Anda di halaman 1dari 2

LAPORAN PELAYANAN

RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA (RJTP)


BULANTAHUN 2014

NAMA FASKES : PUSKESMAS CIREUNGHAS


ALAMAT :

NO KARTU NAMA DIRUJUK


NO TANGGAL P/S/I/A DIAGNOSA
PESERTA PESERTA
YA TIDAK

KETERANGAN :
TOTAL PESERTA YANG BERKUNJUNG =
TOTAL PESERTA YANG DIRUUK =
OBAT TTD

Anda mungkin juga menyukai