TAHUN PAJAK
FORMULIR
1770 S PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
MEMPUNYAI PENGHASILAN : 2 0 1 3
DEPARTEMEN KEUANGAN RI DARI SATU ATAU LEBIH PEMBERI KERJA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK DALAM NEGERI LAINNYA
YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL
PERHATIAN SEBELUM MENGISI BACA DAHULU BUKU PETUNJUK PENGISIAN ISI DENGAN HURUF CETAK /DIKETIK DENGAN TINTA HITAM BERI TANDA "X" PADA (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI
NPWP : 0 7 5 8 5 2 1 4 4 5 2 1 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK : H U S N I F A HM I
IDENTITAS
PEKERJAAN : K a r y a w a n S w a s t a KLU :
*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat buku petunjuk hal. 3) RUPIAH *)
1 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN
[Diisi akumulasi jumlah penghasilan neto pada setiap Formulir 1721-A1 dan/atau 1721-A2 angka 14 yang dilampirkan]
1 61,750,000
2 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA
2 -
A. PENGHASILAN NETO
12 PPh YANG DIPOTONG/DIPUNGUT PIHAK LAIN/DITANGGUNG PEMERINTAH DAN/ATAU KREDIT PAJAK LUAR
12 1,467,500
NEGERI DAN/ATAU TERUTANG DI LUAR NEGERI [Diisi dari Formulir 1770 S-I Jumlah Bagian C Kolom (7)]
18
PAJAK
DIHITUNG BERDASARKAN
a. 1/12 x JUMLAH PADA ANGKA 13
b. PENGHITUNGAN DALAM LAMPIRAN TERSENDIRI
G. LAMPIRAN
a. X Fotokopi Formulir 1721-A1 atau 1721-A2 atau Bukti Potong PPh Pasal 21 d. Surat Kuasa Khusus (Bila dikuasakan)
PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan TANDA TANGAN
perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa yang telah saya beritahukan diatas beserta lampiran-
lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.
NAMA LENGKAP : H U S N I F A H MI
NPW P : 0 7 5 8 5 2 1 4 4 5 2 1 0 0 0
F.1.1.32.18
LAMPIRAN - I
1770 S - I
TAHUN PAJAK
FORMULIR SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
DEPARTEMEN KEUANGAN RI
PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA
PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK
2 0 1 3
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN DAN PPh YANG
DITANGGUNG PEMERINTAH
NPWP : 0 7 5 8 5 2 1 4 4 5 2 1 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK : H U S N I F A H M I
JUMLAH PENGHASILAN
NO. JENIS PENGHASILAN
(Rupiah)
(1) (2) (3)
1 Bunga -
2 Dividen -
3 Royalti -
4 Sewa -
7 Penghasilan Lainnya -
JUMLAH PENGHASILAN
NO. JENIS PENGHASILAN
(Rupiah)
(1) (2) (3)
2 Warisan -
NAMA PEMOTONG/ NPWP PEMOTONG/ BUKTI PEMOTONGAN/ JENIS PAJAK : JUMLAH PPh YANG
NO PEMUNGUTAN PPh PASAL 21/
PEMUNGUT PAJAK PEMUNGUT PAJAK DIPOTONG / DIPUNGUT
NOMOR TANGGAL 22/23/24/26/DTP
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1
PT Bumiayu Aji Mas 01.234.567.8-521.000 1 11-01-2014 PPh PASAL 21 1,467,500
9
dst
TAHUN PAJAK
FORMULIR DEPARTEMEN KEUANGAN RI
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL
2 0
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK HARTA PADA AKHIR TAHUN
NPWP : 0 7 5 8 5 2 1 4 4 5 2 1 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK : H U S N I F A H M I
4 HADIAH UNDIAN
12 DIVIDEN
4
5
dst
5
dst
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- dari halaman Lampiran-II
LAMPIRAN I - A
TAHUN TAKWIM
1. Lembar 1 untuk KPP
FORMULIR
1721 - A1 SPT TAHUNAN PPH PASAL 21
2.
3.
Lembar 2 untuk Pemotong Pajak
Lembar 3 untuk Pegawai
NOMOR URUT : 0 1
NPWP PEMOTONG PAJAK : 0 1 2 3 4 5 6 7 8 5 2 1 0 0 0
NAMA PEMOTONG PAJAK : P T B U M I A Y U A J I M A S
ALAMAT PEMOTONG PAJAK : J L A R J U N A 7 P U R W O K E R T O
NAMA LENGKAP A D I T Y A S E
NPWP 0 6 1 5 6 7 6 8 1 5 2 1 0 0 0
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
D.1.1.32.48