PEMERINTAH KABUPATEN BANTAENG

KECAMATAN BANTAENG
KELURAHAN BANTAENG
JL. H. Solthan No. 8 Telp. (0413)23375 PO.BOX :92412

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor :0

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : CHANDRA,SE,Msi
Nip : 19620823 1984031 006
Jabatan : PLT LURAH LEMBANG

Dengan ini menerangkan bahwa :

1. Nama :
Tempat,tgl lahir :
Alamat : BTN ARAKEKE

Tanda tangan : ......................................

2. Nama :
Tempat, tgl lahir :
Alamat : BTN. ARAKEKE

Tanda tangan : ........................................

3. Nama :
Tempat, tgl lahir :
Alamat : BTN. ARAKEKE

Tanda tangan : ..........................................

Benar yang namanya tersebut di atas adalah merupakan Ahli Waris :

Nama :
Tempat, tgl lahir :
Pekerjaan : Kepolisian RI (POLRI)
Alamat :

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bantaeng,24 Februari 2017

Mengetahui,
CAMAT BANTAENG PLT. LURAH LEMBANG

CHANDRA,SE,MSi CHANDRA,SE,Msi
Pangkat : Pembina Pangkat : Pembina
NIP : 1962 0823 1984031 006 NIP : 1962 0823 1984031 006