Perihal : Permohonan IKRAP

a. Baru Kepada
b. Pembaharuan
c. Perpanjangan Yth : Direktorat Jenderal
Pos dan
Telekomonikasi
Jln. Medan Merdeka Barat
No.17
Jakarta 1010

Yang Bertanda Tangan dibawah ini :

a. Nama Lengkap : MUNJIRURAHMAN,S.Kep.Ners

b. Jenis Kelamin : Pria / Wanita (*)
c. Tempat / Tanggal Lahir : Alabio, 30 Oktober 1971
d. Pekerjaan : PNS
e. Alamat Tempat Tinggal : Jln.Babirik Muara Tapus No.25 RT.IV
RW.02 Babirik Hulu

Kec. Babirik Kabupaten Hulu Sungai Utara.

KP.71454.

Dengan ini mengajukanpermohonan Izin Komonikasi Penduduk Indonesia

( IKRAP ), atas dasar :

a. IKRAP Baru ( Order JZ 19 NBZ )

b. IKRAP Pembaharuan, dan
c. IKRAP Perpanjangan

Untuk bahan pertimbangan di lemparkan :

a. Fotocopy KTP / Tanda Pengenal Lain

b. Surat Keterangagan Kelakuan Baik dari POLRI
c. Fotocopy / Asli IKRAP
d. Foto Hitam Putih 2x3 (4 lembar) 3x4 ( 2 lembar )
e. Bukti Pembayaran Giro Pos
f. Broshur / Spesifikasi Perangkat Radio Komonikasi
g. Surat Pernyataan Kesediaan Mejadi Anggota RAPI

Dibuat di : Amuntai

Pada Tanggal 12 April 2016

PEMOHON

( MUNJIRURAHMAN, S.Kep.Ners)
Perihal : Permohonan IKRAP

d. Baru Kepada
e. Pembaharuan
f. Perpanjangan Yth : Direktorat Jenderal
Pos dan
Telekomonikasi
Jln. Medan Merdeka Barat
No.17
Jakarta 1010

Yang Bertanda Tangan dibawah ini :

f. Nama Lengkap : HADI GUSTANI

g. Jenis Kelamin : Pria / Wanita (*)
h. Tempat / Tanggal Lahir : H S S , 17 Agustus 1971
i. Pekerjaan : PNS
j. Alamat Tempat Tinggal : Jln.Babirik Muara Tapus No.25 RT.IV
RW.01 Babirik Hulu

Kec. Babirik Kabupaten Hulu Sungai Utara.

KP.71454.

Dengan ini mengajukanpermohonan Izin Komonikasi Penduduk Indonesia

( IKRAP ), atas dasar :

d. IKRAP Baru ( Order JZ 19 NHG )

e. IKRAP Pembaharuan, dan
f. IKRAP Perpanjangan

Untuk bahan pertimbangan di lemparkan :

h. Fotocopy KTP / Tanda Pengenal Lain

i. Surat Keterangagan Kelakuan Baik dari POLRI
j. Fotocopy / Asli IKRAP
k. Foto Hitam Putih 2x3 (4 lembar) 3x4 ( 2 lembar )
l. Bukti Pembayaran Giro Pos
m. Broshur / Spesifikasi Perangkat Radio Komonikasi
n. Surat Pernyataan Kesediaan Mejadi Anggota RAPI

Dibuat di : Amuntai

Pada Tanggal 12 April 2016

PEMOHON
 (HADI GUSTANI)

Perihal : Permohonan IKRAP

g. Baru Kepada
h. Pembaharuan
i. Perpanjangan Yth : Direktorat Jenderal
Pos dan
Telekomonikasi
Jln. Medan Merdeka Barat
No.17
Jakarta 1010

Yang Bertanda Tangan dibawah ini :

k. Nama Lengkap : TAUFIK RAHMAN

l. Jenis Kelamin : Pria / Wanita (*)
m. Tempat / Tanggal Lahir : Sungai Jam Jam , 09 Agustus 1983
n. Pekerjaan : PNS
o. Alamat Tempat Tinggal : Jln.Babirik Muara Tapus No.15 RT.IV
RW.02 Babirik Hulu

Kec. Babirik Kabupaten Hulu Sungai Utara.

KP.71454.

Dengan ini mengajukanpermohonan Izin Komonikasi Penduduk Indonesia

( IKRAP ), atas dasar :

g. IKRAP Baru ( Order JZ 19 NUP )

h. IKRAP Pembaharuan, dan
i. IKRAP Perpanjangan

Untuk bahan pertimbangan di lemparkan :

o. Fotocopy KTP / Tanda Pengenal Lain

p. Surat Keterangagan Kelakuan Baik dari POLRI
q. Fotocopy / Asli IKRAP
r. Foto Hitam Putih 2x3 (4 lembar) 3x4 ( 2 lembar )
s. Bukti Pembayaran Giro Pos
t. Broshur / Spesifikasi Perangkat Radio Komonikasi
u. Surat Pernyataan Kesediaan Mejadi Anggota RAPI

Dibuat di : Amuntai

Pada Tanggal 12 April 2016

PEMOHON
( TAUFIK RAHMAN )