilidade nas doses utilizadas, sendo a maioria dessas obtidas pela
opinio de especialistas, consensos clnicos ou estudos com um nmero limitado de pacientes. Poucas evidncias suportam
com preciso as doses a serem utilizadas.

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Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma - 2012 S29

Quadro 13 - Continuao...
Apresentao Doses e intervalos Observao
Fenoterol gotas Nebulizao intermitente frequente: Diluir em soro fisiolgico
Soluo para Crianas: 0,07-0,15 mg/kg a cada 20 min, por 3 doses
nebulizao Dose mxima: 5 mg (1 mL)
(5 mg/mL) Adultos: 2,5-5 mg a cada 20 min, por 3 doses.
Fenoterol spray Crianas: 1 jato/2-3 kg a cada 20 min, por 3 doses Com espaador
(100 g/jato) Dose mxima: 10 jatos Na apresentao de 200 g/jato, as doses
Adultos: 4-8 jatos a cada 20 min, por 3 doses devem ser 50% menores

Terbutalina gotas Nebulizao intermitente frequente: Diluir em soro fisiolgico


Soluo para Crianas: 0,07-0,15 mg/kg a cada 20 min, por 3 doses
nebulizao Dose mxima: 5 mg (1 mL)
(10 mg/mL) Adultos: 2,5-5 mg a cada 20 min, por 3 doses
Brometo de Crianas < 10 kg: 0,125 mg (0,5 mL) a cada 20 min, Associado com o 2-agonista
ipratrpio por 3 doses Benefcio controverso na criana aps
Soluo para Crianas > 10 kg: 0,250 mg (1.0 mL) a cada 20 min, a 1 hora
nebulizao por 3 doses
(0,25 mg/mL) Adultos: 0,5 mg a cada 20 min por 3 doses; em
seguida,a cada 2-4 h
Brometo de Crianas < 5 anos: 2 jatos a cada 20 min, por 3 doses. Com espaador
ipratrpio spray Crianas 5 anos: 4 jatos a cada 20 min, por 3 doses Associado com 2-agonista
(0,020 mg/jato) Adultos: 4-8 jatos a cada 20 min, por 3 doses; em Benefcio controverso na criana aps
seguida,a cada 2-4 h a 1 hora
Prednisona ou Crianas: 1-2 mg/kg/dia Administrar ainda na 1 hora
prednisolona Dose mxima: 60 mg
Suspenso oral ou Adultos: 1 mg/kg
comprimidos
Hidrocortisona Crianas: 2-4 mg/kg/dose a cada 4-6 h Administrar ainda na 1 hora
Soluo injetvel Dose mxima: 250 mg
Adultos: 2-3 mg/kg; 4/4 h
Metilprednisolona Crianas: 0,5-1,0 mg/kg/dose a cada 4-6 h Administrar ainda na 1 hora
Soluo injetvel Dose mxima: 60 mg
Adultos: 60-125 mg ; 6/6 h
Sulfato de Crianas: 25-75 mg/kg/dose Crianas: Diluir a uma concentrao de
magnsio 50% Dose mxima: 2 g 60mg/mL (Mximo: 200 mg/mL)
Soluo injetvel Adultos: 2 g (4 mL) Adultos: diluir em 50 mL soro fisiolgico
Infuso lenta (superior a 20 min)
Pode repetir em 20 min
Aminofilina Crianas: Uso prvio, no administrar bolus
Soluo injetvel Bolus: 6-9 mg/kg Diluio: 1 mg/mL (mximo, 25 mg/mL)
Dose Mxima: 2 g Taxa de infuso mxima: 25 mg/min
Infuso: 0,7-0,9 mg/kg/h (ajustar de acordo com nvel Nvel plasmtico desejvel: 8-15 g/ml
plasmtico) (coletado 12-24 h aps o incio da infuso)
Adultos:
Bolus: 5-6 mg/kg
Infuso: 0,6-0,9 mg/kg/h
Infuso: 0,4 mg/kg/h em idosos, ICC, hepatopatia
BI: bomba de infuso; e ICC: insuficincia cardaca congestiva. aEmbora o benefcio clnico dessas medicaes no tratamento
da asma aguda seja bem documentado, h grande variabilidade nas doses utilizadas, sendo a maioria dessas obtidas pela
opinio de especialistas, consensos clnicos ou estudos com um nmero limitado de pacientes. Poucas evidncias suportam
com preciso as doses a serem utilizadas.

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S30 Comisso de Asma da SBPT, Grupo de Trabalho das Diretrizes para Asma da SBPT

Avaliao inicial: FR, FC e PFE, uso de musculatura


acessria, dispneia, grau de alerta, cor, SpO2

Nota: em paciente incapaz de realizar PFE


ou que no aceita a nebulizao, administrar
terbutalina/adrenalina (0,01 mg/kg) s.c.

O2 para SpO2 95%. Nebulizao com 2-agonista (0,1 mg kg1 dose1; mx. 5 mg/dose;
fluxo mnimo de O2 de 6 L/min) ou spray/inaladores de p (200-300 g/dose) a cada 20 min, at
1 h (3 doses). Em crises graves, associar brometo de ipratrpio (125-250 g/dose, 10-20 gotas).
Se PFE > 90% aps o tratamento inicial, doses adicionais no so necessrias. Iniciar corticoste-
roides se o paciente corticodependente ou no responder ao tratamento com nebulizao.

Reavaliao da FR, FC, ausculta, uso da musculatura acessria, dispneia, SpO2

Boa resposta Resposta incompleta M resposta


PFE >70% do basal PFE = 40-70% do basall PFE < 40% do basal
Diminuio da FR e FC Aumento da FR e FC Aumento da FR e FC
Ausculta: sibilos raros ou ausentes Ausculta: sibilncia leve ou moderada Ausculta: diminuio da entrada de ar
Musculatura acessria: sem uso Musculatura acessria: uso moderado Musculatura acessria: uso importante
Dispneia: mnima ou ausente Dispneia: moderada Dispneia: intensa
SpO2 > 95% em ar ambiente SpO2 = 91-95% em ar ambiente SpO2 < 91% em ar ambiente

Aumentar intervalos da Manter/adicionar prednisona oral ou similar (1-2 mg/kg, mx. 40 mg)
nebulizaes para cada 2 h e continuar nebulizao cada 20 min com 2 (0,15 mg/kg) ou
nebulizao contnua com 2 (0,3-0,5 mg kg1 h1)

Observar no mnimo 1 h Reavaliar a gravidade em 1 h

Estvel Instvel Boa resposta M resposta


PFE > 70% do basal PFE < 70% do basal PFE > 70% do basal PFE < 40% do basal
SpO2 > 95% e outros SpO2 < 95% e outros SpO2 > 95% e outros SpO2 < 91% e outros
parmetros melhorados parmetros sem melhora parmetros melhorados parmetros sem melhora

Alta domiciliar com orientao, Resposta Incompleta Manter nebulizao contnua ou


2 nebulizao/spray/inaladores de p, PFE = 40-70% do basal a cada 20 min com 2-agonista.
(considerar corticoides orais) e plano SpO2 = 91-95% e melhorando Considerar sulfato de magnsio
de acompanhamento outros parmetros i.v. (25-75 mg/kg, mx. 2 g,
infuso em 20-30 min

Continuar tratamento. Considerar


internao hospitalar se no houver
melhora M resposta UTI

Considerar 2-agonista i.v.; inicial 15 g/kg (correr em 10-15 min).


Aps, infuso contnua crescente at 10-15 mg kg1 min1
Considerar xantina i.v.

Figura 2 - Algoritmo de tratamento da exacerbao de asma em crianas no pronto-socorro.

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Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma - 2012 S31

Figura 3 - Algoritmo de tratamento da exacerbao de asma em adultos no pronto-socorro. PS: pronto-socorro.

Referncias 2. Bucknall CE, Slack R, Godley CC, Mackay TW, Wright


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S34 Comisso de Asma da SBPT, Grupo de Trabalho das Diretrizes para Asma da SBPT

Apndice I - Equipotncia dos corticoides inalados

Equipotncia estimada dos corticoides inalatrios para adultos.a


Corticoides Dose diria, g
inalatrios Baixa Mdia Altab
Budesonida 200-400 > 400-800 > 800-1.600
Dipropionato de beclometasona 200-500 > 500-1.000 > 1.000-2.000
Ciclesonidac 80-160 > 160-320 > 320-1.280
Furoato de mometasonac 200 400 > 800
Propionato de fluticasona 100-250 > 250-500 > 500-1.000
a
Comparaes baseadas em dados de eficcia. bPacientes em uso de altas doses, exceto por curtos perodos de tempo,
devem ser encaminhados a especialista para considerar associaes alternativas de drogas controladoras. As doses mximas
recomendadas so arbitrrias, mas o uso prolongado est associado ao aumento do risco de efeitos sistmicos. c Dose diria
nica.

Adaptado de Global Initiative for Asthma - GINA [homepage on the Internet]. Bethesda: Global Initiative for Asthma. [cited
2011 Apr 1] Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2010. [Adobe Acrobat document, 119p.] Available
from: http://www.ginasthma.org/pdf/GINA_Report_2010.pdf

Equipotncia estimada dos corticoides inalatrios para crianas maiores de cinco anos.a
Corticoides Dose diria, g
inalatrios Baixa Mdia Altab
Dipropionato de beclometasona 100-200 > 200-400 > 400
Budesonida 100-200 > 200-400 > 400
Budesonida nebulizada 250-500 > 500-1.000 > 1.000
Ciclesonidac 80-160 > 160-320 > 320-1.280
Furoato de mometasonac 100 200 400
Propionato de fluticasona 100-200 > 200-500 > 500
a
Comparaes baseadas em dados de eficcia. bPacientes em uso de altas doses, exceto por curtos perodos de tempo,
devem ser encaminhados a especialista para considerar associaes alternativas de drogas controladoras. As doses mximas
recomendadas so arbitrrias, mas o uso prolongado est associado ao aumento do risco de efeitos sistmicos. c Dose diria
nica.

Adaptado de Global Initiative for Asthma - GINA [homepage on the Internet]. Bethesda: Global Initiative for Asthma. [cited
2011 Apr 1] Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2010. [Adobe Acrobat document, 119p.] Available
from: http://www.ginasthma.org/pdf/GINA_Report_2010.pdf

Notas
O determinante mais importante da dosagem diria o julgamento clnico da resposta do
paciente ao tratamento. O mdico deve monitorar a resposta do paciente e ajustar a dose de
acordo com o nvel controle da asma.
As definies de doses baixas, mdias ou altas so baseadas em estudos farmacocinticos e
farmacodinmicos dos fabricantes, que raramente so baseados em curvas dose-resposta. As
mesmas variam de acordo com o dispositivo utilizado e devem ser avaliadas individualmente.
Os corticoides extrafinos, como as solues de ciclesonida e beclometasona, tm maior
deposio pulmonar perifrica; entretanto, faltam evidncias da sua superioridade clinica.
Fonte: Global Initiative for Asthma - GINA [homepage on the Internet]. Bethesda: Global Initiative for Asthma. [cited
2011 Apr 1] Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2010. [Adobe Acrobat document, 119p.]
Available from: http://www.ginasthma.org/pdf/GINA_Report_2010.pdf

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Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma - 2012 S35

Apndice II - Glossrio das medicaes disponveis para o controle da asma no


Brasil
Nome Doses habituais Efeitos colaterais mais Comentrios
frequentes
CORTICOIDES
Inalatrios: beclometasona, Dose inicial estabelecida de Doses altas dirias O risco potencial, pequeno,
budesonida, ciclesonida, acordo com o controle da podem estar associadas a de efeitos colaterais
fluticasona e mometasona asma e, ento, gradualmente adelgaamento cutneo, bem contrabalanado pela
reduzida a cada 3 meses at a equimoses e, raramente, alta eficcia. Aerocmeras
menor dose efetiva depois de supresso adrenal. Os efeitos acopladas aos dispositivos
obtido o controle. colaterais locais so rouquido de inalao em aerossol
e candidase orofarngea. pressurizado e lavagem da
Doses baixas a mdias boca com gua depois da
produziram pequena supresso inalao diminuem o risco de
do crescimento (mdia, 1 cm candidase oral. A potncia
no primeiro ano) em crianas; clnica dos frmacos diferentes
entretanto, a progresso da varia consideravelmente.
altura adulta prevista no
parece ser afetada.
Comprimidos/xaropes: Apenas em casos no Usados em mdio e longo Para uso em mdio e longo
deflazacort, controlados com o uso de prazo, podem levar prazo, uma dose nica
prednisolona e prednisona medicaes inalatrias, use osteoporose, hipertenso matutina em dias alternados
a menor dose efetiva, entre arterial, diabetes, catarata, produz menos eventos
5 e 40 mg de prednisona ou supresso adrenal, supresso adversos. Em curto prazo,
equivalente, diariamente pela do crescimento, obesidade, cursos de 3-10 dias so
manh ou em dias alternados. fraqueza muscular e eficazes na obteno de
Nas exacerbaes: adelgaamento cutneo. controle imediato.
Algumas afeces coexistentes
prednisona ou equivalente, podem ser agravadas pelos
40-60 mg por dia para corticoides orais, como
adultos, e 1-2 mg/kg por dia infeces por herpes, varicela,
para crianas tuberculose (se no estiver
sendo tratada), hipertenso,
diabetes e osteoporose.
2-AGONISTAS DE AO PROLONGADA
Inalatrios: As doses variam com o Os inaladores de p ou os O salmeterol NO deve ser
Formoterol e salmeterol frmaco e com o dispositivo pressurizados so a melhor usado para tratar sintomas
para inalao, devendo ser opo de droga adicional agudos nem exacerbaes.
repetidas cada 12 h. em casos no controlados Nem o salmeterol nem
com corticoides inalatrios. o formoterol devem ser
Foram relacionados com usados como monoterapia
um risco aumentado de no tratamento de controle.
exacerbaes graves e bitos Use sempre como adjunto
por asma quando usados terapia com corticosteroide
isoladamente. Devem ser inalatrio. O formoterol tem
usados sempre combinados a um incio de ao mais rpido,
um corticosteroide inalatrio. semelhante ao do salbutamol,
e pode ser usado, conforme
necessrio, para sintomas
agudos.
XANTINAS DE LIBERAO PROLONGADA
Cpsulas ou xarope: As doses variam com o Podem causar taquicardia, Efeito anti-inflamatrio
teofilina (inibidor inespecfico frmaco, devendo ser ansiedade, tremores de discreto. Pode ser associada
de fosfodiesterase) repetidas cada 12 h. msculo esqueltico, cefaleia aos corticoides inalatrios em
e hipocalemia. Nuseas e casos graves. A monitorao
vmitos so bem comuns. Os do nvel de teofilina
efeitos graves que ocorrem desejvel. A absoro e o
em concentraes sricas mais metabolismo da teofilina
elevadas incluem convulses, podem ser afetados por vrios
taquicardia e arritmias. fatores, inclusive enfermidade
febril. Muitas interaes com
outros medicamentos.

J Bras Pneumol. 2012;38(supl.1):S1-S46


S36 Comisso de Asma da SBPT, Grupo de Trabalho das Diretrizes para Asma da SBPT

Nome Doses habituais Efeitos colaterais mais Comentrios


frequentes
ANTAGONISTAS DOS RECEPTORES DOS LEUCOTRIENOS
Comprimidos, comprimidos Adultos: Um comprimido, Sem efeitos adversos Os antileucotrienos so
mastigveis e sachs com 10 mg/dia especficos at o momento efetivos para pacientes com
granulado para lactentes: Crianas de 6-14 anos: nas doses recomendadas. H asma leve persistente e podem
montelucaste Um comprimido mastigvel, relatos de casos de sndrome beneficiar pacientes com rinite
5 mg/dia de Churg-Strauss (vasculite crnica concomitante. Podem
eosinoflica) que tm sido oferecer benefcio adicional
Crianas de 6 meses a 5 anos: atribudos reduo da ao serem adicionados aos
Um sach, 4 mg/dia dose de corticoides orais corticoides inalatrios em
em pacientes com doena pacientes no controlados,
pr-existente. embora no sejam to eficazes
quanto os 2-agonistas
inalatrios de ao
prolongada.
DROGAS IMUNOBIOLGICAS
Omalizumabe (Anti-IgE) Adultos e crianas a partir dos Dor e contuso no local da Precisam ser armazenados
6 anos: dose administrada por injeo (5-20%) e muito sob refrigerao de 2-8C
via subcutnea a cada duas ou raramente anafilaxia (0,1%). e mximo de 150 mg
quatro semanas, dependendo administrados para cada local
do peso e da concentrao de de injeo.
IgE total srica do paciente.
Adaptado de Global Initiative for Asthma - GINA [homepage on the Internet]. Bethesda: Global Initiative for Asthma. [cited
2011 Apr 1] Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2010. [Adobe Acrobat document, 119p.] Available
from: http://www.ginasthma.org/pdf/GINA_Report_2010.pdfGINA 2010

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Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma - 2012 S37

Apndice III - Dispositivos inalatrios Existem trs tipos bsicos de dispositivos


inalatrios:
A via inalatria a preferida para a
administrao dos medicamentos para pacientes 1) Inaladores pressurizados (IPs), que se
asmticos devido a seu efeito mais rpido e servem do hidrofluoralcano (HFA) como
com menores efeitos adversos. Os aerossis propelente
so considerados respirveis, ou seja, tm a 2) Inaladores de p (IPo), como Turbuhaler,
propriedade de alcanar e se depositar nas vias Diskus, Aerolizer e Pulvinal
areas quando mais da metade das partculas 3) Nebulizadores de jato (NJ) ou nebulizadores
tm dimetro aerodinmico entre 1 e 5 . ultrassnicos (NUs).
A deposio pulmonar mdia de um aerossol
varia de 6-60% da dose nominal. Os principais Cada um desses tipos de dispositivos tem
fatores que afetam o dimetro e a deposio dos suas vantagens e desvantagens, e sua escolha
aerossis nas vias areas so relacionados com o deve ser individualizada e dinmica.(2,3) O uso
grau de obstruo ao fluxo areo, a eficcia do inadequado dos dispositivos inalatrios muito
dispositivo, a formulao dos medicamentos e a frequente e decorre de dificuldades relacionadas
tcnica de uso.(1) ao paciente e aos mdicos(4) (Quadro 14).(5)

Quadro 14 - Vantagens e desvantagens dos dispositivos inalatrios.


Dispositivos Vantagens Desvantagens
IPs Compactos, portteis e com multidoses Exige coordenao entre disparo e inalao se
usados sem espaador
Menor custo do que IPo Temores infundados entre leigos (taquicardia e
droga-adio)
Disponveis para maioria dos medicamentos Deposio orofarngea de corticoides contribui
para candidase, pigarro e tosse se usados sem
espaador
No causam depleo da camada de oznio Ausncia de contador de doses impede
conhecimento do nmero de doses restantes
Ciclesonida e beclometasona com HFA,
quando formulados em soluo que no
necessita agitao antes do acionamento,
tm maior deposio pulmonar por partculas
extrafinas
Quando providos de contador de dose,
permitem o conhecimento do nmero de
doses restantes
IPo Todos os tipos Essencial gerar fluxo inspiratrio de no mnimo
30 L/min
Droga pura ou carreada com lactose Poucos IPo contm b2-agonistas de curta ao
Exceto em crianas menores de 5-6 anos, Custo mais elevado que IPs
podem ser mais fceis de usar do que IPs
Multidose: Turbuhaler, Diskus e Pulvinal Uma parcela de asmticos tem dificuldade no
preparo da dose
Dispem de marcador de dose ou de Turbuhaler e Pulvinal: dvida se droga foi
marcador individual de dose realmente inalada
Diskus e Turbuhaler Problemas com umidade do ar e temperatura
ambiental elevadas
Certeza que inalou a dose Uso otimizado apenas com alto fluxo inspiratrio:
(inaladores de cpsula) Turbuhaler (60 L/min) e Aerolizer (120 L/min)
Crianas menores de 5 anos, pacientes com
obstruo graves e idosos tm dificuldade em
us-los
Dbito menos acurado e menos reprodutvel que
IPs
Baseado em Pereira.(5) IP: inalador pressurizado; IPo: inalador de p

J Bras Pneumol. 2012;38(supl.1):S1-S46


S38 Comisso de Asma da SBPT, Grupo de Trabalho das Diretrizes para Asma da SBPT

Quadro 14 - Vantagens e desvantagens dos dispositivos inalatrios.


Dispositivos Vantagens Desvantagens
Nebulizadores Permitem uso em volume corrente Oneroso: compressores ou uso de oxignio 6 L/
de jato min
Uso em pacientes com obstruo grave Requerem fonte de energia e produz muito rudo
Uso de mistura de medicamentos Dbito varivel devido a deficincias na fabricao
Podem ser usados em qualquer idade Baixa adeso: transporte e maior tempo na
inalao
Baixa deposio na orofaringe Maiores riscos de doses excessivas e contaminao
Elevada porcentagem de partculas respirveis Necessitam de manuteno e limpeza
Espaadores Facilitam o uso do IPs Tamanho pode dificultar transporte
Reduzem deposio de corticoides na Necessitam de manuteno e limpeza
orofaringe
Aumentam a deposio pulmonar Deposio pulmonar varia com cada conjunto de
dispositivo, medicamento e tcnica de uso
Permitem o uso de IPs contendo Custo de aquisio
broncodilatadores nas exacerbaes, que
leva a ganho de tempo com menor custo e
mesma eficcia que nebulizadores e IPo
Facilitam o uso de IPs em qualquer idade e Carga eletrosttica reduzida se a limpeza feita
gravidade da asma com detergentes caseiros e nula nos espaadores
de metal
Permitem o uso em volume corrente
Baseado em Pereira.(5) IP: inalador pressurizado; IPo: inalador de p

IPs e sua transio para HFA Liberao de dose mais consistente e


menor variao da dose no final do uso do
Os IPs com que contm clorofluoralcano dispositivo
(CFC) na sua formulao no so mais fabricados Aerossol com menor dimetro: deposio
no pas, mas o estoque remanescente ainda pode pulmonar mais homognea e mais perifrica
ser comercializado at o ltimo frasco. Como j de solues de beclometasona, flunisolida
ocorreu nos pases desenvolvidos, os IPs com e ciclesonida (aerossis extrafinos, 1-2). A
CFC sero inteiramente substitudos pelos seus dose de beclometasona, aerossol extrafino,
congneres com HFA. com HFA metade da dose com CFC
O propelente HFA-134a um gs inerte, Jato de HFA mais duradouro (250 ms) do
atxico, que no se acumula na estratosfera, que de CFC (150 ms): reduz a necessidade
tem rpida absoro e eliminao pulmonar, de coordenao fina entre o disparo e a
e eficaz e seguro para uso em aerossis inspirao
medicinais. O gs HFA no causa depleo da A dose, eficcia e segurana de IPs com HFA
camada de oznio, mas um grande gerador para a administrao de salbutamol, fenoterol,
de calor. Entretanto, sua contribuio para o ipatrpio, beclometasona (aerossol no extra-
aquecimento global inferior a 2% do total. fino) , budesonida e fluticasona idntica a das
O processo de fabricao, o material com CFC.
utilizado na cmara dosadora e na vlvula, os Vrios estudos, bem conduzidos,
aditivos e as propriedades aerodinmicas dos demonstram no haver diferena entre a resposta
aerossis gerados por IP que utilizam HFA so ao tratamento inalatrio das exacerbaes
diferentes daqueles que utilizam CFC. Existem utilizando IPs acoplados aos espaadores de
tambm diferenas entre o peso do dispositivo grande volume, quando comparados com o uso
e o paladar dos aerossis dos IPs com CFC de NJ.(6,11-13) O uso de IP acoplado a espaadores
quando comparados aos com HFA. As principais para o tratamento da crise de asma deve ser
vantagens dos IPs com HFA em relao aos com incentivado, por ser mais prtico e rpido, alm
CFC so as seguintes(6-10): de ter menor custo do que o uso de NJ. Os
Menor queda da temperatura aps o disparo espaadores caseiros no valvulados, feitos de
do jato: CFC at 20C e HFA at 5C garrafa plstica de 500 mL, so to eficientes

J Bras Pneumol. 2012;38(supl.1):S1-S46


Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma - 2012 S39

quanto os industrializados para o tratamento da pulmonar era quatro vezes maior do que a obtida
crise de asma moderada em pronto-socorros.(14) com espaadores sem tratamento antiesttico.(16)
A mscara facial deve ser confortvel e
Para criar o filme antiesttico no espaador,
firmemente adaptada face para reduzir o
escape de aerossol.(15) As implicaes da carga basta deix-lo de molho em uma soluo de
eletrosttica dos espaadores plsticos para a gua com detergente neutro, duas gotas em
prtica clnica parecem desprezveis; entretanto,
1L de gua, por 30 min e, em seguida, deix-lo
em um estudo, foi demonstrado que a carga
eletrosttica dos espaadores lavados com secar ao ar livre.(16) O efeito antiesttico dessa
detergente caseiro era menor, e a deposio soluo dura um ms.

Quadro 15 - Tcnica de uso dos dispositivos inalatrios.


Tipos de Descrio da tcnica
dispositivo
IPs sem Retirar a tampa e agitar o dispositivo quando a formulao for de suspenso.
espaador Posicionar o IP verticalmente e seu bocal a 3-5 cm da boca (acionar dentro da boca no erro). Isso reduz a
velocidade e o tamanho aerossol (evaporao de gs), aumentando a deposio pulmonar, e reduz o risco de
disparo no queixo e nariz.
Manter a boca aberta (quando disparo for longe da boca) e expirar normalmente. (A expirao forada pode
provocar broncoespasmo e maior deposio em vias areas superiores.
Acionar no incio de inspirao lenta e profunda (< 30 L/min). Isso reduz o fluxo turbilhonado de ar e aumenta a
deposio perifrica do aerossol.a
Fazer pausa ps-inspiratria de, no mnimo, 10 s.b
Repetir a tcnica quando orientado, sem a necessidade de aguardar 30 s entre acionamentos.
IPs com Retirar a tampa do IP e agitar o dispositivo.
espaador Acoplar o IP ao espaador e posicionar a sada do bocal verticalmente.
Expirar normalmente e introduzir o bocal do espaador na boca.
Disparar o IP e inspirar pela boca, lenta e profundamente (fluxo inspiratrio < 30 L/min).
Tampar o nariz para evitar inspirao nasal; evitar iniciar inspirao > 2 s aps o disparo, pois isso reduz a
deposio pulmonar.
Fazer pausa ps-inspiratria de no mnimo 10 s.
Repetir todas as etapas anteriores para cada acionamento do IPo.
IPo Para o preparo da dose
Inaladores de cpsula: retirar ou suspender a tampa do IPo e colocar uma cpsula, em seguida perfur-la,
comprimindo vrias vezes os botes laterais ou o boto na frente, dependendo de cada tipo de dispositivo.
Turbuhaler: retirar a tampa, manter o IP na vertical, girar a base colorida no sentido anti-horrio e depois no
sentido horrio at escutar um clique.
Turbuhaler 1 uso: repetir estas etapas por trs vezes antes de inalar pela 1 vez.
Diskus: rodar o disco no sentido anti-horrio; em seguida, puxar a alavanca para baixo at escutar um clique.
Pulvinal: retirar a tampa, manter o IPo na vertical, apertar o boto marrom com uma mo e, com a outra mo, girar o
IPo no sentido anti-horrio (aparecer uma marca vermelha); em seguida, soltar o boto marrom e girar o dispositivo no
sentido horrio at escutar um clique (aparecer uma marca verde).
Para o uso
Expirar normalmente e colocar o dispositivo na boca.
Inspirar o mais rpido e profundo possvel (fluxo inspiratrio mnimo de 30 L/min).
Fazer pausa ps-inspiratria de 10 s.
No caso de IPo de cpsula: fazer nova inspirao, mais profunda que a anterior, caso reste p na cpsula.
NJ Diluir a dose de medicamento em 3-4 mL de soluo de cloreto de sdio a 0,9% (soro fisiolgico).
Adaptar a mscara firmemente sobre a face (cobrindo a boca e o nariz); h perda de 50% da dose com distncia >
2 cm.
Ligar o compressor ou liberar o fluxo de oxignio/ar comprimido (6-8 L/min). Ateno: compressores ineficazes e
fonte de ar/oxignio com fluxo < 5 L/min no geram aerossis respirveis (1-5 ).
Respirar de boca aberta em volume corrente.
A nebulizao no deve durar mais de 10 min.
Realizar manuteno e limpeza peridicas dos copinhos de nebulizao e compressores eltricos.
IPs: inaladores pressurizados; IPo: inaladores de p; e NJ: nebulizadores de jato. aAcionamentos mltiplos na mesma
inspirao reduzem a deposio pulmonar em 50% (atrao eletrosttica e aerossol). bPacientes com obstruo grave,
idosos, pacientes debilitados ou crianas pequenas: usar mscara facial; aps o disparo do aerossol, realizar 5-10 respiraes
em volume corrente. Baseado em Pereira.(5)

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S40 Comisso de Asma da SBPT, Grupo de Trabalho das Diretrizes para Asma da SBPT

A tcnica de uso dos espaadores deve ser arejado, principalmente em cidades onde possa
verificada, orientada e reorientada em cada ocorrer temperatura acima de 40 graus.
consulta (Quadro 15). Apesar da tcnica e do uso serem mais
simples, muitos pacientes cometem erros graves
IPo durante o uso dos IPo.(19-21) Os erros mais comuns
so o preparo inadequado da dose, a expirao
Nos IPo, o aerossol gerado e disparado dentro do dispositivo aps o preparo da dose
pelo fluxo inspiratrio. Eles so considerados (aumenta a umidade e pode reduzir a deposio)
ecologicamente corretos, uma vez que o e a falta de inspirao vigorosa.
medicamento encontra-se em estado puro ou Todos os IPo disponveis no Brasil so
misturado a carreadores, como a lactose, no eficientes, com fluxo inspiratrio de 30 L/min;
dependendo de propelente para ser inalado. porm, alguns so mais eficientes, com altos
O desempenho dos IPo depende fluxos, que variam de 60-120 L/min.(22-25)
fundamentalmente de seu desenho, resistncia
interna e capacidade do paciente em gerar e NJ
manter um alto fluxo inspiratrio,(17) (Quadro16).
Os NJ so eficientes e continuam sendo
Os aerossis gerados por IPo so mais
muito usados nas emergncias e durante
heterogneos do que os aerossis produzidos por
hospitalizaes. Os NJ apresentam algumas
IPs, e o seu dimetro aerodinmico a varivel vantagens, como possibilidade de nebulizao
mais importante na sua eficincia.(18) Os IPo com de uma mistura de medicamentos, uso com
mltiplas doses individualizadas (blister) tm respirao em volume corrente, facilidade de
menor potencial de problemas com umidade ou uso em qualquer idade e uso em crises graves
altas temperaturas do que dispositivos multidose, de asma, inclusive se h a necessidade de uso de
nos quais as doses encontram-se misturadas oxignio contnuo(2) (Quadro 14).
em um nico reservatrio.(4,17) No entanto, os Quando os NJ funcionam adequadamente,
mdicos devem orientar seus pacientes de que o condio essa que, com frequncia, no
formoterol em cpsulas para inalao atravs de preenchida em nosso meio, 80% da soluo
dispositivo Aerolizer deve ser mantido em local nebulizada em 5 min e, por esse motivo, no

Quadro 16 - Diferenas bsicas entre os inaladores de p seco.


Variveis Inaladores de p secoa
Turbuhaler Pulvinal Aerolizer Diskus Aerocaps Outros
Dose Mltipla Mltipla nica Mltiplab nica nica
Resistncia Alta Alta Baixa Baixa Baixa Baixa
Certeza de No No Sim No Sim Sim
inalao da dose
Maior eficincia Sim Sim Sim No ? ?
com maior fluxo
Fluxo para uso > 60 > 60 > 120 30-90 90 ?
otimizado,
L/min
Deposio, % 15-35 12-14 13-28 10-18 ? ?
Disponvel Sim Sim No No No No
2-agonista de
curta durao
Marcador de dose Sim (cada 10) No No Sim (unitrio) No No
Medicamentos terbutalina salbutamol formoterol salmeterol formoterol formoterol
disponveis formoterol beclometasona beclometasona fluticasona budesonida mometasona
budesonida budesonida fluticasona + fluticasona
budesonida + salmeterol budesonida +
formoterol formoterol
a
Todos os inaladores de p seco funcionam com fluxo inspiratrio 30 L/min. bnico com multidoses acondicionadas em
blister isolado. Baseado em Pereira.(5)

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Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma - 2012 S41

aconselhvel realizar nebulizaes por mais Ter contador de doses e mecanismo de


10min.(2) A falta de calibrao dos fluxmetros proteo contra liberao de mltiplas
nos hospitais pode reduzir a eficincia da doses
produo de aerossis e diminuir a deposio Possibilitar que o paciente sinta a dose na
pulmonar dos medicamentos.(26) garganta
Os erros de tcnica no uso dos NJ so Estar disponvel para muitos medicamentos
muito comuns, inclusive dentro de hospitais por Ser custo-efetivo
parte de mdicos e, em especial, do grupo de Segundo um estudo, do ponto de vista dos
enfermagem.(19) pacientes, o dispositivo ideal seria aquele que
fosse fcil de usar durante uma crise, fcil para
NUs saber o nmero de doses restantes, fcil de usar,
fcil de aprender a usar e higinico (segundo
Nos NUs, a energia gerada pela vibrao
83%, 62%, 61%, 60% e 58% dos pacientes,
de um cristal piezoeltrico transmitida
respectivamente).(28)
superfcie da soluo de um lquido misturado
Segundo as diretrizes do American College
ao medicamento, gerando gotculas que so
of Chest Physicians,(29) todos os dispositivos
liberadas da crista da onda lquida na forma
funcionam bem quando usados corretamente,
de aerossis. Os aerossis gerados pelos NUs
concluso semelhante quela de duas grandes
geralmente so maiores que os gerados pelos
revises sistemticas.(12,30) No Quadro 17, so
NJ. Entretanto, os aparelhos mais novos
descritas as principais evidncias sobre o uso dos
produzem uma maior proporo de partculas
dispositivos inalatrios.
respirveis. Os NUs fazem menos rudo,
promovem nebulizaes mais rapidamente, mas Bases para a escolha do dispositivo
so mais caros que os NJ.(27) Os NUs no devem inalatrio
ser utilizados para a nebulizao de suspenses,
como budesonida. Os erros de tcnica de uso dos dispositivos so
Nos ltimos anos, surgiram novos muito comuns e so subestimados por pacientes
tipos de nebulizadores mais sofisticados, e mdicos. Os mdicos so corresponsveis
mais eficientes, menores, mas com custo por grande parte da ineficincia de uso dos
mais elevado. Seu uso crescente para a dispositivos por seus pacientes.
administrao de antibiticos e medicaes H evidncias de que o uso de mais de um
para pacientes com fibrose cstica. tipo de dispositivo confunde o paciente e piora
sua tcnica inalatria.(31) A escolha do dispositivo
Dispositivo ideal inalatrio dinmica e baseada em suas
No existe dispositivo inalatrio ideal. vantagens e desvantagens, custos, facilidade de
Do ponto de vista dos mdicos, os principais assimilao e manuteno da tcnica de uso,
fundamentos para o inalador prximo do ideal assim como na avaliao criteriosa de fatores
so os seguintes(7): relacionados ao paciente, ao medicamento e
Liberar dose efetiva, uniforme, reprodutvel, ao prprio dispositivo.(32) Os principais fatores
completa e com baixo fluxo relacionados aos pacientes que interferem na
Ter desenho otimizado escolha do dispositivo so os seguintes:
Ser multidose, compacto, porttil e com Idade: idosos com reduo de capacidade
proteo contra umidade cognitiva ou debilitados e crianas menores
No conter aditivos ou conservantes e de seis anos tm maior dificuldade de usar
no apresentar risco de degradao ou de IP sem espaador e IPo de alta resistncia
contaminao do medicamento (Quadro 18)
Causar pouca deposio de aerossol na Grau de obstruo: pacientes com
orofaringe e grande deposio pulmonar obstruo grave tm maior dificuldade de
perifrica usar IPo sem espaador e podem no obter
Apresentar facilidade de uso efeito mximo com IPo de alta resistncia
Ser fcil para o mdico ensinar como Doenas associadas: pacientes com
us-lo e para o paciente aprender baixa acuidade visual ou com dficits de

J Bras Pneumol. 2012;38(supl.1):S1-S46


S42 Comisso de Asma da SBPT, Grupo de Trabalho das Diretrizes para Asma da SBPT

Quadro 17 - Recomendaes prticas baseadas em nveis de evidncia quanto ao uso de dispositivos inalatrios.
Recomendaes GRa
A via inalatria a primeira escolha para a administrao de medicamentos na asma. A
Os profissionais devem saber orientar a tcnica de uso, alm de verific-la e refor-la periodicamente. A
Prescrever inaladores somente depois de treinamento e comprovao de que o paciente sabe utiliz-los. B
A escolha do dispositivo deveria ser baseada na preferncia do paciente e na avaliao da tcnica. A
O funcionamento correto do conjunto dispositivo-medicamento deve ser verificado periodicamente. A
A tcnica de uso do IP sem espaador no trivial, e mais de 50% dos pacientes cometem erros.
fundamental coordenar o disparo do jato com o incio da inspirao, inspirar lenta e profundamente e
fazer pausa ps-inspiratria de no mnimo 10 s.
Nos IPo, os aerossis so gerados e inalados aps um fluxo inspiratrio rpido e profundo
(> 30 L/min). No h a necessidade de coordenao entre o disparo e inspirao como nos IPs.
IPo podem ser usados corretamente por crianas maiores de cinco anos de idade. A
Asmticos graves podem no gerar fluxo inspiratrio mnimo para o uso de IPo de alta resistncia. B
Aps o uso de corticoides atravs de IPo, aconselhvel lavar a boca com gua para reduzir os efeitos
adversos na orofaringe, em especial, candidase.
NJ domiciliares (compressores) so raramente indicados para tratamento da asma em qualquer idade. B
Os espaadores facilitam o uso dos IPs. Incluem-se entre os erros graves durante o uso: inspirar pelo
nariz durante o uso do bocal, demorar mais de 2 s para inspirar aps o disparo do jato, disparar vrios
jatos para a mesma inspirao e no adaptar corretamente a mscara facial.
A relao da dose de beclometasona com HFA extrafino daquela com CFC de 1:2. Confirmar A
clinicamente a adequao da dose.
A relao da dose de beclometasona suspenso, salbutamol e fluticasona com CFC daquela com HFA A
de 1:1.
Em crianas, IPs com espaadores so mais convenientes, efetivos, tm menos efeitos adversos e menor
custo que os NJ.
Em crianas < 4-5 anos de idade e adultos debilitados, optar pela prescrio de IP/espaador com
mscara facial.
Na exacerbao, o IP com espaador no mnimo to eficaz quanto NJ e tem vantagens adicionais, A
como a reduo do tempo de permanncia nas emergncias e dos efeitos colaterais.
Espaadores reduzem a biodisponibilidade sistmica e efeitos adversos dos corticoides inalatrios.
Espaadores no valvulados, artesanais, feitos a partir de garrafas plsticas so eficazes no tratamento
das exacerbaes.
IPs com espaadores valvulados so especialmente recomendados para crianas pequenas e idosos. A
Os espaadores devem ser lavados quinzenalmente com gua e detergente caseiro, e o funcionamento
e integridade das vlvulas inspiratrias e expiratrias devem ser verificados periodicamente.
GR: grau de recomendao: IP: inalador pressurizado; IPo: inalador de p; NJ: nebulizador de jato; HFA: hidrofluoralcano;
e CFC: clorofluoralcano. aGR segundo o nvel de evidncia, quando aplicvel. Baseado em Pereira(5)

cognio tm maior dificuldade para usar Para melhorar a eficincia de uso da via
dispositivos com disparo manual, como inalatria, fundamental saber escolher o
IP, ou que necessitam de preparo de dose, dispositivo e instruir o paciente como utiliz-lo,
como certos IPo, NJ e NU bem como verificar periodicamente sua tcnica
de inalao (Quadros 15, 18 e 19).
Preferncia pessoal: de fundamental
A internao um grande momento
importncia respeitar, dentro do possvel, a para orientar o paciente quanto ao uso dos
preferncia do paciente por determinados dispositivos. Idosos hospitalizados melhoram
dispositivos, inclusive devido aos custos de acentuadamente a tcnica de uso de IP e
aquisio podem ser estimulados a usar espaadores, aps

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Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma - 2012 S43

Quadro 18 - Como selecionar e melhorar a eficincia de uso dos dispositivos.


Seleo dos dispositivos
Quais so os dispositivos disponveis para uso do medicamento desejado?
Os medicamentos desejados podem ser usados com apenas um tipo de dispositivo?
Quais dos dispositivos so mais convenientes e portteis para cada situao clnica?
(Considerar idade, cognio, comorbidades e gravidade da asma)
Para determinado medicamento existem dispositivos com marcador de dose?
O paciente tem preferncia por determinado dispositivo?
O paciente consegue usar e reproduzir a tcnica de uso do dispositivo?
O paciente tem condies de adquirir o conjunto dispositivo/medicamentos?
Quais dispositivos so mais fceis para o mdico saber orientar a tcnica de uso?
Como melhorar a eficincia do uso dos dispositivos
Esclarecer dvidas, em especial, mitos infundados, sobre o uso dos dispositivos
Escolher o dispositivo em conjunto com o paciente (considerar o custo de aquisio)
Instruir quanto tcnica de uso
Sempre que possvel, no limitar o tempo gasto para orientaes
Quando possvel, distribuir folhetos ou orientar o acesso a vdeos e stios eletrnicos
Verificar e reorientar a tcnica de uso periodicamente
Rever periodicamente a eficincia do conjunto medicamento/dispositivo que foi escolhido
Baseado em Pereira.(5)

Quadro 19 - Escolha dos dispositivos de acordo com a faixa etria.a


Faixa etria Dispositivos
Crianas
< 4 anos IP + espaador com mscara facial
4 a 6 anos IP + espaador com bocal
6 anos IP + espaador com bocal ou IP
Adultos
Qualquer faixa etria IP ou IPo
IP: inalador pressurizado; e IPo: inalador de p. aNotas: Em pacientes de qualquer faixa etria com dificuldade de uso com
IP e IPo, especialmente idosos debilitados ou com dficits cognitivos, preferir o uso de IPs acoplados a espaadores. O
nebulizador de jato uma alternativa aceitvel em qualquer idade, desde que esteja em perfeito funcionamento. Adaptado
de Global Initiative for Asthma.(6)

treinamento por 5-10 min.(32) A orientao de technique and clinical effectiveness. Prim Care Respir
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Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma - 2012 S45

Apndice IV - Programas nacionais de manejo da asma e aspectos legais

Programas de manejo da asma no Brasil


O reconhecimento de que a asma um mdia ao tratamento e reduo significativa de
importante problema de sade pblica por encaminhamentos para a ateno secundria em
parte dos diversos nveis das instituies sade.(6)
governamentais, especialmente no mbito Esses programas ilustram, de modo inegvel,
municipal e, posteriormente, da sociedade que decises polticas coerentes de autoridades
civil organizada, propiciou a implantao de sade so capazes de transformar radicalmente
de programas de controle dessa doena no os indicadores de sade relacionados asma e
Brasil a partir de meados dos anos 90. Desde elevar a qualidade de vida de pacientes e suas
ento, aproximadamente 55 programas foram famlias.
implementados, 13 dos quais foram considerados Esses programas renem caractersticas
exitosos(1) e, alm de outros, incluram o comuns, a saber: formao de um grupo
componente educativo na abordagem das multidisciplinar coordenador; identificao
exacerbaes.(2) No Brasil, existem, basicamente, das questes a serem trabalhadas, entre elas,
trs modelos de programas de asma. Os o perfil demogrfico e epidemiolgico da
programas coordenados pelos municpios; populao-alvo; especificao dos objetivos
aqueles estruturados na ateno secundria, a serem alcanados e desenho de estratgias
promovidos pelos Estados, pelos quais se busca prprias; conscientizao dos gestores sobre
o tratamento de pacientes mais graves, com asma, suas repercusses socioeconmicas, seus
nfase na especialidade mdica, mas integrados mecanismos de controle e implicaes para
Ateno Bsica; e, por fim, ambulatrios de a economia em sade; capacitao de todos
referncia (notadamente em hospitais-escola), os profissionais de sade sobre o manejo da
que tratam casos mais graves.(1) asma; criao e desenvolvimento de programas
Quatro desses programas foram objeto educativos de conscientizao crtica sobre a
de publicaes em peridicos especializados. doena para pacientes, familiares, comunidade
O programa pioneiro foi implementado em e populao em geral; estruturao de uma
Belo Horizonte em 1994 e, 16 anos depois, rede de comunicao e interatividade entre
contabilizava mais de 30 mil crianas e todos os setores e profissionais do programa;
adolescentes atendidos. Esta razovel cobertura criao e aplicao de instrumentos de avaliao
populacional permitiu a reduo de 60% das do controle; e discusso e estabelecimento de
hospitalizaes por asma aguda em 2000- novos direcionamentos, conforme entraves
2007.(3) encontrados nas avaliaes.(1) Para essa
Como na capital mineira, outro municpio realizao, apesar do sucesso dos programas
daquele estado tambm teve a faixa etria apresentados, h a necessidade de se ampliar
peditrica como populao-alvo.(4) Ao final os investimentos em capacitao, assistncia
de 12 meses de acompanhamento, apenas farmacutica e pesquisas operacionais.
5% dos pacientes assistidos pelo programa
demandaram assistncia da rede de servios Aspectos legais
de sade municipais durante as exacerbaes,
contrastando com 34% de pacientes do mesmo Os primeiros envolvimentos do Ministrio da
municpio que ainda no eram participantes Sade com a asma se consubstanciaram com a
daquele programa.(4) Um terceiro programa, divulgao da primeira verso dos Protocolos
dirigido a adultos com asma grave, baseado Clnicos e Diretrizes Teraputicas (PCDT) para
em Salvador (BA), e, nele, a reduo de o tratamento da asma em 2002, assim como
hospitalizaes foi ainda mais expressiva (74% com o lanamento do manual tcnico de asma
em 2003-2006).(5) No ano de 2003, foi criado e rinite, intitulado Linhas de ateno asma e
em Londrina (PR) o Programa Respira Londrina, rinite na ateno bsica em 2004.
que logrou alcanar uma queda acentuada Mais recentemente, foram publicados
das internaes hospitalares, adeso acima da instrumentos legais que respaldam a criao

J Bras Pneumol. 2012;38(supl.1):S1-S46


S46 Comisso de Asma da SBPT, Grupo de Trabalho das Diretrizes para Asma da SBPT

de aes programticas em sade. A legislao 3. Lasmar L, Fontes MJ, Mohallen MT, Fonseca AC,
atual disponibiliza verbas para planejamento Camargos P. Wheezy child program: the experience
of the Belo Horizonte pediatric asthma management
de aes e capacitao,(7) para a aquisio de program. World Allergy Organiz J. 2009;2(12):289-95.
medicamentos relativos ao tratamento de casos 4. Andrade WC, Camargos P, Lasmar L, Bousquet
de asma leve(8) e de asma grave.(9) J. A pediatric asthma management program in a
A ltima verso do PCDT do Ministrio low-income setting resulting in reduced use of health
service for acute asthma. Allergy. 2010;65(11):1472-7.
da Sade, veiculada em dezembro de 2010,
5. Souza-Machado C, Souza-Machado A, Franco R, Ponte
regulamenta e disciplina todas as aes de EV, Barreto ML, Rodrigues LC, et al. Rapid reduction in
diagnstico e tratamento da asma, apontando hospitalisations after an intervention to manage severe
inclusive fluxogramas de competncia e asthma. Eur Respir J. 2010;35(3):515-21.
hierarquizao do tratamento dentro do Sistema 6. Cerci Neto A, Ferreira Filho OF, Bueno T, Talhari
MA. Reduction in the number of asthma-related
nico de Sade.(10) hospital admissions after the implementation of a
Apesar de haver legislao suficiente para o multidisciplinary asthma control program in the city of
tratamento da asma, ela no oferece o suporte Londrina, Brazil. J Bras Pneumol. 2008;34(9):639-45.
para o tratamento de casos de asma de difcil 7. Brasil. Ministrio da Sade. Portaria N 204/GM, de 29
de Janeiro de 2007. Regulamenta o financiamento e a
controle, deixando uma lacuna que deve ser
transferncia dos recursos federais para as aes e os
preenchida com as reivindicaes especficas da servios de sade, na forma de blocos de financiamento,
sociedade civil organizada (inclusive sociedades com o respectivo monitoramento e controle. Dirio
mdicas) e com a ampliao de investimentos Oficial [da Repblica Federativa do Brasil]. Braslia, n.
em capacitao, suporte medicamentoso, 22, p.45, 31 jan 2007. Seo 1.
8. Brasil. Ministrio da Sade. Portaria N 2.982, de 26
pesquisas e melhoria da percepo do gestor de de Novembro de 2009. Aprova as normas de execuo
que a asma um importante problema de sade e de financiamento da Assistncia Farmacutica na
pblica. Ateno Bsica. Dirio Oficial [da Repblica Federativa
do Brasil]. Braslia, n. 229, p. 120, 1 dez 2009. Seo 1.
Referncias 9. Brasil. Ministrio da Sade. Portaria N 2.981, de
26 de Novembro de 2009. Aprova o Componente
1. Cerci Neto A, editor. Asma em Sade Pblica. Barueri: Especializado da Assistncia Farmacutica. Dirio
Manole; 2006. Oficial da [da Repblica Federativa do Brasil]. Braslia,
2. Oliveira MA, Muniz MT, Santos LA, Faresin SN, n.229, p.71, 1 dez 2009. Seo 1.
Fernandes AL. Custo-efetividade de programa de 10. Brasil. Ministrio da Sade. Portaria N 709, de 17 de
educao para adultos asmticos atendidos em Dezembro de 2010. Dirio Oficial da [da Repblica
hospital-escola de instituio pblica. J Pneumol. Federativa do Brasil]. Braslia, n.244, p.99, 22 dez
2002;28(2):71-6. 2010. Seo 1.

J Bras Pneumol. 2012;38(supl.1):S1-S46


Instrues aos Autores
O Jornal Brasileiro de Pneumologia (J Bras Pneumol) o nome do estado ou provncia tambm dever ser citado;
ISSN-1806-3713, publicado bimestralmente, rgo por exemplo: . . . tTG de fgado de porco da Guin
oficial da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (T5398; Sigma, St. Louis, MO, EUA) . . . A no obser-
destinado publicao de trabalhos cientficos referentes vncia das instrues redatoriais implicar na devoluo do
Pneumologia e reas correlatas. manuscrito pela Secretaria da revista para que os autores
Todos os manuscritos, aps anlise inicial pelo faam as correes pertinentes antes de submet-lo aos
Conselho Editorial, sero avaliados por revisores qualifi- revisores. Os conceitos contidos nos manuscritos so de
cados, sendo o anonimato garantido em todo o processo responsabilidade exclusiva dos autores. Instrues espe-
de julgamento. Os artigos podem ser submetidos em portu- ciais se aplicam para confeco de Suplementos Especiais
gus, espanhol ou ingls. Na verso eletrnica do Jornal e Diretrizes, e devem ser consultadas pelos autores antes
(www.jornaldepneumologia.com.br, ISSN18063756) da confeco desses documentos na homepage do jornal.
todos os artigos sero disponibilizados tanto em lngua A revista reserva o direito de efetuar nos artigos aceitos
latina como em ingls. A impresso de figuras coloridas adaptaes de estilo, gramaticais e outras.
opcional e os custos relativos a esse processo sero A pgina de identificao do manuscrito deve conter
transferidos aos autores. Favor entrar em contato com a o ttulo do trabalho, em portugus e ingls, nome
secretaria do Jornal para esclarecimentos adicionais. completo e titulao dos autores, instituies a que
O Jornal Brasileiro de Pneumologia apia as polticas pertencem, endereo completo, inclusive telefone, fax e
para registro de ensaios clnicos da Organizao Mundial e-mail do autor principal, e nome do rgo financiador
da Sade (OMS) e do International Committee of Medical da pesquisa, se houver.
Journal Editors (ICMJE), reconhecendo a importncia Resumo: Deve conter informaes facilmente
dessas iniciativas para o registro e divulgao interna- compreendidas, sem necessidade de recorrer-se ao
cional de informaes sobre estudos clnicos em acesso texto, no excedendo 250 palavras. Deve ser feito na
aberto. Sendo assim, somente sero aceitos para publi- forma estruturada com: Objetivo, Mtodos, Resultados
cao ensaios clnicos que tenham recebido um nmero e Concluses. Quando tratar-se de artigos de Reviso e
de identificao em um dos Registros de Ensaios Clnicos Relatos de Casos o Resumo no deve ser estruturado.
validados pelos critrios estabelecidos pela OMS e ICMJE. Para Comunicaes Breves no deve ser estruturado nem
O nmero de identificao dever ser registrado ao final exceder 100 palavras.
do resumo. Abstract: Uma verso em lngua inglesa, correspon-
dente ao contedo do Resumo deve ser fornecida.
Apresentao e submisso dos manuscritos
Descritores e Keywords: Devem ser fornecidos de
Os manuscritos devero ser obrigatoriamente enca- trs a seis termos em portugus e ingls, que definam
minhados via eletrnica a partir da prpria home-page o assunto do trabalho. Devem ser baseados nos DeCS
do Jornal. As instrues esto disponveis no endereo (Descritores em Cincias da Sade), publicados pela
www.jornaldepneumologia.com.br/sgp. Pede-se aos Bireme e disponveis no endereo eletrnico: http://decs.
autores que sigam rigorosamente as normas editoriais da bvs.br, enquanto os keywords em ingls devem ser base-
revista, particularmente no tocante ao nmero mximo de ados nos MeSH (Medical Subject Headings) da National
palavras, tabelas e figuras permitidas, bem como s regras Library of Medicine, disponveis no endereo eletrnico
para confeco das referncias bibliogrficas. Com exceo http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html.
de trabalhos de excepcional complexidade, a revista consi- Artigos originais: O texto deve ter entre 2000 e
dera 6 o nmero mximo aceitvel de autores. No caso 3000palavras, excluindo referncias e tabelas. Deve
de maior nmero de autores, enviar carta a Secretaria conter no mximo 5 tabelas e/ou figuras. O nmero de
do Jornal descrevendo a participao de cada um no referncias bibliogrficas no deve exceder 30. A sua
trabalho. Com exceo das unidades de medidas, siglas e estrutura deve conter as seguintes partes: Introduo,
abreviaturas devem ser evitadas ao mximo, devendo ser Mtodos, Resultados, Discusso, Agradecimentos e
utilizadas apenas para termos consagrados. Estes termos Referncias. A seo Mtodos dever conter meno a
esto definidos na Lista de Abreviaturas e Acrnimos aprovao do estudo pelo Comit de tica em Pesquisa
aceitos sem definio, disponvel no site da revista. Quanto em Seres Humanos, ou pelo Comit de tica em Pesquisa
a outras abreviaturas, sempre defini-las na primeira vez em Animais, ligados a Instituio onde o projeto foi
em que forem citadas, por exemplo: protena C reativa desenvolvido. Ainda que a incluso de subttulos no
(PCR). Com exceo das abreviaturas aceitas sem defi- manuscrito seja aceitvel, o seu uso no deve ser exces-
nio, elas no devem ser utilizadas nos ttulos e evitadas sivo e deve ficar limitado s sesses Mtodos e Resultados
no resumo dos manuscritos. Ao longo do texto evitar a somente.
meno ao nome de autores, dando-se sempre preferncia Revises e Atualizaes: Sero realizadas a convite
s citaes numricas apenas. Quando os autores mencio- do Conselho Editorial que, excepcionalmente, tambm
narem qualquer substncia ou equipamento incomum, poder aceitar trabalhos que considerar de interesse. O
devero incluir o modelo/nmero do catlogo, o nome texto no deve ultrapassar 5000 palavras, excluindo refe-
do fabricante, a cidade e o pas, por exemplo: . . . esteira rncias e tabelas. O nmero total de ilustraes e tabelas
ergomtrica (modelo ESD-01; FUNBEC, So Paulo, Brasil) no deve ser superior a 8. O nmero de referncias biblio-
. . . No caso de produtos provenientes dos EUA e Canad, grficas deve se limitar a 60.

Ensaios pictricos: Sero igualmente realizados Exemplos:


a convite, ou aps consulta dos autores ao Conselho Artigos regulares
Editorial. O texto no deve ultrapassar 3000 palavras, 1. Neder JA, Nery LE, Castelo A, Andreoni S, Lerario MC,
excludas referncias e tabelas. O nmero total de ilustra- Sachs AC et al. Prediction of metabolic and cardio-
es e tabelas no deve ser superior a 12 e as referncias pulmonary responses to maximum cyclo ergometry: a
bibliogrficas no devem exceder 30. randomized study. Eur Respir J. 1999;14(6):304-13.
Relatos de Casos: O texto no deve ultrapassar 2. Capelozzi VL, Parras ER, AbSaber AM. Apresentao
1500 palavras, excludas as referncias e figuras. Deve anatomopatolgica das vasculites pulmonares. J Bras
ser composto por Introduo, Relato do Caso, Discusso Pneumol. 2005;31 Supl 1:S9-15.
e Referncias. Recomenda-se no citar as iniciais do Resumos
paciente e datas, sendo mostrados apenas os exames 3. Rubin AS, Hertzel JL, Souza FJFB, Moreira JS.
laboratoriais relevantes para o diagnstico e discusso. Eficcia imediata do formoterol em DPOC com pobre
O nmero total de ilustraes e/ou tabelas no deve ser reversibilidade [resumo]. J Bras Pneumol. 2006;32
superior a 3 e o limite de referncias bibliogrficas 20. Supl 5:S219.
Quando o nmero de casos exceder 3, o manuscrito ser Captulos de livros
classificado como Srie de Casos, e sero aplicadas as 4. Queluz T, Andres G. Goodpastures syndrome. In:
regras de um artigo original. Roitt IM, Delves PJ, editors. Encyclopedia of immu-
Comunicaes Breves: O texto no deve ultrapassar nology. London: Academic Press; 1992. p.621-3.
1500 palavras, excluindo as referncias e tabelas. O Teses
nmero total de tabelas e/ou figuras no deve exceder 5. Martinez TY. Impacto da dispnia e parmetros
2 e o de referncias bibliogrficas 20. O texto dever ser funcionais respiratrios em medidas de qualidade de
confeccionado de forma corrida. vida relacionada a sade de pacientes com fibrose
Cartas ao Editor: Devem ser redigidas de forma pulmonar idioptica [tese]. So Paulo: Universidade
sucinta, no ultrapassando 800 palavras e no relacio- Federal de So Paulo;1998.
nando mais do que 6 referncias bibliogrficas. Sero Artigos publicados na internet
consideradas para publicao contribuies originais, 6. Abood S. Quality improvement initiative in nursing
comentrios e sugestes relacionadas a matria anterior- homes: the ANA acts in an advisory role. Am J
mente publicada, ou a algum tema mdico relevante. Nurs [serial on the Internet]. 2002 [cited 2002 Aug
Tabelas e Figuras: Tabelas e grficos devem ser 12];102(6):[about3p.]. Available from: http://www.
apresentados em preto e branco, com legendas e respec- nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm
tivas numeraes impressas ao p de cada ilustrao. Homepages/endereos eletrnicos
As tabelas e figuras devem ser enviadas no seu arquivo 7. Cancer-Pain.org [homepage on the Internet]. New
digital original, as tabelas preferencialmente em arquivos York: Association of Cancer Online Resources, Inc.,
Microsoft Word e as figuras em arquivos Microsoft Excel, c2000-01 [updated 2002 May 16; cited 2002 Jul 9].
Tiff ou JPG. Available from: http://www.cancer-pain.org/
Legendas: Legendas devero acompanhar as respec- Outras situaes
tivas figuras (grficos, fotografias e ilustraes) e tabelas. Situaes no contempladas pelas Instrues aos
Cada legenda deve ser numerada em algarismos arbicos, Autores devero seguir as recomendaes contidas em
correspondendo a suas citaes no texto. Alm disso, International Committee of Medical Journal Editors.
todas as abreviaturas e siglas empregadas nas figuras Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to
e tabelas devem ser definidas por extenso abaixo das Biomedical Journals. Updated February 2006. Disponvel
mesmas. em http://www.icmje.org/.
Referncias: Devem ser indicadas apenas as refe-
rncias utilizadas no texto, numeradas com algarismos
arbicos e na ordem de entrada. A apresentao deve
seguir o formato Vancouver Style, atualizado em Toda correspondncia deve ser enviada para:
outubro de 2004, conforme os exemplos abaixo. Os ttulos Prof. Dr. Carlos Roberto Ribeiro Carvalho
dos peridicos devem ser abreviados de acordo com a Editor-Chefe do Jornal Brasileiro de Pneumologia
List of Journal Indexed in Index Medicus, da National SEPS 714/914, Bloco E, Asa Sul, salas 20/223.
Library of Medicine disponibilizada no endereo: http:// CEP 70390-145 - Braslia - DF, Brasil.
www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/journals/loftext.noprov. Telefones/Fax: 0xx61-3245-1030, 0xx613245-6218
html Para todas as referncias, cite todos os autores at Email do Jornal Brasileiro de Pneumologia:
seis. Acima desse nmero, cite os seis primeiros autores jpneumo@jornaldepneumologia.com.br
seguidos da expresso et al. (Secretria Luana Campos)

ISSN 1806-3713

Publicao Bimestral J Bras Pneumol. v.38, Suplemento 1, p. S1-S46 Abril 2012

PUBLICAO OFICIAL DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA

Jornal Brasileiro de Pneumologia


Diretrizes da Sociedade Brasileira
de Pneumologia e Tisiologia para

Abril 2012 volume 38 Suplemento 1


o Manejo da Asma - 2012

p.S1-S46

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