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ACTUALIZACIN
Alteraciones de las
plaquetas.
Etiopatogenia,
clasificacin,
manifestaciones
clnicas, diagnstico
y actitudes
teraputicas
M.L. Lozanoa, L. Navarro-Nezb,
C. Martnezb y J. Riverab
a
Servicio de Hematologa y Oncologa Mdica. Hospital Universitario Morales
Meseguer. Murcia. bCentro Regional de Hemodonacin. Murcia.
Introduccin
Esta revisin aborda las alteraciones adquiridas y congnitas
en el nmero de plaquetas, (trombopenias/trombocitosis) o
su funcin (trombocitopatas), revisando su patogenia, clni-
ca y manejo teraputico de los pacientes con los trastornos
plaquetarios ms relevantes. Las alteraciones cuantitativas o
funcionales de las plaquetas clnicamente se suelen manifes-
tar como sangrados a nivel de piel y mucosas, con petequias,
equimosis, epistaxis, gingivorragia, menorragia o sangrado
gastrointestinal, siendo rara la hemorragia intracraneal. Los
defectos cuantitativos se pueden mostrar mediante recuentos
plaquetarios, mientras que para detectar trastornos cualitati-
vos son precisos estudios ms complejos de morfologa y es-
tructura plaquetarias, expresin de receptores o ensayos fun-
cionales como la agregacin plaquetaria.
Trastornos cuantitativos. Trombopenias
Las trombopenias se definen como recuentos de plaquetas
inferiores a 150.000/l. La etiologa y el mecanismo respon-
sable de las trombopenias pueden estar relacionados con la
edad. As, en nios generalmente es secundaria a un aumen-
to de la destruccin plaquetaria, en embarazadas sta suele
M
3
T
c
PUNTOS CLAVE
Etiopatogenia. Las alteraciones cuantitativas y
cualitativas de las plaquetas son trastornos
relativamente frecuentes que ocasionan sangrado
Sus causas son, en la mayora de los casos, de
M
5
tipo adquirido, y ms raramente congnitas En
pacientes sin patologa de base conocida el
cuadro ms frecuente de trombopenia adquirida
es la trombopenia autoinmune (prpura
trombopnica idioptica) La causa ms B
frecuente de alteracin plaquetaria adquirida son
las trombopatas, secundarias a frmacos, o a
enfermedades sistmicas comunes como la
uremia o hepatopata crnica.
Clnica. La expresin clnica de las trombopenias
y trombopatas es muy variable, dependiendo de
la gravedad del trastorno Su clnica se suele
circunscribir a hemorragias mucocutneas
Por lo general, su expresin hemorrgica es
moderada.
1
Tratamiento. El tratamiento de las trombopatas
congnitas se centra, generalmente, en la terapia
sustitutiva con concentrados de plaquetas En el
caso de las trombopatas de carcter adquirido su
tratamiento vara dependiendo de la etiologa
En las trombopenias autoinmunes del adulto el
tratamiento de inicio y eleccin se realiza con
esteroides.
1
ser dilucional, mientras que en edades avanzadas es frecuen-
te un defecto en la produccin medular. Conviene tener en
cuenta que es preciso comprobar las trombopenias mediante W
el microscopio ptico, pues los contadores celulares electr-
nicos no son capaces de distinguir las seudotrombopenias, W
como las debidas a agregados plaquetarios, a macrocitosis o
a satelitismo plaquetario. Para el correcto diagnstico y tipi-
ficacin de una trombopenia generalmente se debe realizar:
a) anamnesis (enfermedades asociadas, frmacos, sintomato-
loga especfica); b) examen fsico (hepatoesplenomegalia, fo-
cos infecciosos, linfadenopata, tumores); c) anlisis cuidado-
so del frotis sanguneo (confirmar trombocitopenia, valorar
volumen plaquetario, descartar agregados, orientacin hacia
determinadas enfermedades hematolgicas), y si el diagns-
tico no es seguro, d) examen medular que incluya medulo-
grama y/o biopsia sea para valorar la presencia de megaca-
riocitos, celularidad e infiltracin medulares. En ocasiones se
requieren pruebas especficas para orientar o confirmar el
cuadro, como pueden ser la cuantificacin de inmunoglobu-
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ENFERMEDADES DE LA SANGRE (III)

TABLA 1
Principales causas de trombopenia

Defectos de produccin Destruccin y/o secuestro Hereditarias Causas mixtas

Infiltracin medular Inmune Macrotrombopenias Hepatopata
Leucemias Primaria Sndrome de Bernard-Soulier (AR) Nefropata
Sndromes linfoproliferativos PTI Sndrome de May-Hegglin (AD) Transfusin masiva o exanguinotransfusin,
circulacin extracorprea
Metstasis Prpura postransfusional Enfermedad de MYH9
Dao trmico por calor o fro
Mieloma mltiple Prpura neonatal isoinmune Sndrome de la plaqueta gris (AR)
Enfermedades tiroideas (hiper o hipotiroidismo)
Mielofibrosis Secundaria Sndrome velocardiofacial/DiGeorge (AD)
Frmacos: heparina, sales de oro, quinina, Macrotrombocitopenia constitucional (AD)
Dao medular quinidina, penicilinas, fenitona, cimetidina,
digoxina, cido valproico, interfern , etc. Macrotrombocitemia mediterrnea (AD)
Insuficiencia medular
Sndromes linfoproliferativos
Anemia de Fanconi Normotrombopenia
Enfermedades autoinmunes: LES,
Radio/quimioterapia sndrome de Evans Trombopenia con ausencia de radio (AR)

Infecciones: virus, bacterias, protozoos Sndrome de Jacobsen/Paris-Trousseau (AD)

Alteracin en maduracin de megacariocitos
Sndromes mielodisplsicos No inmune
Defectos de factores de maduracin:
hierro, folatos o vitamina B12
Infeccin por parvovirus o VIH
Alcoholismo
Frmacos: fenilbutazona, cloranfenicol
Trombopenia congnita amegacarioctica (AR)
Microangiopticas Microtrombopenia
CID, PTT, SHU Sndrome de Wiskott-Aldrich (ligado
a cromosoma X)
Destruccin de grandes vasos/corazn
Trombopenia ligada al cromosoma X
Sndrome de Kasabach-Merrit
Cardiopatas congnitas o adquiridas
By-pass cardiopulmonar, catteres,
prtesis
Hiperesplenismo

AD: autosmico dominante; AR: autosmico recesivo; CID: coagulacin intravascular diseminada; LES: lupus eritematoso sistmico; PTI: prpura trombopnica idioptica; PTT: prpura trombtica
trombopnica; SHU: sndrome hemoltico urmico; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

linas, anticuerpos antinucleares, anticoagulante lpico, sero-
logas para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o
hepatitis, prueba de Coombs directo, pruebas de funcin de
rganos (renal, heptica, tiroidea) o anlisis citogentico de
mdula sea. Las causas principales de trombopenia vienen
recogidas en la tabla 1.
Aunque la lista de causas de trombopenias es muy exten-
sa, el diagnstico de la causa de la trombopenia puede ser
bastante sencillo. El de la prpura trombopnica idioptica
(PTI) es un diagnstico de exclusin, en un paciente que
presenta trombopenia aislada adquirida, con cifras de hemo-
globina y de leucocitos normales, frotis de sangre perifrica
sin alteraciones excepto trombopenia y probablemente pla-
quetas gigantes y ausencia de hepatoesplenomegalia, linfade-
nopatas, anomalas del radio o de otra enfermedad subya-
cente. La anemia en presencia de PTI puede reflejar un
sangrado significativo o deberse a anemia hemoltica autoin-
mune (sndrome de Evans). La coagulacin intravascular di-
seminada (CID) puede ser descartada si el paciente con
trombopenia tiene un estado general bueno y no hay facto-
res desencadenantes de CID (por ejemplo, sepsis, hipoxia,
shock). Si existe sospecha de CID, el diagnstico se apoya en
niveles elevados de dmero D y de productos de degradacin
de la fibrina. Asimismo, se puede sospechar o descartar la
trombopenia inducida por heparina o por otros frmacos en
base a la historia clnica del paciente. La trombopenia rela-
cionada con el lupus eritematoso sistmico (LES) puede ser
difcil de diagnosticar si la trombopenia aislada precede a
otras manifestaciones del LES. La trombopenia relacionada
con infeccin por VIH-1 puede sospecharse por la historia
clnica del enfermo, y en este caso se deben solicitar serolo-
gas que aclaren la exposicin o no al virus.
Los pacientes con prpura trombtica trombopnica
(PTT) o sndrome hemoltico urmico (SHU) generalmen-
te exhiben anemia y presencia de hemates fragmentados (es-
quistocitos) en el frotis sanguneo. Adems, los niveles sri-
cos de urea y de creatinina estn elevados en el SHU. Se
sospecha prpura postransfusional ante el desarrollo de una
trombopenia aguda entre de 5 y 10 das despus de la trans-
fusin de productos sanguneos. La ausencia de radio en el
sndrome de trombopenia con ausencia de radio (TAR) es
evidente con la observacin del paciente. La trombopenia
amegacarioctica se diagnostica con el examen medular. Las
macrotrombopenias hereditarias se observan con el frotis
sanguneo y la historia clnica, mientras que el sndrome de
Wiskott-Aldrich se debe sospechar en un paciente varn, ge-
neralmente de pocos meses de edad, con trombopenia, ecce-
ma e infecciones recurrentes. En el hiperesplenismo, la
trombopenia no suele ser marcada, y generalmente estn
presentes la anemia y la leucopenia. Los hemangiomas gi-
gantes del sndrome de Kasabach-Merritt a menudo son evi-
dentes con el examen fsico. El manejo teraputico de las
principales alteraciones viene reflejado en la tabla 2.
Defectos de produccin
La reduccin del nmero de plaquetas puede deberse a una
disminucin de la masa de megacariocitos, bien por anoma-
las primarias de la clula madre hematopoytica, por des-
plazamiento de la hematopoyesis normal por infiltracin
medular o por fallo medular que afecta exclusivamente a los
megacariocitos. La reduccin adquirida de la masa de me-
gacariocitos puede deberse al consumo o tratamiento con

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ALTERACIONES DE LAS PLAQUETAS. ETIOPATOGENIA,

CLASIFICACIN, MANIFESTACIONES CLNICAS, DIAGNSTICO Y ACTITUDES TERAPUTICAS

TABLA 2 Prpura trombopnica idioptica.

Tratamiento de las principales alteraciones plaquetarias
Es una enfermedad autoinmune ca-
Alteracin Tratamiento Dosis racterizada por una trombopenia
Enfermedades adquiridas en presencia de frotis sin alteracio-
Fallo medular Transfusin de plaquetas si 5 unidades de CP estndar o una nes y cifras normales de hemoglo-
< 10 x 109/l afresis bina, recuento y frmula leucocita-
PTI (adultos) Prednisona 1 mg/kg/da por va oral ria, en ausencia de otras causas
IgIV 1 g/kg intravenoso, 2 das reconocidas de trombopenia. Las
Esplenectoma
dificultades en el diagnstico de
Rituximab 100 mg/semana x 4 semanas
este trastorno incluyen la falta de
Prpura postransfusional Recambio plasmtico diario con PFC 1-1,5 volemias
tcnicas sensibles y especficas. La
IgIV 0,4 g/kg/da por va intravenosa,
5 das determinacin de anticuerpos anti-
Trombopenia inducida por heparina Lepirudina 0,4 mg/kg (bolo intravenoso); plaquetas es de dudosa utilidad. Ac-
0,15 mg/kg/hora por va intravenosa
tualmente se estn ensayando nue-
Danaparoide sdico 2.000 U (bolo intravenoso); 1.250
U/12 horas, subcutneo vas tcnicas, como la cuantificacin
Prpura trombtica trombopnica Recambio plasmtico diario con PFC 1-1,5 volemias de niveles de trombopoyetina o re-
Hiperesplenismo Esplenectoma, si trombopenia severa cuento de plaquetas reticuladas que
Trombopatas Transfusin de plaquetas 5 unidades de CP estndar o una quiz pueda ayudar en el diagnsti-
afresis co. En la patogenia de la PTI se
Desmopresina 0,3 g/kg intravenoso o subcutneo
produce un incremento de la des-
cido tranexmico 20 mg/kg/da va oral
truccin plaquetaria como resulta-
Enfermedades congnitas Transfusin de plaquetas 5 unidades de CP estndar o una
afresis do de los anticuerpos antiplaquetas,
Desmopresina 0,3 g/kg intravenoso o subcutneo aunque estos tambin pueden oca-
cido tranexmico 20 mg/kg/da va oral sionar un defecto en la produccin
FVIIa 90 g/kg intravenoso de plaquetas por la unin a megaca-
Trasplante de PH riocitos. Afortunadamente, la PTI
CP: concentrados de plaquetas; FVIIa: factor VII activo recombinante; IgIV: inmunoglobulinas intravenosas; PFC: plasma fresco tiene una tasa de sangrado grave,
congelado; PH: progenitores hematopoyticos; PTI: prpura trombopnica idioptica.
incluyendo la hemorragia intrace-
rebral, relativamente baja. Su inci-
sustancias como clorotiazida, alcohol y estrgenos o estar dencia se estima en unos 100 casos por milln de habitantes
asociada a una infeccin viral (virus del sarampin, citome- al ao, y aproximadamente la mitad de los casos ocurre en ni-
galovirus, mononucleosis infecciosa, dengue y hepatitis B). os. En funcin del tiempo de duracin, la PTI se clasifica
Existen tambin cuadros en los que el nmero de megaca- como aguda (inferior a seis meses) o crnica1.
riocitos es normal, pero existe un defecto en la produccin La PTI aguda suele observarse en nios de 2-10 aos
de plaquetas (trombopoyesis ineficaz). Aqu se incluyen las previamente sanos, afectando por igual a ambos sexos, y sue-
trombocitopenias asociadas a defectos nutricionales como le aparecer despus de una infeccin viral o vacunacin. En
la anemia megaloblstica por dficit de vitamina B12 o de un 70% de los casos se resuelve de forma espontnea, gene-
cido flico, los sndromes mielodisplsicos, agentes qumi- ralmente en un perodo de tiempo que va de dos a ocho se-
cos o fsicos txicos para la megacariopoyesis e infecciones manas, independientemente de si reciben tratamiento. El
vricas. diagnstico se establece con un hemograma completo con
El tratamiento de estas entidades es el correspondiente a frotis normales, en un nio que previamente se encontraba
la enfermedad de base, la retirada del factor etiopatognico bien, sin medicaciones y con una historia clnica que tan slo
cuando es identificado y, en su caso, el suplemento de los suele revelar una infeccin vrica, generalmente de vas res-
factores deficitarios. La existencia de ditesis hemorrgica piratorias altas 1-4 semanas antes de la presentacin2. Las
debe ser tratada con la transfusin de plaquetas. formas asintomticas o con recuentos de plaquetas superio-
res a 20 x 109/l no requieren tratamiento. En las formas sin-
tomticas o con trombopenias inferiores a 20 x 109/l se tra-
Defectos de destruccin tan habitualmente con 1-2 mg/kg al da de prednisona oral
durante 21 das. El tratamiento con inmunoglobulinas intra-
Trombopenias inmunes venosas (IgIV) (1 g/kg, un da) se recomienda si existen he-
morragias graves con riesgo vital, o si la cifra de plaquetas es
Trombopenias autoinmunes. La unin de anticuerpos inferior a 10 x 109/l. Independientemente del tratamiento,
a las plaquetas, bien producidos de forma especfica contra slo el 5-20% de los nios con PTI tendrn una enfermedad
antgenos plaquetarios (trombopenias inmunes primarias) o crnica con una duracin superior a 6-12 meses desde el
en el contexto de otros cuadros (trombopenias inmunes se- diagnstico. Dos recientes ensayos han mostrado los efectos
cundarias) provoca que sean retiradas rpidamente de la cir- duraderos del rituximab (anti-CD20) en el 30-50% de los
culacin por el sistema monocito-macrfago o destruidas pacientes peditricos con PTI crnica3-4.
directamente en el torrente sanguneo por la fijacin de La PTI crnica suele tener un comienzo insidioso y no
complemento. se suele asociar a un proceso desencadenante identificable,

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ENFERMEDADES DE LA SANGRE (III)
afectando a individuos de todas las edades, con preferencia
por las mujeres (2:1) y una evolucin natural fluctuante y ge-
neralmente de aos. Debido a que ocasionalmente se obser-
van remisiones espontneas y a la potencial toxicidad tera-
putica, en los individuos asintomticos sin sangrados y con
cifras de plaquetas por encima de 30 x 109/l slo est indica-
da la vigilancia peridica5. Si es preciso, el tratamiento inicial
se realiza con esteroides, bien con prednisona en dosis de 1
mg/kg de peso al da durante 2-3 semanas, disminuyendo
posteriormente la dosis gradualmente hasta su suspensin, o
con dexametasona (40 mg durante 4 das cada 28 das). En
caso de no respuesta, se puede plantear como terapia de se-
gunda lnea la esplenectoma, que resulta eficaz en un 60%
de los casos. Si a pesar de ello persiste la trombopenia sinto-
mtica, se puede optar por tratamientos durante 6 meses con
inmunosupresin (azatioprina, 6-mercaptopurina o ciclofos-
famida) o infusin peridica de IgIV, habindose descrito re-
misiones en el 30-50% de los pacientes as tratados. En caso
de sangrados importantes se deben administrar inmunoglo-
bulinas intravenosas (1 g/kg al da, durante 2 das) y/o plan-
tear la transfusin de plaquetas. El riesgo hemorrgico
puede disminuir con el uso de antifibrinolticos. En determi-
nadas situaciones, la utilizacin de inmunoglobulina espec-
fica anti-D 75 g/kg en pacientes Rh (+) con Coombs nega-
tivo, tambin puede solventar transitoriamente la
trombopenia. Si los requerimientos crnicos de prednisona
para mantener recuentos de plaquetas superiores a 30 x 109/l
son superiores a 10 mg/d hay que evaluar otras opciones te-
raputicas. En la actualidad se estn llevando a cabo ensayos
con anlagos de trombopoyetina que demuestran una efica-
cia considerable, con aparente mnima toxicidad6. Respecto
al empleo de rituximab en este contexto, recientemente se ha
demostrado que una dosis sustancialmente inferior a la es-
tndar (100 mg respecto a 375 mg/m2 por semana durante 4
semanas) muestra una efectividad similar7.
Trombopenias inmunes secundarias. Pueden aparecer como
complicacin de una gran variedad de enfermedades sistmi-
cas, siendo habitualmente indistinguibles de la PTI crnica.
As, hasta un tercio de los enfermos con LES presentan
trombopenias. Igualmente, hasta el 40% de los pacientes
portadores de infeccin por el VIH puede desarrollar un
cuadro de trombopenia inmune crnica. Otras enfermedades
autoinmunes asociadas a trombopenias inmunes crnicas son
la enfermedad de Graves, la tiroiditis de Hashimoto, la mias-
tenia gravis, las enfermedades del tejido conectivo, las enfer-
medades inflamatorias intestinales y la cirrosis biliar. Las
trombopenias inmunes tambin se han asociado a enferme-
dades linfoproliferativas (leucemia linftica crnica, linfoma
de Hodgkin y no Hodgkin) o infecciosas distintas al VIH,
como el citomegalovirus, la mononucleosis infecciosa, la he-
patitis B o C, la tuberculosis y la toxoplasmosis. El manejo de
las trombopenias inmunes secundarias suele ser similar al de
la PTI primaria8.
Trombopenias inducidas por frmacos. Existen una gran
cantidad de frmacos que pueden actuar como haptenos e in-
ducir trombopenia. Destacamos la trombopenia inducida
por heparina, un cuadro grave que puede progresar a trom-
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bosis severa, amputacin o muerte. Afortunadamente, esta
complicacin es cada vez menos frecuente con el empleo de
heparina de bajo peso molecular. Se trata de un cuadro in-
mune, en el que los anticuerpos dirigidos contra el complejo
heparina-factor 4 plaquetario causan activacin plaquetaria y
endotelial. Sera deseable que todo paciente con heparina se
realizase un hemograma a los 5-10 das del comienzo de sta.
En presencia de este cuadro hay que retirar rpidamente la
heparina y sustituirla por otro anticoagulante, como fonda-
parinux, danaparoide o inhibidores de trombina9 (ver la lti-
ma actualizacin de esta unidad).
Trombopenias aloinmunes. Las trombopenias aloinmunes
son el resultado de la accin de aloanticuerpos que recono-
cen antgenos especficos sobre la membrana de las plaque-
tas, dando lugar a dos entidades clnicas bien definidas:
trombopenia neonatal aloinmune y prpura postransfusio-
nal. La trombopenia neonatal aloinmune es consecuencia de la
aloinmunizacin materna contra antgenos plaquetarios del
padre presentes en el feto, y generalmente se presenta como
una trombopenia grave aislada en recin nacidos, por otra
parte sanos. La incidencia se ha estimado entre un caso de
cada 800-1.000 nacidos vivos. El manejo postnatal conlleva
la transfusin de plaquetas carentes del antgeno, con la ma-
yor prontitud posible para reducir los riesgos de muerte y
discapacidad por hemorragia. Debido a la alta tasa de recu-
rrencia y al aumento de la gravedad en las mujeres que pre-
viamente han presentado este cuadro, se debera ofrecer una
terapia antenatal en embarazos posteriores10. En otras oca-
siones, las trombopenias neonatales se producen no por una
sensibilizacin de la madre contra los antgenos plaquetarios
del feto, sino por transferencia transplacentaria de anticuer-
pos antiplaquetarios en casos de madres afectas de PTI. En
estos casos, si la trombopenia fetal es intensa, se recomienda
tratar a la madre durante el embarazo (esteroides, inmuno-
globulinas). Si no hay manifestaciones hemorrgicas en el re-
cin nacido se aconseja la abstencin teraputica. La prpura
postransfusional es un sndrome raro caracterizado por trom-
bopenia grave (destruccin de plaquetas propias y transfun-
didas) debidas a la generacin de anticuerpos contra antge-
nos especficos plaquetarios (HPA) que suele acaecer a los
5-12 das tras una transfusin sangunea. La incidencia apro-
ximada es de un caso por cada 50.000-100.000 transfusiones,
ms frecuentemente en mujeres multparas. El tratamiento
de este cuadro incluye inmunoglobulinas, corticoides y re-
cambios plasmticos11.
Trombopenias no inmunes
Microangiopticas. La PTT y el SHU son dos enfermeda-
des multisistmicas que se caracterizan por la existencia de
trombopenia, anemia hemoltica microangioptica, alteraciones
neurolgicas, insuficiencia renal y fiebre. Estas alteraciones son
secundarias a una oclusin difusa de la microvasculatura ar-
teriolar por dao endotelial y a un aumento de la agregacin
plaquetaria, produciendo una disfuncin isqumica de los
rganos. Clnicamente, la diferencia entre estos dos sndro-
mes se sustenta en el mayor compromiso neurolgico en la
PTT y en el predominio de la disfuncin renal en el SHU.
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CLASIFICACIN, MANIFESTACIONES CLNICAS, DIAGNSTICO Y ACTITUDES TERAPUTICAS
La CID est ocasionada por una activacin generalizada del
sistema hemosttico, lo que ocasiona una masiva formacin
de fibrina en el sistema vascular y un consumo de factores de
coagulacin y plaquetas, lo que puede dar como resultado
una microtrombosis y/o sangrados (coagulopata de consu-
mo). La caracterstica clnica ms frecuente en la CID es el
sangrado, junto con manifestaciones clnicas secundarias a
microtrombosis que pueden ocasionar alteraciones renales,
pulmonares o cerebrales.
El dao endotelial sistmico es un elemento comn en la
patogenia de la PTT y el SHU, lo que se acompaa de la li-
beracin de multmeros de factor von Willebrand (FvW) de
tamao inusualmente grande. En pacientes con PTT se en-
cuentran deficiencias (adquiridas o congnitas) en
ADAMTS-13, la proteasa plasmtica que degrada los mult-
meros de FvW de gran tamao. El SHU con frecuencia se
produce en el contexto de infecciones bacterianas por Esche-
richia coli, Shigella o neumococo, mientras que la CID suele
ser secundaria a la liberacin de material de tipo trombo-
plastnico en el torrente circulatorio.
Los datos de laboratorio en los tres sndromes incluyen
anemia microangioptica con esquistocitos (hemates frag-
mentados), trombopenia, hiperbilirrubinemia y aumento de
productos de degradacin de la fibrina (PDF). Mientras que
en la PTT y en el SHU las pruebas de coagulacin (tiempo de
trombina parcial activado [TTPA] y tiempo de protrombina
[TP]) no suelen alterarse, y los niveles de fibringeno pueden
incluso aumentar (reactante de fase aguda). En la CID el nivel
de fibringeno suele estar disminuido, y suele existir un alar-
gamiento tanto del TP como del tiempo de trombina (TT).
El tratamiento de eleccin en la PTT/SHU es el inter-
cambio plasmtico diario (65-140 ml/kg) durante un tiempo
mnimo de una semana; si esto no es posible en el momento
agudo, ha de transfundirse plasma fresco congelado, estando
contraindicadas las transfusiones de plaquetas. En el SHU,
se vigilar adems el soporte hidroelectroltico y la hiperten-
sin, y se llevar a cabo la transfusin de plaquetas slo en crotrombopenias constitucionales puras, presentan recuen-
caso de sangrado intenso; un 75% de los pacientes requieren
hemodilisis. La terapia bsica de la CID consiste en tratar la
causa desencadenante del cuadro, y en medidas comunes
como la transfusin de plaquetas y de crioprecipitados
con/sin plasma fresco congelado. El empleo de concentrados
de protena C activada debe ser considerado en la CID rela-
cionada con sepsis, aunque su administracin a pacientes con
trombopenias inferiores a 30 x 109/l debe realizarse con pre-
caucin por el incremento en el riesgo de hemorragia cere-
bral. Otras estrategias teraputicas ms discutidas son la ad-
ministracin de concentrados de antitrombina, heparina
profilctica o agentes antifibrinolticos. Es importante dife-
renciar la PTT y el SHU de otros cuadros que pueden tener
presentaciones muy similares: trombopenia inducida por he-
parina, sndrome antifosfolpido, sndrome de Evans, com-
plicaciones durante el embarazo (preeclampsia/eclampsia,
sndrome HELLP, hgado graso agudo en el embarazo) y fa-
llo multiorgnico12.
Otras causas
Durante el embarazo es frecuente la aparicin de trombope-
nia. La causa ms habitual es la denominada trombopenia
ALTERACIONES DE LAS PLAQUETAS. ETIOPATOGENIA,
gestacional, que afecta globalmente al 6-7% de las embara-
zadas, y representa el 75-80% de los casos de trombopenias
durante el embarazo. Habitualmente ocurre durante el se-
gundo o tercer trimestre de gestacin, y ocasiona una dismi-
nucin leve del recuento plaquetario. En un 10% de las mu-
jeres la cada de plaquetas puede ser mayor, aunque
raramente cursa con cifras inferiores a 70 x 109/l. En este
cuadro, atribuido a la hemodilucin y al aumento de aclara-
miento de las plaquetas por la circulacin placentaria, el tra-
tamiento ha de ser conservador, ya que no se asocia a riesgo
de sangrado ni en la madre ni en el nio. Por el contrario, las
trombopenias asociadas a trastornos hipertensivos del emba-
razo suelen ser ms graves y clnicamente relevantes, como
en los casos de preeclampsia (15-20% de incidencia de trom-
bopenia) y sobre todo en eclampsia (40% con trombope-
nias). Un subgrupo de estas pacientes puede presentar he-
mlisis microangioptica, elevacin de las enzimas hepticas
y trombopenia (sndrome de HELLP), cuadro grave con
mortalidad materna que vara entre 1-3% de los casos. Es
fundamental distinguir este cuadro de la PTT, ya que el tra-
tamiento primario es la induccin del parto en cuanto la ma-
durez fetal lo permita.
Tambin se pueden presentar trombopenias como com-
plicacin de infecciones bacterianas, virales, por hongos o
protozoos. Asimismo, las trombopenias pueden estar ocasio-
nadas por secuestro y destruccin, bien en el bazo (hiperes-
plenismo), o en los grandes vasos (sndrome de Kasabach-Me-
rrit o hemangioma cavernoso). Esta destruccin aumentada
se puede igualmente favorecer por anomalas anatmicas en
el torrente circulatorio (cardiopatas, catteres, prtesis o
circulacin extracorprea).
Trombopenias hereditarias
La mayora de las trombopenias hereditarias, como las ma-
tos de plaquetas de 50-100 x 109/l, y suelen ser asintomticas
o asociarse a mnimos sangrados. Las excepciones incluyen:
Sndrome de Wiskott-Aldrich
Cuadro que afecta a varones de corta edad, caracterizado por
eccema, infecciones recurrentes, deficiencia inmune por fa-
llo en la maduracin de linfocitos descenso de CD43, con
una reduccin en la supervivencia plaquetaria.
Trombopenia con ausencia de radio
Trastorno con presentacin en recin nacidos, que cursa con
trombopenia grave, reaccin leucemoide y tendencia a remi-
siones espontneas. Existe una disminucin de megacarioci-
tos en la mdula sea, el radio est ausente y las agregacio-
nes plaquetarias a epinefrina y a colgeno son deficientes.
Sndrome de Chediak-Higashi
Caractersticamente se asocia a albinismo oculocutneo, in-
fecciones recurrentes, grandes inclusiones granulares leuco-
citarias y defecto en el almacenamiento de grnulos densos
plaquetarios. Las agregaciones plaquetarias tambin suelen
ser defectuosas.
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ENFERMEDADES DE LA SANGRE (III)
Sndrome de Bernard-Soulier
Ver apartado de trombopatas.
En caso de sangrado intenso, la transfusin de concentra-
dos de plaquetas es el tratamiento de eleccin en estos cua-
dros. Para sangrados moderados suele emplearse desmopresi-
na, y antifibrinolticos para complicaciones leves. En algunos
casos se puede emplear el factor VII activo recombinante
(FVIIa), indicndose el trasplante alognico de progenitores
hematopoyticos en enfermedades graves, siendo la terapia
gnica una alternativa prometedora en el futuro13.
Trombocitosis
La elevacin de la cifra de plaquetas por encima de 450 x
109/l puede ser de causa reactiva o primaria.
Reactivas
La trombocitosis reactiva generalmente presenta cifras infe-
riores a 800 x 109/l y se asocia a tumores, hemorragias, en-
fermedades inflamatorias, ferropenia o esplenectoma. La
trombocitosis no suele tener consecuencias clnicas.
Primarias
Las plaquetas suelen estar aumentadas en los sndromes mie-
loproliferativos, fundamentalmente en la trombocitemia
esencial hemorrgica, con recuentos que pueden ser superio-
res a 1.000 x 109/l. Por este motivo, pueden ocurrir episodios
trombticos, aunque las alteraciones cualitativas plaquetarias
presentes es en estos cuadros (defectos de grnulos plaqueta-
rios o de procesos de liberacin tras activacin), pueden oca-
sionar tambin complicaciones hemorrgicas (sndrome pa-
radjico).
Trastornos cualitativos plaquetarios.
Trombopatas
Las trombopatas constituyen un grupo heterogneo de en-
fermedades caracterizadas por cifras de plaquetas normales y
defectos en el funcionalismo de las mismas que reducen su
capacidad hemosttica, facilitando el sangrado. La diversidad
de alteraciones posibles dificulta el diagnstico, ya que nin-
guno de los ensayos disponibles es sensible y especfico a to-
dos los posibles defectos. En la prctica, la mayora de los la-
boratorios especializados disponen para el estudio de estas
alteraciones una batera de pruebas de laboratorio. Genri-
camente, estas pruebas se clasifican en pruebas de cribado r-
pido y pruebas especializadas para identificar alteraciones o
aspectos concretos de la estructura o funcin plaquetar. En-
tre los primeros, el ms clsico es el tiempo de hemorragia,
que actualmente puede ser sustituido por pruebas in vitro
equivalentes, como el PFA-100. Entre las pruebas diagnsti-
cas destacan los estudios estructurales y ultraestructurales de
microscopa, la agregacin plaquetaria, algunos ensayos bio-
1470 Medicine. 2008;10(22):1465-74
qumicos y el anlisis de la expresin de receptores y otras
protenas plaquetarias mediante citometra de flujo. La limi-
tacin de todas estas pruebas, tanto de cribado como diag-
nsticas, es que mientras que su resultado est invariable-
mente afectado en trombopatas severas, en trastornos ms
moderados el resultado puede ser normal en un alto porcen-
taje de enfermos. Por ello, en ningn caso estas pruebas pue-
den sustituir o excluir a la historia clnica y a la exploracin
del enfermo, herramientas que siguen siendo la clave para la
identificacin de las trombopatas.
Trombopatas adquiridas
Las disfunciones plaquetarias son causas frecuentes de he-
morragia, especialmente cuando coexiste una agresin trau-
mtica o una ciruga, debiendo sospecharse estos defectos en
pacientes que desarrollan equimosis extensas o espontneas,
sangrado por mucosas o asociado a traumatismos. La tabla 3
muestra las principales entidades asociadas a trastornos pla-
quetarios adquiridos.
Trombopata asociada a uremia
El sangrado ha sido una complicacin frecuente y fatal de la
uremia en el pasado, pero su incidencia ha descendido con-
siderablemente debido a la mejora en el manejo de alteracio-
nes asociadas a este cuadro, incluyendo la anemia. Se obser-
va trombopenia en un 16 a 55% de los pacientes con
insuficiencia renal crnica (IRC)14. Adems, est bien docu-
mentado que la IRC cursa con un proceso inflamatorio sis-
tmico, con aumento de citocinas inflamatorias, disfuncin
endotelial y activacin de la coagulacin y fibrinolisis que
determinan un perfil de laboratorio muy similar al de la CID
crnica, subclnica, que en funcin del balance de estos pro-
cesos determinar la tendencia clnica: hemorragia o trom-
bosis. En conjunto, la disfuncin plaquetaria en la uremia es
compleja, e incluye alteraciones en mltiples aspectos de la
activacin plaquetaria, incluyendo la adhesin, agregacin,
secrecin, transmisin de seales de activacin y actividad
procoagulante plaquetaria. El defecto hemosttico se asocia
a la acumulacin de molculas dializables y no dializables en
el plasma. Aunque la hemorragia espontnea puede ser rara,
sin embargo, procedimientos invasivos como la ciruga, los
traumatismos o las lesiones del tubo digestivo pueden oca-
sionar un sangrado grave. El tratamiento en pacientes con
problemas hemorrgicos y uremia se basa en la dilisis y en
el aumento de hematocrito con administracin de eritropo-
yetina. La desmopresina, en dosis de 0,3 g/kg, constituye
uno de los pilares en el tratamiento o prevencin de la
hemorragia, disminuyendo el tiempo de sangrado hasta en
un 75%. Cuando se busca un efecto hemosttico menos
inmediato se valorar el empleo de estrgenos conjugados y
de antifibrinolticos, como el cido tranexmico (20-25
mg/kg/da).
Trombopata de las enfermedades hematolgicas
El sangrado en enfermedades hematolgicas como la mielo-
displasia generalmente se debe a defectos funcionales pla-
quetarios y/o a trombopenia. Se han descrito alteraciones en
02 ACT22 (1465-74).qxp 4/11/08 13:41 Pgina 1471

ALTERACIONES DE LAS PLAQUETAS. ETIOPATOGENIA,

CLASIFICACIN, MANIFESTACIONES CLNICAS, DIAGNSTICO Y ACTITUDES TERAPUTICAS

TABLA 3
Principales causas de trombopatas adquiridas

Activacin plaquetaria Protenas circulantes Frmacos Otras

Cardiopatas Inmunoglobulinas Inhibidores de ciclooxigenasa Enfermedades hematolgicas
Valvulopatas Enfermedades autoinmunes: PTI, LES cido acetilsaliclico Sndromes mieloproliferativos
By-pass cardiovascular Disproteinemias: mieloma mltiple, Agentes antiinflamatorios no esteroideos Sndromes mielodisplsicos
macroglobulinemia de Waldestrm
Leucemias
Alteraciones vasculares Alteracin de la unin de agonistas
a sus receptores
Aneurisma artico Otras
Productos de degradacin de fibrina Antibiticos -lactmicos
Hemangioma cavernoso Uremia
CID Tienopiridinas: ticlopidina, clopidogrel
Enfermedades renales Defectos en almacenamiento de glucgeno
Terapia fibrinoltica Antagonistas de GPIIb/IIIa
Aterosclerosis Cirrosis heptica
Hepatopata
Otros
Microangiopatas
Dextrano
PTT
Halotano
SHU
Bloqueadores
CID
Nitroglicerina
Otros Etanol
Drepanocitosis
Esplenomegalia masiva
Dao trmico
CID: coagulacin intravascular diseminada; LES: lupus eritematoso sistmico; PTI: prpura trombopnica idioptica; PTT: prpura trombtica trombopnica; SHU: sndrome hemoltico urmico.

la adhesin, en la sntesis de tromboxano (Tx) y en reaccio-
nes de liberacin y agregacin plaquetarias. Las medidas te-
raputicas generalmente incluyen la transfusin de plaquetas
y la terapia antifibrinoltica local para el sangrado mucoso.
Aunque la desmopresina podra ser til, hay que ser cauto en
su uso en pacientes ancianos con aterosclerosis. Los pacien-
tes con sndromes mieloproliferativos pueden presentar
trombosis arterial o venosa por la trombocitosis, o clnica he-
morrgica por los defectos funcionales plaquetarios. Estos
ltimos comprenden anomalas en los receptores a agonistas,
defectos adquiridos en el almacenamiento de grnulos, alte-
raciones en la sntesis de eicosanoides, agregaciones defec-
tuosas y enfermedad de von Willebrand (EvW) adquirida.
En este tipo de pacientes, la terapia se basa en la citorreduc-
cin y en frmacos antiplaquetarios si existe un riesgo eleva-
do de trombosis. Pueden ocurrir defectos hemostticos en
pacientes con gammapatas monoclonales, y esto se relacio-
na con mltiples mecanismos, incluyendo la disfuncin pla-
quetaria, anomalas especficas de la coagulacin, hipervisco-
sidad y depsito de amiloide en la pared vascular. Los
defectos plaquetarios cualitativos ocurren en el 33% de los
pacientes con mieloma IgA o con macroglobulinemia de
Waldestrm, en 15% de pacientes con mieloma mltiple
IgG, siendo infrecuentes en pacientes con gammapata mo-
noclonal de significado incierto. La disfuncin plaquetaria se
correlaciona con los niveles de paraprotena srica. As, los
episodios de sangrado agudo pueden manejarse con plasma-
fresis para disminuir los niveles de paraprotena, y el san-
grado crnico puede controlarse con quimioterapia con el
propsito de disminuir la concentracin de la protena an-
mala.
dores, coagulacin intravascular diseminada, descenso de los
inhibidores de la fibrinolisis e incremento de la actividad fi-
brinoltica, trombopenia y trastornos plaquetarios cualitati-
vos, adems de la hipertensin portal que precipita la hemo-
rragia. En el control del riesgo hemorrgico de estos
pacientes se emplean productos que corrijan la coagulopata.
Las transfusiones de plaquetas se indican en pacientes con
sangrado grave y trombopenia. La administracin de desmo-
presina intravenosa o subcutnea acorta el riesgo de sangra-
do en estos pacientes y resulta de utilidad en el sangrado mo-
derado.
Trombopatas secundarias a activacin plaquetaria
Algunas alteraciones adquiridas de la funcin plaquetaria se
producen por anomalas en la interaccin de las plaquetas
con los vasos sanguneos, lo que ocasiona activacin, libera-
cin del material intracitoplasmtico y frecuentemente un
consumo elevado de las plaquetas. Estas anomalas se deno-
minan defectos adquiridos del almacenamiento de grnulos,
y pueden dar lugar a manifestaciones hemorrgicas, habi-
tualmente leves o moderadas. El defecto adquirido del alma-
cenamiento de grnulos se asocia a arteriopatas, enfermedad
valvular, pacientes con injertos articos de Dacron, y en pa-
cientes sometidos a by-pass cardiopulmonar. Tambin se ha
descrito este cuadro en sujetos con CID, SHU, rechazo al
trasplante renal, hemangiomas cavernosos congnitos y leu-
cemias. El tratamiento de las ditesis hemorrgicas asociadas
con los defectos adquiridos del almacenamiento de grnulos
debe ser el de la enfermedad de base. Los sangrados son ge-
neralmente leves, y raramente precisarn profilaxis o terapia
con desmopresina o con transfusiones de plaquetas.

Trombopata en hepatopata Trombopata secundaria a frmacos

El defecto hemosttico en la insuficiencia heptica crnica es Un gran nmero de frmacos afecta la funcin plaquetaria.
el resultado de mltiples mecanismos, incluyendo alteracio- En muchos casos, estos efectos antiplaquetarios slo han
nes de los factores de coagulacin sangunea y de sus inhibi- sido demostrados in vitro, y su relevancia en la prctica clni-

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ENFERMEDADES DE LA SANGRE (III)

ca no est establecida. El uso de TABLA 4

Evaluacin inicial de una trombopenia
drogas es la causa ms frecuente de
disfuncin plaquetaria adquirida. Historia de sangrado PTI Congnita
Estos frmacos presentan un efecto Comienzo de sangrado Reciente Crnico
antiplaquetario que si bien, por lo Cambios en estado fsico/medicaciones Evaluar si los ha habido No cambios
general, no es suficiente por s mis- Sangrado excesivo en partos/ciruga/extraccin dental/ No S
mo para causar una hemorragia en menstruaciones

individuos sanos, en combinacin Historia familiar de sangrado No S

Recuentos plaquetarios previos normales en alguna ocasin
con otras condiciones que afectan
Respuesta a tratamientos previos (esteroides, IgIV, esplenectoma)
la hemostasia (por ejemplo, ciru-
Historia de respuesta a transfusiones de plaquetas
ga, infecciones, tratamiento anti-
IgIV: inmunoglobulinas intravenosas; PTI: prpura trombopnica idioptica.
coagulante, EvW) exacerban el
riesgo de sangrado patolgico. Al-
gunos frmacos se emplean intencionadamente para inhibir
la funcin plaquetaria y prevenir o tratar los episodios isqu-
micos arteriales. Entre ellos, destacan el cido acetilsaliclico
(AAS) y el clopidogrel. El uso de estos frmacos se aborda de
forma detallada en la ltima revisin de esta unidad temti-
ca. Los individuos con defectos hemostticos subyacentes,
como la EvW, hemofilia o defectos plaquetarios leves, y
aquellos con anticoagulantes orales pueden desarrollar san-
grado postoperatorio (e incluso espontneo) considerable,
con la administracin concomitante de estos frmacos. As,
se recomienda evitar el uso de AAS o de clopidogrel entre 7-
10 das antes de cirugas, fundamentalmente aqullas en las
que aun sangrados de baja magnitud pueden ocasionar ries-
gos, como son la neurociruga o la ciruga ocular. Otros anal-
gsicos antiinflamatorios, como los antiinflamatorios no es-
teroideos (AINE), inhiben tambin la funcin plaquetaria,
aunque la vida media de estos es ms corta que la del AAS.
Los antibiticos -lactmicos requieren dosis elevadas y
mantenidas (hasta 48 horas) para tener un efecto antiagre-
gante, que tambin puede durar hasta 7-10 das. El sangrado
asociado a estos frmacos (hematomas, epistaxis, sangrado
postquirrgico) generalmente tan slo se observa en pacien-
tes con una tendencia hemorrgica (sepsis, malnutricin,
trombopenia, cncer, cuidados intensivos), y en ocasiones se
asocia al dficit de vitamina K inducido por el antibitico.
Algunos inhibidores de la enzima convertidora de la angio-
tensina (IECA) (captopril, perindopril, y fosinopril) han
mostrado inhibir la agregacin plaquetaria en estudios in vi-
tro. Tanto la heparina como los fibrinolticos afectan la fun-
cin plaquetaria. Mientras no existe evidencia directa que
culpe a las plaquetas de contribuir a las hemorragias causadas
por la terapia con heparina, en los sangrados por fibrinolti-
cos se transfunden plaquetas para mejorar la hemostasia pri-
maria en estos pacientes. Los expansores de volumen, dex-
trano 40 o 70 KD o el hidroxietil almidn pueden adsorberse
a la superficie de las plaquetas e interferir en su actividad du-
rante varias horas, predisponiendo as a un sangrado anor-
mal, especialmente si se asocia heparina. Ocasionalmente se
detectan individuos excepcionalmente susceptibles, sin de-
fectos hemostticos aparentes, pero que presentan hemorra-
gias tras la toma de cualquiera de estos agentes. Tambin su-
plementos de herboristeras, como ginkgo (Gingko biloba) y
ajo (Allium sativum), inhiben la funcin plaquetaria y se han
asociado con un incremento en el sangrado, particularmente
si se administra de forma conjunta con otras medicinas (an-
ticoagulantes o AAS).
S No
S No
Pobre Buen incremento
Ante la evidencia de defectos plaquetarios asociados a
frmacos con expresin hemorrgica se debe, en primer lu-
gar, retirar el frmaco si la clnica lo justifica, y en caso de
sangrados importantes se debe valorar la transfusin con
concentrados de plaquetas.
Trombopatas congnitas
Aunque menos frecuentemente que los adquiridos, los tras-
tornos de la funcin plaquetaria tambin pueden tener un
origen congnito. Este grupo heterogneo de enfermedades
raras pueden cursar con sangrado clnicamente significativo,
particularmente ante situaciones de riesgo hemorrgico
como partos, traumas, intervenciones dentales o cirugas. Se
ha caracterizado un nmero de defectos genticos que se
asocian a alteraciones especficas de la funcin plaquetaria15
y conviene conocer las diferencias de presentacin de estos
cuadros con las patologas adquiridas (tabla 4). Las deficien-
cias congnitas de los principales receptores plaquetarios, las
glucoprotenas (GP) Ib o GPIIb/IIIa suelen dar lugar a ma-
nifestaciones clnicas graves. Sin embargo, la mayor parte de
los defectos hereditarios del funcionalismo plaquetario son
cuadros que presentan una clnica hemorrgica moderada,
incluso ausente, y relacionados con alteraciones en el meca-
nismo de secrecin plaquetaria (trastornos de liberacin o de
almacenamiento). Los principios generales de la profilaxis
del sangrado en estos cuadros se basan en la educacin del
paciente en un estilo de vida que minimice el riesgo hemo-
rrgico, evitar golpes, drogas que interfieren con la funcin
plaquetaria, inyecciones intramusculares, mantener una bue-
na higiene oral, y en algunos casos la toma de anticoncepti-
vos para evitar la menorragia. El tratamiento en caso de san-
grado relevante o ante maniobras clnicas de alto riesgo
hemorrgico se basa en la transfusin de plaquetas, aunque
muchas veces terapias sustitutivas, como la desmopresina, o
el factor VIIa pueden ser eficaces. El trasplante de progeni-
tores hematopoyticos se puede contemplar en casos graves,
y en un futuro quiz se pueda disponer de terapia gnica13,16.
Sndrome de Bernard-Soulier
Se trata de un trastorno autosmico recesivo, caracterizado
por trombopenia variable y plaquetas gigantes disfunciona-
les. Es una enfermedad con herencia autosmica recesiva
debida a un defecto del complejo glucoproteico de la mem-
brana plaquetaria GPIb/IX/V, receptor que interviene en la

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CLASIFICACIN, MANIFESTACIONES CLNICAS, DIAGNSTICO Y ACTITUDES TERAPUTICAS
adhesin al endotelio a travs de su unin al FvW. En gene-
ral, los enfermos homocigotos presentan un cuadro clnico
de sangrado mucoso intenso, mientras que los heterocigotos
son asintomticos. Estos enfermos suelen presentar sntomas
hemorrgicos tempranos, como epistaxis, equimosis, meno-
metrorragias, gingivorragias o sangrado digestivo. El diag-
nstico se alcanza ante la ausencia de aglutinacin plaqueta-
ria con ristocetina, y el dficit de GPIb/IX/V por citometra
de flujo. El diagnstico diferencial incluye otras macrotrom-
bopenias, la EvW y la PTI. El tratamiento generalmente
suele ser de soporte, recurriendo a las transfusiones de pla-
quetas slo en caso de sangrado relevante o alto riesgo he-
morrgico. Tambin se han empleado el factor VIIa y la des-
mopresina, aunque no existen estudios que demuestren
fehacientemente la eficacia de su empleo generalizado en es-
tos enfermos17.
Trombastenia de Glanzmann
La trombastenia de Glanzmann es un trastorno autosmico
recesivo raro, que se caracteriza por la ausencia de agrega-
cin plaquetaria inducida por agonistas. La base molecular
estriba en anomalas cuantitativas o cualitativas de la
GPIIb/III, receptor que media la unin de puentes de fibri-
ngeno entre plaquetas para asegurar la formacin del trom-
bo en sitios de lesin vascular. La gravedad clnica en estos
pacientes es variable: algunos pacientes tienen una mnima
ditesis hemorrgica, mientras que otros tienen hemorragias
mucocutneas frecuentes, graves y potencialmente fatales. En
la mayora de los casos la sintomatologa comienza de forma
precoz tras el nacimiento, debindose considerar este cuadro
en individuos con recuentos y morfologa plaquetarios nor-
males, sangrado mucocutneo y ausencia de agregacin pla-
quetaria con todos los agonistas18. Las medidas teraputicas
incluyen medidas hemostticas locales, antifibrinolticos y/o
desmopresina. Si estas medidas son inefectivas o el sangrado
es relevante, se debe considerar la transfusin de plaquetas
(preferiblemente HLA-compatibles) y/o la administracin
de factor VIIa16,19.
Defectos de secrecin (trastorno de depsito de grnulos)
La secrecin del contenido de los grnulos plaquetarios es
un proceso necesario para una eficaz funcin hemosttica de
las plaquetas. Estas clulas contienen distintos tipos de gr-
nulos de diferente tamao y contenido. Los grnulos alfa al-
macenan protenas sintetizadas en el megacariocito (por
ejemplo, factor 4 plaquetario) o que se han endocitado del
plasma. El sndrome de la plaqueta gris es un cuadro autos-
mico recesivo caracterizado por grnulos alfa vacos, debido
a una incapacidad de almacenamiento de stos. Aunque se
desconoce la base molecular concreta de esta enfermedad,
parece que el trastorno se debe a un fallo en la maduracin
de los grnulos alfa durante la diferenciacin de los megaca-
riocitos. Como consecuencia se produce una salida conti-
nuada de factores de crecimiento y citocinas a la mdula, lo
que origina mielofibrosis. Estos pacientes presentan macro-
trombopenia y tiempo de hemorragia alargado, y las agrega-
ciones inducidas por trombina y/o colgeno suelen ser muy
deficientes, pudiendo ocurrir una deficiencia adquirida de
GPVI. El tratamiento consiste en la administracin de des-
ALTERACIONES DE LAS PLAQUETAS. ETIOPATOGENIA,
mopresina, y en caso de hemorragias graves la transfusin de
plaquetas20.
Los grnulos densos son el sitio donde se almacenan la
serotonina, el calcio y los nucletidos como el adenosindi-
fosfato (ADP) y el adenosintrifosfato (ATP). Los trastornos
de almacenamiento que afectan a los grnulos densos son re-
lativamente frecuentes, y siempre se deben considerar en pa-
cientes con defectos moderados en la agregacin a agonistas
dbiles. La deficiencia de grnulos puede ser total o parcial,
y en ocasiones se produce un dficit mixto de grnulos alfa y
densos, que puede tener una herencia autosmica dominan-
te. La deficiencia de grnulos densos ha sido descrita en en-
fermedades hereditarias, tales como en el sndrome de Her-
mansky-Pudlak y en el sndrome de Chediak-Higashi
(ambos asociados a albinismo oculocutneo tirosinasa positi-
vo), sndrome de Wiskott Aldrich, sndrome de Ehler-Dan-
los, o la TAR. Estos pacientes presentan una tendencia he-
morrgica generalmente moderada, con tiempos de
hemorragia normales o alargados, y con recuentos y morfo-
loga de plaquetas normales. El tratamiento de eleccin en
estos cuadros es la administracin de desmopresina, reser-
vando las transfusiones para sangrados clnicamente relevan-
tes. El diagnstico de confirmacin de los cuadros de defi-
ciencias de grnulos alfa y densos requiere un anlisis de la
ultraestructura plaquetaria por microscopa electrnica.
La gran mayora de los pacientes con defectos heredita-
rios en la funcin plaquetaria pueden encuadrarse en defec-
tos de liberacin conjunta de grnulos densos y alfa. La fun-
cin plaquetaria en este grupo de enfermos se asemeja a la de
sujetos tratados con drogas antiagregantes, como el cido
acetilsaliclico. Normalmente, el tiempo de hemorragia en
estos pacientes est discretamente alargado. Tambin se ob-
servan alteraciones en el patrn de agregacin plaquetaria
inducida por agonistas dbiles. Por lo general, estos pacien-
tes raramente precisan transfusiones de plaquetas, y en caso
de sangrado suele ser suficiente el empleo de desmopresina.
Bibliografa
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Metaanlisis Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
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