Anda di halaman 1dari 22

Diskusi Topik

INFEKSI SALURAN KEMIH

Disusun Oleh :
Iustitia Septuaginta Samben
(07120120074)

Pembimbing :
dr. J. B. Lengkong, SpA

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK


RUMAH SAKIT ANGKATAN LAUT MARINIR CILANDAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN
PERIODE 27 FEBRUARI 2017-5 MEI 2017

DAFTAR ISI
BAB I. PENDAHULUAN3
BAB II. TINJAUAN PUSTAKA..4
a. Definisi...9
b. Etiologi...9
c. Epidemiologi.....10
d. Klasifikasi.11
e. Patofisiologi..12
f. Manifestasi Klinis.....14
g. Pemeriksaan Penunjang15
h. Diagnosis..20
i. Tatalaksana...20
j. Komplikasi....24
BAB III. KESIMPULAN.....25
DAFTAR PUSTAKA..29

BAB I
PENDAHULUAN

2
Infeksi Saluran Kemih (ISK) adalah infeksi yang terjadi di saluran kemih yang
umumnya disebabkan adanya pertumbuhan bakteri di saluran kemih. ISK merupakan
penyebab demam kedua tersering setelah infeksi saluran pernapasan, dengan faktor
predisposisi berupa obstruksi saluran kemih (mekanik ataupun fungsional) seperti
refluks vesikoureter, batu saluran kemih, buli-buli neurogenik, sumbatan muara uretra,
atau kelainan anatomi lainnya. 1
Pada anak-anak kurang dari 2 tahun, angka kejadian ISK mencapai 5%. Angka
kejadian pada neonatus kurang bulan adalah 3%, sedangkan pada neonatus cukup bulan
adalah 1%. Prevalensi meningkat menjadi 14% pada neonatus dengan demam, dan
5,3% pada bayi. Ini menunjukkan bahwa ISK di bidang pediatri, terutama neonatus,
cukup sering ditemukan. Pada neonatus dan bayi, gejalanya berupa demam, muntah,
anoreksia, sianosis, ikterus. Pada anak-anak cenderung gejala sesuai lokasi infeksinya.
2

Terapi ISK asimptomatis harus sesuai hasil uji sensitivitas. Sedangkan ISK
simptomatis ringan diobati dengan antibiotika oral Amoksisilin atau
Trimetroprim/Sulfametoksazol (Kotrimoksazol). Tersangka ISK diobati dengan
antibiotika parenteral berupa Ampisilin dan Gentamisin. Lama pengobatan adalah 10-
14 hari. Selama pengobatan pasien harus tetap dipantau keadaan umumnya, serta
pemeriksaan laboratorium berkala. 3
Pengobatan ISK yang terlambat dan tidak adekuat dapat berakibat fatal, seperti
refluks vesikoureter, skar pielonefritis, dan gagal ginjal kronik. 3

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

3
a. Definisi

ISK (Infeksi Saluran Kemih) adalah istilah umum yang digunakan untuk
menyatakan adanya pertumbuhan bakteri dalam saluran kemih, meliputi infeksi dari
parenkim ginjal sampai infeksi di kandung kemih. Infeksi saluran kemih disebabkan
oleh mikroorganisme, terutama bakteri, dalam jumlah yang bermakna. Jumlah yang
bermakna berarti ditemukan lebih atau sama dengan 10.000 unit koloni per ml urin
segar pancar tengah pagi hari. 1

b. Etiologi

Etiologi infeksi saluran kemih bermacam-macam, seperti virus, jamur, dan


bakteri. Infeksi saluran kemih paling sering disebabkan oleh E.coli (bakteri gram
negatif), walaupun dapat juga disebabkan oleh bakteri gram positif. Bakteri gram
negatif lainnya yang sering menyebabkan infeksi saluran kemih adalah Proteus
mirabilis, Klebsiella pneumonia, Klebsiella oksitoka, Proteus vulgaris, Pseudomonas
aeroginosa, Enterobakter aerogenes, Morganella morganii, Stafilokokus, dan
Enterokokus. 6
Pada ISK kompleks, sering ditemukan kuman yang virulensinya rendah seperti
Pseudomonas, golongan Streptokokus grup B, Stafilokokus aureus atau Stafilokokus
epidermidis. Haemofilus influenzae dan parainfluenza dilaporkan sebagai penyebab
ISK pada anak. Kuman ini tidak dapat tumbuh pada media biakan standar sehingga
sering tidak diperhitungkan sebagai penyebab ISK. Bila penyebabnya Proteus, perlu
dicurigai kemungkinan batu struvit (magnesiumammonium- fosfat) karena kuman
Proteus menghasilkan enzim urease yang memecah ureum menjadi amonium, sehingga
pH urin meningkat menjadi 8-8,5. Pada urin yang alkalis, beberapa elektrolit seperti
kalsium, magnesium, dan fosfat akan mudah mengendap. 6
Faktor resiko ISK pada anak adalah konsumsi antibiotik spektrum luas
(misalnya, amoxicillin, cephalexin) yang bisa mengganggu kondisi fisiologis
gastrointestinal (GI) dan periurethral flora, hal tersebut akan meningkatkan risiko untuk
ISK, karena obat ini mengganggu pertahanan alami saluran kemih dalam menghadapi
kolonisasi oleh bakteri patogen. 3

4
Selain itu, lamanya inkubasi urin dalam kandung kemih merupakan salah satu
faktor terjadinya ISK. Inkubasi urin ini bisa terjadi akibat anak memiliki disfungsi
berkemih atau anak memilih untuk menahan pipisnya. Berbagai keadaan bisa menjadi
penyebab disfungsi berkemih. Sembelit, dengan pembesaran rektum oleh feses
merupakan penyebab penting terjadinya disfungsi berkemih. Kelainan neurogenik atau
kelainan anatomi kandung kemih juga dapat menyebabkan disfungsi berkemih (fimosis,
hipospadia, batu saluran kemih). Sedangkan kebiasaan menahan pipis biasanya terjadi
pada anak usia prasekolah dan sekolah. 2
Bayi yang tidak disunat memiliki 1 dari 100 risiko terjadinya ISK. Secara
keseluruhan, tingkat ISK pada anak laki-laki yang telah disunat diperkirakan 0,2%-
0,4%, dengan tingkat faktor risiko anak laki-laki tidak disunat menjadi 5-20 kali lebih
tinggi dibandingkan dengan anak laki-laki yang disunat. 2

c. Epidemiologi

ISK merupakan penyebab demam kedua tersering setelah infeksi saluran


pernapasan pada anak yang berusia kurang dari 2 tahun. Pada kelompok ini angka
kejadian ISK mencapai 5%. Angka kejadian pada neonatus kurang bulan adalah 3%,
sedangkan pada neonatus cukup bulan adalah 1%. Prevalensi meningkat menjadi 14%
pada neonatus dengan demam, dan 5,3% pada bayi. Pada bayi asimtomatik, bakteriuria
didapatkan pada 0,3 hingga 0,4%. Risiko ISK pada anak sebelum pubertas 3-5% pada
anak perempuan dan 1-2% pada anak laki. Pada anak dengan demam berumur kurang
dari 2 tahun, prevalensi ISK 3-5%. 2

d. Klasifikasi

Infeksi saluran kemih terbagi berdasarkan adanya gejala atau tidak, berdasarkan
konfirmasi mikrobiologik, lokasi, derajat, dan kelainan radiologik.2
Pembagian berdasarkan gejala adalah ISK yang simptomatis (dengan gejala)
atau tidak simptomatis (tanpa gejala). 2
Pembagian berdasarkan konfirmasi mikrobiologik adalah adanya konfirmasi
ISK atau hanya tersangka ISK. Pada ISK akan ditemukan mikroorganisme pada biakan
urin, sedangkan tersangka ISK hanya berupa gejala-gejala tanpa dukungan
mikrobiologik. 3

5
Pembagian berdasarkan lokasi adalah ISK atas, bawah, atau kombinasi. ISK
bagian atas adalah di parenkim ginjal, lazim disebut pielonefritis dengan gejala utama
demam dan nyeri pinggang. ISK bagian bawah adalah bila infeksi terdapat di vesika
urinaria (sistitis) atau uretra dengan gejala utama berupa gangguan miksi seperti disuria,
polakisuria, dan kencing mengedan. 3
Pembagian berdasarkan derajat berupa ISK ringan, berat, atau dengan gejala
sepsis. ISK ringan hanya memiliki gejala-gejala ringan, tanpa adanya demam. ISK berat
memiliki gejala panas tinggi, kejang, kesadaran turun, muntah, diare, atau pada
neonatus akan sesuai dengan tanda-tanda sepsis. 3
Pembagian berdasarkan kelainan radiologik berupa ISK komplikata atau non-
komplikata. ISK komplikata adalah ISK yang disertai kelainan anatomik maupun
fungsional saluran kemih yang menyebabkan stasis ataupun refluks urin. Contohnya,
berupa batu saluran kemih, obstruksi, anomali saluran kemih, atau buli-buli neurogenik.
3

Terdapat pula ISK berulang dan rekuren. Kedua klasifikasi tersebut harus bisa
dibedakan dimana ISK berulang (relaps) adalah bakteriuria yang timbul kembali setelah
pengobatan dengan jenis kuman yang sama dengan kuman pada biakan urin pertama
kalinya. Kekambuhan dapat timbul antara 1-6 minggu setelah pengobatan awal. ISK
rekuren adalah dimana bakteriuria timbul kembali setelah pengobatan dengan jenis
kuman yang berbeda dari kuman saat biakan pertama. 3

e. Patofisiologi

Gambar 3. Patogenesis ISK

6
Bakteri yang menyebabkan ISK dapat berasal dari ginjal, pielum, ureter,
vesika urinaria, atau uretra. Bakteri tersebut menyebabkan infeksi karena adanya faktor
predisposisi dan faktor imunitas pada pasien. Faktor predisposisi yang menyebabkan
seseorang rentan terhadap infeksi saluran kemih adalah obstruksi urin, kelainan
struktur, urolitiasis, benda asing dalam saluran kemih (kateter), refluks, dan konstipasi
yang berkepanjangan. Faktor imunitas berupa turunnya imunitas sang pasien, seperti
kondisi immunocompromised (Diabetes mellitus, HIV/AIDS, keganasan, usia yang
sangat muda atau sangat tua.) 2
Infeksi dapat menjalar secara hematogen atau asending dari uretra sampai
vesika urinaria kemudian ginjal. Penyebaran secara hematogen sering terdapat pada
neonatus. Bakteri dari kolon, mulut, dan kulit akan pergi lewat pembuluh darah dan
berkembang biak di parenkim ginjal, menghasilkan ammonia yang akan mengganggu
pertahanan tubuh (menghalangi sistem komplemen, migrasi leukosit, fagositosis) dan
menimbulkan bakteremia. 2
Mukosa kandung kemih mengandung glikoprotein yang juga dikenal sebagai
mucin layer yang berfungsi sebagai antibakteri. Jika lapisan musin tersebut robek. maka
bakteri akan dengan mudah menempel ke sel uroepitel, berproliferasi, mencetuskan
peradangan. Pada peradangan bakteri akan di fagositosis oleh leukosit PMN dan
makrofag, mengaktivasi sistem komplemen dan antibodi. Peradangan akan
mempengaruhi kontraktilitas otot polos dinding ureter. Hasilnya adalah adanya
gangguan peristaltik ureter yang disertai dilatasi urinary collecting system karena
adanya peradangan. Peradangan akan mengganggu aliran urin, sehingga akan berujung
pada refluks vesikoureter. Pada pemeriksaan PIV akan terlihat adanya kaliks menjadi
tumpul (calyceal blunting) yang terjadi karena adanya akumulasi urin.2
Bakteri dapat menjalar dari uretra, sampai ke kandung kemih, ke ureter, dan ke
ginjal. Infeksi yang terjadi berulang kali di vesika urinaria dapat merubah dinding
vesika urinaria, yaitu dinding akan menjadi tebal dan dipenuhi jaringan fibrosa. Hal ini
akan menyebabkan inkompetensi dari katup vesiko ureter dan refluks vesikoureter
ketika berkemih (ureter dilatasi). Mukosa dinding vesika urinaria akan edema dan
menyebabkan hematuria saat berkemih. Infeksi pada vesika urinaria menimbulkan
gejala gejala seperti urgensi, polakisuria, hematuria, dan disuria. 2
Pada pielonefritis penyebaran sudah mencapai ginjal, (fokus infeksi di
parenkim ginjal), sehingga ginjal menjadi bengkak, edema, dan dapat ditemukan

7
banyak PMN di jaringan interstisial. Fungsi ginjal akan terganggu, apalagi jika sudah
terdapat renal scarring. 2
Patogenesis infeksi saluran kemih tergantung dari berbagai faktor, yakni faktor
pejamu dan faktor virulensi organisme. Faktor pejamu berupa kelainan anatomi saluran
kemih, antara lain adalah refluks vesikoureter, obstruksi saluran kemih, adanya benda
asing (kateter urin), duplikasi collecting system, ureterokel, divertikulum kandung
kemih. Faktor anatomi menyebabkan adanya stasis urin, sehingga bakteri dapat tinggal
lebih lama di saluran kemih dan berproliferasi. Selain itu meningkatnya perlekatan sel
uroepitel yang mempunyai kapasitas mengikat bakteri di saluran kemih juga merupakan
faktor pejamu. Hal-hal yang dapat mencegah perlekatan tersebut adalah aliran urin yang
deras, protein Tamm Horsfall, flora normal periuretra, dan lapisan musin. 2
Faktor virulensi berupa potensi bakteri untuk melekat pada sel-sel uroepitel.
Bakteri yang paling sering menyebabkan ISK adalah E.coli. Ecoli mempunyai potensi
yang besar untuk melekat ke sel uroepitel karena E.coli mempunyai fimbriae (pili) yang
diujungnya terdapat molekul protein adhesin. Adhesin dapat membantu bakteri melekat
erat ke reseptor sel uroepitel. Setelah menempel, bakteri tersebut akan mengeluarkan
endotoksin dan lipopolisakarida yang dapat aglutinasi sel darah merah dan merusak
ginjal. 2

f. Manifestasi klinis

Sebelum diagnosis ditegakkan secara mikrobiologik, diagnosis ditegakkan


secara klinis terlebih dahulu. Manifestasi klinis pada ISK tergantung lokasinya (atas
atau bawah), dari umur penderita, dan dari adanya gejala atau tidak. 6
Tanda dan gejala ISK tidak khas mengingat adanya klasifikasi simptomatik,
asimptomatik, atau bahkan dengan sepsis berat. ISK asimptomatis biasanya terjadi pada
anak perempuan, dan baru terdiagnosa melalui skrining. ISK asimptomatis cenderung
memiliki prognosis yang lebih baik dan tidak akan berkembang menjadi pielonefritis. 6
Melalui anamnesis, dapat ditanyakan gejala-gejala infeksi saluran kemih. Pada
pielonefritis, dapat dijumpai demam tinggi disertai menggigil, gejala saluran cerna
seperti mual, muntah, diare. Tekanan darah pada umumnya masih normal, dan dapat
ditemukan nyeri pinggang. Gejala neurologis dapat berupa iritabel dan kejang. 6
Pada sistitis, demam jarang melebihi 38.0C, biasanya ditandai dengan

8
nyeri pada perut bagian bawah, serta gangguan berkemih berupa frekuensi, nyeri waktu
berkemih, rasa tidak nyaman pada suprapubik, urgensi, kesulitan berkemih, retensio
urin, dan enuresis. 6
Anamnesis akan berbeda pada berbagai umur anak-anak karena manifestasi
klinisnya berbeda. Pada neonatus sampai usia 2 bulan, gejalanya menyerupai gejala
sepsis, yaitu demam, apatis, berat badan tidak naik, muntah, mencret, anoreksia,
problem minum, sianosis, ikterus atau kolestatis, hipotermia, oliguria, iritabel, atau
distensi abdomen. 6
Pada bayi, gejalanya berupa demam, berat badan sukar naik, anoreksia,
cengeng, kolik, muntah, diare, ikterus, dan distensi abdomen. Demam yang tinggi dapat
disertai kejang.6
Pada anak besar, gejalanya berupa gejala sistitis, yaitu sakit waktu miksi
(disuria), frekuensi miksi meningkat (urgency), nyeri perut atau pinggang, mengompol,
6
polakisuria, atau urin yang berbau menyengat. Hiperpireksia jarang ditemukan.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan demam, distensi abdomen, nyeri ketok sudut
kostovertebral, nyeri tekan suprasimfisis, dan jika berupa ISK komplikata akan terdapat
fimosis, sinekia vulva, hipospadia, epispadia, bahkan spina bifida. Pada neonatus gejala
dapat hanya berupa apati dan kulit keabu-abuan. Dilihat juga apabila terdapat ikterus
pada bayi, karakteristik tinjanya (kolestatik), status gizi bayi, dan gejala-gejala
dehidrasi bila diare dan muntah sangat hebat. 1

g. Pemeriksaan penunjang

i. Urinalisis

Pemeriksaan urinalisis meliputi leukosituria, nitrit, leukosit esterase, protein,


dan darah. Leukosituria merupakan petunjuk kemungkinan adanya bakteriuria, tetapi
tidak dipakai sebagai patokan ada tidaknya ISK. Leukosituria biasanya ditemukan pada
anak dengan ISK (80-90%) pada setiap episode ISK simtomatik, tetapi tidak adanya
leukosituria tidak menyingkirkan ISK. Leukosituria dengan biakan urin steril perlu
dipertimbangkan pada infeksi oleh kuman Proteus sp., Klamidia sp., dan Ureaplasma
urealitikum.6

9
Pemeriksaan dengan stik urin dapat mendeteksi adanya leukosit esterase (enzim
yang terdapat di dalam lekosit dan neutrofil) yang menggambarkan banyaknya leukosit
dalam urin. 6
Uji nitrit merupakan pemeriksaan tidak langsung terhadap bakteri dalam urin.
Dalam keadaan normal, nitrit tidak terdapat dalam urin, tetapi dapat ditemukan jika
nitrat diubah menjadi nitrit oleh bakteri. Sebagian besar kuman Gram negatif dan
beberapa kuman Gram positif dapat mengubah nitrat menjadi nitrit, sehingga jika uji
nitrit positif berarti terdapat kuman dalam urin.6
Hematuria kadang-kadang dapat menyertai infeksi saluran kemih, tetapi tidak
dipakai sebagai indikator diagnostik. Protein dan darah mempunyai sensitivitas dan
spesifitas yang rendah dalam diagnosis ISK.6
Neutrophil gelatinase associated lipocalin urin (uNGAL) dan rasio uNGAL
dengan kreatinin urin (uNGAL/Cr) merupakan pertanda adanya ISK. NGAL adalah
suatu iron-carrier-protein yang terdapat di dalam granul neutrofil dan merupakan
komponen imunitas innate yang memberikan respon terhadap infeksi bakteri.
Peningkatan uNGAL dan rasio uNGAL/Cr > 30 ng/mg merupakan tanda ISK. 6

Gambar 4. Pemeriksaan Urin Dipstik

ii. Pemeriksaan darah


Berbagai pemeriksaan laboratorium dapat dilakukan untuk membantu
menegakkan diagnosis dan membedakan ISK atas dan bawah, namun sebagian besar
pemeriksaan tersebut tidak spesifik. Leukositosis, peningkatan nilai absolut neutrofil,
peningkatan laju endap darah (LED), C-reactive protein (CRP) yang positif, merupakan
indikator non-spesifk ISK atas. Kadar prokalsitonin yang tinggi dapat digunakan
sebagai prediktor yang valid untuk pielonefritis akut pada anak dengan ISK febris
(febrile urinary tract infection) dan skar ginjal. Ureum dan kreatinin dapat diperiksa,

10
dan apbila meningkat dapat mencerminkan adanya kelainan pada ginjal (skar ginjal
yang mengganggu proses filtrasi). 6

iii. Biakan urin


1. Cara pengambilan spesimen urin
Idealnya, teknik pengumpulan urin harus bebas dari kontaminasi, cepat, mudah
dilakukan oleh orangtua, murah, dan menggunakan peralatan sederhana. Sayangnya
tidak ada teknik yang memenuhi persyaratan ini. Pengambilan sampel urin untuk
biakan urin dapat dilakukan dengan cara aspirasi suprapubik, kateter urin, pancar
tengah (midstream), dan menggunakan urine collector. Cara terbaik untuk menghindari
kemungkinan kontaminasi ialah dengan aspirasi suprapubik, dan merupakan baku emas
pengambilan sampel urin untuk biakan urin. 6
Kateterisasi urin merupakan metode yang dapat dipercaya terutama pada anak
perempuan, tetapi cara ini traumatis. Teknik pengambilan urin pancar tengah
merupakan metode non-invasif yang bernilai tinggi, dan urin bebas terhadap
kontaminasi dari uretra. Pada bayi dan anak kecil, urin dapat diambil dengan memakai
kantong penampung urin (urine bag atau urine collector). Pengambilan sampel urin
dengan metode urine collector, merupakan metode yang mudah dilakukan, namun
risiko kontaminasi yang tinggi dengan positif palsu hingga 80%. 6
Pengiriman bahan biakan ke laboratorium mikrobiologi perlu mendapat
perhatian karena bila sampel biakan urin dibiarkan pada suhu kamar lebih dari jam,
maka kuman dapat membiak dengan cepat sehingga memberikan hasil biakan positif
palsu. Jika urin tidak langsung dikultur dan memerlukan waktu lama, sampel urin harus
dikirim dalam termos es atau disimpan di dalam lemari es. Urin dapat disimpan dalam
lemari es pada suhu 4C, selama 48-72 jam sebelum dibiak.6

2. Interpretasi biakan urin


Urin umumnya dibiak dalam media agar darah dan media McConkey. Beberapa
bakteri yang tidak lazim menyebabkan ISK, tidak dapat tumbuh pada media yang
sering digunakan dan memerlukan media kultur khusus.6
Interpretasi hasil biakan urin bergantung pada teknik pengambilan sampel urin,
waktu, dan keadaan klinik. Untuk teknik pengambilan sampel urin dengan cara aspirasi
supra pubik, semua literatur sepakat bahwa bakteriuria bermakna adalah jika ditemukan

11
kuman dengan jumlah berapa pun. Namun untuk teknik pengambilan sampel dengan
cara kateterisasi urin dan urin pancar tengah, terdapat kriteria yang berbeda-beda. 6
Berdasarkan kriteria Kass, dengan kateter urin dan urin pancar tengah dipakai
jumlah kuman 105 cfu per mL urin sebagai bakteriuria bermakna.6
Cara lain untuk mengetahui adanya kuman adalah dipslide. Cara dipslide adalah
cara biakan urin yang dapat dilakukan setiap saat dan di mana saja, tetapi cara ini hanya
dapat menunjukkan ada tidaknya kuman, sedang indentifikasi jenis kuman dan uji
sensitivitas memerlukan biakan cara konvensional.6

iv. Pemeriksaan Radiologi


Pemeriksaan radiologi dilakukan pada anak-anak untuk mengetahui adanya
kelainan anatomik atau fungsional pada saluran kemih. Pemeriksaan radiologik yang
dilakukan adalah USG dan MSU (miksi-sistouretrografi). 6
Ultrasonografi (USG) dilakukan untuk melihat adanya tanda
obstruksi/hidronefrosis, skar ginjal, ukuran dan bentuk ginjal, permukaan ginjal, massa,
batu, dan kista pada ginjal. MSU dilakukan untuk melihat adanya refluks
vesikoureteral. Jika ditemukan adanya refluks vesikoureteral, maka pemeriksaan
pielografi intravena dapat dilakukan. Pielografi intravena dapat memberikan gambaran
fungsi ekskresi ginjal, keadaan ureter, dan distorsi sistem pelviokalises. Pielografi juga
akan menggambarkan derajat obstruksi saluran kemih, dan derajat dilatasi ureter,
sehingga selain menunjukkan penyebab ISK, dapat juga memberikan petunjuk pada
prognosis pasien. 6

12
Gambar 5. MSU
Menurut Stark (1997), pemeriksaan radiologi dengan anak yang menderita ISK
adalah sebagai berikut:3
1. Anak yang diduga menderita pielonefritis akut dan semua bayi yang menderita ISK
perlu pemeriksaan USG dan MSU. Bila ditemukan RVU, pemeriksaan pielografi
intravena (PIV) atau sintigrafi DMSA dapat dilakukan, meskipun tidak langsung terkait
dengan penanganan pasien.
2. Anak perempuan dengan sistitis berulang 2 atau 3 kali atau ISK pertama dengan
riwayat adanya RVU dalam keluarga, diperlakukan seperti pilihan pertama.
3. Sebagian besar anak perempuan dengan ISK serangan pertama atau ISK bawah saja
tidak memerlukan pemeriksaan pencitraan. Kelompok ini cukup dipantau 6-12 bulan
dan biakan urin bila ada demam.
4. Pada neonatus laki-laki sampai usia 8 minggu disarankan pemeriksaan USG atau MSU
rutin pada ISK pertamakalinya. Bila ditemukan kerusakan parenkim ginjal ataupun
refluks derajat 3 atau lebih, dilanjutkan dengan pemeriksaan sintigrafi radionuklid. Pada
anak yang lebih besar USG dipakai sebagai penyaring dan bila dicurigai ada kelainan
dapat dilanjutkan dengan PIV, MSU, atau sintigrafi radionuklid. 3

h. Diagnosis

13
American Academy of Pediatrics (AAP) membuat rekomendasi bahwa pada bayi
umur di bawah 2 bulan, setiap demam harus dipikirkan kemungkinan ISK dan perlu
dilakukan biakan urin. Pada anak umur 2 bulan sampai 2 tahun dengan demam yang
tidak diketahui penyebabnya, kemungkinan ISK harus dipikirkan dan perlu dilakukan
biakan urin, dan anak ditatalaksana sebagai pielonefritis. Untuk anak perempuan umur
2 bulan sampai 2 tahun, AAP membuat patokan sederhana berdasarkan 5 gejala klinik
yaitu:
1. Suhu tubuh 39.0C atau lebih
2. Demam berlangsung dua hari atau lebih
3. Ras kulit putih
4. Umur di bawah satu tahun
5. Tidak ditemukan kemungkinan penyebab demam lainnya.
Bila ditemukan 2 atau lebih faktor risiko tersebut maka sensitivitas untuk
kemungkinan ISK mencapai 95% dengan spesifisitas 31%.6

i. Tatalaksana
Penanganan ISK pada anak yang dilakukan lebih awal dan tepat dapat mencegah
terjadinya kerusakan ginjal lebih lanjut. Sebelum pemberian antibiotik, terlebih dahulu
diambil sampel urin untuk pemeriksaan biakan urin dan resistensi antimikroba. 1
Menurut Standar Pentalaaksanaan Ilmu Kesehatan Anak Universitas Sriwijaya,
ISK diterapi sesuai simptomatis atau asimptomatis, dan ISK konfirmasi atau tersangka
ISK. 3
ISK asimptomatis di terapi sesuai hasil uji sensitivitas. Sedangkan ISK
simptomatis ringan selagi menunggu hasil kultur datang dapat diobati dengan
antibiotika oral Amoksisilin 50mg/kg/hari atau Trimetroprim/Sulfametoksazol
(Kotrimoksazol) 8 atau 40mg/kgBB/hari. 3
Tersangka ISK diobati dengan antibiotika parenteral berupa Ampisilin
200mg/kgBB/hari dibagi dalam 4 dosis, ditambah dengan Gentamisin 5mg/kgBB/hari
dibagi dalam 2 dosis. Setelah kultur datang, pasien diobati sesuai dengan tes
sensitivitas. Lama pengobatan pasien adalah 10-14 hari. 3
Anak sebaiknya dirawat apabila dehidrasi, muntah, tidak dapat minum oral,
berusia satu bulan atau kurang, atau dicurigai mengalami urosepsis karena pasien harus
di rehidrasi dan di terapi dengan antibiotika intravena. 3
Menurut Buku Ajar Nefrologi oleh IDAI, pada pielonefritis akut simptomatik
pasien diberikan antibiotik parenteral selama 3-5 hari atau sampai 48 jam bebas
demam, kemudian dilanjutkan dengan antibiotik oral 10-14 hari. Biakan ulang

14
dilakukan setelah 48 jam tidak minum obat. Daftar antibiotik oral dan parenteral yang
dapat diberikan ditunjukkan dalam tabel 3 dan 4. 2

Obat Dosis (mg/kgbb/hari) Frekuensi/ umur bayi


Ampisilin 100 Tiap 12 jam/ bayi <1 mgg
Sefotaksim 150 Tiap 6 jam
Gentamisin 5 Tiap 12 jam/ bayi <1 mgg
Seftriakson 75 1x1
Seftazidim 150 Setiap 6 jam
Sefazolin 50 Setiap 8 jam
Tobramisin 5 Setiap 8 jam
Tabel 3. Antibiotika Parenteral

Obat Dosis (mg/kgbb/hari) Frekuensi/umur bayi


Amoksisilin 20-40 Q8h
Ampisilin 50-100 Q6h
Augmentin 50 Q8h
Sulfametoksazol 30-60 Q6h-q8h
Nitrofurantoin 6-7 Q6h
Sefaleksin 50 Q8h-q8h
Sulfisoksazole 120-150 Q6h-q8h
Tabel 4. Antibiotika Oral
Tatalaksana untuk sistitis tertera di pedoman tatalaksana ISK pada anak oleh
NICE, yaitu: 7
Bayi 3 bulan dengan sistitis/ ISK bawah:

Berikan antibiotik oral selama 3 hari berdasarkan pola resistensi kuman setempat. Bila
tidak ada hasil pola resistensi kuman, dapat diberikan trimetroprim, sefalosporin, atau
amoksisilin.
Bila dalam 24-48 jam belum ada perbaikan klinis harus dinilai kembali, dilakukan
pemeriksaan kultur urin untuk melihat pertumbuhan bakteri dan kepekaan terhadap
obat.

Pengobatan ISK pada neonatus


Pengobatan terutama ditujukan untuk mengatasi infeksi bakteri Gram negatif.
Antibiotik harus segera diberikan secara intravena, seperti yang dapat dilihat di tabel 1.
Kombinasi aminoglikosida dan ampisilin pada umumnya cukup memadai. Lama
pemberian antibiotik pada neonatus dengan ISK adalah 10-14 hari. Pemberian
profilaksis antibiotik segera diberikan setelah selesai pengobatan fase akut.3

Pemberian profilaksis

15
Antimikroba profilaksis dosis rendah yang diberikan dalam jangka lama telah
digunakan secara tradisional terhadap pasien yang rentan terhadap berulangnya
pielonefritis akut atau ISK bawah. Setelah pengobatan, profilaksis diberikan sampai
dilakukan MSU, dan jika terdapat refluks vesikoureter, profilaksis dapat dilanjutkan. 2

Pengobatan suportif
Selain terapi kausal terhadap infeksi, pengobatan suportif dan simtomatik juga perlu
diperhatikan, misalnya pengobatan terhadap demam dan muntah. Terapi cairan harus
adekuat untuk menjamin diuresis yang lancar. Anak yang sudah besar dapat disuruh
untuk mengosongkan kandung kemih setiap miksi. Higiene perineum perlu ditekankan
terutama pada anak perempuan. Untuk mengatasi disuria dapat diberikan fenazopiridin
HCl (Pyridium) dengan dosis 710 mg/kgbb/hari. Perawatan di rumah sakit diperlukan
bagi pasien sakit berat seperti demam tinggi, muntah, sakit perut maupun sakit
pinggang.3
Apabila terdapat kelainan pada anatomi saluran kemih, maka baiknya dirujuk ke
spesialis bedah agar dapat dilakukan tindakan.
Tindak lanjut pada terapi ISK adalah sebagai berikut:
i. Urinalisis dilakukan 2 kali seminggu.
ii. Darah tepi sekali seminggu
iii. 2-3 hari pengobatan dilakukan biakan ulang, bila hasilnya steril obat diteruskan, bila
masih positif maka obat diganti.

16
iv. Untuk mendeteksi infeksi ulangan, dilakukan kultur urin setelah 1 minggu pengobatan
selesai. Bila positif diobati sesuai dengan hasil tes sensitivitas. Bila hasilnya steril,
maka kultur urin selanjutnya dilakukan sekali sebulan dalam 6 bulan pertama,
kemudian setiap 2 bulan untuk 6 bulan berikutnya, setiap 3 bulan untuk 1-2 tahun
berikutnya.
v. Untuk ISK ringan atau simptomatis pemeriksaan radiologi dilakukan 1 bulan setelah
pengobatan selesai dengan indikasi: anak <3 tahun, semua anak laki-laki, atau semua
anak perempuan dengan ISK berulang
vi. Jika infeksi berulang diberikan antibiotika sesuai hasil tes sensitivitas, dilanjutkan
dengan antibiotik profilaksis kotrimoksazol 2mg/kgBB/hari atau Nitrofurantoin 1-
2mg/kgBB/hari dosis tunggal pada malam hari selama minimal 6 bulan.
vii. Ureum dan kreatinin di periksa setiap 3-6 bulan.
viii. Pasien boleh pulang jika keadaan umum baik, gejala klinis ISK hilang, kultur setelah 1
minggu pengobatan steril, dan fungsi ginjal normal. 3

j. Komplikasi

Komplikasi paling sering adalah refluks vesikoureter (20-30%), yang kedua


adalah skar pielonefritik (10-20%). Refluks vesikoureter didiagnosis menggunakan PIV,
yang akan menunjukkan derajat tertentu RVU, yaitu: 2
- Derajat I. Zat kontras sampai ureter saja, ureter tidak dilatasi
- Derajat II. Kontras sampai pielum dan kaliks, juga tidak ada dilatasi, dan
kaliks masih normal.
- Derajat III. Ureter dan pelvis dilatasi dan berkelok-kelok (bisa ringan atau
sedang).
- Derajat IV. Ureter dilatasi sedang, dan berkelok-kelok, pielum dan kalises
dilatasi sedang, sudut forniks menjadi tumpul.
- Derajat V. Ureter berdilatasi hebat dan berkelok-kelok, pielum dan kalises
berdilatasi dan pada beberapa kalises terlihat papillary impressions.
Komplikasi juga dapat berupa reaksi alergi terhadap terapi antibiotik. Pada anak-
anak dengan pielonefritis dapat terjadi radang lobar dari ginjal (lobar atau nephronia
fokal) atau abses ginjal. Setiap peradangan pada parenkim ginjal dapat menyebabkan
pembentukan parut. Komplikasi jangka panjang pielonefritis adalah hipertensi,
gangguan fungsi ginjal, penyakit ginjal kronik, dan dehidrasi. Prognosis ISK non
komplikata yang belum disertai komplikasi memiliki prognosis baik, sedangkan ISK
komplikata dan sering kambuh dapat berlanjut menjadi gagal ginjal kronik. 2

17
BAB III
KESIMPULAN

ISK (Infeksi Saluran Kemih) merupakan penyebab demam kedua setelah infeksi
pernapasan. ISK adalah istilah umum yang digunakan untuk menyatakan adanya
pertumbuhan bakteri dalam saluran kemih, meliputi infeksi dari parenkim ginjal sampai
infeksi di kandung kemih. Infeksi saluran kemih dengan jumlah bakteri yang bermakna,
yaitu lebih atau sama dengan 10.000 unit koloni per ml urin segar pancar tengah pagi
hari. ISK adalah suatu penyakit yang sering ditemukan pada anak-anak, dan
keberadaannya tidak boleh diabaikan karena dapat menyebabkan komplikasi yang
permanen.

18
ISK disebabkan paling sering oleh bakteri gram negatif, yaitu Escerischia coli,
Proteus mirabilis, Klebsiella pneumonia, Klebsiella oksitoka, Proteus vulgaris,
Pseudomonas aeroginosa, Enterobakter aerogenes, Morganella morganii, Stafilokokus,
dan Enterokokus. Pada ISK komplikata, sering ditemukan kuman yang virulensinya
rendah seperti Pseudomonas, golongan Streptokokus grup B, Stafilokokus aureus atau
Stafilokokus epidermidis. Faktor resiko ISK berupa konsumsi antibiotik, menahan
pipis, sembelit, tidak disunat, kelainan neurogenik, dan kelainan anatomi (fimosis,
hipospadia, batu saluran kemih).
ISK telah diklasifikasikan menurut keberadaan gejala, secara mikrobiologis,
lokasi, derajat, dan kelainan radiologik. Pembagian secara keberadaan gejala adalah
simptomatis atau asimptomatis, sedangkan secara mikrobiologis adalah ISK konfirmasi
atau tersangka. Pembagian secara lokasi adalah ISK atas (pielonefritis), bawah (sistitis),
atau kombinasi. Pembagian secara derajat adalah ringat atau berat. Pembagian secara
kelainan radiologik berupa komplikata (disertai kelainan anatomis atau fungsional),
atau non komplikata.
Patogenesis ISK berpusat pada penyebaran dan proliferasi bakteri di saluran
kemih. Bakteri yang menginvasi saluran kemih dapat datang dari periurethra dan
menyebar secara asending, atau dari organ lainnya seperti kolon, mulut, dan kulit yang
kemudian akan menginvasi saluran kemih secara hematogen. Bakteri akan menempel
pada sel uroepitel yang terpapar karena robeknya lapisan glikoprotein (yang berfungsi
sebagai antibakteri), yang kemudian akan mempengaruhi kontraktilitas otot polos
dinding ureter. Gangguan peristaltik yang terjadi akan menyebabkan stasis urin,
proliferasi bakteri, dan peradangan. Jika penyebaran terjadi secara hematogen, bakteri
dari organ lain akan pergi ke ginjal, berkembang biak di parenkim ginjal dimana
amonia akan diproduksi. Amonia akan menghalangi kerja sistem komplemen sehingga
terjadi proliferasi bakteri. Perkembangan ISK dipengaruhi oleh faktor pejamu dan
faktor virulensi bakteri. Faktor pejamu merupakan faktor-faktor yang berasal dari tubuh
pasien sendiri, seperti kelainan anatomi kongenital (divertikulum kandung kemih,
ureterokel, fimosis) benda asing (kateter), dan potensi uroepitel untuk mengikat bakteri.
Faktor virulensi berupa potensi bakteri untuk melekat pada sel-sel uroepitel. Bakteri
yang paling sering menyebabkan ISK adalah E.coli. Ecoli mempunyai potensi yang
besar untuk melekat ke sel uroepitel karena E.coli mempunyai fimbriae (pili) yang
diujungnya terdapat molekul protein adhesin yang akan membantu bakteri melekat erat
ke reseptor sel uroepitel.

19
Manifestasi klinis ISK berbeda-beda tergantung umur pasien, adanya gejala atau
tidak, dan lokasi infeksi. Pada pielonefritis, dapat dijumpai demam tinggi disertai
menggigil, gejala saluran cerna seperti mual, muntah, diare. Pada sistitis, demam jarang
melebihi 38.0C, biasanya ditandai dengan
nyeri pada perut bagian bawah, serta gangguan berkemih berupa frekuensi, nyeri waktu
berkemih, rasa tidak nyaman pada suprapubik, urgensi, kesulitan berkemih, retensio
urin, dan enuresis. Pada neonatus sampai usia 2 bulan, gejalanya menyerupai gejala
sepsis, yaitu demam, apatis, berat badan tidak naik, muntah, mencret, anoreksia,
problem minum, sianosis, ikterus atau kolestatis, hipotermia, tidak mau minum,
oliguria, iritabel, atau distensi abdomen. Pada bayi, gejalanya berupa demam, berat
badan sukar naik, anoreksia, cengeng, kolik, muntah, diare, ikterus, dan distensi
abdomen. Pada anak besar, gejalanya berupa gejala sistitis. Hiperpireksia jarang
ditemukan. Pada pemeriksaan fisik ditemukan demam, distensi abdomen, nyeri ketok
sudut kostovertebral, nyeri tekan suprasimfisis, dan jika berupa ISK komplikata akan
terdapat fimosis, sinekia vulva, hipospadia, epispadia, bahkan spina bifida.
Diagnosis ISK harus dipikirkan apabila terdapat demam pada bayi dibawah 2
bulan; 2 bulan sampai 2 tahun; dan anak perempuan yang demam 39.C atau lebih,
berlangsung 2 hari atau lebih, ras kulit putih, dibawah 1 tahun, dan tidak ditemukan
kemungkinan penyebab lainnya.
Tatalaksana ISK terbagi atas asimptomatik, simptomatik, tersangka ISK,
pielonefritis, sistitis, terapi untuk neonatus, dan terapi profilaksis. ISK asimptomatis di
terapi sesuai hasil uji sensitivitas. ISK simptomatis ringan dapat diobati dengan
antibiotika oral Amoksisilin 50mg/kg/hari atau Trimetroprim/Sulfametoksazol
(Kotrimoksazol) 8 atau 40mg/kgBB/hari. Tersangka ISK diobati dengan antibiotika
parenteral berupa Ampisilin 200mg/kgBB/hari dibagi dalam 4 dosis, ditambah dengan
Gentamisin 5mg/kgBB/hari dibagi dalam 2 dosis. Pada pielonefritis akut simptomatik
pasien diberikan antibiotik parenteral selama 3-5 hari atau sampai 48 jam bebas
demam, kemudian dilanjutkan dengan antibiotik oral 10-14 hari. Contohnya antibiotik
parenteral yang dipakai adalah Ampisilin; Sefotaksim; dan Gentamisin, sedangkan
contoh antibiotik oral adalah Amoksisilin; Ampisilin; dan Sulfametoksazol. Biakan
ulang dilakukan setelah 48 jam tidak minum obat. Terapi sistitis berupa pemberian
antibiotik oral selama 3 hari (trimetroprim, sefalosporin, atau amoksisilin). Bila dalam
24-48 jam belum ada perbaikan, klinis harus dinilai kembali, dilakukan pemeriksaan

20
kultur urin untuk melihat pertumbuhan bakteri dan kepekaan terhadap obat. Pada
neonatus dengan ISK, pengobatannya adalah pemberian antibiotik intravena.
Setelah pengobatan, profilaksis diberikan sampai dilakukan MSU, dan jika
terdapat refluks vesikoureter, profilaksis dapat dilanjutkan. Contoh profilaksis yang
dapat diberikan adalah Trimetoprim, Kotrimoksazol, atau Sefiksim. Selain terapi
medikamentosa, terapi suportif juga diberikan seperti terapi untuk menjamin diuresis
yang lancar menjaga higiene perineum, dan pemberian fenazopiridin HCl (Pyridium)
untuk mengatasi disuria. Perawatan di rumah sakit diperlukan bagi pasien sakit berat
seperti demam tinggi, muntah, sakit perut maupun sakit pinggang. Selain itu, pasien
harus di tindak lanjut selama pengobatan berlangsung untuk mengetahui perkembangan
penyakitnya. Tindak lanjut yang dilakukan adalah urinalisis 2 kali seminggu, darah tepi
sekali seminggu, ureum dan kreatinin diperiksa setiap 3-6 bulan, kultur urin 1 minggu
setelah pengobatan selesai (untuk mengetahui adanya infeksi ulangan). Bila kultur
positif maka pasien diobati sesuai dengan hasil tes sensitivitas. Bila hasilnya steril,
maka kultur urin selanjutnya dilakukan sekali sebulan dalam 6 bulan pertama,
kemudian setiap 2 bulan untuk 6 bulan berikutnya, dan setiap 3 bulan untuk 1-2 tahun
berikutnya. Adanya infeksi berulang berarti pasien harus konsumsi antibiotika lagi
sesuai hasil tes sensitivitas, dilanjutkan dengan antibiotik profilaksis kotrimoksazol
2mg/kgBB/hari atau Nitrofurantoin 1-2mg/kgBB/hari dosis tunggal pada malam hari
selama minimal 6 bulan. Pasien boleh pulang jika keadaan umum baik, gejala klinis
ISK hilang, kultur setelah 1 minggu pengobatan steril, dan fungsi ginjal normal.
Komplikasi ISK berupa refluks vesikoureter, skar pielonefritik, abses ginjal,
alergi antibiotik, gagal ginjal kronik, dan hipertensi.
DAFTAR PUSTAKA

1. PEDOMAN PELAYANAN MEDIS. Infeksi Saluran Kemih. IDAI, 2009. 136-


140
2. Buku Ajar NEFROLOGI. 2nd ed. Infeksi Saluran Kemih Jakarta: Balai
Penerbit FKUI, 2002. 142-163
3. STANDAR PENATALAKSANAAN ILMU KESEHATAN ANAK. Infeksi Saluran
Kemih Palembang: Universitas Sriwijaya, 2010.16-18
4. Donna J, Fisher MD. "Pediatric Urinary Tract Infection: Practice Essentials,
Background, Pathophysiology". Emedicine.medscape.com.
5. Alatas H. Perkembangan fisiologi ginjal dan gangguan sistem kemih-kelamin
pada neonatus. Dalam: Markum AH, penyunting. Buku ajar ilmu kesehatan
anak. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 1999. h. 337-9.

21
6. Konsensus Infeksi Saluran Kemih Pada Anak. Edisi pertama. Jakarta: IDAI,
2011. h. 2-34.
7. "UTI Children Guideline Summary | NICE | Guidelines". Guidelines.co.uk.
2016. 8 Juni 2016. https://www.guidelines.co.uk/nice/uti-children

22