Actualizacion Enfermera en Accesos Vasculares

Actualizacin enfermera
en accesos
vasculares y terapia
intravenosa
Autor
es
Coordinadora
M Carmen Carrero Caballero
Presidenta de la Sociedad Espaola de Enfermera
de Equipos de Terapia Intravenosa (ETI). Enfermera de
pediatra del Hospital Ramn y Cajal (Madrid).
Autora de diversas publicaciones relacionadas con Terapia
Intravenosa.
Santiago Garca-Velasco Snchez-Morago

Enfermero. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital General
de Ciudad Real. Profesor Asociado Clnico de UCI. Escuela de
Enfermera de Ciudad Real.
Universidad de Castilla-La Mancha. Miembro de la
Sociedad Espaola de Enfermera de Equipos de Terapia
Nuria Triguero del Ro
Enfermera de Oncologa del Hospital Ramn y Cajal (Madrid).
Miembro de la Sociedad Espaola de Enfermera de Equipos de Terapia
Intravenosa (ETI).
Julia Cita Martn
Intravenosa (ETI).
Imparte cursos de cuidados al enfermo oncolgico.
Beatriz Castellano Jimnez
Intravenosa (ETI).
Imparte cursos de cuidados del enfermo oncolgico.
Obra: Actualizacin enfermera en accesos
vasculares
y terapia intravenosa
Autora: M Carmen Carrero Caballero
Primera edicin: ao 2008
Editor: Difusin Avances de Enfermera
(DAE S.L.) C/ Arturo Soria, 336, 2 Pl.
28033 Madrid
Diseo y maquetacin: Pauta Taller de
Comunicacin, S.L.
Prohibida la reproduccin total o parcial de la obra. Ninguna parte o
elemento del presente CD puede ser reproducida, transmitida en
ninguna forma o medio alguno, incluyendo las fotocopias, grabaciones o
cualquier sistema de recuperacin de almacenaje de informacin, sin el
permiso explcito de los titulares del Copyright.
Ediciones DAE (Grupo

Paradigma)
www.enfermeria21.com
ndic
e
intravenosa
cardiovascular
3. Recomendaciones generales para el uso de

catteres
(CDC, 2002)
D 2
adecuado
en UCI
D 3
Hickman
catter
D 4
perifrica (PICC)
uso de CVC
larga duracin
ACTUALIZACIN ENFERMERA EN ACCESOS VASCULARES Y TERAPIA

INTRAVENOSA
prlog
o
Actualmente, las ciencias de la salud, con sus avances
cada vez ma-
yores, estn logrando no slo que los enfermos vivan
ms aos, sino que adems stos tengan una mejor
calidad de vida, a ser posible dentro del mbito
familiar, lo cual entraa nuevos retos para el cuidado.
Muchos de los pacientes podrn recibir tratamiento
endovenoso ambulatorio siempre que se cuente con un
sistema fiable de administracin del mismo, que d
Existe en el mercado una amplia gama de catteres

intravenosos que
permiten responder a estas necesidades del paciente; son
catteres siliconados que pueden estar implantados 5
durante largo tiempo. Dentro de la gama de catteres de
larga duracin, se encuentran los de implantacin torcica,
como son el reservorio, que es un sistema totalmente
implantable que no precisa de mantenimiento cuando est
en reposo y sus cuidados se reducen a la heparinizacin
cada cuatro semanas; el catter Hickman, indicado para
el paciente que tiene que recibir un trasplante de mdula
sea; o el catter PICC de implantacin perifrica con
El conocimiento de las distintas tcnicas de implantacin

y los riesgos
que ello conlleva determinarn la toma de decisiones
enfermeras, para ofertar el sistema ms adecuado en cada
caso, siempre teniendo presente el criterio de utilizar el
sistema que menor invasin produce en el enfermo. Cada
uno de estos sistemas tiene caractersticas particulares y un
La enfermera, como ningn otro profesional sanitario,
est en con-
diciones de percibir que detrs de cada sistema
INTRAVENOSA
Prlogo
humano y normalmente una familia, con todas las

connotaciones que
esto pueda conllevar. La valoracin y el diagnstico
enfermero son primordiales a la hora de decidir qu
sistema es el ms idneo, respon- diendo a las necesidades
del enfermo portador de un Catter Venoso Central (CVC),
as como al diagnstico mdico, al tratamiento pautado
y al pronstico del enfermo, cuestiones todas que sern
Es muy importante que los profesionales enfermeros se
formen en
los requerimientos de cuidados de cada uno de los
sistemas y tomen conciencia de que muchos de los
problemas potenciales desaparecern con la aplicacin
de los distintos protocolos basados en la evidencia
Este curso quiere dar respuesta a las preguntas que se
hacen las en-
fermeras y las que demandan los enfermos portadores de
los distintos sistemas, para que sean capaces de
6 transmitir seguridad, responsabilidad y autonoma al
Durante los aos que llevo tratando a enfermos
portadores de CVC,
me he ido dando cuenta del sufrimiento que significa para
el enfermo la mala o poca informacin que reciben del
personal sanitario, la diversi- dad de criterios utilizados
que a veces les desorientan y la falta de protocolos
Muchos de los portadores crnicos de CVC saben que su
vida de-
pende del catter que tienen implantado; ellos se han
ocupado de for- marse y de procurarse el autocuidado
necesario, normalmente con muy buenos resultados, pero
cuando tienen que reingresar en el hospital sienten
manejado un sistema que les es tan suyo, su catter, sin el
cuidado y el consenso necesario entre el equipo de
Tenemos un gran reto los profesionales enfermeros y es

responder
con seriedad y evidencia a los cuidados que demandan
nuestros enfermos, tenemos que ser capaces de sentir la
INTRAVENOSA
Prlogo
tros cuidados y capacitarnos cada da ms. Las cargas de

trabajo pare-
cen ser el canal por donde se van nuestras ilusiones de ser
cada da mejores enfermeras, sin embargo, no debe ser
as; aunque es cierto que tenemos cargas, a veces
excesivas, ah tenemos a nuestros enfermos, que nos
demandan y nos enriquecen cada da con sus propias
M Carmen Carrero
Caballero
INTRAVENOSA
intravenosa
cardiovascular
3. Recomendaciones generales para el uso de

catteres
(CDC, 2002)
unidad
UN
RECOMENDACIONES
1terapia
intravenos
a
La terapia intravenosa (TIV) es una de las formas de
administracin
de sustancias por va parenteral, con fines diagnstico o
teraputicos. Consiste en la administracin de
sustancias lquidas directamente en una vena, a travs
de una aguja o tubo (catter), que se inserta en la luz
del vaso, lo cual permite el acceso inmediato al torrente
10 sanguneo para suministrar lquidos y medicamentos. El
trmino intravenoso significa dentro de una vena,
La va intravenosa es el medio ms rpido para

transportar solucio-
nes (lquidos) y frmacos por el cuerpo, si se le compara
con otras vas de administracin de medicamentos.
Algunos medicamentos, al igual que las transfusiones de
sangre y las inyecciones letales, slo pueden
En la clnica actual es imprescindible el uso de este
recurso terapu-
tico.
Antecedentes
histricos
La inyeccin intravenosa se descubra en el s. XVII,
pasando a formar
parte de un nuevo procedimiento para la administracin
Las primeras inyecciones de sustancias por esta va
se realizaron
con fines experimentales y no teraputicos. Fue
RECOMENDACIONES
Terapia intravenosa
(1632-1723), el clebre arquitecto, quien inyect, en 1656,

vino y
cerveza en las venas de un perro. Estos ensayos fueron
continuados por Robert Boyle y Robert Hooke, que hicieron
lo propio con opio y azafrn tambin en perros, observando
La introduccin de la inyeccin endovenosa para su uso
humano y
su posterior aplicacin a la teraputica se debe
fundamentalmente a mdicos alemanes, como Johann
Daniel Major, quien llam la atencin sobre el mtodo en su
Chirurgia infusoria de 1664; y Johann Sigismund Elsholtz,
que en su Clysmatica nova de 1667 (aunque aparecida
dos aos antes en alemn) dio a conocer sus experimentos
en cadveres y en seres vivos. Con estos trabajos la
En 1843, George Bernard logr introducir soluciones
de azcar por
va IV en animales. Sin embargo, no fue hasta la ltima
parte del s. XIX y a lo largo del s. XX cuando se
desarroll la terapia intravenosa, basa- da en nociones 11
Diez aos ms tarde, Alexander Wood sera el primero
en utilizar
la aguja hipodrmica en una tcnica de administracin
de drogas intravenosas. No obstante, quien
verdaderamente populariz el mtodo fue el mdico
francs Charles Gabriel Pravaz, el cual dise una
jeringa, precursora de las actuales. En 1870, Pierre
Cyprien Ore describi el uso de hidrato de cloral
intravenoso para proporcionar analgesia durante la
En cuanto la nutricin parenteral, Bield y Kraus

marcaron un hito en
1896, cuando administraron por primera vez glucosa
intravenosa a un hombre.
La introduccin del tiopental, en 1930, proporcion
una tcnica
ms eficaz en la induccin de la anestesia al utilizar la va
intravenosa; la facilidad de contar con un barbitrico de
accin tan corta como el tiopental hizo pensar que se
RECOMENDACIONES
Terapia intravenosa
para el mantenimiento de la anestesia. En 1944, Pico

present la admi-
nistracin de una tcnica intravenosa continua con
tiopental al 1% usa- do en infusin continua.
Durante la Segunda Guerra Mundial, la mezcla de
glucosa y
aminocidos que se vena administrando para nutricin
intravenosa se mostr insuficiente frente las necesidades de
los soldados traumatiza- dos. Este problema slo poda ser
resuelto si se lograba aumentar el volumen o la
concentracin de la infusin. Sin embargo, esto no era
viable ya que las venas utilizadas eran de pequeo calibre.
En 1952 se super este tema al difundirse la posibilidad de
puncin de las venas de grueso calibre. Dicha tcnica,
descripta por Aubaniac tras probarla en heridos de
guerra, permiti el uso de concentraciones mayores de
glucosa y aminocidos en la mezcla. Posteriormente, en
Principios bsicos de la terapia

12
intravenosa
Los criterios bsicos son la preservacin del capital
venoso del pa-
ciente y el uso racional de su anatoma vascular. sto
estar relacionado con el tiempo estimado de necesidad
de terapia intravenosa y las caractersticas de los
productos a infundir: la osmolaridad, el pH, si es un
El primer cuidado enfermero ser el de utilizar el
siguiente criterio
de seleccin del acceso venoso: siempre el menor
necesario, en relacin con las sustancias que precise el
Los criterios utilizados para el mantenimiento de la TIV
estarn ba-
sados en los criterios cientficos de los organismos oficiales
con relevancia suficiente en este campo y estarn
consensuados por el equipo multi- disciplinar de los
Es necesario disponer de guas y protocolos que den
la suficiente
autonoma a los profesionales enfermeros para poder
RECOMENDACIONES
Terapia intravenosa
blemas derivados de la TIV, debindose comprobar

peridicamente el
grado de cumplimiento de los mismos.
Cundo administrar terapia intravenosa
La ITV se utiliza en las siguientes

situaciones:
Cuando no es posible administrar la medicacin o
los lquidos por va oral.
Cuando se requieren efectos inmediatos de
frmacos.
Cuando la administracin de sustancias
Cmo administrar la terapia
intravenosa
La ITV puede ser administrada en forma de bolo o
embolada, a tra-
vs de un equipo intravenoso secundario intermitente o
mediante infusin intravenosa continua. 13
Forma directa
o bolo
El procedimiento ms directo es la administracin del
medicamento
como bolo, ya sea solo o diluido (normalmente en una
jeringa de 10 ml, con la sustancia a inyectar y solucin
fisiolgica). El frmaco as administrado acta de forma
inmediata, por lo que el paciente debe ser vigilado ante la
posibilidad de reacciones adversas incluso amenazantes
para la vida, como la anafilaxia o las arritmias cardiacas.
Esta forma de administracin de TIV tambin supone un
riesgo mayor de lesin de la vena. Por lo general, su uso
Intermite
nte
Esta forma de administracin se utiliza generalmente
para la perfu-
sin de disoluciones acuosas de algn soluto, es decir, el
resultado de diluir un soluto en agua, pero sin que sta
RECOMENDACIONES
Terapia intravenosa
do, depositado en el fondo del recipiente o flotando en

algn punto de
la masa de disolvente. El soluto ser siempre la sustancia
que va a ser disuelta en el diluyente.
El goteo intravenoso intermitente, consiste en la
canalizacin de una
va venosa al que se conecta un sistema de goteo,
mediante el cual se administran sustancias disueltas en
lquido, como pueden ser los antibiticos, diurticos,
analgesia, albuminas, etc. Esta forma de administracin
de TIV permite obtener el efecto deseado del frmaco
disminuyendo su posible toxicidad y riesgo de irritacin
para el vaso sanguneo, a la vez que proporciona un
Contin
ua
Consiste en la administracin continua de fluidos a
travs de un ca-
tter intravenoso conectado a un sistema de goteo, cuando
14 es necesaria la administracin de medicamentos que
deben diluirse mucho, para hidratacin y nutricin con
grandes volmenes o para transfundir sangre o
derivados. Con este sistema se consiguen niveles
constantes del frmaco en sangre, lo que puede ser muy
til en determinadas situaciones clnicas, como crisis
asmtica y clico nefrtico, o bien para preparar la
derivacin hospitalaria en condiciones adecuadas, para
reposicin de lquidos, electrolitos y sustancias
Vas de acceso
para la TIV
La seleccin de la va venosa y el mtodo a emplear
para el trata-
miento dependen principalmente del objetivo teraputico,
de su duracin y del tipo de frmaco, pero tambin del
diagnstico del paciente, su edad, su estado de salud y
las caractersticas de las venas, as como de la
lateralidad (diestro o zurdo). Teniendo en cuenta la
localizacin anatmica del catter utilizado, se
RECOMENDACIONES
Terapia intravenosa
Catter venoso
perifrico o CVP
El abordaje de la va venosa se realiza con cnula o
catter corto.
Los catteres venosos perifricos son los dispositivos
ms utilizados
en la administracin endovenosa de fluidos. Su uso est
recomendado cuando la administracin farmacolgica no
supera los seis das de tratamiento o cuando las
sustancias a infundir no son vesicantes o hiperos-
La va perifrica es de fcil acceso y suele dar pocas
complicacio-
nes, siempre y cuando no se haga un abuso del capital
venoso perifrico y la prctica se atenga a las normas
dadas por los organismos com- petentes.
La alta frecuencia de uso de este tipo de dispositivos
obliga a ex-
tremar las precauciones para la prevencin de posibles
complicaciones que reducen la durabilidad de la va 15
canalizada, la eficacia del tratamiento y son perjudiciales
para el paciente. Como mximo responsable de la
administracin de los tratamientos prescritos, el profe-
sional enfermero debe disponer de un conjunto de
conocimientos y de unos criterios adecuados sobre los
cuidados de los catteres venosos perifricos que
permitan ofrecer una asistencia de calidad y aumentar la
Catter venoso perifrico de lnea

media (midline)
Tiene una longitud de 7 a 20 cm es insertado en la fosa
antecubital,
situndose la punta del catter en el paquete vascular que
se encuentra debajo de la axila (Ver Imagen 1). La
permanencia es de dos a cuatro semanas, si no hay
complicaciones. Est indicado para tratamientos con
frmacos poco irritantes, pero de esa duracin. Permiten
mantener el acceso intravascular, sin repetidas
venopunciones, aunque la presencia de lesiones u otras
RECOMENDACIONES
Terapia intravenosa
DAE
Axilar
Ceflica
Baslica
Imagen 1. Zona de insercin y ubicacin de la

16 punta catter
Catter venoso
central (CVC)
Consiste en canalizar el vaso venoso con catter o
cnula larga. Se
considera CVC cuando el extremo distal del mismo se
ubica en vena cava superior, vena cava inferior o
cualquier zona de la anatoma cardiaca, siendo esta
ltima localizacin permitida slo para el catter Swan-
No se consideran catteres venosos centrales los
catteres de media
lnea, es decir, cuando el extremo distal de los mismos
se sita en alguna de las subclavias, sin llegar a la
vena cava superior, en vena safena o femoral sin llegar
Los lugares de implantacin de catteres venosos
centrales son los
siguientes (Ver Tabla 1):
RECOMENDACIONES
Terapia intravenosa
Tabla 1. Caractersticas de los

CVC
Situaci Duraci Por el Por la Abordabili
n n nmero tcnica dad
anatmic de de
a luces implanta
Implantaci De corta Unilumen No Externos
n torcica y duracin tunelizados
yugular
interna
Implantaci Duraci Bilumen Tunelizados Internos
n n media
inguinal
Implantaci Larga Trilumen
n duracin
abdomina
Implantaci Cuatrilum
n de en
acceso 17
perifrico
Implantacin torcica y yugular interna.

Implantacin inguinal.
Implantacin abdominal. Es poco comn, slo
cuando los accesos habituales se han agotado.
Implantacin de acceso perifrico: venas de
miembros superiores: ceflicas y baslicas; venas de
miembros inferiores: safenas; venas de la cabeza:
Recursos humanos necesarios.

Formacin de
equipos de terapia intravenosa
La importancia que est adquiriendo el trabajo
enfermero en este
campo requiere una poltica de recursos humanos que
desde la administracin sanitaria de cobertura a una
RECOMENDACIONES
Terapia intravenosa
dades de formacin y mantenimiento para constituir grupos

de especia-
listas en terapia intravenosa, que conformen equipos
multidisciplinares, a los que se dotar de lo necesario para
Estos equipos de terapia intravenosa (ETI) formados en
la prctica cl-
nica y la evidencia cientfica poseern los conocimientos
necesarios para dar respuesta a las necesidades reales de
La repercusin de estos ETI en las sociedades sanitarias
donde se
han instaurado, se ha demostrado pronto, dada su
eficacia para la solucin a los problemas de los
pacientes, con mnima iatrogenia y utilizacin racional
18
RECOMENDACIONES
2recuerd
anatmic
o o del sistema cardiovascular
Introducc
in
El cuerpo mantiene sus funciones vitales gracias al
aparato o sistema cir-
culatorio que se encarga de transportar sangre a todas las
partes del cuerpo. El movimiento de la sangre dentro del
El aparato circulatorio es la estructura anatmica que
comprende
tanto al sistema cardiovascular que conduce y hace
circular la sangre (torrente sanguneo), como al 19
El sistema circulatorio ser el responsable de transportar
los diferen-
tes nutrientes y el oxgeno a todas las clulas del
organismo, de igual forma que recoger los productos
residuales y el anhdrido carbnico. Los lquidos
corporales pueden desplazarse por un sistema de
Arterias y
venas
El sistema circulatorio principal est formado por el
corazn y los
vasos sanguneos, que conjuntamente mantienen continuo
el flujo de sangre por todo el cuerpo, transportando
oxgeno y nutrientes y elimi- nando dixido de carbono y
productos de desecho de los tejidos perifricos. Un
subsistema del sistema circulatorio, el sistema linftico,
El corazn bombea sangre oxigenada desde los
pulmones a todas
las partes del cuerpo a travs de una red de arterias y
RECOMENDACIONES
Recuerdo anatmico del sistema cardiovascular
menores denominadas arteriolas. La sangre vuelve al

corazn mediante
pequeas venas, que desembocan en venas ms grandes.
Las arteriolas y las vnulas estn unidas mediante vasos
todava ms pequeos, denominados metarteriolas.
Los capilares, vasos sanguneos del grosor de una
clula, se ramifi-
can desde las metarteriolas y luego se vuelven a unir a
stas. El inter- cambio de oxgeno y dixido de carbono
en la sangre tiene lugar en esta red de finos capilares.
Un adulto tiene por trmino medio unos
Los vasos sanguneos son conductos que transportan
la sangre ha-
cia y desde todas las partes del cuerpo. El sistema
circulatorio humano est constituido por tres tipos de
Una arteria es un gran vaso con tejido muscular en
su pared que transporta la sangre que proviene del
20 corazn a los rganos y tejidos del cuerpo. Las
arteriolas son pequeas ramos de la arteria que tienen
unos 0,2 mm de dimetro.
Las venas y las vnulas son vasos que transportan
la sangre de los rganos y los tejidos hacia el corazn.
Las venas tienen pequeas vlvulas que se abren para
permitir el paso de la sangre y se cierran para evitar que
fluya en sentido contrario.
Los capilares tienen tamao microscpico. Unen
DAE
Vnula Arteriola
Imagen 1. Arterias, venas y

capilares
RECOMENDACIONES
La distribucin del volumen sanguneo es la

siguiente:
Las venas contienen el 75% del volumen de
sangre del cuerpo. Cerca de un 20% del volumen
sanguneo est en las arterias. Slo el 5% del
volumen est en los capilares.
Ven
as
La vena es la parte del sistema vascular que tiene como
funcin el
retorno de la sangre al corazn, con los productos de
desecho del organismo. Consta de tres membranas o
Tnica ntima: es una membrana de endotelio
continua desde los capilares hasta el endocardio.
Proporciona una superficie para la agregacin plaquetaria,
en el caso de que se produzca un traumatis- mo, como
puede ser tambin la introduccin de un objeto extrao
dentro del vaso. La respuesta inflamatoria comienza en 21
este punto. El trau- ma de la ntima durante la insercin de
cualquier mtodo de perfusin endovenosa comienza aqu,
teniendo luego relacin con las complicaciones
posteriores, en concreto con la produccin de flebitis
mecnica estril. La ntima tiene unos colgajos de endotelio
o vlvulas que se cierran por efecto de la vasoconstriccin
y que podran dificultar la progresin del catter.
Favorecen esta reaccin el fro y el estrs del paciente.
Tnica media: compuesta de clulas musculares y
tejido elstico depositado circularmente alrededor del
vaso. La respuesta de vasoconstriccin ante una puncin
venosa ocurre aqu (es una respuesta de ca- rcter
simptico). Por ello, es necesario elegir el mejor
dispositivo, reducir la ansiedad del paciente y
administrarle un relajante muscular suave si fuera
necesario (p. ej.: diazepam), lo que ayuda a evitar la
respuesta de vasoconstriccin.
Tnica adventicia: consiste en tejido conectivo
RECOMENDACIONES
El
coraz
El corazn es un rgano muscular que est situado
entre los pulmo-
nes en el centro del trax; bombea la sangre a todo el
cuerpo, suminis- trando oxgeno y nutrientes a las
La punta o borde inferior del corazn est situada sobre
el diafrag-
ma, apuntando hacia la izquierda (Ver Imagen 2). La
punta vibra con cada latido del corazn. Este movimiento
de vibracin es lo que se per- cibe al situar la mano sobre
la pared torcica, en el lugar del corazn. ste tiene
cuatro cavidades: dos pequeas cavidades superiores
(aurculas) y dos cavidades inferiores (ventrculos), una
a cada lado. El corazn de una persona adulta tiene un
tamao aproximado de un puo cerrado. En un adulto
proporcionado, tiene una longitud de unos doce cent-
22
DAE
Imagen 2. Aspecto externo del

corazn
RECOMENDACIONES
Cavidades
cardiacas
Dentro del corazn hay cuatro cavidades. Las dos
cavidades supe-
riores se denominan aurculas, son pequeas, con una
capacidad aproximada de 50 ml de sangre. Las
inferiores se denominan ventrculos, son algo ms
grandes que las aurculas, con una capacidad de 60 ml.
Este extraordinario conjunto de pequeas cavidades es
DAE
23
Imagen 3. Cavidades
cardiacas
En la parte superior de la aurcula derecha hay un

tejido cardiaco
especializado conocido como nodo sinusal. Es el
marcapasos del corazn y se encarga de iniciar y
estabilizar el latido cardiaco. Este tejido indica al
corazn que aumente los latidos al correr o hacer
Como ya se ha recordado, cuando la sangre circula
a travs del
cuerpo, entrega oxgeno y nutrientes a los tejidos y
RECOMENDACIONES
carbono y otros materiales de desecho producidos por

las clulas. Esta
sangre pobre en oxgeno se transporta a travs de una
red de venas hasta la vena cava y la parte derecha del
corazn, desde donde se bombea a los pulmones. La
sangre que vuelve de las venas entra en la aurcula
derecha del corazn, pasa a travs de la vlvula
tricspide al ventrculo derecho, pasa por las vlvulas
sigmoideas de la arteria pulmonar y va a los pulmones,
La sangre oxigenada que vuelve de los pulmones entra

en la aurcu-
la izquierda, pasa por la vlvula mitral y entra en el
ventrculo izquierdo. Desde el ventrculo izquierdo se
impulsa pasando a travs de las vlvulas sigmoideas de
la artica a la propia aorta y se distribuye por el cuerpo a
Se puede decir que el corazn es una bomba muscular
que desem-
24 pea dos funciones:
Bombear sangre venosa a los pulmones para que los
eritrocitos in- tercambien su carga de dixido de carbono
por una carga de oxgeno.
Bombear esta sangre oxigenada, que recibe de los
pulmones, a todas partes del cuerpo.
En consecuencia, es una doble bomba cuyas dos
partes funcionan
simultneamente:
El lado derecho recibe la sangre venosa y la bombea
a los pulmones.
El lado izquierdo recibe la sangre oxigenada de los
pulmones y la bombea a todo el cuerpo.
Como el resto de los tejidos del cuerpo, el corazn

necesita oxgeno
y nutrientes para su funcionamiento. La sangre que fluye
por el corazn pasa demasiado rpido para nutrirlo, as que
tiene su propio sistema de vasos, las arterias coronarias,
RECOMENDACIONES
La
sangre
La sangre es uno de los tres principales fluidos del
cuerpo (los otros
dos son el lquido extracelular y el lquido intracelular) que
suministra oxgeno y transporta nutrientes, productos de
desecho y mensajeros hormonales a cada una de las
sesenta mil millones de clulas del cuerpo, adems,
defiende el cuerpo contra los agentes extraos. Hay cerca
de 30 billones de clulas de la sangre en un adulto. Cada
milmetro c- bico de sangre contiene entre 4,5 y 5,5
La sangre tiene cuatro componentes principales:

clulas rojas, clu-
las blancas, plaquetas y lquido plasmtico. Ya que las
clulas rojas y blancas de la sangre se destruyen
continuamente, el cuerpo debe producir constantemente
nuevas clulas. La tasa de destruccin aproximada de
glbulos rojos es de 2,5 millones por segundo,
25
La composicin de la sangre es la siguiente
(Ver Tabla 1):
En el varn adulto medio hay unos 6 l de sangre.
Aproximadamente el 55% es plasma.
El 90% del plasma es agua y el 10% es material
disuelto necesario para la nutricin.
Aproximadamente el 45% son clulas, que se
dividen en (Ver Imagen 4):
Eritrocitos o glbulos rojos.

Leucocitos o glbulos blancos.
Plaquetas, de tamao mucho ms pequeo,
llamadas partes celulares.
RECOMENDACIONES
Tabla 1. Tejidos y fluidos del

cuerpo
Tejidos y fluidos
92%Sangre 8%
Sangre entera (volumen)
Elementos formes Plasma 55%

45% Elementos Plasma
formes (peso)
Eritrocitos 4,2-6,2 Enzimas. Lpidos.
millones Sales minerales.
Plaquetas 140.000-
Vitaminas
340.000 Agua
Leucocitos 5.000- 92%
10.000 Leucocit Protenas
7%
Neutrfilos 40-70% Proten
as
Albmina 55%
Linfocitos 20-40%
Globulinas 38%
Monocitos 2-10%
Fibringeno 7%
26 Bosinfilos 1-6%
Basfilos <1%
DAE
Eritrocitos
Leucocitos
Plaquetas
Imagen 4. Aspecto de las clulas

sanguneas
RECOMENDACIONES
El sistema
linftico
El sistema linftico no es un sistema separado del
organismo. Se
considera parte del sistema circulatorio porque lo
constituye la linfa, un fluido mvil que proviene de la
sangre y vuelve a ella por medio de los vasos linfticos.
La linfa transporta algunos nutrientes, especialmente
grasas, y dis-
tribuye los glbulos blancos por el organismo. La linfa
recuerda al plasma, pero es ms diluida y tiene
nicamente alrededor del 5% de protenas y del 1% de
sales y extractivos. Est formada por un poco de
sangre y otros lquidos del organismo y se denomina fluido
intersticial, que se recoge en los espacios intercelulares.
Parte de este fluido intersticial vuelve al organismo a
travs de la membrana capilar, sin embargo, la mayora
La linfa, junto con este fluido intersticial, recoge las 27

partculas que
son demasiado grandes para que puedan ser absorbidas
por la membrana capilar, como son los restos de clulas,
glbulos de grasa o adi- posos y pequeas partculas
proteicas. A continuacin, la linfa pasa a los vasos y
ganglios linfticos y se introduce en la sangre a travs de
De esta manera el sistema linftico constituye un
sistema de trans-
porte secundario. La linfa no se bombea por s sola, su
circulacin depende de la presin del sistema circulatorio
y del efecto de masaje de los msculos.
Venas preferentes para la
implantacin de
catteres
Las venas del circuito general, excepto las venas
cavas inferior y su-
perior, poseen una serie de vlvulas bicspides que
permiten el flujo de sangre hacia el corazn e impiden el
RECOMENDACIONES
colgajos de endotelio (ntimo) delgado y semilunar a

manera de saco
que pueden juntarse para impedir el retroceso
Las venas que interesa estudiar
son las de:
Cabeza.
Extremidades superiores e
inferiores.
Trax, pelvis.
Los vasos del trax y de las extremidades superiores

son donde
preferiblemente se implantan los catteres
Venas de la
cabeza
Son vasos que se utilizan exclusivamente para las
inserciones de
28 catteres en neonatos: (Ver Imagen 5):
Vena frontal.
Vena angular.
Vena yugular interna, en su recorrido por la
DAE
Imagen 5. Venas de la
cabeza
RECOMENDACIONES
Venas del cuello (Ver

Imagen 6):
Yugular interna: dentro de la cavidad craneal todas
las venas conducen a la yugular interna. Comienza en el
agujero rasgado posterior y desciende por la arteria
cartida interna y cartida primitiva, donde se une a la
vena subclavia.
Yugular externa: desciende del cuello siguiendo una
lnea que va desde un punto algo posterior, por detrs
del ngulo del maxilar inferior hasta la mitad de la
clavcula.
DAE
29
Imagen 6. Venas del

cuello
Venas del
trax
La vena cava es una vena grande que est situada
paralela a la
arteria aorta. Est dividida en dos partes, la vena cava
superior y la vena cava inferior:
RECOMENDACIONES
La vena cava superior es una vena grande que

devuelve la sangre de la cabeza, los brazos y la parte
superior del cuerpo a la aurcula derecha del corazn. Los
troncos venosos braquioceflicos derechos e izquierdos
se unen para formar la vena cava superior.
La vena cava inferior, que es ms grande que la
vena cava superior, devuelve la sangre de la parte
inferior del cuerpo y las piernas (Ver Imagen 7). La vena
cava inferior es corta en el trax, pues drena en la
aurcula derecha, despus de atravesar el tendn central
del diafragma.
DAE
Cava superior
30
Cava inferior
Imagen 7. Venas del trax y el

abdomen
Venas de las extremidades

superiores
(Ver Imgenes 8A y B)
Vena baslica: es la ms gruesa de todas, asciende
por el lado interno del antebrazo y llega a la cara anterior
de la extremidad un poco por debajo del codo. En el
pliegue del codo recibe la comunica-
RECOMENDACIONES
DAE
Vena cava
superior
Cartida
derecha
Subclavia
Imagen 8A. Venas de extremidades
superiores
DAE
Vena baslica
Vena ceflica 31
Imagen 8B. Venas del
brazo
cin con la ceflica. La vena baslica es una de las venas

ms grandes
del cuerpo, extendindose hacia arriba a lo largo del
borde interno del antebrazo hasta el codo, contina
aproximadamente hasta el medio del brazo y se une a la
vena braquial. La vena baslica y la vena braquial se
unen y continan como la vena axilar.
Vena ceflica: comienza a nivel de la mueca y pasa
a la cara anterior, asciende en el lado extremo hasta
llegar finalmente al surco delto- pectoral, entre los
deltoides y el pectoral mayor, y desemboca en la vena
axilar. La mayor parte de la vena ceflica suele ser visible
en el sujeto vivo. La vena ceflica se extiende a lo largo
del bceps hasta el hombro, donde se une con la vena
axilar, justo debajo de la clavcula. En algunas personas
esta vena conecta con la vena yugular externa o vena
RECOMENDACIONES
venas braquiales acompaan a la arteria braquial. Cada

vena comien-
za justo por debajo de la articulacin del codo y
asciende hasta el tendn del msculo redondo mayor
en la axila. Las venas braquiales dre- nan en la vena
axilar.
Vena axilar: la vena axilar o de la axila, es una
continuacin de la vena baslica de los brazos. Es
grande y se extiende a lo largo del t- rax hasta la
primera costilla, donde se convierte en la vena subclavia.
La ceflica se une con sta justo antes de convertirse en la
vena subclavia.
Vena cubital: es una vena profunda del antebrazo
que acompa- a a la arteria cubital. La vena cubital
viene de la mano y sube por el borde del carpo
(mueca), por el antebrazo y hasta la flexura del codo,
Venas de la
32 mano
Vena palmar: las venas palmares profunda y
superficial siguen el camino de las arterias palmares
profunda y superficial, cruzando la palma y conectndose
con la vena cubital y la radial.
Vena radial: es un vaso grande y profundo que
acompaa a la arteria radial. Recorre la mano, gira
alrededor de la cara dorsal del carpo (mueca) y se
dirige por la cara radial del antebrazo hasta el codo. Se
junta con la vena cubital para formar la vena braquial.
Venas dorsales metacarpianas: las venas dorsales
metacarpianas son tres, descansan en el dorso de la
mano cerca de las arterias dorsales metacarpianas,
recogen la sangre de los dedos segundo, tercero y
cuarto, y desembocan en la red venosa dorsal de la
mano.
Venas palmares metacarpianas: como su nombre
indica, descansan en la palma de la mano. Reciben
sangre de la regin palmar meta- carpiana y
RECOMENDACIONES
DAE
Vena
cubital
Vena
radial
Imagen 9. Venas de la
mano
Venas de los miembros
inferiores
Vena ilaca externa, interna y vena ilaca comn
primitiva: la vena ilaca externa es una continuacin de
la vena femoral. Se extiende hacia arriba a lo largo de la
pelvis y finalmente se une con la ilaca interna para
formar la vena ilaca comn. La vena ilaca comn
izquierda y la derecha convergen para formar la
vena cava inferior. Las venas ilacas reciben sangre 33
de las extremidades inferiores y la pelvis. La ilaca
externa contiene una o dos vlvulas, mientras que
las venas ilacas interna y externa no tienen ninguna.
Vena femoral: se extiende hasta el interior del muslo
paralela a la arteria femoral hacia la ingle, donde se une
con la vena safena y se convierte en la vena ilaca
externa. La vena femoral recibe la mayor parte de la
sangre de las piernas y tiene cuatro o cinco vlvulas que
ayudan en el proceso de transporte de la sangre. Las
vlvulas se abren para permitir que pase la sangre y se
cierran para evitar el reflujo de sta.
Venas safenas: estn situadas en la pierna. La vena
safena corta comienza en el arco externo de la parte
superior del pie y asciende a lo largo del tendn de
Aquiles hasta la vena popltea. Recibe muchos ramos
venosos de la parte posterior de la pierna y la parte
posterior de los pies. La vena safena larga o gran vena
safena, comienza a lo largo del arco interno de la parte
superior del pie y asciende a lo largo del borde interno de
RECOMENDACIONES
3recomendacione
generale
s s
Introducc
in
El Center for Disease Control and Prevention (CDC) es
el centro de control e investigacin de Atlanta que tiene
gran relevancia a nivel inter- nacional, ya que marca las
pautas a seguir en lo referente al uso adecuado de
34 accesos vasculares y la prevencin de complicaciones
potenciales.
Sus recomendaciones tienen varias categoras
dependiendo de la
evidencia cientfica en la que se basan:
Categora IA. Fuertemente recomendado para la
implantacin y ampliamente demostrado por estudios
experimentales, clnicos o epidemiolgicos bien
diseados.
Categora IB. Fuertemente recomendado para la
implantacin y soportado por algunos estudios
experimentales, clnicos o epidemiolgicos, as como
por un slido razonamiento terico.
Categora IC. Requerido por las
reglamentaciones, normas o estndares estatales o
federales.
Categora II. Sugerido para la implantacin y
soportado por estudios sugestivos clnicos o
epidemiolgicos, o por algn razonamien- to terico.
RECOMENDACIONES
Recomendaciones generales para el uso de catteres intravasculares
Recomendaciones generales
para el uso
de catteres intravasculares
Formacin y entrenamiento del
personal sanitario
Asegurar la formacin y entrenamiento del personal
sanitario sobre el uso de catteres intravasculares (CIV),
los procedimientos adecuados para la insercin y
mantenimiento de los mismos y las medidas de control
apropiadas para prevenir las infecciones relacionadas con
los catteres (Cat. IA).
Evaluar peridicamente el cumplimiento de las
recomendaciones por parte de los profesionales que
insertan y manejan dispositivos intravasculares (Cat. IA).
Asegurar una correcta asignacin de pacientes por
enfermeras en unidades de cuidados intensivos (Cat.
Vigilancia de la infeccin relacionada

con catteres 35
Programar la inspeccin de la zona de insercin del
catter visualmente o por palpacin a travs del apsito
intacto de forma regla- da. La frecuencia de la inspeccin
se establecer de forma individuali- zada. Si el paciente
tiene sensibilidad en la zona de insercin, fiebre de origen
desconocido o cualquier otra manifestacin que sugiera
infeccin local o bacteriemia, se debe levantar el apsito
para examinar la zona de insercin (Cat. IB).
Animar a los pacientes para que informen a su
enfermera de cualquier cambio referente a su catter o
cualquier sensacin de falta de confort (Cat. II).
Anotar el nombre del profesional, fecha y hora de la
insercin y retirada del catter y cambios de apsito en
una ficha estandarizada (Cat. II).
No enviar los catteres para cultivo microbiolgico
de forma rutinaria (Cat. IA).
RECOMENDACIONES
Higiene de las
manos
Mantener una higiene adecuada de las manos con
el lavado de las mismas con jabn antisptico y agua, o
con soluciones antispticas en forma de gel o espuma.
Higienizar las manos antes y despus de palpar la zona
de insercin del catter, antes y despus de insertar,
cambiar o poner un apsito sobre el dispositivo
intravascular (Cat. IA).
Asepsia durante la insercin de un
catter y su
mantenimiento
Mantener la asepsia en todas las tcnicas de
insercin y cuidados de los dispositivos intravasculares
(Cat. IA).
Usar guantes limpios o estriles en la insercin (Cat.
IC). Los guantes limpios pueden ser adecuados para la
insercin de un catter perifrico, si se mantiene la asepsia
36 durante el procedimiento. Es obligatorio ponerse guantes
estriles para la insercin de los catteres venosos
centrales (CVC) y para los arteriales (Cat. IA).
Utilizar guantes limpios o estriles para proceder al
Insercin del
catter
No realizar la tcnica de diseccin venosa para la
insercin de
catteres de forma rutinaria (Cat. IA).
Cuidados de la zona de
insercin
Antisepsia de la
piel:
Desinfectar la piel con un antisptico adecuado
antes de la insercin del catter y cuando se cambien los
apsitos. Es preferible utilizar clorhexidina al 2%. Como
alternativa se puede utilizar tintura de yodo, un
yodforo o alcohol de 70% (Cat. IA). No hay
recomendacin respec- to al uso de clorhexidina en
RECOMENDACIONES
Dejar actuar el antisptico y dejar secar antes de la

insercin del catter. La povidona yodada debe actuar al
menos dos minutos, incluso ms tiempo si no se ha secado
(Cat. IB).
No aplicar disolventes orgnicos (ter, acetona, etc.)
en la piel antes de la insercin de un catter, en las curas
Apsit
os
Utilizar apsitos estriles de gasa o semipermeables
transparentes para cubrir la zona de insercin del catter
(Cat. IA).
Los catteres venosos centrales tunelizados, con la
zona de insercin cicatrizada, no requieren el uso de
apsitos (Cat. II).
Si el paciente presenta un exceso de sudoracin o
si la zona de insercin sangra o tiene exudado es
preferible utilizar un apsito de gasa (Cat. II).
Cambiar el apsito cuando est levantado, mojado o
37
visiblemente sucio (Cat. IB).
Cambiar el apsito de forma regular en pacientes
adultos y ado- lescentes. La frecuencia se determinar
individualmente, dependiendo de las circunstancias de
cada paciente, pero al menos debe hacerse con una
frecuencia semanal (Cat. II).
No usar antibiticos tpicos o cremas en el lugar de
insercin ya que puede provocar resistencia microbiana e
infecciones por hongos (Cat. IA).
No mojar ni sumergir la zona de insercin del
catter. El paciente puede ducharse si se toman
Seleccin y cambios del catter
intravenoso
Seleccionar el catter, la zona y la tcnica de
insercin que presente el menor riesgo de
complicaciones, tanto infecciosas como no infecciosas,
teniendo en cuenta la previsible duracin y tipo de
tratamiento intravenoso (Cat. IA).
Retirar el catter IV cuando no sea necesario (Cat.
RECOMENDACIONES
No realizar cambios rutinarios de los CVC ni de los

arteriales con el nico propsito de reducir el riesgo
de infeccin (Cat. IB).
Cambiar los catteres venosos perifricos (CVP)
cada 96 h en adultos para prevenir la aparicin de flebitis
(Cat. IB). En nios, no cambiar los CVP hasta que no
concluya el tratamiento intravenoso a no ser que surjan
complicaciones (Cat. IB).
Cambiar catteres insertados en condiciones de
urgencia en un plazo de 48 h, cuando no se hayan
respetado las condiciones de asepsia en la insercin
(Cat. II).
Basar en criterios clnicos la decisin de cambio de
catter que puede ser causa de infeccin. Por ejemplo, no
cambiar sistemticamente los catteres en pacientes que
presenten nicamente fiebre. Los catteres venosos no
deben ser necesariamente reemplazados de forma rutinaria
en pacientes que tienen bacteriemia o infeccin por
38 hongos, si no hay constancia de que la fuente de infeccin
sea el catter (Cat. II).
Cambiar todos los CVC si el paciente est
hemodinmicamente inestable y se sospecha bacteriemia
Cambio de sistemas de infusin,
sistemas sin aguja
y fluidos parenterales
Cambiar los sistemas de infusin, incluidos todos
sus elementos colaterales con una frecuencia no mayor
de 96 h, a no ser que haya sospecha o certeza de
bacteriemia (Cat. IA).
Cambiar los sistemas de infusin de sangre,
hemoderivados o lpidos cada 24 h (Cat. IA).
Dispositivos sin aguja:
Cambiar los dispositivos sin aguja al mismo
tiempo que el sistema de infusin (Cat. II).
Cambiar los tapones cada 96 h o de acuerdo con
las instrucciones del fabricante (Cat. II).
RECOMENDACIONES
Colocar y utilizar los distintos componentes del

sistema de infusin para que sea compatible con las
necesidades del tratamiento de forma que se
reduzcan al mnimo las desconexiones del sistema (Cat.
II). Reducir el riesgo de contaminacin empleando
una tcnica asptica al acceder a los sistemas sin
Fluidos
parenterales:
Completar la infusin de lpidos dentro de las 24 h
desde su inicio (Cat. IB).
Completar la infusin de sangre dentro de las 4 h
desde su inicio (Cat. IC).
No existe recomendacin respecto al tiempo de
infusin desde su inicio en otros fluidos.
Puntos de inyeccin del sistema

de infusin
Desinfectar los puntos de inyeccin del sistema con 39
alcohol de 70% o un yodforo antes de acceder a ellos
(Cat. II).
Mantener tapados todos los accesos cuando no se
estn usando (Cat. IB).
Preparacin y control de calidad de
las soluciones
intravenosas
Preparar todas las soluciones parenterales en la
farmacia en cabina de flujo laminar, usando tcnicas
aspticas (Cat. IB).
No utilizar fluidos parenterales que presenten
turbidez visible, roturas, partculas o si se ha cumplido la
fecha de caducidad (Cat. IB).
Utilizar envases monodosis para aadir
medicaciones a los fluidos parenterales siempre que
Mantener refrigerados los envases multidosis una

vez abiertos si lo recomienda el fabricante (Cat. II).
RECOMENDACIONES
Limpiar el tapn del envase multidosis con

alcohol de 70% antes de acceder a l (Cat. IA).
Desechar un vial multidosis cuando se sospeche
que est contaminado (Cat. IA).
Filtros
antimicrobianos
No utilizar filtros rutinariamente con el propsito de
disminuir el
riesgo de infeccin (Cat. IA).
Equipo de personal de terapia
intravenosa
Dedicar personal entrenado para la insercin y
mantenimiento de
los catteres intravascualres (Cat. IB).
Profilaxis
antimicrobiana
40 No administrar por va intranasal o sistmica

antimicrobianos profi-
lcticos de forma rutinaria antes de la insercin o
durante la utilizacin de un catter intravascular como
mtodo de prevencin de la colonizacin de un catter
Recomendaciones para el uso
de catteres
venosos perifricos (CVP), (incluidos
los de medio tamao, en adultos y nios)
Seleccin del
catter
Seleccionar el tipo de catter teniendo en cuenta el
propsito y la duracin del tratamiento, las
complicaciones conocidas (flebitis, infiltracin) y la
experiencia de la institucin (Cat. IB).
Evitar el uso de agujas metlicas para la
administracin de fluidos y medicacin, pues pueden
producir necrosis en los tejidos en caso de extravasacin
(Cat. IA).
RECOMENDACIONES
de longitud media cuando se prevea que la duracin del

catter exceda
los seis das (Cat. IB).
Seleccin del lugar de
insercin
En adultos, utilizar las extremidades superiores con
preferencia sobre las inferiores para insertar el catter. En
cuanto sea posible cambiar un catter insertado en las
extremidades inferiores a una superior (Cat. II).
En nios, las manos, el dorso del pie o el cuero
cabelludo, se pueden utilizar con preferencia para insertar
Cambio del
catter
Inspeccionar la zona de insercin del catter
diariamente (Cat. II).
Retirar el CVP si hay signos de flebitis (eritema,
cordn venoso, tumefaccin y dolor), infeccin o mal
funcionamiento (Cat. IB).
41
En adultos, reemplazar los catteres cortos cada 96
h para reducir el riesgo de desarrollar flebitis (Cat. IA).
No reemplazar de forma rutinaria los catteres
de longitud mediana para disminuir el riesgo de
infeccin (Cat. IB).
Cuidados del catter y de la zona
de insercin
No usar antibiticos tpicos o cremas en el lugar de la
insercin ya
que puede provocar resistencia microbiana e infecciones
por hongos (Cat. IA).
Recomendaciones para el uso de
catteres
venosos centrales (CVC) (incluidos PICC,
hemodilisis y arteriales pulmonares, en
Vigilancia de la infeccin relacionada
con el catter
Realizar vigilancia de infecciones relacionadas
con CIV en pa-
RECOMENDACIONES
cientes de unidades de cuidados intensivos y otros

enfermos de alto ries-
go para determinar la tasa de infeccin asociada a
catteres vasculares (IAC), monitorizar las tendencias de
dichas tasas y ayudar a identificar los incumplimientos
de las recomendaciones para prevenir la aparicin de
IAC (Cat. IA).
Expresar los datos de las UVIs como nmero de
IAC por 100 das de catter para facilitar la valoracin de
los datos en comparacin con otros centros sanitarios
(Cat. IB).
Investigar todo lo concerniente a severos,
Principios
generales
Utilizar CVC con el menor nmero de luces
necesario para el manejo del paciente (Cat. IB).
Emplear el antimicrobiano o catteres impregnados
42 con antispticos en adultos si:
Aunque se hayan tomado siempre las mximas

precauciones de asepsia, hay una alta tasa de IAC,
por ejemplo, ms de 3,3/1000 das de catter (Cat.
IB).
En pacientes con alto riesgo de IAC (pacientes
con nutricin parenteral, neutropnicos o ingresados
en la UVI y si el tiempo de permanencia del
catter es de ms de cuatro das) (Cat. II). No
existe recomendacin con relacin a la utilizacin
Designar personal entrenado, y con competencia

documentada, y personal en entrenamiento
adecuadamente supervisado para la insercin de los
CVC (Cat. IA).
Utilizar CVC implantados bajo la piel en pacientes
que requieren acceso vascular de larga duracin. En
pacientes que requieren frecuentes o continuos accesos
se recomienda utilizar CVC insertados por va perifrica
RECOMENDACIONES
Usar CVC con anillo de fijacin (cuff) para

hemodilisis, si se prev que la duracin del catter va a
ser de ms de dos semanas (Cat. IB).
Emplear una fstula o injerto en caso de acceso
permanente para hemodilisis (Cat. IB).
No utilizar los catteres para la hemodilisis para
extraer sangre y otras aplicaciones que no sean dilisis,
excepto durante la dilisis y en situacin de urgencia
Seleccin del lugar de
insercin
Valorar, a la hora de seleccionar el lugar de
insercin de la CVC, la necesidad de minimizar el peligro
de infeccin frente a los riesgos de complicacin
mecnica (neumotrax, puncin de la arteria subclavia,
rotura de la vena subclavia, estenosis de la vena
subclavia, hemotrax, trombosis, embolia pulmonar, etc.)
(Cat. IA).
Para reducir el riesgo de infeccin, utilizar la 43
vena subclavia para los CVC no tunelizados con preferencia
sobre la vena yugular o la femoral (Cat. IB).
Los catteres para hemodilisis y afresis han de
colocarse en la vena yugular o en la femoral, con
Precauciones de barrera durante la

insercin de CVC
Realizar la tcnica manteniendo las condiciones de
esterilidad y mxima asepsia, incluyendo el uso de
gorro, mascarilla, bata, guantes estriles y sbana
grande estril para la insercin de CVC o cambio de CVC
mediante una gua (Cat. IA).
Utilizar una funda estril para proteger los catteres
arteriales pulmonares durante su insercin (Cat. IB).
Cambio de
catter
No reemplazar rutinariamente los CVC o PICC
como mtodo para disminuir el riesgo de infeccin (Cat.
IB).
RECOMENDACIONES
No reemplazar rutinariamente los CVC para

hemodilisis como mtodo para disminuir el riesgo de
infeccin (Cat. IB).
No reemplazar los catteres arteriales pulmonares
con una frecuencia mayor de siete das como medio para
disminuir el riesgo de infeccin (Cat. IB).
No retirar los CVC o los PICC a causa de la
existencia de fiebre.
Utilizar criterios clnicos para intentar conservar un catter
cuando el origen de la fiebre puede ser por otra causa (Cat.
II).
Cambio de catter a travs de una gua:
No utilizar el mtodo de cambio a travs de una

gua de forma rutinaria para reemplazar catteres
no tunelizados (Cat. IB). Usar una gua para
reemplazar un catter no tunelizado que no
44 funciona si no hay evidencia de infeccin y el riesgo
de insertar un catter en un nuevo emplazamiento
es inaceptablemente alto, por ejemplo, obesidad,
Cuidados del catter y de la zona
de insercin
Medidas generales: en catteres de ms de una luz,
designar una exclusivamente para nutricin parenteral (Cat.
IA).
No utilizar rutinariamente tapones impregnados con
soluciones antibiticas como mtodo de reducir la IAC.
Emplearlos solamente en circunstancias especiales
(catteres de larga duracin o conexiones con antecedentes
de mltiples infecciones a pesar de observar la tcnica
asptica en su manejo) (Cat. II).
Cambiar el apsito cuando est suelto, mojado,

sucio o cuando la inspeccin de la zona lo indique
(Cat. IA).
Cambiar el apsito de los catteres de corta
duracin cada dos das, si son de gasa, y cada
RECOMENDACIONES
transparentes, excepto en los nios, ya que el riesgo

de movilizar
el catter en el cambio de apsito es muy alto (Cat.
IB). Reemplazar el apsito de los catteres
tunelizados o en los implantados con una
frecuencia no mayor de una vez por semana hasta
que el punto de insercin est cicatrizado (Cat. IB).
La frecuencia de cambio de apsito en los puntos
de insercin bien cicatrizados es un tema no
resuelto.
No hay recomendacin sobre el uso de apsitos
de clorhexidina para reducir la incidencia de
Asegurarse de que los cuidados que se realizan en la

zona de insercin son compatibles con la composicin del
catter (Cat. IB).
Utilizar la funda estril para todos los catteres
arteriales pulmonares (Cat. IB).
Recomendaciones adicionales 45
para los
catteres arteriales perifricos y
los dispositivos de monitorizacin
de presin para nios y adultos
Seleccin del sistema de
monitorizacin de presin
Utilizar sistemas de monitorizacin desechables con
preferencia
sobre los reutilizables (Cat. IB).
Cambio de catter perifrico arterial
y sistema de
monitorizacin de presiones
Cambiar de emplazamiento el catter arterial
perifrico con una frecuencia no mayor de cinco das como
mtodo para prevenir la IAC (Cat. IB).
Cambiar los traductores de presin cada 96 h.
Cambiar el resto de los componentes del sistema,
incluido el sistema de infusin, el dispo-
RECOMENDACIONES
sitivo de flujo continuo y el fluido del mismo tiempo que

el traductor
(Cat. IB).
Manejo de los sistemas de
monitorizacin de presin
Recomendaciones
generales:
Todos los componentes del sistema de
monitorizacin de presin arterial deben ser estriles (Cat.
IA).
Reducir al mximo el nmero de manipulaciones y
entradas del sistema de monitorizacin. Utilizar un
sistema cerrado de flujo (p. ej.: flujo continuo) con
preferencia sobre el sistema abierto (p. ej.: uno que
requiera jeringa y llave de paso) para mantener la
asepsia del circuito de los catteres de monitorizacin
(Cat. II).
Si se accede al sistema a travs de una membrana
46 y no por una llave de paso, impregnar la membrana con
solucin asptica antes de acceder (Cat. IA).
Esterilizacin o desinfeccin de los sistemas de

monitorizacin de
presin:
Utilizar traductores de un solo uso (Cat. IB).
Si no es posible usar traductores de un nico
uso, utilizar traductores reutilizables esterilizados
conforme a las instrucciones del fabricante (Cat. IA).
Recomendaciones para
catteres umbilicales
Cambio de
catter
Los catteres arteriales umbilicales deben ser
retirados y reemplazados por otros, en presencia de
signos de IAC, insuficiencia vascular o de trombosis (Cat.
II).
RECOMENDACIONES
Los catteres venosos umbilicales deben ser retirados

y reemplazados por otros, en presencia de signos de IAC o
de trombosis (Cat. II).
No existe recomendacin sobre la administracin de
tratamientos a travs de un catter umbilical que se
sospecha que est infectado.
Los catteres venosos umbilicales pueden ser
reemplazados por otros nuevos solamente en el caso de
Cuidados del lugar de
insercin
Limpiar el ombligo con un antisptico adecuado
antes de la insercin del catter. No utilizar soluciones
que contengan yodo para evitar los efectos adversos
sobre el tiroides del neonato (Cat. IB).
No utilizar antibiticos tpicos o cremas en la zona
de insercin del catter, ya que favorecen las infecciones
por hongos y las resisten- cias antimicrobianas (Cat. IA).
Aadir bajas dosis de heparina (0,5-1,0 u/ml TPN, 47
5.000 u c/ 6 12 h) al lquido de perfusin de los
catteres arteriales umbilicales (Cat. IB).
Retirar los catteres umbilicales lo antes posible
cuando no sean necesarios o cuando aparezca algn signo
de insuficiencia vascular en las extremidades inferiores.
La duracin de los catteres umbilicales no debera
exceder de cinco das (Cat. II).
Los catteres venosos umbilicales se deben retirar
tan pronto como sea posible, en cuanto no sean
necesarios, aunque pueden permanecer durante catorce
RECOMENDACIONES
bibliograf
a
Bodyworks. Un viaje 3D a travs de la anatoma

humana. Fre- mont (California): The Learning
Company; 1998.
Cantos Y. Monitorizacin invasiva del sistema
cardiovascular. En: Esteban A, Martn C. Manual de
cuidados intensivos para enfermera. Barcelona: Masson;
2003. p. 53-62.
48 Carrero Caballero MC. Accesos vasculares.
Implantacin y cuidados enfermeros. Madrid: Difusin
Avances de Enfermera (DAE); 2002.
Centers for Disease Control and Prevention Guidelines

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Infections. MMWR 2002; 51 (No.RR-10).
Farmacia: 28. [En lnea] [fecha de acceso: 17 de junio

de 2008]. URL disponible:
http://www.elglobal.net/documentacionpdf/globalpdf/200
6/298.pdf
Free Software Foundation Inc; 2002. [En lnea]

[fecha de acceso: 17 junio de 2008]. URL disponible en:
http://www.gnu.org/copyleft/fdl.html
Recomendaciones generales para todos los catteres

intravascu-
RECOMENDACIONES
Bibliografa
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Disease Control and Prevention (CDC); 2002.
Vidal E, Carrero Caballero MC. Catteres? 100
preguntas ms frecuentes. Mxico: Grupo IDIMSA; 2005.
49
RECOMENDACIONES
4. Va venosa perifrica. Uso
adecuado
en UCI
unidad
DURACIN
DO
4va
perifric
venosa
a
uso adecuado
Introducc
in
Los catteres venosos perifricos son los dispositivos
ms utilizados
en la administracin endovenosa de fluidos. Su uso est
recomendado cuando la administracin farmacolgica no
supera los seis das de tratamiento o cuando las
52 sustancias a infundir no son vesicantes o hiperos-
La va perifrica es de fcil acceso y suele dar pocas
complicacio-
nes, siempre y cuando no se haga un abuso del capital
venoso perifrico y la prctica se atenga a las normas
dadas por los organismos com- petentes. A lo largo de
este captulo se desarrollar con detalle el uso adecuado
de esta va, analizando los aspectos primordiales
concernien- tes a su utilizacin, con el fin de disponer de
una herramienta til que permita una prctica
profesional segura, de calidad, eficaz y eficiente. Para
ello, se describirn los diferentes tipos de catteres
cortos y midline, las tcnicas de insercin de los mismos
y la eleccin de las zonas de puncin. Se revisarn las
La alta frecuencia de uso de este tipo de dispositivos

obliga a extre-
mar las precauciones para la prevencin de
complicaciones que reducen la durabilidad de la va
canalizada, la eficacia del tratamiento y que son
DURACIN
Va venosa perifrica. Uso adecuado
caciones, sus situaciones predisponentes y las acciones

a aplicar en
caso de aparicin.
Como mximo responsable de la administracin de los
tratamientos
prescritos, el profesional enfermero debe disponer de un
cuerpo de conocimientos y de unos criterios adecuados
sobre los cuidados de los catteres venosos perifricos,
que permitan ofrecer una asistencia de calidad y aumentar
la seguridad y el bienestar de los pacientes que reciben
La prctica profesional ha de basarse en criterios
cientficos consen-
suados y aceptados. Las recomendaciones de los CDC
(Centers for Dise- ase Control and Prevention) constituyen
la principal referencia interna- cional en este sentido y su
cumplimiento es obligado para prevenir las complicaciones
Valoracin proactiva del

paciente 53
Ante la necesidad de aplicar un catter venoso del
paciente se ha
de realizar una valoracin proactiva del mismo, que
estar relacionada con (Ver Cuadro 1):
El paciente: si es acto o no para el sistema elegido.
El dispositivo: de que dispositivo se dispone, los
recursos existentes.
De la terapia: das previstos, sustancias a infundir,
As, habr que tener en cuenta los das previstos de
administracin
de TIV, si superior a seis das estara indicado el uso de
CVC; las sustancias a infundir, si son vesicantes,
irritantes, pH alto o bajo, osmolaridad, etc., y si estas son
Para la toma de decisiones una vez realizada la
valoracin, se utili-
zarn los criterios estudiados en el captulo tres de este
curso, que contiene las recomendaciones del CDC.
DURACIN
Cuadro 1. Algoritmo de valoracin

proactiva del paciente
Paciente
referencia
Valoracin pro-
Factores relacionados con
la terapia
Osmolarid p Riesgo/durac
ad H in
<5 >5 < 5- > N S
00 00 5 9 9 o
Eleccin va Eleccin va
perifrica central
Duracin de la Duracin de la
terapia terapia
<5 <4 >4 <4 >4
das semanas semanas semanas semanas
Cnula Cnula PIC PICC
54 Media Cambio C CVC
lnea 48/72 h CV tunelizado
Media lnea implantable
ES IMPORTANTE TENER ESTRATEGIAS

PARA COORDINAR Y ELEGIR LAS MEJORES
ALTERNATIVAS
Catteres venosos
perifricos (CVP)
La perfusin intravenosa es una de las formas
teraputicas ms fre-
cuentemente empleadas en la prctica clnica
hospitalaria. Los CVP van a resolver la mayora de las
necesidades de administracin endoveno- sas de los
La canalizacin de una va mediante CVP es una
tcnica enfermera
a travs de la cual se aplica el tratamiento cuando ste no
tiene una agresividad importante, ni por el tiempo de
duracin previsto, ni por las caractersticas de las sustancias
DURACIN
Tipos de CVP
Catter venoso
perifrico corto
Descripcin: catter sobre la aguja (Ver Imagen 1),
de corta longitud (menor de 7 cm), insertado por
venopuncin percutnea en una vena de la mano o del
antebrazo.
Permanencia: de 72 a 96 h si no hay
complicaciones (CDC 128 categora IB).
Indicaciones: tratamientos no irritantes de una
duracin de hasta una semana.
Consideraciones:
Pueden ser necesarias venopunciones repetidas
para mantener el acceso intravenoso.
La extravasacin, la flebitis o la coagulacin del
catter pueden ser causa de interrupcin del
tratamiento.
La permanencia y los tipos de frmacos que se
55
pueden administrar por esta va son limitados.
Imagen 1. Diferentes tipos

de agujas
DURACIN
Catter venoso perifrico de lnea

media (midline)
Descripcin: catter de 7 a 20 cm de longitud,
insertado en la fosa antecubital, situndose la punta del
catter en el paquete vascular que se encuentra debajo
de la axila.
Permanencia: de dos a cuatro semanas, si no hay
complicaciones.
Indicaciones: tratamientos poco irritantes, que duren
entre dos y cuatro semanas.
Mantienen el acceso intravascular sin repetidas
venopunciones.
Requiere una vena de gran calibre como la baslica
o la ceflica.
Grosor del
catter
56 A la hora de decidir el grosor del catter que se va a
emplear se
tendr siempre en cuenta que a menor grosor se va a
producir menos dao en la capa ntima venosa y, por
tanto, habr menos riesgos potenciales de produccin
El estudio y la experiencia de este tema ha demostrado
que no influ-
ye tanto el grosor del catter en un mejor rendimiento y un
mayor potencial, ya que a menor grosor se tendr menor
longitud del mismo y menor zona de resistencia, tanto
para entradas como para extraccin de sangre, es decir,
siempre que se tenga canalizada una vena gruesa se
obtendrn buenos resultados. En consecuencia, a menor
grosor del catter se puede prever ms tiempo de
Las agujas estn fabricadas en acero inoxidable y su

calibre se
mide en Gauges para catteres cortos (trmino ingls
que significa calibre y que se expresa por su inicial
G), cuyo valor es inversamente proporcional al grosor de
DURACIN
(trmino utilizado para denominar el grosor y se expresa

con Fr) (Ver
Tabla 1).
Como resumen se puede decir que a mayor grosor
menor biocom-
patibilidad, ya que el lumen del catter ocupar en mayor
medida el dimetro de la vena. Adems, a mayor grosor,
mayor dureza del material y ms longitud de
ocupacin del sistema vascular, con ms riesgo de
lesin de la ntima y, por consiguiente, de aparicin de
Material del
catter
Existen estudios que demuestran que los catteres
fabricados en clo-
ruro de polivinilo o polietileno son probablemente los
que ofrecen mayor facilidad a la adherencia de los
microorganismos, respecto de los catteres de Tefln,
elastmero de silicona o poliuretano. Algunos ma-
teriales de ciertos catteres presentan tambin 57
irregularidades superficiales que favorecen la
adherencia microbiana y, por consiguiente, las
infecciones. Adems, determinados materiales son ms
trombognicos que otros, siendo una caracterstica que
Tabla 1. Calibre del catter venoso

perifrico
Gaug Milmet Longit Frenc
es ros ud h
26 0,7 1,95 1,1

G mm cm Fr
24 0,8 2 cm 2 Fr
G mm 2,5 2,5
22 0,9 cm Fr
G mm 3,3 3 Fr
20 1,1 cm 4 Fr
G mm 4,5 5 Fr
DURACIN
Tcnica asptica de insercin

de catteres
Para reducir las complicaciones relacionadas con los
catteres intra-
vasculares hay que realizar una correcta planificacin y
una insercin asptica del catter. Los siguientes
parmetros intervienen en la planificacin y la
Conocimientos del personal
sanitario.
Seleccin del
catter. Sitio de
insercin. Higiene
de las manos.
Tcnica asptica.
Uso de guantes.
Antisptico
cutneo.
58 Todos los parmetros mencionados se resumen en dos
recomenda-
ciones fundamentales que hace el CDC:
Seleccionar el catter, la tcnica de insercin y el
sitio de insercin pensando en el menor riesgo de
complicaciones (infecciosas y no infecciosas),
dependiendo de la duracin de la terapia intravenosa
(Cat. IA).
Mantener la tcnica asptica durante la insercin
Conocimientos del
personal sanitario
Estudios llevados a cabo en las ltimas dcadas han
demostrado
que el riesgo de infecciones disminuye con la
estandarizacin de los cuidados aspticos y que la
insercin y el mantenimiento de catteres intravasculares
realizados por personal experto disminuye el riesgo de com-
Educar al personal sanitario en el uso de catteres
intravasculares, procedimientos apropiados para la
insercin y el mantenimiento de
DURACIN
catteres intravasculares y adecuadas medidas de control

para prevenir
las infecciones relacionadas con catteres intravasculares.
Evaluar el conocimiento y el cumplimiento de las
instrucciones peridicamente en todas aquellas personas
que insertan y manejan catteres intravasculares.
Para cumplir este objetivo es necesaria la creacin de
equipos de terapia
intravenosa (ETI) en los hospitales, que sean punto de
referencia para los distintos profesionales, que investiguen y
proporcionen criterios cientficos adecuados para la insercin,
Seleccin del
catter
El catter ha de tener un calibre y una longitud
adecuados en fun-
cin de: tipo de fluido, volumen de lquido que se va a
administrar, velocidad de perfusin, grosor de las venas
del paciente y duracin del tratamiento. Con estos
59
criterios se utilizar el catter venoso perifrico en
tratamientos cortos y poco agresivos y con el menor
Los catteres midline han sido asociados a tasas de
flebitis inferiores a las de los catteres perifricos cortos. Si
se prevn cateterizaciones necesarias por encima de seis
das habr que utilizar catter central de insercin
perifrica (PICC) (Cat. IB).
Zona de insercin del
catter
El sitio donde se inserta el catter est relacionado con
el riesgo de
flebitis y la densidad de la flora cutnea local.
En los adultos, los puntos de insercin en las extremidades
inferiores es-
tn asociados a un mayor riesgo de infeccin que en las
extremidades superiores. Hay que reemplazar cualquier
catter insertado en una extremidad inferior por otro colocado
Las venas de las manos presentan menos riesgos de
flebitis que las de
DURACIN
la mueca o del brazo, siendo necesario evitar la

canalizacin de las ve-
nas de la flexura del codo y de articulaciones mviles.
Hay que evitar utilizar las venas de los miembros
superiores afectados
por ciruga, dficit sensitivo, edemas, fstulas arteriovenosas
y otras complicaciones y hay que considerar y tener en
cuenta el miembro dominante o la preferencia del
En los pacientes peditricos se pueden usar la mano,
el dorso del
pie o el cuero cabelludo como sitios de insercin de un
Higiene de las
manos
Seguir procedimientos de higiene: lavado higinico
de manos con
agua y jabn, y posteriormente solucin hidro-
alcohlica o lavado de manos asptico con un
Garantizar la higiene de las manos antes y despus
60
de manipular
sitios de insercin de catteres, as como antes y despus
de insertar, reemplazar, acceder, reparar o colocar un
apsito en un catter intravascular. La palpacin del
lugar de insercin no tiene que hacerse despus de la
aplicacin del antisptico, a no ser que se mantenga la
Imagen 2. El lavado de manos es imprescindible antes de la

colocacin de guantes
DURACIN
Tcnica
asptica
Comparados con los catteres venosos perifricos
cortos, los midline conllevan un riesgo significativamente
ms alto de infeccin; por lo tan- to, el nivel de
precauciones requerido para prevenir la infeccin durante
la insercin tiene que ser ms estricto. La adopcin de
precauciones estriles mximas (p. ej.: gorro, mascarilla,
bata estril, guantes estriles y gran campo estril)
durante la insercin, reduce significativamente la in-
cidencia de infecciones comparado con precauciones
estndares (es decir, guantes estriles y campos
pequeos). Aunque no se ha estudiado la eficacia de estas
Cuando no se pueda asegurar el cumplimiento de la
tcnica aspti-
ca (p. ej.: cuando los catteres se insertan durante una
urgencia mdica, es necesario cambiar todos los
catteres lo antes posible y siempre antes de las 48 h
Uso de 61
guantes
Llevar guantes limpios en vez de guantes estriles es
aceptable en el
caso de la insercin de catteres intravasculares
perifricos, siempre y cuando no se toque el sitio de acceso
despus de la aplicacin del antisptico cutneo.
El uso de guantes no significa que se tenga que obviar
el requisito
de higiene de las manos.
Antisptico
cutneo
El antisptico ideal debe poseer las siguientes
caractersticas (Ver Ta-
bla 2):
Amplio espectro de
accin. Rapidez de
accin. Efecto
residual.
DURACIN
Tabla 2. Caractersticas del

antisptico
Antispt Espect Inicio Efecto Accin frente Toxicid Contraindicaci
ico ro de Seguridad de la residual a ad ones
accin activid
materia organic
ad a
sangre,
pus,
Alcoh bacteria Inmedia Nul Inactiv Inflamab Irritant Herida
ol s: gram to o o le e abierta
70 +
gram
virus:
SIDA
Gluconat bacteria 15- 6 Activ A No No se han
o de s: 30 horas o concentracion txico descrito
clorhexidi gram segund es de + 4%
na 0,05- + puede daar
1% gram

espor
62
Povidon bacteria 2-3 3 Inactiv Retrasa el Irritacin Embarazo
a s: minut horas o crecimiento cutnea. Recin nacidos
yodad gram+ os del tejido Absorcin (cordn
a gram de del Yodo a umbilical)
hongos granulaci nivel Lactantes
virus Personas con
alteracin
Nula absorcin sistmica percutnea.

Nula inactivacin por materia orgnica
(sangre, pus).
No sensibilizacin cutnea.
Efectividad a baja
La povidona yodada ha sido el antisptico ms

utilizado para la in-
sercin y mantenimiento de los catteres. Sin embargo,
en estudios recientes, la preparacin de sitios de
insercin con clorhexidina acuosa al 2% reduca las
infecciones relacionadas con catteres comparado con la
DURACIN
Es necesario en cualquier caso, desinfectar la piel limpia

con un an-
tisptico adecuado antes de insertar el catter y tambin
cuando se vaya a cambiar el apsito. Aunque sea
preferible una preparacin a base de clorhexidina al 2%,
se puede usar povidona yodada o alcohol al 70%, pero
hay que dejar que la povidona yodada permanezca en la
piel durante al menos 2 min o ms tiempo si no est
todava seco antes de la insercin y en el caso de la
Tcnica de insercin de un
catter venoso
perifrico
Informar al paciente de la necesidad de canalizar

una va para aplicarle el tratamiento.
Confirmar que el paciente no es alrgico al ltex y/o
al antispti-
co. 63
Elegir la zona de puncin (la zona venosa
recomendada ser la de los miembros superiores, de
distal a proximal y respetando las flexu- ras siempre que
sea posible) y el grosor del catter (siempre el menor
necesario), en funcin del volumen de lquido que se va a
administrar, la velocidad de perfusin y la duracin de
uso prevista.
Colocar al paciente en una posicin cmoda; si es
preciso, tum- barle en la cama. Si es un nio, valorar la
necesidad de que est la ma- dre o algn familiar
presente, as como la auxiliar de enfermera para
inmovilizar la zona de insercin.
Rasurado, si precisa, de la zona de insercin con
maquinilla adecuada dejando 1 mm de vello para no
daar la piel.
Lavado de la zona de insercin con agua y jabn.
Desinfectar la zona de puncin con antisptico
cutneo, dejando que actu el tiempo recomendado por
DURACIN
Cuando la vena est distendida, pinchar la piel con

el bisel de la aguja hacia arriba, sujetando la piel con el
dedo pulgar de la mano contraria, hasta llegar a la vena
(comprobar el retroceso de sangre en la recmara de la
aguja), retroceder el fiador y progresar el catter hasta
dejarlo en el sitio deseado.
Retirar el compresor y el fiador, presionando por
encima del pun- to de insercin para evitar derramamiento
de sangre.
Conectar la alargadera.
Colocar llave de tres vas, si precisa.
Fijar el catter con apsito estril.
Material
necesario
Antisptico cutneo (clorhexidina, etc.).
Compresor.
Guantes (no es necesario que sean estriles).
64
Catter venoso.
Alargadera corta con clamp (la alargadera se
considera parte del catter).
Llave de tres vas si es necesaria (la llave se
considera parte del sistema de infusin). Ser retirada
cuando no exista la necesidad o est manchada de
sangre, es el material que ms fcilmente se contamina.
Apsito estril transparente, apsito de gasa y tiras
adhesivas estriles.
Solucin a infundir y sistema de infusin o tapn Luer-
Lock y solucin de heparina de 20 UI/ml (monodosis), si la
Si se trata de un la insercin de un catter

midline, es necesario considerar lo siguiente:
Mxima asepsia en la realizacin de la tcnica, ya

que es necesario considerar la insercin de este tipo
de catteres como el de una va central.
DURACIN
Canalizar preferentemente las venas

ceflicas y baslica. Si al introducir el catter
hay resistencia, no forzar. Fijar el catter
evitando acodamientos.
Tipos de
apsitos
El apsito ideal tiene que poseer las siguientes
caractersticas:
Fijar y mantener el catter.
Adaptable a cualquier
superficie. Barrera frente a los
microorganismos.
Permitir la inspeccin directa del punto de
insercin.
Se pueden diferenciar dos tipos de apsitos:

tradicionales y los
transparentes (Ver Imagen 3). 65
Los apsitos tradicionales tienen una seguridad

clnica de 48 h, necesitan una fijacin previa del catter
con corbatilla (esparadrapo cruzado), no permiten
visualizacin directa del punto de puncin, se
Imagen 3. Apsito
transparente
DURACIN
humedecen y manchan con facilidad y precisan una

mayor manipula-
cin. El tipo de sujecin con corbatilla est cuestionado por
algunos autores, aunque los CDC no se pronuncian al
respecto.
Los apsitos transparentes, semipermeables, de
poliuretano tienen una seguridad clnica de siete das,
fijan de forma fiable el dispositivo, permiten una
inspeccin visual continua del sitio de insercin del
catter, permiten a los pacientes baarse y ducharse sin
impregnar el apsito y necesitan cambios menos
frecuentes que los apsitos tradicionales a base de gasa
La eleccin del apsito puede ser una cuestin de

preferencia. Si el
paciente sangrar por el orificio de puncin, el apsito
de gasa sera el recomendado.
Educar al
paciente
66 Es importante que el paciente conozca su catter, sepa
cuidarlo y re-
conozca los signos o sntomas que pueden ser el inicio
de una complicacin. Hay que animar a los pacientes a
comunicar al personal sanitario cualquier molestia o
Administracin de frmacos a
travs del CVC
La administracin de frmacos a travs de un catter
venoso perif-
rico es una tcnica habitual en la prctica de la
enfermera. En la infusin de una sustancia a travs de
una vena perifrica hay que tener en cuenta algunos
aspectos importantes, tales como la naturaleza de la
sustancia a administrar, su viscosidad o las posibles
incompatibilidades con otros frmacos y soluciones. En
este apartado se analizarn detalla- damente estos
En el anterior apartado de este captulo, Tcnica de

insercin del
catter venoso perifrico, se cit que el catter ha de
DURACIN
longitud adecuados al volumen de lquido que se va a

administrar, a la
velocidad de la perfusin y al grosor de las venas del
paciente. No siempre la colocacin de un catter de
calibre grueso es lo ms idneo, como por ejemplo cuando
se administran frmacos con capacidad irri- tante vascular
(flebticos); seleccionar un catter de pequeo calibre e
insertarlo en una vena gruesa facilita la hemodilucin del
producto, reduciendo la irritacin de sta. En general,
La medicacin a travs de un catter venoso podr
administrarse de
forma continua o intermitente:
Administracin
continua
Una vez insertado el catter, se conectar ste al
sistema por el que
se infundir la solucin (se recomienda el empleo de una
pequea alargadera entre el catter y el sistema).
Hay que observar que la infusin se realice de forma 67
correcta, sin
variaciones en el ritmo de goteo. Se puede controlar la
velocidad de infusin de manera exacta mediante el
empleo de bombas volumtricas. En la prctica diaria no
siempre se dispone de estos aparatos, por lo que el
control se llevar a cabo mediante el goteo por accin de la
gravedad, contando las gotas o microgotas por minuto o
con el uso de reguladores de flujo (tipo Dial-a-flow). A pesar
o infusores
elastomricos (Ver
Imagen 4).
Cuando la solucin se
admi-
nistre por accin de la
gravedad habr que tener
en cuenta la altura (la
distancia entre el frmaco
y la zona de puncin en el
paciente); sta siempre ha Imagen 4. Regulador
de flujo
DURACIN
importante que mediante la observacin se vigile que

la velocidad de
administracin es la realmente deseada.
Es preciso informar al paciente del mecanismo por el
cual la solu-
cin entra en su organismo y los cuidados mnimos que
requiere la infusin de su parte, con el fin de evitar el
reflujo hemtico y una posible oclusin del catter por
efecto de la coagulacin sangunea. Es importante vigilar
el ritmo de infusin cuando el paciente adopta diferentes
posturas, ste debe mantenerse uniforme y no variar con
los cambios de actitud que realice. Si la velocidad de
infusin se modifica con el cambio postural del
enfermo (p. ej.: con la flexin del antebrazo), sera
Es una prctica comn que mientras al paciente se le

est infundien-
do de forma continua una determinada solucin tenga
68 asociados, de forma peridica, otros frmacos pautados
cada cierto nmero de horas. Por esta razn habr que
tener en cuenta las siguientes consideraciones:
Evitar al mximo el nmero de desconexiones para
mantener el sistema cerrado y disminuir la posibilidad de
infeccin relacionada con catter (IRC). Si el frmaco que
se va administrar es compatible con la solucin, se
conectar en Y a la perfusin continua, valindose de
una llave de tres pasos o una alargadera en Y (se
aconseja el empleo de tapones Luer-Lock). Se podr
mantener el sistema empleado en la perfusin
intermitente para las dems dosis (se recomienda cambiar
cada 24 h el sistema en caso de mantenerle). Se
recomienda realizar siempre antisepsia de las conexiones
y tener en cuenta la comodidad del paciente. Hay que
tener especial cuidado con la duracin de la perfusin de
hemoderivados y soluciones lipdicas. Retirar la llave de
tres pasos cuando no sea necesaria.
En el caso de que el frmaco prescrito no sea
DURACIN
el sistema de la infusin continua y despus se proceder

como en el
caso anterior. Se lavar con suero salino antes y
despus de la infusin intermitente, con el fin de
eliminar la sustancia no compatible, desde el punto de
conexin en Y.
Se recomienda utilizar siempre tapones Luer-Lock
para las conexiones, tanto de alargaderas como de
llaves de tres pasos, porque facilitan la manipulacin.
Recordar realizar siempre previamente antisepsia
del punto de conexin.
Evitar pinchar en los puertos en Y de los sistemas.
Cuando sea necesario administrar distintos
frmacos a la misma hora de los cuales se desconoce la
compatibilidad entre s, habr que lavar con suero salino
entre la administracin de uno y otro con el fin de evitar
que se produzca un precipitado o la anulacin del efecto
farma- colgico de alguno de ellos. Siempre que exista
una mnima duda sobre la compatibilidad farmacolgica 69
Administracin
intermitente
Se habla de administracin intermitente de medicacin
cuando sta
se realiza ocasionalmente o de forma regular cada cierto
nmero de horas, existiendo periodos intermedios en los
que el catter venoso perifrico se encuentra en reposo.
La administracin de medicacin en este caso se har
de la siguien-
te manera:
Antes de infundir el frmaco se desinfectar el punto
de conexin (Luer-Lock) con solucin antisptica.
Se lavar el catter, se introducir la medicacin, se
volver a lavar de nuevo y se administrar solucin
monodosis de heparina de baja concentracin (20 UI/ml)
para mantener el catter permeable. Todo ello utilizando la
tcnica de presin positiva para evitar el reflujo hemtico
DURACIN
que podra obstruir el catter. Es conveniente el uso de

alargaderas cor-
tas que disponen de un clamp que permiten distanciar la
zona de manipulacin de la va de la zona de insercin y
facilitan el mantenimiento de la presin positiva.
Cuando se administren de forma intermitente a la
misma hora frmacos incompatibles entre s o de los que
se desconoce su compatibilidad, se proceder de la
misma manera que se ha citado anteriormente, con la
siguiente secuencia: desinfeccin de la zona de conexin,
lavado del catter, administracin del primer frmaco,
lavado del catter, administracin de un segundo
frmaco, nuevo lavado y, por ltimo, sellado con
Con respecto a la administracin de heparina habr

que tener en
cuenta ciertas consideraciones:
En ningn caso se utilizar la heparina para el
70 lavado del catter; su uso est descrito para el
mantenimiento de la permeabilidad del mismo, por lo
que antes de administrarla ser siempre necesario reali-
zar un lavado con la solucin adecuada.
Se recomienda el empleo de heparina en envase
monodosis para mantener la permeabilidad del catter.
En ningn caso ser necesario diluir estos viales.
La concentracin de 20 UI/ml es suficiente para
mantener la permeabilidad del catter y no va a tener
efectos anticoagulantes a nivel sistmico en el paciente.
Nunca deben almacenarse los envases unidosis junto
con los viales de heparina de ms alta concentracin pues
pueden facilitar confu- siones.
Evitar el uso de soluciones de heparina obtenidas
mediante la dilucin de envases con concentraciones
superiores multidosis (1%-5%). Su uso continuado no
garantiza las condiciones de esterilidad de la solucin.
En caso de que hayan de utilizarse tendrn que
etiquetarse con la fecha de preparacin y la
concentracin de heparina en unidades/ml que contiene.
DURACIN
Actuando de la manera descrita se conseguir una

mayor durabili-
dad del tiempo de uso del catter y se minimizarn los
potenciales riesgos para el paciente.
Cuidados enfermeros del
paciente con CVP
Siempre que se vaya a manipular un catter ser
necesario llevar a
cabo un lavado de manos higinico, con agua y jabn, y
posterior solucin hidro-alcohlica o un lavado de
manos antisptico con un desinfec- tante jabonoso y uso
Vigilancia de la zona de
insercin
Evaluar el sitio de insercin del catter diariamente,
mediante pal-
pacin a travs del apsito o mediante visualizacin
directa si se utiliza apsito transparente. Si el paciente
presenta sensibilidad local u otros signos de
complicaciones, se deber retirar el apsito de gasa para 71
Animar a los pacientes a comunicar al personal
sanitario cualquier
cambio notado en el sitio de insercin de su catter as
como cualquier molestia relacionada con la misma.
Cura de la zona de
insercin
Desinfectar la zona de puncin con una solucin
antisptica: clorhe-
xidina acuosa al 2% y/o clorhexidina alcohlica al 0,5%
o alcohol 70% o povidona yodada.
No aplicar de forma rutinaria ungentos o cremas
profilcticas tpi-
cas antimicrobianas o antispticas en la zona de insercin
de los catteres venosos perifricos.
Cambio de
apsito
Utilizar un apsito de gasa estril o uno transparente
para cubrir la
DURACIN
zona de insercin del catter. Cambiar el apsito de gasa al

menos una
vez a la semana, dependiendo de las circunstancias de
cada paciente y el apsito transparente cambiarlo una
vez a la semana o segn indicaciones del fabricante.
Si el paciente es diafortico o si la zona de puncin
presenta hemo-
rragias o fugas, es preferible usar un apsito de gasa en
vez de uno transparente.
Sustituir el apsito si est hmedo, se afloja o est
cio visiblemente su-
.
Cambio de sistema de
infusin
Cambiar la llave de tres vas y el sistema de perfusin
cada 72 h.
Tapar los puertos de las llaves de tres vas que no se
utilicen y retirar
72 estas llaves cuando no sean necesarias.
Limpiar los puertos de inyeccin con alcohol de 70%
antes de acce-
der al sistema.
Regis
tro
Anotar en los registros de enfermera la actividad
realizada: el ope-
rador, la fecha y la hora de la insercin y retirada del
catter, as como de los cambios de apsito y de
Cambio de
catter
Usar un diagnstico clnico para determinar cundo
sustituir un
catter que podra ser el origen de alguna infeccin (p. ej.:
no sustituir rutinariamente catteres en pacientes cuya
nica indicacin de infeccin sea fiebre). No cambiar
rutinariamente los catteres venosos en pacientes
afectados de bacteriemia o fungemia si es poco probable
DURACIN
Retirar el CVP si aparece irritacin local, flebitis (calor,

sensibilidad,
eritema y cordn venoso palpable), mal funcionamiento del
catter, extravasacin, reflujo a travs del punto de
puncin, infeccin y trombosis venosa.
En los adultos, reemplazar los CVP cortos al menos
cada 72-96 h,
como medida de prevencin de flebitis. No obstante, si los
lugares de acceso venoso son limitados y no hay
evidencia de flebitis o infeccin, los catteres venosos
perifricos podrn permanecer en el mismo sitio durante
En pacientes peditricos, dejarlos en su sitio hasta
que la terapia IV
no se haya completado, a no ser que se produzcan
No cambiar de forma rutinaria los catteres midline
para reducir los riesgos de infeccin.
Cuando no se pueda asegurar el cumplimiento de la 73

tcnica aspti-
ca (p. ej.: en una urgencia), cambiar todos los catteres
lo antes posible y no despus de 48 h.
Retirar cualquier catter intravascular que no sea
indispensable.
Renovar el equipo de infusin (llave de tres vas,
sistema y suero)
siempre que se sustituya el catter venoso perifrico.
Complicaciones potenciales de
los catteres
venosos perifricos
Las complicaciones son aquellos sucesos que afectan de
forma ne-
gativa al enfermo portador de catter venoso perifrico
(corto y midline) y que van a obligar a la retirada de ste.
Las ms importantes por su frecuencia son la obstruccin
del catter, la flebitis y la extravasacin del frmaco
infundido a su travs. Otras complicaciones son la
DURACIN
Obstrucc
in
La obstruccin de catter puede presentarse de forma
brusca o de
manera paulatina. En el primer caso se interrumpe el flujo
administrado de manera continua o bien es imposible
introducir soluciones a travs del catter cuando se
hace de manera intermitente. En el otro caso, la velocidad
de goteo se va reduciendo progresivamente o se aprecia
La mayora de las obstrucciones estn ocasionadas
por la formacin
local de un trombo, consecuencia de la coagulacin de la
sangre. Otras veces se deben a la formacin de un
precipitado medicamentoso producido por la mezcla de
sustancias incompatibles entre s. Como se ha citado
anteriormente (en el apartado de Administracin de
frmacos a travs de catter perifrico), si la
administracin de medicacin a travs del catter se
74 En muchas ocasiones, la obstruccin del catter se
debe a la falta de
cuidados de la va perifrica por parte del paciente. Esto
sucede cuando no se proporciona una informacin
adecuada sobre las precauciones y cuidados mnimos
que han de contemplarse durante la perfusin de una
solucin por accin de la gravedad. En este sentido es
Mantener una altura adecuada entre la vena
canalizada del paciente y el envase que contiene la
solucin a infundir. Cuando la solucin cae por
gravedad, la altura desde la que sta se perfunde ha de
permitir un ritmo de goteo adecuado. Se informar de la
importancia de mantener esta diferencia de alturas, pues
en caso contrario la presin venosa igualara o
superara la presin de la perfusin, con lo que tendra
lugar el cese de flujo a travs del catter o incluso el
reflujo de sangre hacia el sistema de perfusin, que en
un corto espacio de tiempo generara la formacin de un
cogulo que ocluira la luz del catter.
DURACIN
afeitarse, peinarse, comer, etc. En caso contrario se

extremarn las pre-
cauciones manteniendo elevado dicho miembro el menor
tiempo posible con el fin de evitar el reflujo venoso
mientras realiza estas tareas y se instar al paciente a ser
ms cuidadoso en el movimiento de ese miembro. En la
medida de lo posible se procurar utilizar para esas
activida- des el miembro en el que no est colocado el
catter.
Cuando el paciente salga a caminar o se levante ha
de llevar siempre el suero colgado en un pie de goteo
que garantice la altura de infusin y la estabilidad del
Una vez que se ha producido una obstruccin lo

aconsejable es la
retirada del catter. En algunas ocasiones en las que se
pueda sospechar que la formacin del cogulo es muy
reciente se intentar aspirar de manera suave por medio
de una jeringuilla. Si se consigue extraer el cogulo,
seguidamente se comprobar el mantenimiento de la 75
permeabilidad. En caso contrario habr que retirar el
catter. En ningn caso, ante la presencia de una
obstruccin, se debe lavar ejerciendo una presin positiva
con una jeringa para desobstruir el catter, ya que
Extravasa
cin
Se define como la instilacin de una solucin en los
tejidos perivas-
culares a causa de una interrupcin en la continuidad de
la vena por la que se administran frmacos o soluciones.
La extravasacin supone la ruptura de la vena y la
inutilizacin de
sta para ulteriores usos, por lo que es necesario retirar
el catter de la misma. Por esta razn, lo ms
importante es llevar a cabo las medidas necesarias para
Se debern tener en cuenta las siguientes
consideraciones ante un
paciente portador de un catter perifrico o de media lnea
DURACIN
ficar a los pacientes ms susceptibles de presentar

extravasacin y las
posibles situaciones de riesgo:
Catteres colocados en regiones articulares.
Pacientes ancianos o sometidos a terapia intravenosa
previa (por su mayor fragilidad vascular).
Alteraciones en la sensibilidad que impidan al
paciente comunicar sensaciones de quemazn o dolor
que aparecen con la extravasacin.
Enfermedades vasculares previas.
Uso de bombas de infusin sin presin variable.
La correcta insercin y fijacin del catter permitir

identificar con
facilidad los signos de una eventual extravasacin.
Para la identificacin precoz de la extravasacin, se
instar al en-
76 fermo a comunicar cualquier anomala en la zona de
infusin. Tambin se comprobar de forma peridica la
ausencia de signos locales, como eritema o edema, y el
retorno venoso a travs del catter mediante la
Ante la sospecha de una extravasacin se
interrumpir inmediata-
mente la infusin que se estaba realizando y se
inspeccionar cuidado- samente la zona afectada,
valorando la presencia de dolor, eritema, edema o
Generalmente, y si el frmaco extravasado no es
especialmente irri-
tante para los tejidos perivasculares, la solucin
extravasada se reabsor- ber con el paso del tiempo. A
pesar de ello, existen unas medidas generales que es
conveniente aplicar cuando se produce una complicacin
Aspiracin a travs del catter mediante una
jeringa para tratar de extraer, en la medida de lo posible,
restos del frmaco extravasado.
Elevacin del miembro afectado por encima del
DURACIN
permitir la reabsorcin de los lquidos intersticiales a travs

de los siste-
mas sanguneo, capilar y linftico.
Evitar los vendajes y cualquier tipo de presin
sobre la zona.
La eficacia de estas medidas depender de la
lesividad del frmaco,
el volumen extravasado, la extensin, la localizacin y la
rapidez en instaurar los cuidados adecuados.
En este apartado no se ha hecho mencin de la
extravasacin de ci-
tostticos antitumorales, pues este tipo de sustancias,
debido a su potencial toxicidad y a la capacidad para
producir lesiones tisulares importantes en caso de
extravasacin, nunca han de administrarse a travs de
un catter perifrico, sino a travs de una va venosa
central. No obstante, y a pesar de ello, es posible observar
en la prctica la administracin de citostticos a travs de 77
una va perifrica, lo que pone en evidente riesgo a los
pacientes. Por ello, es importante que la enfermera conozca
los riesgos que conlleva esta tcnica. De este modo,
mediante un buen conocimiento en las tcnicas de
Flebi
tis
Se define flebitis como la inflamacin de la vena
canalizada. Es
un proceso de corta evolucin caracterizado por la
infiltracin de las t- nicas del vaso sanguneo, que suele
cursar con dolor y rubor y, en ocasiones, con la formacin
de un cordn palpable, duro y enrojecido, en el trayecto
de la vena. Es frecuente que la administracin de frmacos
Las principales causas de flebitis son infecciosas,
trombticas, mec-
nicas o txico-farmacolgicas. Por esta razn, las
acciones enfermeras irn encaminadas a la prevencin
de las mismas. Si la flebitis ya se ha producido es
DURACIN
El cuadro clnico de las flebitis puede ser variado, ya

que los signos
y sntomas locales habituales, pueden presentarse o no.
Es importante una correcta y continuada valoracin de la
aparicin de las manifestaciones de la flebitis, con el fin
de identificar de forma precoz esta complicacin. Se
instar tambin al paciente a que informe ante cualquier
anomala que detecte en relacin a la vena canalizada.
En ocasiones, los enfermos no se quejan por miedo a
una nueva venopuncin, por ello, ser necesario crear
Para valorar las flebitis se dispone de una escala de

fcil aplicacin
que relaciona un valor numrico con los distintos signos
y sntomas que pueden aparecer (Ver Tabla 3).
Tabla 3. Escala de flebitis
Puntuacin
clnica
78 0 Sin signos clnicos
1 Eritema con o sin dolor. Existencia o no
de edema. No formacin de lneas. No
2 hay cordn palpable Eritema con o sin
dolor. Existencia o no de edema.
3 Formacin de lneas. No hay cordn
palpable Eritema con o sin dolor.
Existencia o no de edema. Formacin de
Para prevenir la aparicin de flebitis habr que aplicar

una serie de
medidas que eviten o minimicen las causas que la originan.
Medidas destinadas a evitar la
infeccin:
Material del catter: los catteres de politetra-
flouretileno presentan menos complicaciones
infecciosas que los de polivinilo o polietileno. Esto se
debe a que la capacidad de adherencia de los
microorganismos en la luz del catter depende del
material del que estn fabricados.
DURACIN
Seleccin del tamao del catter.

Cuidados en la insercin.
Cuidados extra e intraluminales del catter.
Adecuada administracin de frmacos y
manipulacin del catter en condiciones
aspticas.
Limitar el uso de llaves de tres pasos.
Cambio de sistemas y de llaves cada 72-96 h o
siempre que estn sucios o deteriorados.
Los sistemas se cambiarn al mismo tiempo, no
poniendo nunca en contacto un sistema nuevo con
uno utilizado anteriormente. Informar al paciente
sobre los aspectos higinicos y cuidados que ha de
tener con la va.
Evitar mojar la zona de la va. En caso de que
suceda tendr que avisar al profesional de
enfermera para que cambie el apsito y las
79
fijaciones, pues la humedad favorece el desarrollo
de infecciones (Ver Imagen 5).
Medidas destinadas a evitar la aparicin de trombosis:

se evitar la formacin de trombos con una adecuada
administracin de frmacos a travs de la va y con un
buen apoyo educativo al paciente respecto a la terapia
que se le aplica.
Medidas destinadas a evitar la flebitis mecnica:
movimientos en la zona.
Fijacin adecuada del
catter que impida su
movimiento dentro de la
vena, reduciendo as los
microtraumatismos que
genera en la tnica
ntima del vaso.
No colocar la va en
regiones articulares. El Imagen 5. Alargadera
corta
DURACIN
del catter se facilita, por lo que las paredes del vaso

se alterarn
con ms frecuencia.
Medidas destinadas a evitar la flebitis debida a
frmacos: algunas sustancias tienen una capacidad
irritativa importante de las paredes de la vena en la que
est insertado el catter. Es importante conocer cules son
estos frmacos y diluirlos de forma conveniente para evitar
o minimizar la aparicin de flebitis. Nunca se administrarn
por catter venoso perifrico sustancias hiperosmolares ni
La enfermera deber conocer adems cules son las
situaciones, in-
herentes al paciente, en las que hay mayor riesgo de
aparicin de flebitis:
Estado nutricional: un estado nutricional deficitario
facilitar la aparicin de flebitis al presentar el paciente
menor resistencia a la infeccin.
Estrs: el estrs continuo disminuye las reservas de
80 energa, eleva los niveles de cortisona, provocando una
disminucin de la resistencia a la infeccin.
Enfermedades crnicas: que debilitan el sistema
inmunitario o trastornos hereditarios, como la diabetes,
cncer, SIDA, etc.
Estados de hipercoagulabilidad.
Estados de confusin, agitacin, delirium, etc.,
que favorecen la manipulacin de la va por parte del
paciente, aumentando la posibilidad de una flebitis
En resumen, el profesional enfermero deber de tener en
cuenta to-
das las situaciones del paciente en las que se potencie
cualquiera de los agentes causales de flebitis, con el fin
de prevenir y detectar precozmente esta complicacin.
Actuacin en caso
de flebitis
Se han repasado previamente los signos y sntomas ms
habituales
de las flebitis y los distintos grados que stas pueden
DURACIN
la flebitis aparece, una vez retirado el catter de la vena

afecta, se dis-
pondrn de las siguientes medidas generales para mejorar
el confort de los pacientes:
Aplicacin de fro local de manera indirecta.
Informar al paciente de lo que le ha sucedido con el
fin de mejorar su comprensin y disminuir posibles
temores.
Administrar analgesia si fuera necesaria.
Aplicacin de medicacin tpica.
Elevar el miembro afectado y favorecer la movilidad
de las zonas distales.
Mantener la higiene e hidratacin cutneas.
Valorar signos como escalofros, sudoracin, fiebre,
tiritona, que pueden estar relacionados con una flebitis
Las flebitis son ms habituales en los catteres cortos

que en los de 81
lnea media (midline). La incidencia de infecciones locales
o del torrente sanguneo relacionada con los catteres
venosos perifricos es generalmente escasa. Sin
embargo, debido a la frecuencia con la que se utilizan
tales dispositivos, las complicaciones infecciosas graves
provocan una considerable morbilidad anual. Esto se
traduce en un aumento de la estancia hospitalaria, de los
costes econmicos y del riesgo teraputico para el
paciente. Por esta razn, es de gran importancia para la
enfermera conocer y utilizar unos criterios adecuados
Consideraciones
finales
La intervencin de un personal especializado ha
mostrado una efi-
cacia inequvoca en la reduccin de la incidencia de
infecciones relacionadas con catteres, as como en sus
Aunque se hayan estudiado varias estrategias
individuales que son
DURACIN
efectivas a la hora de reducir las infecciones relacionadas

con los cat-
teres, no se ha realizado ningn estudio que utilice
estrategias mltiples. Por lo tanto, no se sabe si el hecho
de implantar estrategias mltiples tendr un efecto
adicional en la reduccin de las complicaciones, aunque
En tanto que todos los aspectos relacionados con la
administracin
de los tratamientos prescritos son responsabilidad directa
del profesional de enfermera, resulta imprescindible la
exhaustiva formacin del mismo en estos aspectos y el
liderazgo en el equipo asistencial para la aplicacin de los
cuidados integrales al paciente. Sera muy interesante
poder contar en los hospitales con un equipo de terapia
82
DURACIN
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DURACIN
5cattere
intravenoso
s s en UCI
Introducc
in
Los catteres venosos centrales son de uso frecuente en
unidades de
cuidados intensivos (UCI), en ciruga y, en general, para el
manejo del paciente en situacin crtica.
La actuacin clnica que se realiza a travs de estos
catteres aporta
una valiosa informacin para el diagnstico, la valoracin 85
y el tratamiento del enfermo con grave inestabilidad
El consenso sobre el manejo de este tipo de catteres
en las UCIs de
los hospitales es muy importante, ya que propiciar
herramientas cada vez ms tiles y con menores riesgos
Hay que empezar por describir el catter venoso
central (CVC), por
considerarlo como la primera eleccin en las unidades
de cuidados intensivos.
Vas venosas centrales de
corta duracin
Como ya se ha definido en la Unidad I, se considera
CVC al catter
cuyo extremo distal se ubica en vena cava superior, vena
cava inferior o cualquier zona de la anatoma cardiaca,
siendo esta ltima localizacin permitida slo para el
catter Swan-Ganz, que se situar en arteria pulmonar, no
debiendo sobrepasar su emplazamiento los 3-5 das. Las ca-
DURACIN
Catteres intravenosos en UCI
No se consideran catteres venosos centrales los

catteres de media
lnea (midline), es decir, cuando el extremo distal de los
mismos se sita en alguna de las subclavias sin llegar a
vena cava superior o en vena safena o femoral, sin
Por la localizacin anatmica de la insercin,
pueden ser de:
Implantacin torcica y yugular interna, de
preferencia en cuidados crticos.
Implantacin inguinal.
Implantacin abdominal. Poco comn, slo cuando
los accesos habituales se han agotado.
Implantacin de acceso perifrico, venas de
miembros superiores ceflicos, baslicas, venas de
miembros inferiores safenas, venas de la cabeza angular
y yugular externa en neonatos.
La duracin, segn la composicin del material con
que estn fabri-
86 cados los catteres, puede ser:
De corta duracin: tefln, poliuretano, grados uno y
dos. Duracin media: poliuretano grado tres,
poliuretanos siliconados. Larga duracin: siliconas.
Por el nmero de luces del catter, estos

pueden ser:
Unilumen: una sola
luz. Bilumen: dos
luces. Trilumen: tres
luces. Cuatrilumen:
cuatro luces.
Las luces estndar luer constan de sendas pinzas de
clampado. Los colores de las mismas, dependiendo de la
entrada vascular, son:
Luz blanca
distal. Luz
rosa medial.
Luz azul
DURACIN
El material de este catter, originariamente de

polivinilo, ha sido
sustituido por el poliuretano, el tefln o similar, porque
tienden a endu- recerse menos con el tiempo y tienen
menos riesgo de rotura. A pesar de ello, sigue siendo un
catter con limitado tiempo de implantacin ne-
cesariamente, por la dureza del material con que estn
En general, se puede decir que el grado de
trombogeneidad de me-
nor a mayor es el siguiente:
Silicona < poliuretano < politetra-
fluoretileno
Los CVC de estas caractersticas tienen como
objetivo:
Hacer grandes aportes parenterales al paciente.
Realizar mediciones hemodinmicas, siendo ste
muchas veces el motivo de su implantacin.
Cubrir situaciones de emergencia. Son los ms 87
aptos para urgencias, enfermo crtico, Unidades de
Cuidados Intensivos y quirfanos.
Protocolos de
implantacin de CVC
Dependen de cada unidad y en muchos casos de las
preferencias
del mdico que hace la implantacin. Pueden realizarse
mediante canalizacin percutnea o con venotoma a
cielo abierto, cuando no es posible la primera tcnica.
Personal necesario: mdico, enfermera y auxiliar de
enfermera.
Material
necesario
Set con el
catter.
Campo estril.
Lidocana.
DURACIN
Suero salino.
Monodosis de heparina 20
UI/ml.
El enfermo ser informado de la realizacin de la

tcnica si est
consciente y ser colocado adecuadamente. Si el paciente
es un nio, se valorar la pertinencia de la presencia de
Protocolo post-
implantacin
Toma de tensin arterial cada 2 h durante las
primeras 8 h.
Rx de control.
Control de la zona de insercin por si existen
hematomas. Si sucede, poner apsito compresivo y fro
local. Vigilar sangrados.
Cama incorporada si lo tolera el enfermo durante
88 las primeras
6 h.
Poner analgesia si precisa el paciente.
Cura estril a las 24 h.
Movilizacin de las luces del catter y
Cuidados enfermeros del
catter venoso
central
Los cuidados, al hablar de catteres, como ya se ha
visto en el apar-
tado de va perifrica, bsicamente son de dos tipos:
Extraluminales: cuidado de la parte externa del
catter y sus anejos.
Intraluminales: incluye el criterio de manejo del
lumen del catter que se tiene que implantar, a menor
lumen menor dao de la ntima en esta tcnica. Ser el
facultativo que hace la insercin quien valorar la
necesidad del grosor del catter.
DURACIN
89
Imagen 1. Hoja de seguimiento de CVC de

corta duracin
DURACIN
Cuidados
extraluminales
Realizar curas peridicas aspticas: las
recomendaciones que dan
los CDC consisten en curar con apsito pequeo cada
48-72 h o ms y siempre que el apsito est sucio o
deteriorado, mantener los anejos limpios y libres de
La cura se realizar limpiando con suero salino,
empezando en la
zona de insercin del catter en forma circular hasta unos
20 cm y, posteriormente, con el antisptico habitual en la
institucin, preferiblemente clorhexidina del 1 al 2%, se
proceder de la misma forma. Dejar secar antes de cubrir
La cura ser la misma si se lleva a cabo con apsitos
transparentes
transpirables, pero stos permitirn curas distanciadas
por encima de cinco o siete das y la mxima garanta
nosocomial, dando una fijacin segura tanto al apsito
90 como al catter y permitiendo tener el punto de
Conservar siempre las pinzas de clampado que
mantendrn el siste-
ma cerrado o vlvulas de seguridad Luer-Lok que darn
seguridad en cuanto al riesgo de posibles
Las manipulaciones y desconexiones se debe
procurar siempre
hacerlas por debajo de la altura del corazn, para no
dejar la va area abierta con el consiguiente riesgo de
Cuidados
intraluminales
Hay que llevar a cabo los mismos cuidados vistos
para el CVP, in-
cluyendo las medidas estriles para el manejo de
Con respecto al uso de las diferentes luces de estos
catteres, los
CDC recomiendan:
Luz distal, blanca, para nutricin parenteral
exclusivamente, si el paciente tiene esta necesidad.
DURACIN
Luz medial, rosa, para sueroterapia y

drogas.
Cerrado y sellado estricto de las luces que no se estn

utilizando con
monodosis de heparina 20 UI/ml, sellndolas
peridicamente c/12 h. Cada luz se debe heparinizar con
Es muy importante evitar continuas desconexiones, por
ejemplo,
cambiando el sistema por cada medicacin. Es preferible
lavar el sistema ya existente y poner la misma
Complicaciones potenciales
de los CVC
torcicos
Como se ha dicho anteriormente, los catteres venosos
centrales son
muy tiles para el tratamiento de pacientes crticos o
hemodinmicamente inestables, sin embargo, hay que 91
conocer todas las complicaciones potenciales, locales y
sistmicas, relacionadas con su utilizacin y que son las
Rechazo del implante
(catter). Embolia area.
Neumotrax.
Hematoma local.
Lesin nerviosa.
Hemotrax.
Perforacin venosa.
Perforacin de
miocardio. Trombosis
venosa. Arritmia
cardiaca.
Tromboembolia.
Desconexin.
Necrosis cutnea.
Rotura.
DURACIN
Infeccin local.
Sepsis.
Migracin del
catter.
Rechazo del
implante
Se encuentran pocos casos descritos, sin embargo,
pueden darse
por alergia al material con el cual est fabricado el
Embolia area, neumotrax,
hematoma local, lesin
nerviosa, hemotrax
Son grupos de complicaciones que se pueden producir
durante las
fases iniciales de la tcnica de implantacin del catter.
La embolia a- rea puede originarse por la ausencia de
clampado de las cabezas del catter o por la mala
92
En el caso en que se opte por la vena subclavia o
yugular interna
para la implantacin del catter, se asume el riesgo
inherente de producir una puncin profunda, que puede
provocar neumotrax por invasin del espacio pleural o
hemotrax, por el desgarro de la vena o arteria subclavia y
Un pequeo neumotrax que se resuelve
espontneamente puede
convertirse en una lesin letal si se encontrase la punta
del catter en la pleura y se infundiese medicacin en este
El tratamiento de estas complicaciones es la
abstencin, cuando el
volumen de aire o sangre es mnimo; la toracocentesis,
cuando el volumen es grande o existe compromiso
respiratorio y la toracotoma de urgencias y reparacin
vascular, cuando existe compromiso hemodinmico.
Aunque se han descrito derrames plurales difusos por
administra-
cin de alimentacin parenteral, este problema es muy
DURACIN
sistemas correctamente implantados y suele deberse a un

proceso irrita-
tivo, cuyo tratamiento consiste en toracocentesis y
dilucin del frmaco a infundir y recolocacin del catter,
Las lesiones del tronco nervioso son excepcionales y el
tratamiento
siempre es conservador, ya que en la mayora de los
casos estas lesiones son transitorias. Si pasado el
tiempo la regeneracin axonal no se ha producido
(clnica ni electromiogrfica), se proceder a la repara-
La hemorragia venosa postquirrgica no tiene una
gran repercu-
sin, salvo que el paciente est en precario en su sistema
hemosttico. Se aconsejan las medidas habituales en
Arritmia cardiaca, perforacin venosa,
perforacin de
miocardio, taponamiento cardiaco
Las arritmias cardiacas pueden producirse cuando el 93
catter est
alojado en la aurcula derecha. Para evitar este problema,
la punta del catter debe situarse en la vena cava
superior si son abordajes torcicos y en vena cava
inferior si son inguinales. Cuando son abordajes torci-
cos es importante que el catter est situado a 2-3 cm
por encima de la aurcula, de esta manera el catter
quedar libre y en movimiento, debido a la presin
venosa en vena cava superior, disminuyendo as el ries-
go de trombosis. Est descrito un mayor nmero de
La complicacin ms severa es, sin duda, el
taponamiento cardiaco
por rotura del miocardio. La presin mantenida por el
catter en una misma zona del miocardio puede producir
rotura de ste, ocasionando la entrada de sangre en el
pericardio; es el ms peligroso de los riesgos que se
El paciente con va central que comienza con bajo
gasto cardiaco,
elevacin de la presin venosa y dolor torcico de
DURACIN
ha de hacer pensar en esta rara complicacin. La

radiografa dar el
diagnstico definitivo. El tratamiento consiste en
toracotoma de urgencia con retirada del catter.
Trombosis
venosa
Son infrecuentes y el trombolismo secundario a la
fragmentacin del
cogulo es excepcional. Potencialmente se produce en
cuatro grupos de pacientes:
Pacientes sometidos a quimioterapia capaz de
crear estados de hipercoagulacin (adriamicina,
cisplatino y 5 flucoracilo).
Pacientes afectados por problemas de retorno venoso
en la zona de la vena cava superior, como los pacientes
con tumoraciones medias- tnicos o linfomas.
Enfermos crnicos con antecedentes de
cicatrizaciones anteriores, especialmente cuando se han
94 desarrollado flebitis secundarias a estos cateterismos.
Pacientes con uso inadecuado de las medidas de
mantenimiento de la permeabilidad del catter, que se
evita con bombas de infusin en las luces funcionantes y
Algunos autores relacionan este problema con el

excesivo grosor
del catter con relacin al vaso canalizado.
La trombosis venosa suele producirse en el extremo del
catter. Es un
proceso de comienzo insidioso cuya sintomatologa
consiste en discon- fort de la extremidad afectada. Con
menos frecuencia aparece edema distal del territorio,
subcianosis y desarrollo de circulacin colateral. El
diagnstico se basa en los signos clnicos, en eco-doppler
y venografa (a veces es necesaria la venografa del
La progresin del trombo es poco usual, por tanto, su
resolucin se-
rn fibrinolticos y si el problema no se resuelve, la
retirada del catter. Se ver ampliamente en el apartado
DURACIN
Desconexin o rotura
del catter
En este tipo de catter, la desconexin es siempre
externa y se debe
a una mala tcnica por ensamblaje incompleto del
sistema de goteo con el luer del catter.
Dara buena solucin a este problema el contar con
vlvulas Luer- Lock que permiten tener acceso al
catter sin abrirlo.
La rotura de este tipo de catter es muy improbable y
conlleva la re-
tirada del mismo.
Infeccin
local
La infeccin local de la piel que rodea el catter
(frecuentemente
macerada por apsitos en exceso oclusivos) se debe a
la colonizacin de la misma por grmenes patgenos que
producen una infeccin extraluminal. Ms raramente
95
puede acontecer en la implantacin del catter. Suele
cursar con prurito de la piel en la zona de insercin del cat-
ter. En esta fase se puede aplicar sulfacidina, argentina
Los apsitos transparentes transpirables dan una
buena solucin a
estos problemas. Nunca utilizar si la zona ya est
infectada, en cuyo caso sera conveniente emplear
Sep
sis
La sepsis por catter se explicar ampliamente en el
apartado de
cuidados de catteres de larga duracin.
Necrosis
cutnea
En este tipo de catter es prcticamente
inexistente.
Obstrucc
in
Suele ocurrir cuando el catter est en reposo y con
ms frecuencia
DURACIN
en catteres femorales. El clampado de las luces y la

correcta heparini-
zacin diaria de las luces que no estn en uso es muy
importante. Se darn las pautas de desoclusin en el
captulo dedicado a los catteres de larga duracin.
Tiempo lmite de implantacin
del CVC de
corta duracin
Los CDC no se pronuncian especficamente con respecto
a este cat-
ter, pero s lo hacen con respecto al de arteria pulmonar o
William Grossman, en su estudio sobre complicaciones
del cateteris-
mo cardiaco, demuestra la relacin entre das de
cateterizacin y mayor riesgo de lesiones endocrdicas.
Estudios realizados sobre la necropsia de pacientes
fallecidos tras
haber tenido implantado un catter arterial pulmonar
96
demuestran la incidencia muy elevada de lesin
El que se produzca una lesin de estas caractersticas
no es demasiado
sorprendente, ya que si un enfermo con un catter de Swan-
Ganz mantiene una frecuencia cardiaca media de 100
latidos por minuto, el corazn se contrae en una semana ms
Como era de esperar, esta incidencia de lesiones
endocrdicas es
veinte veces superior que la que se encuentra en las
autopsias de enfermos que no han tenido colocado un
La mayora de las lesiones consisten en
hemorragias del endocar-
dio, con ulceracin y vegetaciones estriles y trombos en
la pared del ventrculo y en las vlvulas tricspide y
La incidencia de estas lesiones aumenta enormemente
segn se va
prolongando el tiempo de cateterizacin. No hay pruebas
de que la anticoagulacin altere la incidencia o el
desarrollo de los trombos en estos pacientes.
DURACIN
Estas lesiones de endocardio pueden servir de asiento

a grmenes,
producindose autnticas endocarditis infecciosas, pero
este diagnstico no se sospech antes de la muerte en la
mayora de los casos. Las vegetaciones infectadas se
debieron a una lesin en el endocardio inducida por el
catter. Presumiblemente, una bacteriemia posterior,
quizs ocasionada por el propio catter, hizo que el
germen anidara es estas lesiones. Esto indica un mayor
Los cuidados estrictos y el seguimiento en unidades
especializadas
(ETI) estn logrando que estos sistemas tengan una vida
ms larga y con menos problemas asociados.
Retirada del catter
venoso central
La retirada de este tipo de va se produce generalmente
por una de
estas razones:
97
Complicaciones vistas en los apartados anteriores.
Extravasacin, salida del lquido a infundir en los
tejidos perifricos de la vena canalizada, que es poco
probable.
Sospecha de infeccin. Realizar Maki si se sospecha
infeccin del catter. Esta tcnica radica en mandar la punta
del catter a analizar. Dicho anlisis consiste en hacer
rodar la punta por una placa de agar sangre con el fin de
hacer crecer en dicho medio los posibles grmenes
adheridos al catter. Es un diagnstico semicuantitativo.
El procedimiento de retirada es el
siguiente:
Lavado de manos.
Despegar el apsito.
Lavado quirrgico de manos y guantes estriles.
Retirar los puntos de sutura que sujetan el catter
con la mano dominante, presionar ligeramente los anejos
DURACIN
dos ndice y corazn de la otra mano, desprender

suavemente la cnula
de la vena insertada.
Presionar sobre la zona de retirada con gasa estril
impregnada de antisptico y colocar apsito estril.
Recomendar al paciente que durante un periodo de
tiempo de 15-20 min no se mueva.
Vigilar si se produce sangrado posterior.
98
DURACIN
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DURACIN
6. Catter
Hickman
catter
unidad
DURACIN
TRE
6catter
hickma
n
Introducc
in
El avance del conocimiento en las Ciencias de la Salud
est propi-
ciando la supervivencia prolongada de enfermos crnicos
que pueden vivir con sus patologas, hasta hace unos
aos terminales, con una ex- celente calidad de vida. La
previsin de disminuir dentro de lo posible el impacto
102 iatrognico de las actuaciones clnicas pasa a ser una de
Tratar de trabajar con el consenso necesario entre los
distintos pro-
fesionales que se relacionan para aplicar tratamiento a los
pacientes, a veces multitratados por sus patologas
Enfermos dependientes de terapias intravenosas
prolongadas en el
tiempo o con sustancias vesicantes harn depender su
vida de un catter central de larga duracin.
La importancia de las estrategias del cuidado de estos
catteres de-
terminar el agotamiento o no, del capital venoso del
paciente para el que se prev el uso de su anatoma
vascular con el fin de administrar sustancias vesicantes,
Al utilizar una tcnica tunelizada, se logra separar la
zona de im-
plantacin del catter con la zona de manejo de los
mismos, con las ventajas que esto supone para la
manipulacin de la va, tanto a nivel mecnico como
DURACIN
Catter Hickman
La pronta implantacin de este tipo de catteres y la

utilizacin de
lmenes lo ms vasocompatibles posible, se hace esencial
cuando se quiere preservar el capital venoso del paciente
(Centers for Disease Control and Prevention -CDC-,
La diferencia de estos catteres con los ya estudiados es
el material
con que estn fabricados. Son catteres siliconados que
van a poder estar implantados durante largos periodos
de tiempo, tericamente con menos incidencias de
complicaciones trombticas, as como de lesiones en la
ntima por la vasocompatibilidad de la silicona. El criterio
para su retirada vendr dado por el fin de la necesidad o
Los catteres de larga duracin ms usuales son los

PICC (Catter
Venoso Central de Acceso Perifrico) de silicona, que se
estudiarn en la Unidad IV y los catteres tunelizados
Hickman y de reservorio subcutneo.
103
Catter
Hickman
Es un catter subcutneo que consiste en un tubo largo
flexible de si-
licona radiopaca cuyo extremo se aloja en una vena gruesa
del trax o abdomen (yugular, subclavia, axilar,
situndose
diendo de sisu la extremo distal en cava superior o cava
implantacin
es torci-
ca, abdominal o inguinal).
Una parte del catter se sita
subcutneamente entre la
vena canalizada y la salida a
Catter propiamente
dicho (Ver Imagen 1).
Manguito de dacron.
Clave para la sujecin del
catter, debe situarse a 1 cm
Imagen 1. Catter
de la salida. Hickman
DURACIN
Catter Hickman
Manguito antimicrobiano (opcional).

Clamp y vaina de proteccin.
Conexiones luer (hembra) de distintos colores
para identificar cada lumen: blanco, azul y rojo.
Habitualmente se utilizan los catteres de uno o dos

lmenes. La co-
nexin de color rojo suele ser la de mayor calibre; se usa
para la extraccin de sangre y para infusin de
hemoderivados. Las conexiones de color blanco y azul
son de menor calibre. El calibre de los catteres oscila
Objeti
vo
Cubrir las necesidades presentes y futuras de
perfusin-extraccin
con los menores riesgos, procurando mantener el grado
de bienestar y confort del paciente.
Criterios de utilidad e
104
indicaciones de uso
La implantacin de un catter de larga duracin es
habitualmente
recomendada para tratamientos intensivos con varias
medicaciones al tiempo, por ejemplo, en tratamientos
intensivos de quimioterapia, etc., y/o necesidad de
El diagnstico enfermero ser imprescindible, ya que
es necesario
valorar al paciente en cuanto a los patrones de
seguridad, actividad, estado emocional, necesidad de
hidratacin-alimentacin, as como el tratamiento
El catter Hickamn est especialmente indicado para
el uso de los
siguientes pacientes:
Paciente
hematolgico
El catter tipo Hickman es el idneo y por tanto, el ms
utilizado en
pacientes oncohematolgicos debido a la cantidad de
DURACIN
Catter Hickman
extracciones venosas que precisan los tratamientos de

estos pacientes,
del largo proceso del tratamiento y del fcil manejo por
parte del paciente o familiar a su cuidado. Normalmente se
utilizan los catteres del 9 Fr con dos lmenes en
En pacientes con leucosis agudas y linfomas es
aconsejable implan-
tarlos al diagnstico de la enfermedad, cuando las cifras
de plaquetas y neutrfilos son aceptables, ya que de esta
manera se minimiza el riesgo de las complicaciones
debidas a la implantacin y se preserva el estado de las
vas venosas del paciente. En el caso de pacientes con
leucocitosis muy elevadas (por encima de 100.000 l/mm 3)
no es aconsejable su implantacin hasta que la cifra de
En estos pacientes se puede recurrir a las vas
perifricas o en su de-
fecto a la implantacin de un catter de dos vas tipo
subclavia, yugular o PICC y posponer la implantacin del
Hickman para despus de la recuperacin del primer ciclo 105
de quimioterapia. Hay que tener en cuenta a los
pacientes que puedan ser receptores de un trasplante
antlogo de precursores hematopoyticos, ya que para su
extraccin se precisa de un catter con calibre ms
grueso. Actualmente, con las nuevas mqui- nas de
afresis, pueden extraerse ptimamente en pacientes
Asimismo, se debe tener en cuanta que a mayor
grosor del catter,
mayor riesgo de trombosis por ocupacin mayor de los
grandes vasos; si la necesidad no es la de afresis, los
pacientes pueden ser tratados con grosores ms
vasocompatibles. El poder contar con sistemas de ad-
ministracin de sangre con bomba supone un gran avance
en cuanto al cuidado de la anatoma vascular del paciente.
Existen unidades de hematologa que estn haciendo todo
Se tratar de reducir, en la medida de lo posible, el

grosor del catter
cuando no sea necesario realizar la extraccin de clulas
DURACIN
Catter Hickman
mismo, recordando que cuanto menor sea la ocupacin

de la vena, me-
nor ser el riesgo de trombosis.
Pacientes dependientes de
Nutricin Parenteral
Domiciliaria (NPD)
El Hickman es uno de los catteres de eleccin, junto
con el catter
PICC, para la administracin NPD.
El paciente ser valorado, dependiendo del tiempo de
necesidad
NPD y de su anatoma vascular. Si el paciente slo
precisa NPD se le implantar un Hickman de una sola
Pacientes crnicos dependientes de
antibioterapia o
medicaciones antirreumticas
Si el paciente slo precisa estas medicaciones, se le
implantar un
106 Hickman de una sola luz. Si su anatoma vascular
perifrica lo permite, se utilizar preferiblemente los
PICC. Si los tejidos de la piel lo permiten, se podran
Protocolo de
preimplantacin
La preparacin del paciente para la implantacin de
un catter
Hickman requiere la realizacin de las siguientes
Asegurar que se cuenta con el personal necesario:
enfermera y auxiliar de enfermera.
Informacin al paciente, explicndole en qu consiste
la tcnica, las ventajas e inconvenientes. Comunicacin
positiva.
Obtencin del consentimiento informado, firmado por
el paciente o familiares.
Preparacin de la zona con ducha previa y
rasurado de la zona si precisa.
Revisin de la analtica: hemograma, hemostasia. En
caso de precisar anestesia general se seguir el
DURACIN
Catter Hickman
Administrar la premedicacin, si precisa. Es

conveniente que el paciente est con ingesta de slo
lquidos 3 4 h antes de la implantacin, si no es
necesaria la anestesia general.
En nios se les dejar en ayunas desde las 24 h del
da anterior,
pues la implantacin en este caso se realiza con
Seleccin del calibre del catter: los calibres oscilan
entre el 3 Fr y el 12,5 Fr. El Fr o grosor, depender del uso
que se va hacer del catter, tendindose a utilizar
lmenes menores, ya que a mayor grosor ms
posibilidades de hacer complicaciones, tanto infecciosas
como trombticas por dao de la ntima.
Estas implantaciones se realizan en las Unidades de
Radiologa In-
tervencionista (si el paciente es adulto) y en quirfano con
anestesia general (si el paciente es un nio).
Zonas de 107
implantacin
Las localizaciones anatmicas para la implantacin del
catter Hick-
man son las siguientes:
Preferente, implantacin torcica. Vena cava
superior, yugular interna y externa, subclavia o axilar
(Ver Imagen 2).
Imagen 2. Vista de una zona de implantacin de un

catter Hickman
DURACIN
Catter Hickman
Abdominal y femoral, cuando existe agotamiento

vascular, vena cava inferior. Requiere tcnica quirrgica
que se realiza habitualmente con radiologa
intervencionista y en quirfano, sobre todo en el caso de
precisar anestesia general.
Protocolo de
postimplantacin
Una vez implantado el catter es necesario llevar
a cabo las si-
guientes actuaciones:
Medir la tensin arterial.
Control de la zona de insercin, as como de la
tunelizacin, por si hay sangrados y/o hematomas o
cualquier otro sntoma propio de complicaciones
relacionadas con las tcnicas habituales de la implanta-
cin de catteres. Si sucede, poner apsito compresivo y
fro local o avisar al mdico.
Poner analgesia, si precisa el paciente.
108
Realizar cura estril a las 24 h. Movilizacin de las
luces del catter y heparinizacin. Cada luz se debe
heparinizar con una jeringa distinta.
Se aconseja la ducha despus de 48/72 h, si la
insercin lo permite.
Abrir hoja de control y seguimiento.
Entregar manual de cuidados al paciente. Leerlo, si es
posible, jun- to con l para comenzar a educarlo en el
Cuidados enfermeros para el
mantenimiento
del catter de larga duracin
Sern explicados extensamente en el apartado
especfico de cuida-
dos comunes de catteres de larga duracin; aqu se vern
los cuidados especficos del catter Hickman.
Cuidado
extraluminal
La sujecin de estos catteres se efecta los primeros
das de im-
DURACIN
Catter Hickman
plantacin con puntos de sutura que se perdern solos; no

es convenien-
te retirarlos, si los puntos presentan buen aspecto,
quedando luego suje- to por un manguito de dacron, que
se sita por debajo del subcutneo. ste se engrosa a los
20-40 das de implantacin, dependiendo de la fi-
Este manguito ser el que cerrar la puerta de entrada
de los gr-
menes en una posible infeccin extraluminal e impedir que
el catter se salga, siendo muy importante el cuidado de los
anejos de dicho catter. La piel debe estar limpia,
cuidada y vigilada. Ser necesario controlar el hematoma
Existen dos protocolos de cuidados dependiendo del
tiempo transcu-
rrido desde la implantacin de catter:
Catter de reciente
implantacin
Cura a las 24 h de la insercin, retirando los restos de
sangrados y 109
comprobando que se ha hecho correctamente la
implantacin y el dacron por debajo del subcutneo.
Control de los puntos de sutura, de la zona de
insercin, posibles
sangrados, evolucin del hematoma, si lo tiene y del
recorrido de la tunelizacin. Esto requiere necesariamente
de cambios de apsito y curas casi diarias.
Material necesario para la cura: los primeros das se
recomienda
cura, guantes y material estril; apsito estril de gasa o
transparente; suero fisiolgico y antisptico segn protocolo
de la institucin, clorhexidina y alcohol de 70.
Realizacin de la
cura:
1. Lavado de manos.
2. Retirada del
apsito.
3. Lavado de manos.
DURACIN
Catter Hickman
4. Abrir los guantes y depositar en el envoltorio las

gasas y el ap-
sito.
5. Colocarse los guantes, reservando siempre la mano
dominante estril
6. Con la mano no dominante limpiar con suero salino y
antisptico la zona.
7. Dejar secar.
8. Si el catter no tiene restos de sangre, ni
drenados, colocar apsito transparente y transpirable.
Esto permite visualizar el punto de insercin y tambin
la ducha del paciente sin riesgos. Si el catter tiene
drenaje hemtico o purulento, utilizar gasa y apsito
estril.
9. Educar al paciente y a su familia en los cuidados
del catter para que, siempre que ellos puedan, sean
responsables de dichos cuidados; si es el mismo paciente
el que se realiza estos cuidados mucho mejor, siempre
110 bajo la supervisin de la enfermera. Se debe procurar la
autonoma del paciente, ya que permanecer periodos
en domicilio. A los enfermos crnicos, desde los primeros
Catteres con ms de diez das de
implantacin
Cuando se supone que el dacron se ha engrosado, el
paciente po-
dr ducharse hacindose la cura despus. Conviene
quitar el apsito en la ducha, ya que al estar mojado se
lesionar menos la piel; el paciente debe comenzar a
enjabonarse, con la mano (no se han de utilizar es-
ponjas), por la zona de salida del catter y siempre que
sta no presente signos de infeccin. Despus del
secado con toalla limpia, se proceder a la desinfeccin
de la zona del orificio de salida del catter y desinfeccin
A continuacin se procede a la sujecin y tapado con
apsito est-
ril, variando cada da su posicin para evitar lesiones en
la piel. A veces hay que recurrir a placas de proteccin
de la piel que contienen hi- drocoloides y poner el
DURACIN
Catter Hickman
Los apsitos transparentes pueden ser utilizados en

este tipo de ca-
tteres, la ventaja es la transparencia, que deja ver el
estado de la piel, la posibilidad de ducharse sin tener
que cambiarlo y su duracin, ya que su cambio es
Segn criterio del CDC, si el dacron est estabilizado
y en el lugar
correcto no sera necesario el uso de apsitos (Ver Imagen
Cuidado
intraluminal
1. Controlar a las 24 h el retroceso de sangre de las
luces del cat-
ter; en las primeras horas el catter se sita en la
posicin en que quedar alojado y es susceptible de
situarse haciendo pared (una o las dos luces se sitan en
la pared del vaso), de tal forma que puede impedir el
retroceso de sangre o la entrada de fluidos, con el
consiguiente riesgo de hacer un trombo por acmulo
de fibrina. 111
2. Ante la insercin de un catter, al igual que con
cualquier cuerpo extrao o dispositivo permanente, el
organismo reacciona a las 48-72 h de su insercin con la
Imagen 3. Sin
apsito
DURACIN
Catter Hickman
3. Se extraer un poco de sangre y a continuacin se

lavar con 10-
20 ml de suero salino, heparinizando el catter si ste
queda en reposo.
4. Cuando es necesario desconectar el catter hay que
procurar hacerlo siempre por debajo de la altura del
corazn y con las pinzas de clampado siempre cerradas, se
evitando que se produzca un embolismo areo. Hay que
cambiar los tapones en cada desconexin o si se dispo-
ne de vlvulas Luer-Lock, cada siete das.
5. Vigilar el uso de las luces del catter. Si el paciente
depende de alimentacin parenteral se utilizar una sola
luz para dicha perfusin, se cambiar el sistema cada
24 h, a la vez que se cambia la alimentacin. Dicho
cambio se realizar de forma estril, es decir, con guantes
estriles y compresas o gasas estriles. El transporte y
almacenamiento se har de forma correcta, manteniendo
la alimentacin en frigorfico hasta una hora antes de
112 administrarse.
6. Hay que retirar las llaves de tres vas cuando no
existe la necesidad de ellas. Se har el cambio de
conexiones y sistemas de perfusin, segn de la
institucin o bien cada 72 h segn aconseja el CDC.
7. Para la administracin de medicaciones distintas, se
lavar el sistema para evitar precipitados y
contaminaciones. Estos lavados se realizarn desde la
conexin del envase y el sistema para evitar en lo posi-
ble las desconexiones proximales del catter.
8. La mayora de los autores coinciden en que las
manipulaciones con catter abierto -como pueden ser las
extracciones sanguneas- se efecten con guantes
estriles y gasas para limpiar de precipitado dichas
conexiones, as como los lavados con suero salino para
limpiar el interior del catter de precipitados sanguneos
y posterior sellado con heparina. Si se dispone de Luer-
Lock no sern necesarios los guantes estriles, slo
desinfectar la conexin.
9. Se deben cerrar y sellar las luces que no se estn
DURACIN
Catter Hickman
pueden producir precipitados de fibrina a lo largo del

catter, que bien
pueden ser causa de:
Oclusin del catter.
Falta de retroceso sanguneo.
Depsitos de fibrina, que potencialmente pueden
ser caldo de cultivo de posibles infecciones.
Actualmente, en algunas unidades, se est utilizando la

administra-
cin de fibrinolticos en dosis bajas (de 1.000 a 3.000 UI)
de forma sis- tematizada (de una a tres veces en
semana) con el objetivo de eliminar la capa de fibrina
que se suele formar en el interior del catter y, en
Es muy importante evitar las continuas desconexiones
cambiando el
sistema por cada medicacin. Es preferible lavar el
sistema ya existente y poner la medicacin en el mismo. 113
Importante: no se deben emplear los catteres de
silicona para la in-
fusin de contraste para pruebas de imagen. Las altas
presiones a las que deben ponerse estas sustancias
hacen que los catteres de silicona se rompan.
Extraccin de sangre a travs del
Hickman con vlvula
de seguridad
Los pasos para realizar este procedimiento son los
siguientes:
1. Lavado de manos y desinfeccin. Uso de guantes.
2. Desinfeccin de la vlvula, despus lavar con 10 ml de
suero salino y extraer con la misma jeringa unos 5 ml
de sangre para desechar.
3. Utilizar la conexin Vacutainer u otra jeringa
para extraer la sangre necesaria.
4. Lavar despus de realizar la extraccin con 10 ml de
salino.
DURACIN
Catter Hickman
En la realizacin de este procedimiento, hay que

tener en cuenta
que no se debe:
a. Retirar las vlvulas de seguridad para hacer la
extraccin.
b.Hacer la extraccin a travs de la llave de tres
pasos.
Problemas
potenciales
Muchos de los problemas potenciales en cuanto al uso del
catter
Hickman vienen dados por la no aplicacin de los
En todos los catteres de implantacin torcica se
asumen los ries-
gos potenciales explicados en el apartado de Catteres
Centrales de corta duracin, no obstante, es importante
revisarlos ya que, al ser un catter que se quiere hacer
durar en el tiempo, tienen que ser estudiados y resueltos.
114 Los problemas potenciales que se presentan con mayor
frecuencia
asociados al uso de catteres tipo Hickman, la mayora
de ellos relacionados con el grosor y la permanencia de
Trombosis
venosa
Es la complicacin ms frecuente del uso de los
Hickman. La apari-
cin de edemas en las extremidades afectas por el
recorrido venoso en donde se encuentra ubicado el catter
es el sntoma principal (brazo, cara, cuello, pierna, etc.).
Asimismo, es habitual que el paciente que ha tenido una
trombosis vuelva a padecerla en el caso de la utilizacin de
otro catter; en estos casos, la utilizacin de heparinas de
bajo peso molecular es recomendable mientras tenga
El sndrome pretrombtico, frecuente en pacientes

tumorales o la in-
tolerancia al material suelen ser la causa de estas
trombosis. En estos casos est indicada la retirada del
DURACIN
Catter Hickman
Adems, la trombosis venosa puede estar producida

por estasis o
parada de la infusin de fluidos, cuando se les est
administrando flui- doterapia o medicamentos IV, de ah
la importancia de utilizar sistemas que aseguren la
infusin continua, como pueden ser los infusores, las
bombas de infusin o en su defecto, sistemas de infusin
Es muy importante asegurar la perfusin de fluidos
mediante estas
bombas o infusores en enfermos portadores de catteres
centrales, esto evitar el stasis venoso, que es uno de los
factores, segn la triada de Virchow, responsable de la
trombosis venosa. Cuando el sistema no se est utilizando,
mantenerlo en reposo con la heparinizacin correspon-
Infeccin
sistmica
Se caracteriza por la aparicin de sndrome febril en el
paciente en
relacin con la manipulacin del catter. Se realizarn 115
tomas de hemocultivo de va perifrica y del catter, en
ese orden. Dependiendo del criterio mdico o del germen
colonizado, se proceder a la extraccin o conservacin
del mismo con antibioterapia. Es habitual en un sndrome
febril de origen desconocido de varios das de evolucin
con tratamien- to antibioterpico y sin respuesta clnica,
Dacron situado fuera

de la piel
Suele ser consecuencia de
una mala
prctica quirrgica. Los cuidados
enfermeros consistirn en
inmovilizar el catter por el
exterior sobre el tejido subcu-
tneo. Dan buena solucin a
estos problemas los apsitos
transparentes, que inmovilizan
el sistema y lo aslan del medio Imagen 4. Dacron
fuera
DURACIN
Catter Hickman
Hematoma del tnel subcutneo

(Ver imagen 5)
Es ms frecuente que se
produzca
cuando el estado hematolgico
del paciente es precario y la
insercin del catter es
traumtica. Los cuidados
enfermeros sern muy
especficos en la zona de
Imagen 5. Hematoma del
tnel insercin, ya que el tnel
subcutneo puede terminar infectndose,
se realizarn curas frecuentes
Obstruccin de las luces

del catter
La causa posible y las medidas de solucin se
exponen en el cuadro
resumen de la Tabla 1.
116
Rotura del
catter
Un catter Hickman puede ser reparado si la rotura es
a una distan-
cia mayor de 4 cm de la salida del subcutneo.
El procedimiento de reparacin de un catter Hickman es
el siguiente:
Comprobar que se dispone del material necesario
(Ver Imgenes 6A-E):
Kit de reparacin.
Campo y guantes
estriles. Depresor
estril.
Caja de curas con instrumental
estril.
DURACIN
Catter Hickman
Tabla 1. Problemas potenciales

obstruccin
Posible Actuacin
causa requerida
La punta del Cambiar de posicin al paciente. Aumentar
catter est la presin torcica haciendole que tosa
situada contra repetidamente, respire profundamente o
la pared del haga fuerza con el abdomen (maniobra
de Valsalva)
Una capa de Irrigar abundantemente siempre que el
fibrina ha paciente no est sujeto a restriccin de
ocludo volumen, aplicar una pequea dosis de
parcialmente urokinasa y dejar en reposo durante 1/2 h
la punta del Aspirar y eliminar. Lavar con suero salino,
heparinizar o utilizar catter
Precipitacin Se deben tener en cuenta la pautas de
de frmacos compatibilidad de los productos a infundir.
en el Hacer siempre lavado del sistema entre los
catter distintos productos
Si el precipitado se ha producido hay
que saber qu producto a sido. Cuando
la oclusin se ha originado por acmulo
de lpidos se aplicar una pequea 117
dosis de alcohol etlico 70%. No
emplear nunca urokinasa en este caso,
Oclusin por Cuando la oclusin se produce por
cogulo sustancia de pH alto (fenitona), la
sanguneo pauta a seguir ser aplicar una
pequea dosis de bicarbonato sdico
Seguir el protocolo de manejo de
sellados de heparina
Si el cogulo se produce y existe
oclusin, se proceder a realizar las
distintas formas de desoclusin
utilizando fibrinolticos. Presin ()
Recurdese que para deshacer un
cogulo no servir la heparina, esta
Posible Desconectar siempre el catter por debajo
embolismo de la altura del corazn. Poner si es
areo posible Luer-Lock. Si se produce, colocar
al paciente sobre el lado izquierdo con
los pies elevados. Avisar al mdico
Dacron situado Aumentar las medidas de
fuera sujecin
Rotura del Reparacin con el kit del
catter mismo equipo
DURACIN
Catter Hickman
A B
C D
118
E
Imagen 6A-E. Kit de

preparacin
Es importante que el catter se heparinice

inmediatamente antes de cortarlo. Se rellenar de heparina
con la tcnica de presin positiva, tanto el catter como los
terminales de reparacin, clampando despus para que la
heparina se mantenga dentro de los mismos en la medida
de lo posible.
Preparar un campo estril y cortar la parte daada en
ngulo de 90.
Introducir la conexin dentro del catter daado y
DURACIN
Catter Hickman
Poner el manguito de proteccin y proceder a la

infusin de la silicona en el mismo.
Inmovilizar el catter por medio de un depresor o
similar y mantener sta durante 48 h. Despus de este
tiempo el catter estar listo para ser utilizado, previo
aspirado de la heparina que se qued dentro del catter
durante la tcnica.
Retirada del
catter
La necesidad de retirada de este tipo de va se
produce por alguna
de las siguientes causas:
Los problemas vistos en los apartados anteriores.
Rotura si es a menos de 4 cm de la zona de salida del
subcutneo.
Sospecha de infeccin (realizar Maki si se sospecha
infeccin del catter).
119
El procedimiento enfermero de retirada consta, si el
dacron est por
fuera del orificio de salida del catter, de las siguientes
Lavado de manos.
Despegar el apsito.
Lavado quirrgico de manos, guantes estriles.
Desprender suavemente el dacron del catter,
utilizando un estile- te o pinza a travs del orificio de salida
del catter. En caso de que el paciente refiera dolor se
puede utilizar un anestsico local (cloretilo o mepivacaina
al 1%).
Tirar del catter ejerciendo una presin firme y
constante durante dos o tres minutos hasta que el dacron
aparezca por el orificio de salida. Una vez que el dacron
est fuera de la piel, el catter se retira con facilidad.
No solicitar por rutina cultivo de la punta del catter,
hacerlo slo si est prescrito, segn recomienda el CDC.
Presionar sobre la zona de retirada con una gasa
DURACIN
Catter Hickman
Recomendar al paciente que no se mueva durante un

periodo de tiempo de 5-10 min.
Vigilar a travs de la piel por si en la zona de
insercin venosa aparece un hematoma o signos de
hemorragia interna; este catter, por ser un catter
tunelizado, rara vez provocar sangrados hacia el exterior.
Si el catter tiene el dacron por debajo del subcutneo,
muy profun-
do, es recomendable que la retirada la realice el mdico
En la Tabla 2 se muestra la grfica donde se pueden
anotar los cui-
dados realizados en relacin con el catter durante quince
Tabla 2. Hoja anual de seguimiento del

Hickman
Cura/HEP/ Real Cuidados Real Cuidados Real
Cuidados Real2Cuidados 3 4 Real
Movil/24 h 1 semana semana semana
Ener HEP/CUR / HEP/CUR / HEP/CUR / HEP/CURA/UR /
120 o A / A / A / OK /
Febrer HEP/CUR / HEP/CUR / HEP/CUR / HEP/CURA/UR /
o A / A / A / OK /
Marz HEP/CUR / HEP/CUR / HEP/CUR / HEP/CURA/UR /
o A A A OK
/ / / /
Abril HEP/CUR HEP/CUR HEP/CUR HEP/CURA/UR
Mayo A / A / A / OK /
Junio HEP/CUR / HEP/CUR / HEP/CUR / HEP/CURA/UR /
Julio A / A / A / OK /
Agost HEP/CUR / HEP/CUR / HEP/CUR / HEP/CURA/UR /
o A / A / A / OK /
Septiemb HEP/CUR / HEP/CUR / HEP/CUR / HEP/CURA/UR /
re A A A OK
Nombre del
paciente.......................................................................................
.................
Realizacin ............................................................................
..........................................
Heparinizacin/cura/urok..............................................................
DURACIN
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a
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122
DURACIN
7tipos
de
Catter venoso central con
reservorio
subcutneo
Introducc
in
Determinados pacientes, debido a su situacin
concreta de salud,
necesitan disponer de un acceso venoso mantenido que
permita evitar las punciones venosas repetidas. 123
Los accesos vasculares centrales, como ya se ha
visto, se emplean
para administrar toda clase de tratamientos intravenosos
como quimioterapia, nutricin parenteral total,
transfusiones, etc. Igualmente pueden utilizarse para
El reservorio subcutneo es un sistema totalmente
implantable que
no precisa de mantenimiento cuando est en reposo y cuyo
protocolo de cuidados es bastante sencillo, reducindose en
esa etapa a la heparinizacin cada 10-12 semanas.
La valoracin y el diagnstico enfermero sern
primordiales a la
hora de decidir la necesidad de este tipo de catter
venoso central, as como el diagnstico mdico, el
El profesional sanitario encargado de la manipulacin
de este tipo
de catter debe concienciarse del riesgo potencial
asociado a su utilizacin. El cuidado adecuado
DURACIN
CUIDADOS DE LOS CATTERES CENTRALES DE BAJA DURACIN
Tipos de
catter
cin del catter. Es muy importante que los profesionales

enfermeros se
formen en las necesidades de cuidados del reservorio y
eviten toda clase de problemas potenciales aplicando los
distintos protocolos basados en la evidencia, as se
optimizarn resultados y se evitarn complicaciones
innecesarias relacionadas con una mala praxis en su
manipulacin y se podr transmitir seguridad,
Objeti
vos
Los objetivos que se persiguen con la utilizacin de un
reservorio
subcutneo son los siguientes:
Disponer de un acceso venoso rpido, seguro y
eficaz en pacientes con rbol vascular perifrico
deteriorado.
En tratamientos prolongados, con fines diagnsticos
124 y teraputicos.
Reducir el nmero de venopunciones traumticas.
Mantener en perfecto estado la va venosa central de
larga duracin.
Evitar la aparicin de infecciones, coagulacin o
daos por extravasacin.
Disminuir el dolor y la ansiedad del paciente hacia
la venopunciones.
Mantener el capital venoso perifrico del paciente.
Facilitar el tratamiento ambulatorio.
Definici
n
Catter venoso central de larga duracin introducido con
tcnica tu-
nelizada. Es un catter de silicona, actualmente tambin se
estn utilizando poliuretanos de altamente
vasocompatibles, que se sita por debajo del tejido
subcutneo. Puede ser de una o de dos luces de punta
DURACIN
Tipos de
catter
Consta de un portal (con

uno o
dos lmenes) o cmara
subcutnea cilndrica que
puede ser de titanio, acero
inoxidable o poliuretano, con
una membrana autosellante
de silicona comprimida a
alta presin, co- nectada a
un catter de silicona ra-
Imagen 1. Catter
dio-opaco. La base posee reservorio
orificios para su fijacin
El calibre del catter oscila entre 4,5 y 12 Fr.

Utilizando tcnica es-
tril y percutnea (la tcnica de puncin del sistema
siempre ser con medidas estriles, ya que se establece
conexin con el exterior a travs del subcutneo, por lo
que siempre existe el riesgo potencial de arrastrar
125
grmenes desde el exterior), es posible acceder a la
membrana con una aguja especial tipo Hubber o
Gripper, llegando hasta la c- mara que va unida al
catter. El calibre de la aguja va a determinar la mayor
duracin de la membrana autosellante, por lo que es
importante que las agujas sean del grosor y la longitud
apropiados. Se recomienda 20 Ga cuando es necesaria
En el reservorio perifrico esta media es de

aproximadamente 500
punciones. A menor grosor del Gripper o aguja, mayor
duracin de la membrana autosellante. Se utilizar 22 G
cuando el paciente necesite sustancias ms fluidas, lo
que proporciona una media de puncin mayor que la
Los nuevos sistemas de bioseguridad han
diseado Gripper de
seguridad con doble puerto, esto evitara utilizar las
llaves de tres pasos.
DURACIN
ACTUALIZACIN ENFERMERA EN ACCESOS VASCULARES Y TERAPIA INTRAVENOSA
Tipos de
catter
Ventajas e inconvenientes de la
utilizacin del
reservorio subcutneo
En la Tabla 1 se muestran las ventajas e
inconvenientes que tiene
para el paciente el uso de este tipo de catteres
centrales de larga duracin:
Tabla 1. Uso de catteres centrales de

larga duracin
Ventaj Inconvenie
as ntes
Mejora en el aspecto fsico. Hay que pinchar la piel
No se del
ve alterada su imagen paciente para acceder al
corporal Reduce el riesgo de reservorio
infeccin, ya que no es un No est recomendado para
sistema abierto Ofrece pacientes que requieran
seguridad de tener un elevado soporte
126 canalizada la vena hematolgico o en
Tiene un tiempo de trasplantes de mdula
permanencia prolongado, sea
estn garantizadas A veces quedan lesiones
2.000 punciones. Hasta importantes tanto en los
cinco aos de uso vasos como en el
Resulta cmodo para el subcutneo
paciente, puesto que slo No es recomendable para
precisa una puncin pacientes con infusiones
Facilita el tratamiento diarias No es el ms
indicado para pacientes
que requieran Clapimg
Indicaciones
de uso
Es una va de acceso implantada que constituye
una forma cmoda de administracin de frmacos,
quimioterapia, componentes sanguneos, sueroterapia,
nutricin parenteral, extraccin de muestras sanguneas.
DURACIN
Tipos de
catter
Permite la administracin de quimioterapia en

rgimen ambulatorio, mejorando la calidad de vida del
paciente, por lo que est indicado en casos que precisen
quimioterapia de larga duracin.
Para pacientes que precisan terapia intravenosa
prolongada en el tiempo con uso intermitente
distanciado y no precisan un importante soporte
hematolgico.
Nios menores de cuatro aos con necesidad de va
central por ms de veinte das, segn recomendaciones
CDC.
Procedimiento
preimplantacin
El reservorio venoso subcutneo se implanta
quirrgicamente de for-
ma ambulatoria con anestesia local (general en nios).
La preparacin del paciente para la implantacin de este
tipo de catter central requiere la realizacin de las 127
Informacin al paciente: explicarle en qu consiste la
tcnica, ventajas e inconvenientes. Utilizar tcnica de
comunicacin positiva.
Obtencin del consentimiento informado, firmado por
el paciente o familiares.
Comprobacin de analtica (hemograma y
coagulacin), radiografa de control y
electrocardiograma, si se precisa.
Comprobacin de ayuno previo de 8 h.
Administracin de la premedicacin, si precisa.
Preparacin de la zona de insercin: limpieza de la
piel y aplicacin de aspticos. Rasurado de la zona si
fuera preciso.
Retirar prtesis y anillos.
DURACIN
Tipos de
catter
Tcnica y zonas de
implantacin
Para la implantacin de este tipo de catteres es
necesario contar
con profesionales sanitarios adiestrados en la insercin
de este tipo de catteres, mdico radilogo
intervencionista y profesionales enfermeros. Asimismo,
es necesario disponer de sala de quirfano con
Hay que tener preparado el reservorio con el calibre
adecuado
para cada caso. Los calibres medios oscilan entre 3,6 y 12
Fr para el reservorio torcico y del 6 Fr para el perifrico
Cumplimentar la hoja de control de quirfano segn
est estableci-
do en la institucin.
Se requiere una pequea incisin para introducir el
dispositivo de-
bajo de la piel, en la fosa infraclavicular derecha (sobre la
128
tercera o cuarta costilla), tercio anterosuperior del trax;
se tratara de un reservorio torcico, que es la situacin
ideal. A veces, por imposibilidad o agotamiento del
capital venoso del paciente, se tienen que utilizar zonas
Imagen 2. Reservorios venosos de uno y

dos lmenes
DURACIN
Tipos de
catter
En el reservorio torcico el catter discurre por la vena

yugular in-
terna o el tronco venoso braquioceflico. El extremo
proximal del catter se inserta en la unin de la vena cava
superior y la aurcula derecha, bajo control radiolgico,
y el extremo distal se tuneliza subcutneamente hasta
el punto de implantacin del reservorio, aproximadamente
unos 10 15 cm por debajo del punto de insercin de la
vena, fijando el reservorio en un bolsillo subcutneo. De
Adems, puede ser de implantacin perifrica, para lo
que se utiliza
en la vena baslica, tratndose en ese caso de un reservorio
Procedimiento post-
implantacin
El cuidado del paciente una vez implantado el
reservorio subcut-
neo requiere las siguientes actuaciones:
Control de constantes.
Control de la zona de insercin, as como de la 129
tunelizacin, por si hay sangrado o hematomas. Buscar
signos de inflamacin, seromas, rota- ciones del
dispositivo o erosin. Poner apsito compresivo y fro local.
Analgesia si precisa.
Cura estril a las 24 h.
El catter se puede utilizar nada ms finalizar su
implantacin, aunque es recomendable esperar 48-72 h
puesto que la inflamacin ser menor. En caso de tener
tratamiento ese mismo da, el paciente sale del servicio de
ciruga vascular con el catter pinchado para su uso.
Movilizacin de la luz del catter a las 24 horas de
la insercin, si no se est utilizando. Consiste en
comprobar que hay retroceso de sangre para actuar
sobre la posible fibrina adherida al catter. Lavado
posterior con 10 ml de suero salino y heparinizacin.
No es recomendable el aseo en la zona hasta la
retirada de los puntos de sutura (a los siete das
aproximadamente). Control diario de los puntos de sutura
DURACIN
Tipos de
catter
paciente. Si los puntos son reabsorbibles, dejar que se

caigan solos ha-
cia los 21 das. Realizar cura de la insercin quirrgica.
Entregar el manual de cuidados del paciente.
Comenzar a educar- le en el manejo del catter. Informar
al paciente de los cuidados que debe tener para el
mantenimiento del reservorio en el domicilio. El paciente
tendr especial cuidado en mantener la zona drmica del
portal limpia, manipulando lo menos posible dicha zona;
debe evitar golpes, realizar inspeccin rutinaria del rea
en busca de eritema, hipersensibilidad, calor, dolor,
inflamacin, secrecin, fiebre u otros signos de infeccin y
comunicar al personal sanitario; as como heparinizacin,
Manejo y cuidados enfermeros del
reservorio venoso
subcutneo
Hay que resaltar la gran importancia que tiene el
correcto cumpli-
130 miento de las normas de cuidados, de ello va a depender
en gran medida el xito de la terapia con este tipo de
acceso venoso. Un error de colocacin del implante o
mala tcnica quirrgica o un deficiente manejo del
catter por parte de profesionales enfermeros, podran
En el Cuadro 1 se presenta un diagrama que ilustra
los procedi-
mientos de manejo y cuidados.
Cuadro 1. Diagrama de
procedimientos de
manejo y cuidados
Preparacin del lugar de
puncin
Inyeccin en Puncin del acceso Obtencin de

bolos vascular muestras
Infusin Sello de
contnua heparina
DURACIN
Tipos de
catter
Cuidados
extraluminales
El cuidado externo del catter
consistir en:
El cuidado de los anejos cuando el Gripper est
insertado.
Cambio semanal del Gripper o aguja.
Cambio de apsito cuando est sucio, mojado o
despegado. El apsito transparente suele dar solucin a
las tres necesidades.
Cuando el catter est en reposo, no se est utilizando
y la aguja no est insertada, el paciente tendr especial
cuidado en mantener la zona drmica del portal limpia y
seca, manipulando lo menos posible sobre ella. La revisin
de la zona de insercin debe realizarse diariamente.
No mojar ni sumergir la zona de insercin del
catter hasta que est cicatrizado. El paciente puede
Cuidados 131
intraluminales
Para el mantenimiento de la permeabilidad de las
luces del catter
es necesario realizar las siguientes actuaciones:
Asegurar que se cuenta con los profesionales
adecuados: la enfermera, que realiza la puncin del
sistema y auxiliar de enfermera, si procede, para
inmovilizar la zona de puncin si son nios o ayudar a
realizar la tcnica estril.
Comprobar que se dispone del siguiente material:
Pao estril.
Guantes estriles (un par).
Gasas estriles (un paquete).
Antisptico: clorhexidina acuosa al 2%,
clorhexidina alcohlica al 0,5% o alcohol de 70.
Dos jeringas de 10 20 cc (una jeringa para
comprobar permeabilidad aspirando y/o extraccin
DURACIN
Tipos de
catter
Dos agujas IV.

Una aguja Gripper 20 22 G.
Suero Fisiolgico (10 ml) (envase monodosis).
Solucin de heparina sdica de 60UI/vial, tipo
Fibrilin (envase monodosis). (Recomendacin
cientfica 03/02/07, de 9 de octubre de 2003, de la
Sociedad Espaola de Enfermera de Ur- gencias y
Emergencias (SEEUE): cuidados intraluminales de
accesos venosos).
Sistema de perfusin con fluidos, si se va a poner
Apsito transparente y transpirable estril 7
x 8,5 cm.
Esparadrapo
hipoalergnico. Steri-
Procedimiento de insercin de la aguja
en el reservorio
(Ver Imgenes 3A-J)
132 Informar al paciente de la tcnica a realizar, de su
indicacin y solicitar su colaboracin.
Proporcionar intimidad al paciente.
Preparar material necesario.
Colocar al paciente en posicin de semi-Fowler.
Lavado higinico de manos.
Muy importante: seguir procedimiento de higiene de las
manos, la-
vndolas de forma convencional con jabn con
antisptico y agua o con geles o espumas a base de
alcohol sin agua. Garantizar el lavado de las manos
antes y despus de palpar las zonas de insercin de los
catteres, as como antes y despus de insertar,
reemplazar, acceder, reparar o colocar un apsito a un
catter intravascular. La palpacin del sitio de insercin
no puede hacerse despus de la aplicacin de
Preparar campo estril con el material

necesario.
DURACIN
Tipos de
catter
A B
C D
133
E F
G H
Imgenes 3A-H. Procedimiento de

insercin
DURACIN
Tipos de
catter
I J
Imgenes 3I-J. Procedimiento de insercin
Colocacin de guantes estriles. Mantener tcnica

estril.
Desinfeccin de la zona del portal, realizando
movimientos circula- res de dentro hacia fuera, dejando
actuar treinta segundos si se utiliza clorhexidina o dos
minutos si se emplea povidona yodada (Ver Imagen 4).
Se pondr anestsico o no dependiendo de las
134 necesidades del paciente. Se utiliza ms
frecuentemente anestsico tpico: lidocana o trilocana
(Emla).
Purgar el Gripper con suero fisiolgico (si se desea)
y clampar.
Localizar la membrana de acceso mediante
palpacin con la mano no dominante e inmovilizarla con
los dedos ndice y pulgar, bus- cando el punto central.
Esta fijacin debe
tope metlico ser delicada, sin presionar el portal
(pared
posterior del
reservorio) hasta el punto
en que ya no es posible
progresar ms la aguja. No
se debe mover sta para
asegurarse de su posicin,
ya que se podra daar la
membrana autosellante.
Confirmar la correcta Imagen 4. Desinfeccin de
colocacin de la aguja la zona
del portal
DURACIN
Tipos de
catter
antes de proceder a la
infusin,
para descartar la presencia
de extravasacin. As se
desechar la heparina de
sellado que contiene el
portal y el catter. Pinzar.
Despinzar y lavar el
reservorio con 10-20 ml
Imagen 5. Heparinizacin con
de suero fisiolgico y tcnica
pinzar. de presin positiva
Si se emplea por
la perfusin, extraccin, transfusin, etc., que precise el
paciente.
Fijar la aguja con tiras de sutura cutnea y colocar
un apsito transparente o apsito de gasa para proteger
la piel de la presin del Gripper y evitar su movilizacin.
Informar al paciente de las precauciones que ha de
adoptar para evitar desconexiones o la salida del 135
Gripper y de sus cuidados.
Recoger material.
Extraccin de sangre del reservorio
con vlvula de
seguridad
La extraccin de sangre a travs del catter reservorio
subcutneo
requiere que se realice previamente la tcnica estril de
puncin, si no est pinchado el reservorio.
En cualquier caso, hay que realizar siempre el
lavado de manos y
desinfeccin antes del abordaje y el manejo y a
continuacin, ponerse guantes. Despus proceder de la
Desinfeccin de la vlvula, lavar con 10 ml,
suero salino y extraer con la misma jeringa unos 5 ml
de sangre y desechar.
Utilizar la conexin Vacutainer u otra jeringa
para extraer la sangre necesaria.
DURACIN
Tipos de
catter
Lavar despus con 10 ml de salino, para limpiar el

interior del catter de precipitados sanguneos, que
podran ocasionar lminas de fibrina. Heparinizar con
presin positiva o conectar fluidos. Inyectar 3 ml
heparina concentracin 20 UI/ml, si el catter queda
parado o en reposo.
Lo que no se debe hacer para extraer
sangre es:
Retirar las vlvulas de seguridad para hacer la
extraccin. Hacer la extraccin a travs de la
llave de tres pasos. Dejar el luer del catter
manchados de sangre.
Sellado del
catter
Realizar el procedimiento del sellado del catter con 3
ml de hepari-
136 na de baja concentracin (20 UI/ml) (Fibrilin) fi 60 UI.
Utilizar solamente envase monodosis para cada
El criterio de eleccin es el uso de sistemas
monodosis, como medida de prevencin de la infeccin
nosocomial relacionada con la terapia intravenosa.
Utilizar viales monodosis para aadir medicacin a
los prepara- dos parenterales.
No recuperar el contenido sobrante de viales
monodosis para su utilizacin posterior. Heparinizar tras
cada manipulacin.
Utilizar sistema de flus y presin positiva para
sellado del catter. La tcnica de flus consiste en el lavado
del catter mediante flujos con la jeringa, que ejerce unas
turbulencias dentro del catter que permiten la limpieza
correcta de las paredes de los mismos. La tcnica de presin
positiva, como ya se ha explicado, consiste en dejar unas
dcimas de heparina en la jeringa mientras se produce el
clampado. La realizacin de estas tcnicas es sumamente
importante, ya que la suma de ambas permite mantener las
DURACIN
Tipos de
catter
rn menor fatiga del material del catter. Asimismo,

puede realizarse la
heparinizacin directamente en bolus, usando una aguja
especial.
Cambiar el sellado con heparina cada 10-12
semanas si el catter est en reposo, revisando la
permeabilidad de ste.
Efectuar examen peridico del sitio de inyeccin por si
Cambio de
aguja
El Gripper se cambia cada siete das cuando se
utilizan infusiones continuas o cuando el catter se est
utilizando para medicacin diaria intermitente. Diversos
autores coinciden en sealar que el riesgo de
colonizacin bacteriana del catter aumenta cuando la
aguja lleva implantada ms de una semana.
Los sistemas de infusin de sueroterapia
convencional, incluida la llave de tres pasos y 137
alargaderas, se cambian cada 72 h, a no ser que haya
sospecha o certeza de bacteriemia. Los equipos utilizados
para transfusiones sanguneas y soluciones lipdicas se
cambiarn cada 24 h. En pacientes con NPT se cambiar
diariamente. Con este tipo de catteres hay que limitar el
uso de las llaves de tres pasos para disminuir el riesgo de
infeccin.
Cuando se infundan derivados sanguneos no es
obligatorio cambiar la aguja antes de siete das, a menos
que sea necesario.
Cambio de
apsito
Las recomendaciones del CDC para el cambio de
apsito de este
tipo de catteres son las siguientes:
Cambiar el apsito siempre que sea necesario y
cuando est su- cia, mojada o despegada (Categora
IA).
DURACIN
Tipos de
catter
Utilizar apsitos estriles de gasa o semipermeables

transparentes para cubrir la zona de insercin del catter
(Categora IA).
Si el paciente presenta un exceso de sudoracin o
si la zona de insercin sangra o tiene exudado, es
preferible utilizar un apsito de gasa (Categora II).
Reemplazar el apsito con una frecuencia no mayor
de una vez por semana, hasta que el punto de insercin
est cicatrizado (Categora IB).
Los catteres venosos centrales implantados bajo la
piel, con la zona de insercin cicatrizada, no requieren el
uso de apsitos (Categora II).
No usar antibiticos tpicos o cremas en el lugar de
Fijacin del
apsito
Uno de los problemas mayores que puede tener esta
tcnica es la fi-
138 jacin del apsito cuando el receptor de estos cuidados
es un nio y se intenta que en sus juegos no se arranque
El cambio de apsito tradicional es necesario hacerlo
a diario y en
ocasiones varias veces al da, por despegarse, mancharse
de alimentos, por el sudor o por el aseo diario, ya que la
recomendacin como se ha visto es que se cambie siempre
Los apsitos transparentes 3M Tegaderm permiten una
mayor fija-
cin de la tcnica, a la vez que conservan un mayor
grado de humedad, apropiado para mantener
hidratada la piel que queda sobre la membrana del
portal. En la poblacin infantil estos apsitos pueden re-
solver el problema de fijacin y en la adulta proporcionar
Retirada de
Gripper
Para proceder a retirar la aguja especial o Gripper
del reservorio
realizar los siguientes pasos:
DURACIN
Tipos de
catter
1. Preparar el material necesario.

2. Lavado higinico de manos.
3. Cerrar el sistema de suero (si procede).
4. Retirar el sistema de fijacin.
5. Colocacin de guantes estriles.
6. Estabilizar el reservorio con dos dedos de la mano
no dominante y pedir al paciente que haga una
inspiracin forzada y con un tirn suave pero firme,
retirar el Gripper.
7. Observar la integridad del extremo de la aguja.
8. Colocar sobre el punto de insercin una gasa con
solucin antisptica y esparadrapo o un apsito,
manteniendo una presin durante dos minutos.
Registro de cuidado
del catter
En reservorios con tratamiento
activo:
Fecha de insercin y retirada de 139
Gripper.
Calibre de la aguja.
Fecha de la ltima heparinizacin.
Complicaciones e incidencias durante
En reservorios en
reposo:
Fecha de la ltima heparinizacin.
Complicaciones e incidencias durante
el proceso. Firma de enfermero/a.
Recomendaciones
generales
Elegir el calibre del Gripper en funcin del tipo de
lquido, el volumen, el caudal a perfundir, la edad y la
situacin del paciente.
Todos los accesorios y componentes que se utilizan
con este dispositivo deben incorporar conexiones Luer-
DURACIN
Tipos de
catter
Cambio de tubuladuras, cada 72 h o ms, en

perfusin continua.
No utilizar una jeringa con una capacidad inferior
a 10 ml. Las jeringas menores pueden provocar
sobrepresurizacin en el sistema. Cuando se ejerce
presin positiva.
La aseptizacin de las manos con soluciones
alcohlicas (gel o espuma) ha demostrado ser una
eficaz y prctica alternativa al lavado repetido de
manos.
Lavar el catter antes de iniciar la administracin
para eliminar restos de heparina.
Para impedir la interaccin entre frmacos
incompatibles, introducir siempre 10 cc de solucin
salina despus de cada frmaco.
El caudal de flujo mximo recomendado para una
Observaciones
140 importantes
No dejar nunca una lnea abierta mientras haya una
aguja en la cmara portal, para prevenir un embolismo
areo inadvertido.
No manipular la aguja una vez insertada en la
membrana, se podra daar el diafragma.
No realizar movimientos de rotacin o inclinacin
de la aguja por posibilidad de rotura.
No forzar la entrada de fluidos a travs del reservorio
para libe- rar una obstruccin, por el posible riesgo de
desconectar el catter del portal y/o rotura del mismo. Si
se sospecha que la membrana est rota, no infundir
sustancia alguna hasta cerciorarse de su integridad.
Desconfiar de un sistema en el que la infusin se
realice sin dificultad y sea imposible obtener reflujo
hemtico. Puede estar perforado. Hacer comprobacin
radiolgica.
Mantener, siempre que sea posible, bomba de
infusin o dispositivo que asegure la continuidad de la
DURACIN
Tipos de
catter
su obstruccin. Si va a estar sin perfundir por encima de

cinco minutos
es necesario heparinizar.
Complicaciones potenciales de los
catteres venosos
centrales con reservorios subcutneos
El papel de la enfermera en relacin con las
complicaciones potencia-
les del uso de este catter consiste en evitar que ocurran
y en detectarlas precozmente para intentar solucionarlas
lo antes posible. Aunque no son todas las complicaciones
posibles relacionadas con el reservorio subcutneo, a
continuacin se describen las ms frecuentes, sus causas
Obstrucc
in
Es la complicacin ms frecuente. Se manifiesta por
imposibilidad
para purgar el catter aplicando una presin normal.
Puede ser debida al desarrollo de una cubierta de 141
fibrina alrededor de la punta del catter que provoca un
efecto valvular (caldo de cultivo de posibles infecciones)
o a que la punta del catter est apoyada en la pared
de la vena.
En ambos casos, el catter permanecer permeable
para la infusin
de sustancias, pero no permite la extraccin de sangre.
Si la punta del catter est situada contra la pared
del vaso, hay que cambiar de posicin al paciente y
aumentar la presin torcica haciendo que tosa
repetidamente, respire profundamente o haga fuerza con
el abdomen (maniobra de Valsalva).
Si ofrece resistencia (existencia de micrombolo),
indicar al paciente que cambie de posicin, acostndolo
con los pies elevados por encima del nivel del reservorio,
debe girar la cabeza y elevar el miembro superior
homolateral para intentar desplazar la punta del catter.
Intentar la desobstruccin, aspirando suavemente
para crear vaco, utilizando la tcnica de presin negativa
DURACIN
Tipos de
catter
Para deshacer un cogulo no servir la heparina, ya

que sta puede poner en circulacin un trombo con el
consiguiente riesgo para el paciente. Si se sospecha que
se ha producido un coagulo o acmulo de fibrina ser
necesario recurrir a la administracin de un fibrinoltico
para desobstruir el catter.
Existe un protocolo de actuacin para el uso de
fibrinolticos en cada servicio donde el uso de estos catteres
es frecuente; de lo contrario, se deri- var al paciente a la
Unidad de Vascular-Intervencionista, para valorar el uso de
urokinasa (agente fibrinoltico) mediante estudio radiolgico
de contraste.
Para evitar la formacin de cogulos y el bloqueo
del catter, el reservorio debe lavarse con 60 U de
heparina diluida (envase monodosis) cada vez que se
utilice la tcnica de sellado.
Para reducir el posible reflujo sanguneo dentro de la
punta del catter y la posible coagulacin del mismo,
142 retirar la aguja lentamente o clampar el sistema mientras
se inyectan los ltimos 0,5 ml de solucin, manteniendo
Trombosis
vascular
Consiste en la formacin de cogulos en el vaso,
alrededor del cat-
ter o en la punta. Produce malestar, dolor y/o inflamacin
en la zona circundante, distensin venosa en el cuello,
hombros o pared torcica e imposibilidad de irrigar el
dispositivo. Hay que intentar limpiar suavemente. Si
hay dolor, resistencia firme o algn otro sntoma, ser
necesario hacer estudio de contraste mediante
Infeccio
nes
Pueden ser locales (punto de salida de la aguja),
de la bolsa del
reservorio o sistmicas.
Las infecciones locales pueden tratarse, normalmente
con xito, me-
diante antibiticos.
DURACIN
Tipos de
catter
Los sntomas de una infeccin en el bolsillo del

reservorio incluyen
eritema, supuracin, hipersensibilidad e inflamacin
alrededor del catter. La piel est caliente al tacto.
La infeccin del tnel subcutneo se caracteriza por
dolor, eritema,
induracin o secrecin purulenta ms all de un dimetro
de dos centmetros a partir del catter a lo largo del
Las infecciones sistmicas pueden documentarse
mediante hemocul-
tivos. Sus manifestaciones y las intervenciones para
prevenirlas se estu- dian en el apartado de cuidados
comunes de catteres centrales de larga duracin.
Si la infeccin no puede ser tratada se debe valorar la
retirada del
catter y la realizacin de cultivo Maki de la punta del
Migracin interna del
catter
143
Los catteres colocados en la vena cava superior
pueden migrar es-
pontneamente hacia la vena subclavia o yugular. La causa
ms comn son los vmitos y los esfuerzos al toser.
Esta complicacin se detecta mediante un cambio en
la capacidad
funcional del dispositivo y se confirma mediante
radiografa torcica. Es muy importante si se estn
administrando agentes esclerticos en caso de requerirse
vasos grandes. El catter puede precisar una nueva colo-
cacin bajo fluoroscopio. En esta posicin no se deben
Embolizacin del
catter
Una embolizacin del catter significa que un trozo
del mismo se ha
roto y puede desplazarse hacia la aurcula derecha, el
ventrculo derecho y la arteria pulmonar. Ello puede
estar provocado por la desconexin entre el cuerpo del
port y el catter, colocacin inadecuada de ste, entre la
DURACIN
Tipos de
catter
la pared del catter provocado por puncin de la aguja.

La tcnica de
captura del fragmento migrado requiere la utilizacin de
radiologa intervencionista.
Extravasa
cin
Perfusin por exceso de frmaco en el tejido subcutneo.
La causa
ms comn es la colocacin incorrecta o el
desplazamiento de la aguja, pero puede haber otras:
retroceso de la medicacin relacionado con trombosis
vascular, separacin del port del catter o falta de
Tambin puede ser producida por la presin del flujo
de infusin so-
bre la zona de conexin del reservorio y el portal, por
ejemplo, al infundir contrastes de diagnstico.
Las intervenciones para la extravasacin incluyen
medidas fisiolgi-
144 cas, como aplicacin de calor o fro; farmacolgicas,
como antdotos locales o antibiticos; o bien ciruga,
incluida la escisin de los tejidos afectados, seguida de
Necrosis
cutnea
Puede
ocurrir:
Cuando se emplean agujas Gripper excesivamente
cortas que presionan la piel sobre el portal y la necrosan.
Cuando el cambio de aguja se hace con menos
frecuencia de lo habitual. La aguja produce una escara
que termina necrosando los anejos de la misma.
Sutura encima del portal. Es una tcnica
inadecuada que casi siempre termina con la retirada
del sistema.
Cuando hay una mala tcnica de implantacin,
situando el reservorio en una bolsa insuficiente. Hay que
tener en cuenta que por la enfermedad, algunos
pacientes oncolgicos pierden mucho peso, lo que
DURACIN
Tipos de
catter
Cuando la membrana del portal se rasga

accidentalmente y se infunden a travs de l sustancias
vesicantes y trombosantes.
Desconexin del
catter
Puede ser debido a un error tcnico en el ensamblado
de las piezas
o a la fatiga del catter por continuas obstrucciones.
Una desconexin postquirrgica es probable que sea
consecuencia de una mala tcnica de implantacin y
una desconexin tarda de un mantenimiento inco-
Una retirada tarda del catter puede ocasionar que ste
se fibrose,
pegndose a la anatoma vascular, separando el catter
del portal e im- pidiendo la retirada del mismo.
Rotura parcial del
catter
El catter suelto suele migrar hacia la arteria pulmonar y
puede pro- 145
ducir un embolismo pulmonar.
Si se comprueba dicho problema, a travs de
radiografa de trax
para comprobar la localizacin del catter, se ha de citar
al paciente en quirfano para retirarle el reservorio
Retirada del
sistema
La retirada de este tipo de va se produce en los
siguientes casos:
Las complicaciones vistas en el apartado
anterior. Sepsis que no se puede resolver
con el tratamiento. Fin del tratamiento.
El catter se retira en el servicio de vascular mediante

procedimiento
quirrgico de ciruga menor. El paciente necesita las
pruebas requeridas para dicha tcnica y es aconsejable
contar con una va venosa perifrica canalizada.
DURACIN
Tipos de
catter
La insercin de este tipo de catteres tiende a

prolongarse cuando al
catter no causa problemas, ya que es totalmente interno
y generalmente, es una prtesis bien tolerada. Se
aconseja no tenerlo ms tiempo que el necesario. Se
tiene poca experiencia de resultados posteriores a una
insercin prolongada y lo que s se est empezando a ver
son catteres fibrosados en vasos importantes, cuya
fibrina resulta casi imposible de desprender y catteres
dejados largo tiempo que han salido de la zona de
Los catteres a largo plazo tienden a comportarse como
una prte-
sis, por lo tanto, una vez el catter sea colonizado por
hongos o estafi- lococos, se manifiesten infecciones
recurrentes o bacteriemia persistente o haya presencia de
Catter
arterial
El catter arterial se coloca quirrgicamente con el
146 propsito de ad-
ministrar concentraciones ms altas de quimioterapia en
una regin lo- calizada (quimioterapia regional), esto alivia
algunos de los efectos se- cundarios sistmicos del
Tipos de quimioterapia
regional:
1. Insercin de un catter por va percutnea en el
sistema arterial
para perfundir una regin entera, por lo general una
extremidad. El vaso se asla de la circulacin general
mediante una bomba de oxige- nacin que suministra
circulacin extracorprea. Dentro de la regin se infunde
diez veces la cantidad de quimioterapia que puede
administrarse por va sistmica. Despus se elimina el
medicamento de la circulacin aislada, infundiendo
dextrn, seguido de sangre total. Un ejemplo es su
empleo en la perfusin intraarterial regional en una
extremidad para el tratamiento de un melanoma o un
sarcoma de tejidos blandos.
DURACIN
Tipos de
catter
pia en el hgado por va intraarterial mediante la

colocacin intrahep-
tica de un catter conectado a una bomba de infusin
Catter de
Tenckhof
Se inserta mediante ciruga para el tratamiento de la
ascitis malig-
na, frecuente en los linfomas y el cncer de ovario, colon
o estmago. En estos casos se usa para la
administracin de quimioterapia intraperi- toneal. El
catter se inserta en la cavidad peritoneal bajo anestesia
Bombas de infusin
implantadas
Se usan para la administracin regional y continua de
quimioterapia,
analgsicos u otros frmacos en lugares especficos del
organismo, a travs de una arteria, una vena o del
lquido cefalorraqudeo. Asimismo, es posible inyectar 147
Estas bombas no tienen componentes externos y su
acceso se hace
por va percutnea. La bomba se coloca en un bolsillo de
tejido subcutneo, casi siempre en el cuadrante inferior
izquierdo del abdomen o en un alojamiento de tejido en
la fosa subclavia izquierda o derecha. El catter de
silicona, por lo general, termina en la arteria heptica
para el tratamiento del cncer de hgado o las metstasis
a este rgano, en la vena cava superior para la infusin
Reservorio ventricular
(reservorio de
Ommaya)
Es una cpula de silicona en forma de seta que brinda
acceso direc-
to al lquido cefalorraqudeo ventricular, mide alrededor
de 3,4 cm y est conectado a un catter de silicona.
Administrar medicamentos (p. ej.: quimioterapia y
analgsicos)
DURACIN
Tipos de
catter
de manera precisa y constante directamente dentro del

espacio sub-
aracnoideo y el lquido cefalorraqudeo (LCR) en
administracin intra- tecal.
Tomar muestras del LCR para examen patolgico.
Medir la presin del LCR.
Unidad del
dolor
A demanda de la necesidad de un tratamiento
especializado surgen
las Unidades para el Estudio y Tratamiento del Dolor que
nacieron en nuestro pas, al igual que en otros pases
occidentales, hace aproximadamente treinta aos, con el
fin de mejorar en el tratamiento de uno de los sntomas
que ms intensamente pone a prueba y, en ocasiones de-
El germen del concepto de la clnica del dolor surgi
cuando el pro-
fesor John J. Bonica, de la Universidad de Washington,
148 basndose en su experiencia con personal militar
durante la II Guerra Mundial y con personal civil despus
de la guerra, se encontr con dos importantes
La informacin sobre sndromes y cuadros
dolorosos se hallaba dispersa en varias revistas y
publicaciones y no haba, por consiguiente, una fuente de
informacin o referencia sobre estos temas.
Las consultas tradicionales con los diversos
especialistas no pro- ducan resultados satisfactorios
debido al enfoque tubular propio de cada especialidad.
stos y otros hechos le condujeron a realizar un estudio
sistemtico
de los diversos sndromes dolorosos, los cuales le sirvieron
de base para escribir su exhaustiva obra The
Management of Pain, publicada en 1953 y que ha
llegado a ser un clsico de la medicina y un libro de
obligada consulta para todo profesional sanitario
La Clnica del Dolor de la Universidad de Washington
se fund en
DURACIN
Tipos de
catter
1961 y fue la primera de las modernas unidades

dedicadas a la investi-
gacin del dolor y su tratamiento especializado.
En Espaa, Madrid Arias fund la primera Unidad del
Dolor en el
Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid. Sus
enseanzas y apoyo contribuyeron grandemente al
desarrollo de muchas de las unidades que existen hoy en
Como en otras especialidades y, esencialmente en
sta, se trata de
dar solucin a los problemas crnicos o agudos en lo que
respecta al dolor de los pacientes. Las Unidades del Dolor
surgen para tratar un aspecto tan importante como ste.
Las personas enfermas viven ms tiempo, pero de lo que
Cada vez cobran mayor importancia en la prctica del
cuidado de
la salud las consecuencias dolorosas de la enfermedad y
de la ciruga, pidindose un mayor perfeccionamiento en
149
las tcnicas de aplicacin de dichas terapias. Nuevamente
los profesionales de la salud y, sobre todo las
enfermeras, deben asumir nuevas estrategias de manejo,
aplicacin y cuidado de los sistemas que estas terapias
requieren. Adquiere un nuevo protagonismo el
profesional enfermero que, como se ha visto en relacin
El fin que se persigue es principalmente tratar de

ayudar, dentro de
lo posible, a resolver los problemas que estarn
relacionados con la va de acceso, con las bombas de
perfusin y con la medicacin administrada para el
Las vas invasivas, espinal, subcutnea e intravenosa,
utilizadas en las
Unidades del Dolor, son catteres que pasan a
considerarse de larga duracin, pues lo que se intenta
con ellos es cubrir las necesidades presentes y futuras de
DURACIN
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152
DURACIN
perifrica (PICC)
uso del CVC
larga duracin
153
CUA
unidad
- TRO ACCESO
ACTUALIZACIN VENOSO
ENFERMERA ENCENTRAL
ACCESOSDEVASCULARES
INSERCIN PERIFRICA
Y TERAPIA INTRAVENOSA
8catter
venoso
central de
insercin
154
perifrica
Dentro de la gran variedad de catteres que la
tecnologa sanitaria
nos ofrece, el Catter Venoso Central de Insercin
Perifrica (PICC) es una opcin ms que tiene la ventaja
de poder ser insertado por los profesionales enfermeros,
de ah la importancia de que dichos profesionales se
Actualmente, ya no se puede hablar del Drum, que era
una opcin
que se ofreca al paciente, ahora se habla de una tcnica
enfermera que cada da cobra ms importancia por su
evidencia clnica y cientfica, que puede dar soluciones
reales a la necesidad de CVC en enfermos dependientes
Es un campo enfermero que requiere la
especializacin, puesto que
el conocimiento relacionado con las nuevas tcnicas de
implantacin tiene una proyeccin profesional muy
importante, que a nivel mundial est revolucionando el uso
de la terapia intravenosa (TIV). Cada vez es ms importante
crear equipos de TIV en los hospitales para tener personal
competente, con conocimientos clnicos y cientficos, que
ACCESO VENOSO CENTRAL DE INSERCIN PERIFRICA

Catter venoso central de insercin perifrica (PICC)
Gracias a los materiales cada vez ms

vasocompatibles y las tcni-
cas de insercin menos traumticas, as como a los
protocolos de mantenimiento cada vez ms
especializados, se est consiguiendo tratar a pacientes
con neoplasias y otras patologas crnicas con catteres
Creo que es importante sentir la necesidad de
adquirir cada vez
ms conocimientos en este campo, donde se intente como
prioridad, la preservacin del capital venoso del paciente y
as, unirse al reto mundial por el bienestar y la
Tipos de catteres PICC
(segn material y
duracin)
Es un producto especialmente diseado para obtener un
acceso pe-
rifrico fiable a largo o a corto plazo al sistema venoso
central, para la terapia intravenosa o la extraccin de 155
La implantacin de este tipo de catteres es un
procedimiento enfer-
mero que no precisa quirfano ni pruebas preoperatorias.
Vista su utilidad para el cuidado del paciente crtico, en
este captulo se habla de inserciones previstas de larga
duracin y el material del catter utilizado ser la silicona
El destinatario de estos catteres es la poblacin de
pacientes crni-
cos, dependientes
noso central (CVC),de un catter ve-
con
tratamien-
tos intravenosos
prolongados o vesicantes,
por encima de los seis das
de necesidad de va venosa
(Centers for Disease Control
and Prevention, 2002). La
finalidad, al igual que en el
resto de catteres de larga Imagen 1. Catter
PICC
Existen distintos tipos segn el material con el que

estn fabricados,
sin embargo, todos son radiopacos:
Poliuretano grado I, corta duracin, utilizacin
restringida en el tiempo, de siete a quince das.
Poliuretano grado III, duracin intermedia, de uno a
seis meses. Silicona, larga duracin. Los fabricantes
aconsejan su uso hasta seis meses; la experiencia clnica
ha demostrado que pueden estar im-
plantados hasta dos aos. Existe experiencia clnica de
duraciones de cinco y hasta siete aos con el mismo
catter (Moureau, 2007). Todos de punta abierta.
Catter con vlvula en la conexin proximal del
catter. Situado en el centro de catter, PASV tecnologa
de vlvulas est diseada para resistir automticamente el
reflujo. Punta distal abierta.
PICC Groshong de punta cerrada. El catter PICC
Groshong in- corpora una vlvula patentada, sensible a
156 la presin y con tres posiciones. La vlvula se
encuentra cerca de la punta del catter, es radiopaca,
cerrada y redondeada y permite la infusin de lquidos y
la aspiracin de sangre. Cuando no est en uso, la
Sus
medidas:
De una sola luz 4 Fr con vlvula distal 60 cm, que se
adapta a las medidas antropomtricas del paciente
cortando su extremo proximal.
De dos luces 5 Fr. Dos vlvulas en el extremo distal
medidas de 45 cm y de 55 cm. La valoracin
antropomtrica se hace en relacin a la longitud del
La vlvula de tres posiciones incrementa la seguridad
del paciente:
Reduce el riesgo de embolismo areo.
Elimina el reflujo de sangre y la formacin de
cogulos.

Algunos fabricantes hablan de uso ilimitado si no

tienen complica-
ciones. Como ya se ha dicho, en este apartado se tratar
de la utilizacin del PICC de larga duracin, ya que su
uso para corta-media duracin se vio en el cuidado de
Descripcin
del PICC
Este catter consta de las
siguientes partes:
Cabeza: es la parte terminal del catter, con un cono
hembra
Luer-Lock.
Una zona engrosada para soportar la pinza de
Una pieza
incorporada de sujecin.
Catter: el grosor o
lumen del catter oscila
entre 2 Fr y 157
7 Fr.
Los lmenes superiores
a 4 Fr
tambin pueden ser de dos Imagen 2. Partes de un
luces (Ver Imagen 2). catter PICC
Zonas de implantacin (Ver
Imgenes 3A y 3B)
Vena ceflica y baslica (por encima o anterior de la
flexura de miembros superiores).
Vena antecubital (antebrazo).
Vena radial.
Venas angular y frontal (epicraneales).
Vena yugular externa e interna (cuello).
Vena safena (extremidades inferiores en bebs y
Cuando se habla de catter venoso de insercin
perifrica largo,
hay que distinguir entre la lnea media y el PICC.
Imagen 3A y 3B. Ejemplos de zonas de

implantacin
Ser lnea media cuando el catter no llega a vena

cava superior,
aunque est alojado en un vaso grueso.
El PICC ser central cuando el catter est alojado en
vena cava su-
perior (si el abordaje se ha realizado desde miembros
158 superiores) o vena cava inferior si el abordaje se
Los PICC, como todos los CVC de larga duracin, no
han de que-
darse alojados intracardiacos, ya que pueden producir
perforaciones cardiacas y arritmias. El riesgo es mayor
cuando el material del catter es poliuretano (Guillamn
Objeti
vos
Los objetivos de insercin del
PICC son:
Disponer de un catter en vena cava superior
insertado a travs de una vena perifrica en condiciones
de esterilidad, para la administracin de medicamentos,
nutricin parenteral, sustancias hiperosmolares y
sustancias vesicantes (Carrero, 2002).
Seguridad de un acceso venoso para administrar
tratamiento intravenoso prolongado.
Evitar el sufrimiento del enfermo crnico por las
continuas venopunciones.

Ventajas del
PICC
Preservar el capital venoso del paciente.
Disminuir el sufrimiento del paciente evitando
mltiples venopunciones.
Facilidad de implantacin (sin necesidad de
quirfano), debindose colocar el primer da, antes del
ciclo de quimioterapia o tratamientos intravenosos
prolongados o vesicantes.
Seguridad de acceso venoso: para asegurar la
administracin del tratamiento y extracciones de
muestras analticas, desapareciendo el riesgo de
extravasacin de fluidos necrotizantes.
Procedimiento de
implantacin del PICC
Personal necesario: enfermera.
Proporcionar un entorno adecuado.
159
Informar al paciente, explicndole en qu consiste la
tcnica de implantacin del catter, sus ventajas e
inconvenientes.
Firma del consentimiento informado por el paciente o
familiar, aunque la legislacin espaola an no contempla
esta necesidad.
Administrar anestsico local: mepivacana 2%
intradrmica; se ha demostrado clnicamente con mayor
eficacia el uso de la mepivacana 2% frente a EMLA , as
como la administracin de sedacin una hora y media
Existen varias tcnicas de
insercin:
1. Tcnica estandarizada ciega a travs de cnula
pelable.
2. Tcnica ciega de Seldinger con micropuncin. El
procedimiento fue descrito por Seldinger en la dcada
de 1950.
3. Tcnica Seldinger con micropuncin y ecgrafo.
4. Tcnica Seldinger con micropuncin y ecgrafo

Tcnica 1. Procedimiento de
implantacin tcnica
estandarizada ciega de lnea PICC
Personal necesario: enfermera/o y auxiliar de
enfermera. Comprobar que la asepsia del
paciente es la adecuada. Material necesario:
Catter PICC. Kit.

Campo estril.
Antisptico cutneo (clorhexidina
2%).
Anestsico local.
Bistur.
Monodosis de heparina diluida (20
UI/ml).
Guantes estriles.
160
Gasas y compresas estriles.
Jeringas y agujas.
Cinta mtrica.
Pre-
ejecucin
Situar el material de forma que sea fcilmente
accesible.
Lavado de manos de la persona que va a realizar el
procedimiento.
Revisin del procedimiento para llevar a cabo todos
los pasos correctamente.
Proporcionar un ambiente adecuado, valorando la
idoneidad de la presencia o no de familiares.
Ejecuci
n
Localizacin de la zona de implantacin:
preferiblemente ante-
brazo (salvando la flexura) o en el brazo (por encima de

la flexura) y si
es posible en el brazo derecho (para facilitar la entrada
en cava), en vena baslica cuyo tamao oscila entre 0,25
y 1 cm de dimetro.
El brazo del paciente se situar formando un ngulo
de 90 con respecto al cuerpo.
Medir la distancia de implantacin desde el punto de
entrada seleccionado hasta el tercer espacio intercostal
derecho.
Lavar el rea corporal donde se va a implantar el
catter con agua y jabn, si el paciente lo precisa, secar
con compresa estril y desinfectar la piel con
clorhexidina al 2%, preferiblemente.
Si el miembro donde se quiere insertar el catter
ofrece dificultad por vasoconstriccin producida por estrs
se aconseja calentar previamente la zona de insercin con
calor hmedo (agua caliente) para provocar dilatacin
vascular. 161
Preparar un campo estril, dejando slo libre la
zona de insercin.
Volver a lavarse las manos y colocarse guantes
estriles, a los cuales se les debe quitar el polvo con
suero salino estril, para evitar flebitis.
Preparar el catter irrigndolo con la solucin de
heparina de baja concentracin, dejando la jeringa en el
conector. En este punto hacer girar el fiador por si
estuviese pegado al catter. Si es necesario, se cortar el
catter con bistur en ngulo de 90, a la medida del
paciente, haciendo retroceder el fiador 1 cm por detrs
de la punta del catter.
Cambiarse los guantes estriles y volver a lavarlos
con suero salino estril.
Colocar el compresor y hacer torniquete.
Se procede a la puncin venosa, comprobndose
retroceso sanguneo (Ver Imgenes 4A-G).
Se retira el fiador, colocando los dedos en V sobre la
zona de puncin, tras haber retirado el compresor.
A B
C D
162
E F
Imgenes 4A-G. Tcnica estandarizada de

implantacin de PICC

enfermo que incline la cabeza hacia la zona de insercin

hasta que to-
que la clavcula con la barbilla.
Cuando el catter se encuentre en el punto de
insercin deseado, se retiran el fiador con el conector y
la vaina pelable, con suavidad, sujetando con la otra
mano el catter por encima del punto de insercin para
evitar su desplazamiento.
Sellar el catter con monodosis de heparina sdica
de 20 UI/ml, con presin positiva y colocar vlvula Luer-
Lock.
Lavar la zona y desinfectar con clorhexidina al 2%.
Colocar apsito estril, transparente preferiblemente.
Realizar control radiolgico a travs de una placa de
Nota: se comprobar que el catter queda situado
en la unin
cava/auricular. No es un catter de aurcula, si se deja en
ella podra provocar arritmias. Slo en casos 163
excepcionales se dejar en este emplazamiento, ya que
el catter es fino, blando y tiene poco riesgo de producir
lesin cardiaca. Sin embargo, el funcionamiento del
Post-
ejecucin
Dejar al paciente en situacin cmoda.
Lavarse las manos.
Informar al paciente de su nueva situacin y de los
cuidados que conlleva la insercin del catter.
Registrar en el plan de cuidados enfermeros: da,
localizacin, longitud y grosor del catter.
Facilitar al paciente el manual de cuidados,
leyndolo con l si es posible.
Controlar posibles sangrados en las primeras horas
de insercin.
Si se produce un sangrado realizar compresin.

Tcnica 2. Tcnica ciega Seldinger con

micropuncin
Personal necesario: enfermera/o y auxiliar de
enfermera. Comprobar que la asepsia del
paciente es la adecuada. Material necesario:
Catter PICC. Kit de micropuncin Seldinger.

Campo estril.
Antisptico cutneo (clorhexidina 2%).
Bistur.
Monodosis de heparina diluida (20 UI/ml).
Guantes estriles. Bata estril.
Gasas y compresas estriles.
Jeringas y agujas.
Cinta mtrica.
Compresor.
164
Tapn o vlvula Luer-Lock.
Apsito estril transparente o de gasa.
La pre-ejecucin igual que en la

tcnica anterior.
Ejecuci
n
Se utiliza un catter multilumen que se introduce
mediante tcnica de Seldinger.
Realizar la localizacin de la vena mediante una
aguja fina.
Comprobar que refluye.
Mantener el compresor si no impide la progresin
de la gua.
Pedir al paciente que gire la cabeza hacia el lado
de la extremidad a canalizar.
Introducir la gua por la punta ms blanda a travs

Administrar anestsico subcutneo.

Limpiar la gua de los restos de sangre con una
gasa empapada en suero salino.
Hacer una pequea incisin en la piel con el bistur
en el punto de entrada para facilitar la introduccin del
dilatador y de la cnula pelable y del catter.
Introducir el dilatador deslizndolo a travs de la
gua, dilatando piel y tejido subcutneo. Comprobar que
la gua est sujeta en la salida proximal del dilatador.
Retirar el dilatador y la gua, comprimir el punto de
insercin.
Introducir el catter deslizndolo suavemente a
travs de la cnula pelable.
Comprobar que refluye sangre por todas las luces y
que infunde el suero.
Antes de retirar la gua del catter se extrae la
cnula pelable y se abre tirando de las dos aletas
laterales, procurando que est fuera de piel. 165
Introducir de nuevo el catter y retirar la gua del
catter.
Sellar el catter con monodosis de heparina sdica
de 20 UI/ml, con presin positiva y colocar vlvula Luer-
Lock.
Lavar la zona y desinfectar con clorhexidina al 2%.
Colocar apsito estril, transparente preferiblemente.
Las intervenciones enfermeras despus de la ejecucin
de la inser-
cin son las mismas que en la tcnica 1.
Tcnica 3. PICC Multilumen o
monolumen. Tcnica
modificada de Seldinger con ecgrafo
La preparacin para el procedimiento es igual que en
las tcnicas
ya descritas, pero en este caso hay que aadir el
Ecgrafo y sonda de
transmisin.
Funda para la
sonda. Gel
conductor.
Soporte para la
Toda la tcnica se debe realizar con amplio
campo estril.
Ejecuci
n
Con esta tcnica la vena seleccionada se visualiza
mediante el ecgrafo.
Se utiliza la sonda con gel, no necesariamente
estril, se marca la piel sobre la vena seleccionada,
preferentemente en el brazo.
Seguidamente se desinfecta la zona con
clorexidina, concentracin inferior al 4%.
Se procede a montar el capo estril amplio, que
tenga la capacidad de poder alojar la sonda con el cable
y el recubrimiento de la sonda con bolsa plstica
166
estril, la cual se impregnar de gel estril para que
Cmo cubrir la sonda
estril:
Colocar la sonda en el portasondas.
Aplicar una capa de gel no estril para ultrasonido
sobre la ventana de emisin/traduccin (ventana
acstica) de la cabeza de la sonda.
Si la tcnica se realiza sin ayuda, hay que ponerse
en este momento los guantes estriles.
Comprobar que la funda de la sonda est
completamente enro- llada.
Situar la funda de la sonda sobre la cabeza de la
sonda, teniendo precaucin de no arrastrar el gel.
Cubrir la sonda y el cable de la misma con la
funda.
Alisar la funda de la sonda sobre la ventana de
emisin/traduccin de la cabeza de la sonda para
eliminar el aire o los pliegues de la funda.

Utilizar una banda elstica estril para sujetar la

bolsa de la sonda en su lugar.
Aplicar una capa de gel de acoplamiento estril sobre
la ventana de emisin previamente cubierta.
Acceso a la estructura vascular con gua de

ultrasonido:
La importancia de esta tcnica es que se puede crear un
acceso vas-
cular en zonas anatmicas donde las venas no son
Realizar todos los pasos del apartado
anterior.
Acoplar una gua de aguja sonda, situado sobre la
funda.
Deslizar en el canal de la gua una aguja de tamao
adecuado, con el bisel orientado hacia la sonda.
Colocar la sonda sobre la piel perpendicular al vaso
objetivo. 167
Sostener la sonda de modo que el lado que tiene
el gancho de anclaje para la gua quede orientado en
direccin opuesta al corazn.
Centrar los marcadores de puntos sobre el vaso
seleccionado.
Mientras se mantienen los marcadores de puntos
centrados sobre el vaso objetivo, hacer avanzar la aguja
lentamente mientras se observa en la pantalla del
A continuacin se proceder igual que en la

tcnica anterior.
Tcnica 4. Tcnica Seldinger con
micropuncin y
ecgrafo con electrodo intracabital
La importancia de esta tcnica es que ana las dos
tcnicas explica-
das anteriormente unidas a la localizacin de la punta del
catter mediante un electrodo intracabital, que se

El traductor electrnico se sita dentro del catter

irrigado de solu-
cin salina, junto con el cable del ECG.
El traductor nos permite determinar el avance adecuado
del catter
y su posicin idnea, sta se determina cuando la onda P
llega a la forma deseada de amplitud (la mitad de los
complejos QRS) correspon- diente a la unin
La ventaja de esta tcnica es su efectividad y que se
puede utilizar el
catter inmediatamente de la implantacin, ya que
permite prescindir de la radiografa de control.
Problemas de insercin del
catter
El catter no progresa por espasmo de la vena, ocurre
ms frecuen-
temente con la tcnica ciega y cnula pelable ya que con
las otras tcnicas la progresin de la gua casi asegura
168 Tratar de tranquilizar al paciente.
Se intentar de nuevo que progrese el catter.
En caso negativo y si no hay otra vena adecuada
para su puncin, se remitir al radilogo vascular (previa
peticin del facultativo) para su insercin por medio de
El catter se aloja en el conducto torcico, la

progresin ha sido co-
rrecta pero se comprueba que no hay reflujo sanguneo.
Se hace retroceder el catter hasta que exista reflujo
de sangre y se recanaliza.
Se realiza control radiolgico del mismo.
Extraccin de sangre a travs del

PICC
Los PICC son catteres de pequeo lumen por
necesidad de su im-
plantacin perifrica. A partir de 4 Fr se puede extraer
sangre sin dificultad, siempre que se utilicen las

nica de presin negativa intermitente; esto permite que el

catter se re-
cupere tras el colapso sufrido despus de cada
Segn el lumen del catter se
diferencia entre:
2 Fr: se puede extraer sangre con mucha dificultad.
Jeringa 2 cc. 3 Fr: se puede extraer sangre con
cierta dificultad. Jeringa 2 cc. 4 Fr: se puede extraer
sangre sin dificultad. Jeringas de 5 cc. 5 Fr: se
puede extraer sangre sin dificultad. Jeringas de 5 cc
y
Material
necesario:
Si no se dispone de vlvulas de larga duracin, en las
que no es ne-
cesario abrir el sistema desconectando el luer del tapn,
ser necesario hacer una tcnica estril, con lavado de
Guantes estriles si el catter no dispone de Luer- 169
Lock.
Dos jeringas con suero, de 10 cc.
Una o ms jeringas vacas del tamao adecuado
para cada catter. Una con heparina si vamos a
Ejecuci
n:
Lavado de manos, apertura del envase de guantes
estriles en cuya envoltura se depositarn las jeringas
vacas, las gasas y las agujas, logrando con este
sencillo procedimiento un pequeo campo estril.
A continuacin abrir el catter y sujetarlo,
limpiando con una gasa la cabeza del luer del catter o
de la extensin, siempre manteniendo el catter
clampado.
Conectar la jeringa de 10 cc de suero salino,
lavar ejerciendo una ligera presin y aspirar lentamente
de forma intermitente, desechar 5 cc de sangre y a

Lavar con los 10 cc de suero salino que hay en la

jeringa de 10 cc, haciendo presin positiva regular y
suave, para lavar las paredes del catter sin daarlo.
Limpiar los restos de sangre del luer con gasa estril y
heparinizados o conectar fluido.
Complicaciones del
PICC
Las complicaciones potenciales del PICC una vez
insertado son:
Flebitis.
Rotura del
catter.
Obstruccin.
En los primeros das despus de la insercin hay que

vigilar la zona de
implantacin por la posible aparicin de signos de flebitis,
170 que tendr muchas veces relacin con el grado de
neutropenia o con la implantacin tarda del catter. Ver
Tabla 1. Cuadro de control de la
flebitis
Gra Criter
do io
0 No: dolor, eritema, tumefaccin ni
induracin de un cordn venoso
1 Dolor en el punto de insercin, pero sin
+ signos de eritema, tumefaccin o
palpacin de un cordn venoso
2 Cierto grado de eritema, tumefaccin
+ o ambos a la vez. No induracin ni
cordn venoso
3
+ Eritema, tumefaccin en el punto de
insercin y cordn venoso palpable,
de 5-6 cm por encima del punto de
4
insercin. Fiebre
+
Eritema, tumefaccin en la zona de
insercin

La flebitis mecnica se produce por mala fijacin del

catter y por el
grosor excesivo del catter respecto a la vena.
Generalmente ocurre durante las primeras 48-72 h, ms
frecuente-
mente cuando se utilizan catteres de polmero, es ms
frecuente en la vena ceflica y zonas flebticas antiguas de
Si se presenta una flebitis, los grados 1+ y 2+
permitiran conservar
el catter; los grados 3+ y 4+ daran pauta de retirarlo.
Los cuidados enfermeros a aplicar sern:
Elevacin de la extremidad.
Ejercicios moderados que contribuyen muchas
veces a solucionar la flebitis.
Poner compresas fras.
Nota: es importante que los parmetros de curas se

adapten a las
necesidades de cada enfermo. La utilizacin de apsitos 171
transparentes transpirables permiten el control visual y
una gran fijacin de la va, evitando en gran medida
Rotur
a
La rotura exterior del catter es fcil de solucionar si se
cuenta con
el kit de reparacin.
El material necesario es
el
equipo estril de
manipulacin de catteres
(kit de reparacin adap-
tado para cada modelo de
PICC, mosquito, bistur y
Procedimiento de
reparacin:
Imagen 5. Kit de
Se pinza el catter reparacin del
por de- catter PICC

bajo de la rotura,
protegindolo
con una gasa, para cortarlo
con el bistur en ngulo de
90.
Se procede al
ensamblado de las dos
piezas, poniendo el pe- que
Imagen 6. Catter o manguito, y a
preparado continuacin se introduce
la pieza metlica fi- jndola
segn el modelo de PICC, ya que al reparar se ha
retirado la pieza de
clampado del catter. Esto permitir manejar despus el
catter con mayor seguridad.
Una vez hecho esto el catter est listo para ser
utilizado o heparini-
zado (Ver Imagen 6).
172 Obstrucci
n
Descrita en los cuidados
intraluminales.
Retirada del
PICC
La retirada de este tipo de catteres se
produce por:
Fin de tratamiento.
Flebitis sin negatividad del germen, despus de
instaurar tratamiento antibitico sistmico por facultativos
expertos.
Obstruccin que no pueda resolverse con
fibrinolticos (urokinasa).
El procedimiento enfermero de retirada

consiste en:
Despegar el
apsito.
Lavado quirrgico de manos y guantes estriles.

Tirar suavemente el catter hasta hacer aparecer el
extremo distal.
Medir para comprobar que el catter est ntegro,
con el registro de seguimiento del PICC.
Presionar sobre la zona de retirada con una gasa
estril, impregnada de antisptico y colocar un apsito
estril.
Vigilar posible sangrado en la zona de insercin
venosa.
Puede ocurrir que no se puede retirar el catter y que

parezca que
est pegado, entonces se producen situaciones
Las causas pueden ser: vasoespasmo, flebitis o
inflamacin de algu-
na de las vlvulas propias de los vasos. El procedimiento
enfermero en este caso consiste en: 173
Aplicar tensin en el extremo proximal del catter
(tirar de l hasta que la longitud sea el doble de la
original).
Dejar descansar el catter durante 24 h. Aplicar
compresas ca- lientes para distender la vena y
despegar el catter.
Un buen procedimiento de retirada del catter,
realizando un desplazamiento lento y progresivo del

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Medical Center (LUMC), Leiden, the Netherlands. Submitted
may 2, 2004; accepted january 13, 2005.
175

9complicacione
s
potenciales
del uso de
En este captulo se abordan los principales problemas
potenciales
asociados al uso de los catteres venosos centrales,
trombosis e infeccin y el tratamiento de los mismos
176 que, en ocasiones, supone la retirada del catter.
La necesidad de estudios de investigacin en este
campo se hace
crucial, a travs de expertos referentes de diferentes
especialidades, para dar solucin a problemas derivados
del uso de estas tcnicas, que son necesarias e
imprescindibles en la prctica habitual de la medicina
clnica actual. Cada uno de los expertos tiene la visin
profesional del rea de su competencia y juntos
Los CVC constituyen una importante herramienta

teraputica que
ayuda a salvar vidas de enfermeros agudos y proporciona
calidad de vida a enfermos crnicos, pero las
complicaciones asociadas a su utilizacin son
responsables en gran medida de la morbi-mortalidad de
los pacientes. Es imprescindible, por tanto, que el
personal sanitario profun- dice cada da ms en el
conocimiento de las complicaciones del uso del CVC y de
manera especial los profesionales de enfermera, ya que

Complicaciones potenciales del uso de CVC
Oclusin y trombosis de los

catteres venosos
centrales
Los catteres venosos centrales son ampliamente
usados en la actua-
lidad en un gran nmero de pacientes en diferentes
situaciones como nutricin parenteral, monitorizacin de
pruebas diagnsticas, infusin de fluidos, hemoderivados
o quimioterapia. En tales situaciones, su empleo se hace
imprescindible, pero su uso no est exento de complicacio-
nes. Las ms frecuentes y las que derivan en una mayor
morbilidad son la infeccin, la oclusin del catter y la
trombosis asociada al catter.
Estas dos ltimas complicaciones han sido el tema de
numerosos estudios en los ltimos aos, aunque
todava no se conoce con precisin su incidencia, as
como tampoco cul es la profilaxis ms adecuada. En
este captulo se revisarn los datos disponibles sobre el
177
Impacto
sanitario
La magnitud precisa del empleo de catteres venosos o
arteriales
centrales es difcil de dimensionar, pero se estima que
slo en las unidades de cuidados intensivos de los
EEUU la incidencia es de 15 millones de das/catter por
La incidencia de la oclusin es muy variable
dependiendo de los es-
tudios consultados y variando desde porcentajes muy
modestos (7,6%) (de Neef et al, 2002), hasta frecuencias
tan altas como 41% (Henrickson et al, 2000). Estos datos
aparentemente discordantes se hacen ms comprensibles
si se tiene en cuenta la naturaleza de la oclusin. En este
sentido, el 15% de las oclusiones estn condicionadas por
precipitacin de elementos infundidos como lpidos o
La oclusin de un catter por un trombo o cogulo, as

como la trom-
bosis venosa asociada al catter son muy dependientes de
cunstancias que favorecen o no estas complicaciones al

condicionar un
diferente grado de hipercoagulabilidad (Clerck et al,
2003). Entre ellas destacan el tipo de enfermo,
fundamentalmente la edad y el ndice de masa corporal,
Asimismo, el tipo de patologa que padece el paciente,
siendo ms
frecuente la trombosis en los enfermos oncolgicos (Timsit
Con referencia al catter es importante su localizacin
arterial o ve-
nosa, su situacin (siendo ms trombognicos en MMII), el
tiempo de implantacin y la naturaleza del material, as
como su revestimiento con algn compuesto
La trombosis venosa profunda (TVP) asociada al catter
representa
una grave complicacin que no se soluciona con la retirada
de ste y que precisa de un tratamiento anticoagulante
sistmico que puede prolongarse en el tiempo y necesita
178 controles peridicos. La incidencia de esta grave
complicacin no se conoce con precisin y como se coment
anteriormente depende de numerosos factores que afectan
al paciente en el proceso mrbido, as como al tipo de
catter y localizacin de ste. Es- tudios recientes estiman
una incidencia de 42% para los catteres en yugular
interna y 10% para aquellos localizados en la vena subclavia
(Ran- dolph et al, 1998). La presencia de esta complicacin
Fisiopatol
oga
La formacin de un trombo en la luz del catter o
asociada a l, es
la consecuencia de la activacin de la coagulacin (Ver
Cuadro 1). Esta circunstancia podra ser iniciada por el
contacto de la sangre con una superficie extraa como
es el material de un catter, la prdida de endotelio
vascular por la injuria secundaria al propio catter o a
frmacos. Adems, algunos estudios han encontrado
asociacin entre depsitos de fibrina e infeccin del

Cuadro 1. La activacin de la coagulacin

puede activarse al contacto con una
superficie extraa o favorecida por la
colonizacin bacteriana y la presencia de
Va Va
intrnseca stas extrnseca
is
Factor
Fibrin Xa
a
Fibringe Trombin Protrombi
no a na
crfagos podran colaborar en la activacin de la

coagulacin. Un ter-
cer factor a considerar en la gnesis del trombo sera la
stasis de sangre en la zona del catter. 179
Una vez desarrollado el trombo, puede manifestarse
como una oclu-
sin completa que persiste tras cambios posturales o
maniobras respira- torias del paciente o bien tener un
comportamiento similar a una vlvula que permite la
infusin a travs del catter pero imposibilita el reflujo de
sangre. Este tipo de trombos, cuya incidencia se estima en
el 19% de todas las oclusiones, suelen afectar a la punta
del catter y tienen una parte flotante dentro del vaso
donde el catter est insertado (Tschirhart et al, 1988). Las
Profilaxis
antitrombtica
El empleo de heparina es en la actualidad el
mtodo de eleccin
para prevenir la formacin de trombos en pacientes con
Las heparinas son sustancias naturales presentes en la
mayora de los
seres vivos del reino animal. Su accin fisiolgica no es
comprendida, pero lo interesante es que en concentraciones

adecuadas
pueden usarse farmacolgicamente como un potente
anticoagulante. Esta funcin de la heparina se efecta
mediante una protena plasmtica de- nominada
antitrombina III (ATIII). La ATIII es el inhibidor natural del
factor X activado (Fc Xa) y la trombina, las dos enzimas
clave de la coagulacin. La presencia de heparina
No existe un consenso con respecto a la pauta de
empleo de la he-
parina en la prevencin de la trombosis del catter, al
menos en cuanto a forma de aplicacin, dosis, e
incluso, intervalos. Esto es la consecuencia de que los
estudios comparativos bien diseados son escasos y de la
heterogeneidad de las circunstancias asociadas como el
tipo de catter, la zona de implantacin, as como las
Habitualmente los catteres se mantienen con una
solucin de hepa-
180 rina no fraccionada, que puede prepararse diluyendo una
solucin pa- trn de heparina sdica (1.000 5.000 UI/ml)
o emplear algn preparado comercial disponible para
este uso (20 UI/ml). Esta solucin se recambia cada vez
que se usa el catter o peridicamente cuando el catter
La heparina puede tambin ser usada de forma
sistmica, y algunos
autores recomiendan el empleo de una perfusin continua,
habitualmente en SSF (1 U/ml) (de Neef et al, 2002), pero
tambin aadida a otros fluidos, como nutricin parenteral
(Kamala et al, 2002). Como se coment anteriormente,
tampoco existe consenso sobre la cantidad o ritmo de
perfusin ms recomendable (Randolph et al, 1998;
Las complicaciones de la heparina a las dosis empleadas

son mnimas:
la ms importante es la hemorragia, que puede ocurrir
fundamentalmente asociada a errores en la administracin.
Este aspecto se minimiza con el empleo de bombas de
infusin cuando el frmaco se administra en infusin continua.

50% la incidencia de oclusiones y representa para el

profesional de enfer-
mera mayor comodidad y un ahorro de tiempo (Heath
La trombopenia inducida por heparina es una grave
complicacin
que, potencialmente, podra ocurrir cuando se administra
este frmaco con independencia de la dosis, pero al menos
en nios con catteres se considera altamente improbable
Finalmente, el llenado del catter con heparina supone
un problema
operativo con respecto a la obtencin de muestras para
estudios de coagulacin. As, la contaminacin con
heparina alterara los resultados, lo que exige desechar
un volumen de sangre (o emplearlo para otro tipo de
anlisis) que se ha estimado en hasta 20 ml de sangre
La profilaxis de la trombosis venosa asociada al
catter, tampoco
est completamente consensuada, pero muchos autores
recomiendan la administracin a los pacientes, 181
especialmente a aquellos con neoplasias, de un
tratamiento anticoagulante oral con dosis bajas de
Tratamiento
fibrinoltico
Una vez detectada la oclusin del catter, se debe intentar
recuperar su
viabilidad. Como se coment anteriormente, el 85% de
las oclusiones son producidas por la formacin de un
cogulo de fibrina, por lo que la maniobra ms eficaz
De los frmacos fibrinolticos disponibles en el mercado,
la urokina-
sa es de la que se dispone mayor experiencia. La
urokinasa rompe la fibrina sin necesidad de ningn otro
mediador plasmtico. El frmaco tiene vida media corta
(10 min) y empleado a dosis moderadas est
De nuevo, como se ha comentado para otros aspectos
en relacin
con el empleo de catteres, existen grandes discrepancias
mendaciones sobre las dosis ms idneas de urokinasa

ante un catter
obstruido (Kallerman et al, 1998).
Una vez ms, las razones son la dificultad de realizar
protocolos bien
diseados ante lo heterogneo de las diferentes situaciones
clnicas y tambin porque su eficacia va a depender
fundamentalmente del tamao y edad del trombo (Weber
et al, 1995). Las principales diferencias entre las diferentes
recomendaciones radican en primer lugar en la dosis
La forma de administrarla es tambin diferente; una
revisin compa-
rando la metodologa de 92 hospitales, encontr que una
mayora de stos (83%) utilizaba mltiples bolos de
urokinasa, frente a una minora (17%) que empleaba una
nica administracin (Kallerman et al, 1998). El ndice de
respuesta podra estimarse en cerca de un 70%
(Cochrane Controlled Clinical Trials Register), aunque
182 existen experiencias con resultados ms modestos
(50%) (Weber et al, 1995). Finalmente, algunos estudios
aportan resultados que apoyaran la conveniencia de una
administracin de urokinasa de manera profilctica
Tratamiento y control de las

infecciones por CVC
La frecuencia de pacientes hospitalizados que son
sometidos a al-
gn tipo de cateterizacin intravenosa es muy elevada, y
en muchas ocasiones esta necesidad supone el criterio
de ingreso. Sin duda alguna, la infeccin constituye la
principal complicacin de la cateterizacin intravascular,
sobre todo la bacteriemia. sta se asocia con mucha ma-
yor frecuencia a los catteres centrales que a los
perifricos, siendo especialmente relevante en los
pacientes ingresados en unidades de cuidados
intensivos, con una media de cinco bacteriemias por
cada 1.000 das de cateterizacin. La mortalidad
relacionada con la bacteriemia asociada a catter (BAC)

complicacin varan segn el tipo de paciente, catter o

agente causal,
pero oscilan entre 3.700 y 29.000 dlares por infeccin.
Diagnstico de infeccin
por catter
La Tabla 1 recoge los criterios establecidos por los
Centros America-
nos para el Control de las Enfermedades (CDC) para el
diagnstico de infeccin y/o bacteriemia asociada a
Tabla 1. Definiciones de infeccin

asociada a catter.
Recomendacin de los CDC
Catter colonizado
Crecimiento de ms de 15 UFC en cultivo semicuantitativo
o ms de
1.000 UFC en cultivo cuantitativo del segmento proximal o
distal del catter en ausencia de sntomas clnicos
acompaantes
Infeccin de la puerta de entrada
183
Eritema, dolor, induracin o contenido purulento en los 2
cm de piel circundante a lugar de entrada del catter
Infeccin del reservorio
Eritema y necrosis de la piel que recubre el reservorio de
un catter tatalmente implantado a nivel subcutneo o
contenido purulento en el propio reservorio
Infeccin del tnel subcutneo
Eritema, dolor e induracin del tejido celular subcutneo
que rodea al catter ms all de 2 cm desde su
introduccin
Bacteriemia asociada a catter
Crecimiento del mismo microorganismo idntica especie y
antibiograma en cultivo semicuantitativo del catter y en
hemocultivo
preferiblemente obtenido de venopuncin directa, en un
paciente con sntomas de bacteriemia y en ausencia de
otro foco de infeccin. En ausencia de confirmacin
microbiolgica, la desaparicin de la sintomatologa tras la
retirada del catter en un paciente con bacteriemia
puede ser considerada evidencia indirecta de bacteriemia
asociada a infeccin de catter
Bacteriemia relacionada con infusin
Crecimiento del mismo microorganismo en el lquido de
infusin y en hemocultivos obtenidos de venopuncin
directa, sin otra fuente evidente de infeccin

En presencia de signos locales inflamatorios en la

puerta de entrada
del catter o hemocultivos positivos obtenidos mediante
venopuncin directa, el diagnstico de certeza de
infeccin asociada a catter pasa por la retirada de ste
y confirmacin de la colonizacin del segmento distal del
mismo. ste queda establecido cuando se observa
mediante cultivo semi-cuantitativo la presencia de >15 UFC
(unidades formadoras de colonia) tras rodamiento de
En presencia de bacteriemia es posible atribuir el origen
de la mis-
ma al catter sin necesidad de retirar ste, mediante la
utilizacin de hemocultivos cuantitativos pareados
usando mtodos de dilucin en placa o tcnicas de lisis-
centrifugacin. Si el nmero de UFC por ml en los
hemocultivos obtenidos a travs del catter supera en 4-
10 veces el n- mero de UFC por ml en los hemocultivos
obtenidos por venopuncin directa, la mayora de
184
En ausencia de cuantificacin, la interpretacin
cualitativa de los he-
mocultivos siempre es controvertida para el diagnstico
de infeccin asociada a catter, dado el frecuente papel
contaminante de hemocultivos por los agentes
habitualmente implicados en la infeccin del catter. En-
tre las circunstancias que apoyan que el catter sea la
fuente real de bacteriemia al utilizar hemocultivos
cualitativos se encuentran el aislamiento repetido del
mismo microorganismo (por lo menos dos hemocultivos
positivos para Estafilococo Coagulasa Negativo [SCN]),
el crecimiento en menos de 24-48 h desde la extraccin,
la presencia de signos inflamatorios en la insercin del
catter y la ausencia de otro foco evidente productor de
bacteriemia. Recientemente se ha comunicado que un
Otras tcnicas dirigidas al diagnstico de la infeccin

sin la retira-
da, como son los cultivos superficiales: piel, conexin o
trayecto subcutneo, las tinciones rpidas en las

do intraluminal, pueden ser tiles en algunas ocasiones,

dado el valor
predictivo negativo de los primeros o la celeridad en el
diagnstico de los ltimos.
Manejo de la infeccin asociada a
catter venoso
central
Cundo retirar un catter con sospecha de
infeccin?
La Conferencia de Consenso de la Sociedad Espaola
de Cuidados
Intensivos (SEMIUC) recomienda la retirada del catter en
las siguientes circunstancias:
Catteres fcilmente reemplazables.
Signos evidentes de infeccin local (tunelitis o puerta
de entrada).
Presencia de embolismos pulmonares.
185
Implicacin de agentes de conocida morbilidad (p.
ej.: hongos).
En general, si existe sospecha de infeccin, se debe

indicar la retirada
en la mayora de los catteres centrales no tunelizados,
pues tanto la retirada como la nueva colocacin no
suelen constituir para el paciente un riesgo superior al
El problema es diferente en los casos de catteres
tunelizados o im-
plantados con reservorio subcutneo, cuya retirada y
nueva colocacin constituyen un problema tcnico
relevante, afectando habitualmente a pacientes con unas
condiciones basales muy deterioradas. Los intentos de
manejo conservador en los catteres con reservorio
subcutneo son menos afortunados que en los tunelizados,
por lo que la mayora se in- clina por su retirada, sobre
todo en presencia de signos inflamatorios evidentes,
hallazgo que parece ser el que mejor se correlaciona con la

Cuadro 2. Algoritmo de actuacin en

sospecha de infeccin asociada a
catter venoso central
Sospecha de infeccin:
Fiebre sin focalidad
Bacteriemia por agentes implicados (Staphylococcus sp,
Candida sp)
Signos inflamatorios locales (puerta de
S entrada o tunelitis) Inestablidad
hemodinmica
Embolismos pulmonares
Cambiar mediante
N gua y cultivar
Obtener segmento distal
O
hemocultivos*
Cultivo Cultiv
Retirar ca
tter Obtener Positivo o
Negati
Negati N
Positivo O
Cultivar vo
186 segmento
Catter corta Catter larga Cultivo
duracin (no duracin (Hickman s
tunelizado) o Port-a-cath)
Si
Inici fiebre o
ar Sellado antibitico (junto con tratamiento IV); Solucin infecci
con antibitico (1-5 mg/ml) + heparina (20 u/ml); n
Sellar todas la luces despus
de cada uso; Hickman: 1,8 ml. Port-a-cath: 5 ml Valoraci
n en 48-
S S. Levadur Bacilos 72 h
C aureus as negativos
gram- y Retir
otros ar
catt
Vanc. o SAMS: Clox C.albicans, Tratamient
Teic., SAMR: Vanc. o C.parapsilosis: o
FLUC,
7 das Teic. C.krusei, C. glabrata: especfic
# 10-14 das # Anf.B 14 das # o 14
* Hemocultivos:
Cualitativos:
microorganismoobtener, al menos, por
ennecesarios
hemocultivo venopuncin directa.de Diagnstico de BAC si igual
Cuantitativos: (no si ysecultivo
retira significativo segmento
el catter). Diagnstico dedistal
BAC si ratio > 4-10
# tromboflebitis
Si a las 48-72 supurada):
h persiste fiebre: descartar infeccin complicada (endocarditis o
valorar ecocardiografa, ecografa ultrasnica o flebografa

por lo que existen pocas dudas sobre la necesidad de

retirada del cat-
ter en estas circunstancias, independientemente del agente
causal. Es, en definitiva, en los casos habituales de
bacteriemia asociada, sin signos clnicos locales, donde el
manejo puede favorecer un tratamiento conservador con
Cambio mediante
gua?
En 1996, los CDC publicaron unas excelentes
recomendaciones
consensuadas. En ellas queda explcito que el cambio
mediante gua de un catter no se debe aplicar si existe
certeza de que dicho catter est infectado; sin embargo,
ya que muchas retiradas son innecesarias, se recomienda
aplicarlo cuando existen dudas de que la fuente de la
infeccin sea el catter y retirar el catter nuevamente
colocado mediante gua slo si los cultivos del segmento
distal del retirado muestran colonizacin del mismo. No
obstante, la retirada mediante gua plantea algunos 187
problemas. Un meta-anlisis reciente realizado sobre
doce estudios comparativos demostr que el cambio
mediante gua se asocia a una mayor frecuencia, aunque
no significativa, de colonizacin, infeccin de la puerta de
Cul es la importancia del

agente causal?
El agente causal debe ser valorado no slo en la eleccin
de la anti-
bioterapia especfica sino tambin a la hora de optar por
conservar el catter. La experiencia obtenida en los casos
de infecciones producidas por levaduras, Staphiloccocus
aureus, bacilos gram-negativos (fundamentalmente
Pseudomonas spp, Stenotrophomonas spp, Bacillus spp y
Corynebacterium JK) no es favorable con un elevado
ndice de recidi- vas, muy superiores a las observadas
cuando la infecciones son producidas por otros agentes,
fundamentalmente por SCN. Por tanto, si se va a intentar
un tratamiento conservador las mejores circunstancias para

ta al tratar S. aureus y bacilos negativos, es elevado si el

agente es Can- dida sp u otras levaduras e insostenible
con hongos filamentosos y mi- crobacterias de rpido
crecimiento.
Qu antibitico utilizar y
cunto tiempo?
Vancomicina es el tratamiento de eleccin en las
infecciones produ-
cidas por Staphylococcus sp resistente a meticilina. La
experiencia con teicoplanina es ms reducida, aunque
puede ser utilizada con xito. La duracin del
tratamiento no est bien definida, sin embargo, siete
das de tratamiento pueden ser suficientes en
bacteriemias por SCN. En infeccin por S. aureus,
vancomicina es la eleccin en cepas resistentes a
meticilina; para las cepas sensibles a meticilina el
tratamiento lo debe constituir una isoxazol penicilina,
como cloxacilina o una cefalosporina de primera
188 generacin. La duracin en bacteriemia asociada a
catter (BAC) por S. aureus no complicada debe ser
mnimo diez das, y posiblemente, catorce das. Las
Cmo tratar sin necesidad de

retirar el catter?
Es recomendable que la antibioterapia sea
administrada a travs de
las luces del catter, incluso de forma rotatoria y
garantizar una exposicin antibitica mantenida,
prolongando la duracin de la administracin.
La evidencia de esta necesaria exposicin prolongada de
antibiticos
a nivel endoluminal lo constituyen las tcnicas que
conllevan el sellado endoluminal con antibiticos
(antibiotic-lock technique). Las experiencias obtenidas
son tan favorables, incluso con algunos de los microorga-
nismos anteriormente citados, que hacen recomendar dicha
tcnica en todos los casos en que se quiera preservar un
catter, aunque hasta la actualidad las series publicadas son

lucin anticoagulante que se aplica tras el uso del catter

hasta su prxi-
ma utilizacin. Posibilita incluso evitar la necesidad de
administracin sistmica de antibiticos ms all de la
prolongacin del cuadro sptico asociado, aunque en
espera de estudios controlados es recomendable la
utilizacin del sellado como un tratamiento aditivo y no
sustitutivo de la antibioterapia sistmica. La dosis
utilizadas, desde 0,1 mg/ml hasta 5 mg/ml, exceden con
mucho la concentracin mnima inhibitoria (CMI) de las
bacterias a tratar y la de los niveles sricos obtenidos por
va sistmica. Esto es importante, ya que algunos
estudios realizados en superficies plsticas demuestran
Se han empleado con xito en el sellado diferentes

antimicrobianos,
como vancomicina, cefazolina, clindamicina, rifampicina,
aminoglucsi- dos o quinolonas. Ocasionalmente, se han
administrado fluconazol o anfotericina B para el
189
Es preciso recordar que el tratamiento conservador debe
llevar
siempre implcita una especial vigilancia clnica del
paciente, sobre todo en las primeras 48-72 h. Si pasado
este tiempo el paciente sigue con fiebre o signos
sugerentes de infeccin, la retirada del catter es obli-
Cul es el manejo en las infecciones
complicadas?
La persistencia de fiebre o bacteriemia tras la retirada
del catter
debe hacer sospechar la presencia de una infeccin
profunda, fundamentalmente tromboflebitis supurada o
endocarditis. Un examen fsico que in- cluya la deteccin
de nuevos soplos cardiacos, si es preciso mediante la
realizacin de ecocardiografa, un examen funduscpico o
en estudio de flujos venosos, mediante ecografa
La confirmacin de una infeccin complicada

asociada (endocardi-
tis o tromboflebitis supurada) antes de la retirada del
dicacin absoluta de retirada del mismo. En estos casos,

una vez retira-
do el catter la antibioterapia debe ser mantenida
durante, al menos, cuatro semanas.
Qu hacer si el diagnstico es
posterior a la
recuperacin de los sntomas?
La retirada del catter conduce en muchos casos a la
curacin del
cuadro clnico en ausencia de antibioterapia. Si el cultivo
del segmento distal confirma un recuento bacteriano
significativo y el paciente presenta la desaparicin total
de los sntomas, en general, se recomienda la simple
observacin del paciente. La excepcin a esto son los
pacientes portadores de materiales protsicos en los que,
ante el riesgo de anida- cin metastsica, la mayora de
Cul es el papel de los

anticoagulantes en el
190 tratamiento conservador?
Un tema en debate es el tipo de anticoagulacin y sus
interacciones
antibiticas. La mayora de los casos publicados con
sellado endoluminal utilizan heparina como
anticoagulante. Capdevilla et al (1996) no obser- varon
interaccin con concentraciones de vancomicina de 100
a 4.000 mg/ml o ciprofloxacino entre 100 y 2.000 mg/ml
y soluciones de heparina sdica al 5%. No obstante,
algunos estudios han demostrado que el cultivo de SCN
puede incrementarse en presencia de heparina y por con-
tra, ser inhibido en presencia de EDTA. Recientemente se
ha notificado un cierto sinergismo en la utilizacin
conjunta de EDTA y minociclina en el tratamiento de BAC
por Staphylococcus sp. En general, aunque incluso se
No est claro el papel de la administracin conjunta

de antibiticos
y agentes trombolticos, como urokinasa. Algunos autores
han mostrado una mayor tasa de embolismos spticos, sin

dos en nios con patologa oncolgica han sido

favorables, evitando la
retirada en el 95% de los episodios infecciosos, incluso los
producidos por Candida sp.
Estrategias de prevencin
de infeccin
La posibilidad de que un catter desarrolle una
infeccin es el resul-
tado final de multitud de circunstancias, algunas de ellas
con mayor repercusin e importancia que otras.
Recientemente los CDC, han elabo- rado unas propuestas
de correcto manejo de los catteres intravasculares
basadas en evidencias contrastadas en la literatura m-
Factores de riesgo de
infeccin
Cateterizacin
prolongada
Constituye uno de los mayores factores relacionados
con la bacte- 191
riemia asociada a catter. A pesar de ello, no se
recomienda el recambio rutinario de los catteres
centrales no tunelizados (evidencia I). Si existe sospecha
de infeccin, es recomendable el recambio de ste me-
Existen tambin dudas sobre la necesidad y
periodicidad del recam-
bio de los sistemas de infusin. Algunos estudios han
demostrado que el cambio cada 72 h es seguro y
econmico; sin embargo, algunos fluidos como
hemoderivados y emulsiones lipdicas son ms fcilmente
Composicin del
catter
Los catteres flexibles de silicona y poliuretano son
menos trombo-
gnicos que los de cloruro de polivinilo.
Nmero de
luces
Para algunos autores los catteres de triple luz se
correlacionan con
192
Tabla 2. Recomendaciones para la prevencin de la infeccin de

catter intravscular
Estrategia de uso Eviden Recomenda
clnico cia cin
ACC HICPAC
VE Colocacin de
CE
catter
Tunelizacin subcutnea en catteres de corta duracin en vena II No recomendacin
DE yugular o femoral (no extraccin sangunea)
Precaucin completa de barrera para catteres a
II oficial S
INS venosos
con centrales
antispticos
vancomicina u femoral
Preparacin
con de Profilaxis
clorhexidina
otros antibiticos
lugar de insercin
con II
a No recomendacin

PE Cateterizacin II
aII oficial No
Cateterizacin en subclavia ms que en a No recomendacin
yugular Preparacin de insercin con tintura de II
I oficial S
yodo
Precaucin completa de barrera para catteres midline, I
V S

arteriales perifricos o pulmonares IV S

Mantenimiento de Complica
II S

catter
Catteres de corta duracin revestidos de clorhexidina- S
S
potenciale
sulfadiazina
de corta argntica Dosis bajas de heparina en catteres
duracin II S uso
Equipos especializados en hospitales con elevadas II
a S
incidencias de infeccin Aplicaciones de povidona-iodada II
en la insercin
corta duracin de catteres
revestidos de de dilisis Catteres de
minociclina-rifampicina a
II
a

S
Catteres de corta duracin
Apsito transparente o gasa revestidos de plata II
aII S
Ratio adecuado enfermera-paciente en UCI b No recomendacin
Cambio de sistemas y conexiones segn recomendaciones II
III No recomendacin
oficial
del fabricante III oficial S
II S
S
Inclusin en programas de calidad con recomendaciones para
cuidado de catteres Retirar el catter una vez finalizado su uso el
II S
Desinfectar conexiones y puertos antes de su uso V
Equipos especiales para el cuidado de catteres con IV S

nutricin
adaptadas parenteral
a conexinCmaras con alcohol yodado I
V
Aplicacin de mupirocina a la S

insercin Filtros en lnea IV
V No recomendacin
oficial No
IV recomendacin
oficial
Evidencia I: Meta-anlisis de ensayos clnicos aleatorizados. Evidencia IIa: por lo menos un ensayo clnico aleatorizado. Evidencia IIb: idem que la IIa
pero en catteres cambiados con gua Evidencia III: por lo menos un ensayo clnico, no aleatorizado. Evidencia IV: opinin de expertos o comits.
HCPAC: Hospital Infection Control Practice Advisory Committee (CDC)
mayor tasa de infeccin que los de una luz. Sin embargo,

otros autores
no han demostrado esta asociacin.
Lugar
anatmico
Varios estudios han mostrado una mayor tendencia a la
infeccin en
los catteres colocados en vena yugular, respecto a los
colocados en vena subclavia, con un riesgo relativo
superior de 2,5 en algunos de ellos. Sin embargo, este
riesgo se compensa con otras complicaciones no
infecciosas asociadas a la va subclavia (p. ej.:
neumotrax). Una localizacin anatmica tambin
asociada a un mayor riesgo de infeccin es la femoral;
ello, unido al mayor riesgo de trombosis profundas aso-
Nutricin
parenteral
Dos meta-anlisis han demostrado en pacientes adultos
con cncer 193
que aquellos que reciben nutricin parenteral presentan
un riesgo significativo de complicaciones infecciosas del
catter. Esto ha sido cuantificado en nios con cncer con
un riesgo relativo 2,5 veces superior a los pacientes en
Patologa de base del
paciente
En pacientes oncolgicos con catteres venosos
centrales, la neutro-
penia supone un factor de riesgo independiente asociado
con infeccin. Algunos trabajos han demostrado una clara
relacin entre el estado ba- sal del paciente, sobre todo
en situacin crtica y un mayor riesgo de sepsis asociada
Tipo de apsito
utilizado
Un estudio realizado sobre 2.000 catteres perifricos no
demostr
diferencias en el nmero de infecciones entre los apsitos
transparentes y los de gasa. No obstante, los resultados

lizados parecen ser diferentes. Un meta-anlisis demostr

una mayor
tasa de colonizacin en los catteres con apsito
transparente, pero sin diferencias significativas en las
bacteriemias asociadas de ambos grupos (evidencia
Manipulaciones
frecuentes
Es posiblemente el factor directo ms relevante
productor de infec-
cin asociada a catter. Muchos de los anteriores factores
influyen en la infeccin en tanto y cuanto son capaces de
forzar un mayor grado de manipulacin de ste y
Uso de soluciones antispticas contaminadas. En el
pasado se rela-
cionaron fundamentalmente con antispticos conservados
en contenedo- res que permanecan abiertos durante
Factores preventivos de
infeccin
194 Equipos entrenados y
tcnicas aspticas
La utilizacin de medidas de asepsia ms estrictas,
como la inclu-
sin de guantes, gorro, mscara y pao amplio, han
demostrado reducir la tasa de infeccin y tienen un
papel ms determinante que el hecho de que la
cateterizacin sea llevada a cabo en quirfano o en sala
de hospitalizacin (evidencia IIa). En este sentido, el uso
por parte del hospital de un equipo entrenado para la
Antibiticos y
desinfectantes tpicos
Maki et al (2002) demostraron una superioridad de la
clorhexidina
sobre la povidona yodada o alcohol 70% en la reduccin de
la tasa de bacteriemia asociada. Este estudio es discordante
con otro, de tipo ex- perimental, que no mostr diferencias
entre las soluciones de clorhexidina y etanol como
desinfectantes de la conexin de los catteres. Recien-

soluciones yodadas, consiguiendo reduccin de

colonizacin en catte-
res yugulares en ciruga cardiaca (evidencia IIa).
Revestimiento
de plata
Aunque estudios con un nmero reducido de pacientes
han mostra-
do una menor frecuencia de infeccin en pacientes graves
con catteres venosos centrales de corta duracin (media:
5-9 das) (evidencia IIa), sin embargo, su eficacia en
catteres de mayor duracin (media 20 das) o en
Revestimiento del catter con
antimicrobianos
Se han utilizado con xito los revestimientos de catteres
con ben-
zalconio o cefazolina. Maki et al (2002) en un estudio
reciente realizado sobre 403 catteres venosos
centrales redujeron significativamente la colonizacin y las
bacteriemias mediante la utilizacin de catteres re- 195
vestidos de clorhexidina y sulfadiazina argntica (evidencia
I). Sin embargo, este procedimiento no fue de utilidad
para reducir las infecciones asociadas a catteres centrales
en pacientes que reciban nutricin parenteral con
cateterizaciones prolongadas. Raad et al (2000) reciente-
mente han comunicado su experiencia mediante el
revestimiento de catteres centrales con minociclina y
rifampicina, disminuyendo igualmente la colonizacin y
la bacteriemia asociada (evidencia IIa).
Profilaxis
antimicrobiana
Ningn estudio ha demostrado una reduccin de la
bacteriemia
asociada a catter mediante la administracin
profilctica de antibiticos, fundamentalmente
glicopptidos. Igualmente, aunque la adicin de
vancomicina a soluciones de nutricin parenteral, o
mediante el sellado del catter tras la administracin de

las guas de prevencin del CDC no lo aconsejan dado que

constituyen
un factor de riesgo independiente para la adquisicin
de enterococos resistentes a vancomicina.
Anticoagula
ntes
Se recomienda el uso profilctico de heparina en los
catteres de
corta duracin (evidencia I). En los catteres de larga
duracin un meta- anlisis demostr una reduccin del
riesgo de trombosis, aunque no fue concluyente respecto
al riesgo de infeccin al analizar separadamente la
Tunelizacin
subcutnea
Un meta-anlisis confirm la reduccin de colonizacin
y bacterie-
mia asociada tras la tunelizacin en los catteres centrales
de corta duracin; aunque este beneficio se obtuvo
196 bsicamente de los catteres con implantacin yugular.
En general, es una recomendacin aplicada a este tipo de
catteres, siempre que stos no se utilicen para la
obtencin de sangre, donde el protagonismo endoluminal
Filtr
os
Su uso, dirigido a disminuir el nmero de flebitis, no ha
demostrado
una disminucin de las infecciones.
Consideraciones finales
respecto a la
infeccin del CVC
El empleo del catter venoso central es parte
imprescindible de la
medicina moderna. Entre las complicaciones derivadas
de su utilizacin predominan las infecciosas. El
incremento constante de las infecciones relacionadas
con el catter es, a su vez, un reflejo del aumento del pa-
pel que desempea el catter en el tratamiento del

Los intentos realizados hasta ahora para cuantificar

la patologa
ocasionada por la infeccin relacionada con el catter
venoso central se han visto dificultados por falta de
uniformidad en las definiciones, programas de vigilancia e
indicadores de frecuencia. En la actualidad, y desde el
ao 2002, se dispone de normas, recomendaciones,
definiciones e indicadores de frecuencia publicados en
los Estados Unidos por los CDC y en Espaa por la
SEIMC y la SEMICYUC, cuya aplicacin a los estudios
epidemiolgicos permite establecer de modo universal las
Por otra parte, la participacin con la aportacin de
datos de los
centros hospitalarios en programas nacionales (EPINE) y
nacionales con proyeccin europea de vigilancia de la
infeccin nosocomial (ENVIN) facilita el conocimiento de
la evolucin anual de las tasas de estas infecciones. La
comparacin secuencial de stas permite realizar una
valoracin de la calidad asistencial y de las tendencias 197
En cuanto a las vas posibles de infeccin del catter, se

conocen tres
vas de acceso de los microorganismos a las superficies
externa e interna del catter: una va extraluminal, en la
que la colonizacin del catter por los microorganismos
de la flora de la piel se produce desde el punto de
insercin del catter y que es propia de los catteres de
corta duracin; una va intraluminal, por contaminacin
de la conexin del sistema por medio de una
manipulacin inadecuada, de predominio en los cat-
La infeccin del catter es el resultado de una serie de
interacciones
entre el microorganismo, la respuesta del husped a su
implantacin y el biomaterial que lo compone.
Ante la presencia de un catter el husped reacciona,
por una par-
te, con la formacin a su alrededor de una vaina o manguito
de trombina rico en determinadas protenas (fibrina,

minina y otras) y, por otra, con una disminucin de la

inmunidad en el
entorno del catter, que afecta al sistema del complemento
y a la fagoci- tosis por los leucocitos.
El microorganismo, adems de adherirse a las
protenas de la vaina
de trombina del husped mediante adhesinas
especficas, interacciona con el biomaterial de la
superficie del catter mediante la produccin de una
sustancia mucosa, un polisacrido extracelular, con la
que forma una matriz mucosa o biocapa, en la que
Por ltimo, la composicin del biomaterial con que est
confeccio-
nado el catter tambin contribuye al grado de
Por todo ello, se deduce que un conocimiento ms
profundo de la
patogenia de la infeccin del catter y de la produccin de
la biocapa facilitar el diseo de nuevos dispositivos
198 intravasculares compuestos por biomateriales
antiadhesivos, as como nuevas estrategias capaces de
bloquear la expresin de los genes bacterianos que
En cuanto a los microorganismos implicados en la
infeccin del ca-
tter venoso central, Staphylococcus coagulasa
negativos, en primer lugar, y Staphylococcus aureus
despus, son los ms frecuentes en todas las series
publicadas. No obstante, en los ltimos aos se observa
En cuanto al diagnstico de la infeccin del catter
venoso central,
los criterios clnicos solos son insuficientes debido a la
inespecificidad de los signos y sntomas inflamatorios,
por lo que se requiere con frecuencia el diagnstico
Los mtodos microbiolgicos para el diagnstico de
la infeccin re-
lacionada con el catter pueden efectuarse por cultivo
del catter una vez que se ha retirado e incluyen tcnicas
de cultivo semicuantitativo, cultivo cuantitativo del

del catter y modificaciones de esta tcnica que incluyen la

agitacin o
la sonicacin previas o bien una combinacin de una
tcnica cuantitati- va y otra cualitativa. De todas ellas, la
tcnica de referencia es la tcnica semicuantitativa
(Maki), por su sencillez de realizacin y sus resultados
En los casos en los que la retirada del catter implica un
compromi-
so para los pacientes, el diagnstico de la infeccin
relacionada con el catter se lleva a cabo por mtodos que
puedan predecir la infeccin del catter sin retirarlo.
Estos mtodos incluyen los cultivos semicuantita- tivos
superficiales, que se basan en la demostracin de un
nmero significativo de microorganismos en la piel que
rodea al catter, en el cultivo del interior de la conexin del
sistema de perfusin y en el cultivo del trayecto subcutneo
Asimismo, incluyen los hemocultivos y tinciones de
sangre extrada
a travs del catter. El diagnstico microbiolgico se basa 199
en la documentacin, mediante cultivos cuantitativos,
de recuentos bacterianos ms elevados en la muestra de
sangre extrada a travs del catter que en la sangre
extrada de una vena perifrica. Tienen el inconveniente
de su laboriosidad, lo que las hace impracticables en la
mayora de los la- boratorios. Mucho ms sencilla y
prctica es la comparacin en el tiempo del crecimiento
bacteriano entre estos dos tipos de hemocultivos, que
ser menor en el hemocultivo cuya sangre se haya
obtenido a travs del catter supuestamente infectado.
Los estudios realizados sobre la infeccin relacionada

con el catter
han permitido alcanzar un cierto grado de conocimiento
sobre su epide- miologa y fisiopatologa, as como sobre
los mejores mtodos para su diagnstico, pero la
complejidad de la patogenia de estas infecciones
requiere una mayor profundizacin para desarrollar el
diseo de futuras estrategias, tanto para su prevencin

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208

1 cuidado
0 Introducc
s
generale
s
de los CVC de larga duracin
in
Los catteres centrales de larga duracin requieren
unos cuidados
comunes que estn relacionados con su implantacin,
mantenimiento y tratamiento de los problemas
potenciales. Del rigor cientfico y el consenso entre los
distintos profesionales depender el buen resultado de los
En este captulo se presentan los criterios comunes que
209
deben ser la
base de los cuidados enfermeros y con los que se
evitarn la mayora de los problemas potenciales
A lo largo del captulo se ver la importancia que
tiene la forma-
cin, el desarrollo de las destrezas prcticas y el consenso
en los cuidados basados en el conocimiento cientfico.
Los procedimientos necesarios para el cuidado de estos
catteres se
van a dividir en cuatro apartados: cuidados hemodinmicos,
cuidados extraluminales, cuidados intraluminales y
cuidados relacionados con los problemas potenciales,
En el ao 1858, Virchow descubri que exista un
estado trombofli-
co que predispona a las trombosis venosas, lo que se
denomina trada de Virchow: stasis venoso,
coagulabilidad alterada y lesin vascular (Ver Imagen 1).
Los estados trombolticos consisten en un grupo de de-
srdenes clnicos en los que existe un aumento del

Cuidados generales de los CVC de larga duracin
Reduccin de
velocidad de flujo
Alteracin de Cambio en
componentes pared del
Imagen 1. Trada de vaso
Virchow, 1858
lidad, estados pretrombticos o trombofilias. Este ltimo

est ganando
una mayor aceptacin en los ltimos aos.
210 Atenindose a las tradas de Virchow, se puede decir que
la patog-
nesis de la trombosis se debe a:
Cambios en la pared de los vasos.
Cambios en las caractersticas del flujo sanguneo
(volumen).
Los tres factores de la trada se dan en la implantacin

de un catter:
cambio de la pared del vaso por la agresin que supone
el catter, cambio en las caractersticas del flujo,
oclusin parcial del vaso y la administracin de fluidos,
En 1994 Raad realiz un estudio en 72 necropsias de
pacientes que
haban sido portadores de catteres venosos centrales
(CVC). Encontr una capa de fibrina en la parte externa
del catter (hallazgo descrito desde 1973 por Peters y
colaboradores) y trombosis mural en 38% de las venas
cateterizadas, lo que contrasta con el 1,4% de las venas

Timsitt indic una incidencia de trombosis venosa

profunda (TVP)
asociada a CVC del 33%. Por flebografa se ha documentado
la presencia de trombos no oclusivos alrededor de los
catteres despus de siete das de su insercin. Los
mecanismos implicados, como se ha visto en la TVP, son
stasis venosa, dao endotelial y formacin de trombina, ya
que se ha identificado actividad de trombina en la superficie
del catter posterior a su retirada (Martnez Gonzlez,
2002). Como ya se ha visto en el captulo anterior, se ha
demostrado que el uso profilctico de heparina
Otro apartado, no menos importante, es la educacin
del paciente,
que es uno de los papeles fundamentales de la
enfermera, as como la especializacin en este campo. El
paciente ha de tener siempre el equipo enfermero de
referencia que le garantice sus cuidados y la resolucin
de posibles problemas. De ah, la necesidad de crear
Equipos de Terapia Intravenosa (ETI) en los grandes 211
hospitales que cubran las necesidades de
adiestramiento y formacin al resto de profesionales, de
Desde estos ETI se establecer la coordinacin de los
distintos servi-
cios hospitalarios y atencin primaria; debe ser la base
de los cuidados y dar cobertura a las necesidades del
paciente cuando se quiere lograr que ste viva dentro de
su medio habitual. La buena coordinacin de medios
puede lograr que el paciente tenga, incluso, una vida
El paciente portador de estos sistemas tiene que conocer
cmo vivir
con su catter, cuidarlo y manejarlo y si es l quien se
pone la medicacin. Se ver en el apartado de nutricin
parenteral la importancia que tiene la educacin del
paciente, desde su edad ms temprana. Es desde esa
necesidad desde donde se debe partir para tratar de
preservar el capital venoso del paciente atenindose a
estrategias que han de tomar- se en equipo, con

Cuidados
hemodinmicos
Los cuidados hemodinmicos estarn muy relacionados
con la tra-
da de Virchow.
El primer cuidado hemodinmico consiste en la
seleccin del catter,
utilizando el menor grosor necesario. Cuanto menor es el
grosor, menor es la agresin o injuria de la ntima y
menor tambin la ocupacin del lumen de la vena,
facilitando el flujo pericatter y evitando la formacin de
fibrina que se adhiere a la parte externa del catter (se
ver ms extensamente en el apartado de
De asiento de grmenes que pueden propiciar una

bacteriemia. De posibles trombos al desprenderse
estas placas de fibrina. De lesiones flebticas en el
recorrido venoso del catter. Trombosis
212
Otros cuidados precisos son los que aparecen
en la Tabla 1.
Tabla 1. Cuidados
hemodinmicos
Catter menor necesario
Menor ocupacin Menor riesgo de Menor
de la lesiones flebticas de
Menor riesgo de
vena trombos infeccin
Sistemas de
administracin
Menor Menorcontinua
riesgo Menor Menor
oclusin, total de riesgo de riesgo de
o parcial del tromboembolis depsitos de infeccin por
catter mo por stasis fibrina depsitos de
de la vena dentro del fibrina
Correcta heparinizacin, monodosis,
presin
Menor positiva
riesgo Menor riesgo Menor Menor
de de error en la riesgo de riesgo de
contaminaci preparacin depsitos de infeccin por
n del vial del vial fibrina depsitos de
dentro del fibrina

Utilizar catteres de una sola luz (CDC, Categora

IA, etc.) siempre que el paciente cubra su necesidad
de va central.
Emplear sistemas de administracin continua, como
pueden ser bombas de perfusin o infusores. Este cuidado
est destinado a evitar el stasis o parada de la infusin
Correcta heparinizacin, utilizando tcnica de
presin positiva, baja concentracin de heparina (20
La tcnica de presin positiva consiste en la irrigacin
del catter con
la dosis necesaria de heparina, dejando en la jeringa
siempre unas dcimas de heparina mientras se cierra el
clamp. Con esta tcnica se evita el reflujo sanguneo dentro
Heparina monodosis, da la seguridad de usar un
producto far- macutico preparado con todas las
garantas del laboratorio; el riesgo de contaminacin se
reduce prcticamente a cero.
En algunos pacientes oncolgicos, principalmente 213
con tumores sli- dos, en los que se instalan catteres
venosos centrales para la quimioterapia, es
recomendable la anticoagulacin profilctica con warfarina
en dosis bajas o con heparinas de bajo peso molecular
(Carrero et al, 2005).
Los cogulos sanguneos o de fibrina son masas que se

forman
cuando la sangre se coagula y un trombo es un cogulo
de sangre que se forma en un vaso o dentro del
corazn y permanece all. Un mbolo es un trombo que
viaja desde el vaso o la cmara del corazn donde se
form a otro lugar del cuerpo y el trastorno causado se
Se sabe que el espesor de la biocapa en los catteres de
larga du-
racin es dos veces mayor que en los catteres de corta
duracin, teniendo que extremar los cuidados en
cuanto a la permeabilidad y el seguimiento de las
pautas profilcticas de flibrinolitico que se vern ms

Cuidados
extraluminales
Son comunes a los catteres centrales de larga
duracin, esencial-
mente es el cuidado de la parte externa del catter. Se
tendr que distinguir si es un catter subcutneo,
percutneo tunelizado o no tunelizado, de insercin
Catter percutneo PICC. Es de insercin perifrica
no tunelizado. Ampliamente descrita la tcnica en los
apartados de UVI y en el comienzo de este captulo.
Catter percutneo Hickman. Hemodilisis,
insercin torcica o abdominal de catteres
tunelizados.
Tabla 2. Resumen de los cuidados

extraluminales
Catter percutneo PICC
Control de la Inmovilizar el catter Cambiado de Curar Cuidado de la
zona de con apsito a las 24 h apsito piel y de los
214 c/7 das transparente de la anejos,
insercin implantacin y c/48 con gasa proteger en
(siempre que aseo diario
est despegado
o sucio)
Catter percutneo Hickman,
hemodilisis
Control de la Inmovilizar el catter, Curar c/7 das Cuidado de la
Cambiado de zona de insercin no retirar con apsito piel y de los
puntos de apsito a las 24 h en las primeras transparente y anejos,
sutura hasta dacron de la c/48 con gasa proteger en
implantacin horas por si existe engrosado (siempre que aseo diario
sangrado, est
hematoma despegado o
del tnel
Catter sucutneo o
reservorio
Cambi Procurar la sujecin Curar c/7 das Cuidado de la
semanalmente
ar la de lade aguja para que
Cambiado con apsito piel cuando
apsito a las 24 h aguja gripper no se salga transparente a la aguja
o rasgue de la implantacin cuando el catter la vez que se gripper est
la membrana del cambia retirada sin
se est utilizando gripper, c/48 presionar
portal de forma con gasa sobre la zona,
(siempre que esto podra
continua est ser causa de
despegado o necrosis e
infeccin

Catter subcutneo o reservorio. Tcnica tunelizada

ya descrita en el apartado especfico de dicho catter
cuya diferencia con el resto es que est situado por
debajo del subcutneo, por tanto, los cuidados
extraluminales se producirn cuando se tiene establecida
conexin con el mismo por medio del gripper o aguja
Catter
percutneo PICC
Control de la zona de insercin en las primeras horas
por si existe sangrado, hematoma o flebitis.
Inmovilizar el catter en el miembro donde est
insertado, para evitar desplazamientos, hacia la salida.
Dan muy buen resultado las vendas adhesivas que no
presionan el brazo.
Cambio de apsito a las 48 h de la implantacin para
dejarlo libre de restos sanguneos.
Cura semanal si la cura es con apsito transparente
semipermea- ble transpirable. Si es con apsito de gasa,
215
cambiar cada dos das.
Cambiar siempre que se moje o despegue.
Catteres percutneos,
Hickman
Control de la zona de insercin en las primeras horas
por si existe sangrado, hematoma del tnel.
Inmovilizar el catter, para evitar desplazamientos,
hacia la salida. Proteger los puntos de sutura hasta que
el dacron se ha engrosado; esto impide el
desplazamiento del catter hacia la salida, el dacron se
engrosa hacia los 20-30 das dependiendo del estado
inmunolgico del paciente.
Cambio de apsito a las 24 h de la implantacin para
dejarlo libre de restos sanguneos.
Cura semanal, si la cura es con apsito
transparente semiperme- able transpirable. Si es con
apsito de gasa cambiar cada dos das y cambiar cada
vez que se moje o despegue.

Catter subcutneo o
reservorio
Slo se abordar el cuidado externo de la aguja
gripper, que ser:
Cambiar semanalmente la aguja gripper cuando el
catter se est utilizando de forma continua.
Cambio de apsito cada 48 h con apsito tradicional
o cada siete das a la vez que se cambia la aguja con
apsito transparente semi- permeable transpirable.
Cambiar siempre que se moje o despegue.
Procurar la sujecin de la aguja para que no se
salga o rasgue la membrana del portal.
Cuidado de la piel y los anejos mientras la aguja
est insertada.
Cuidado de la piel cuando la aguja gripper est
Cuidados
intraluminales
216 Se considerarn los tres catteres de larga duracin y
los cuidados
intraluminales en el reservorio con el gripper puesto, ya
que en el apartado especfico se habla del abordaje del
mismo y las medidas estriles del procedimiento, que es el
primer cuidado intraluminal del reservorio. Se puede decir,
Control a las 24 h del retroceso de sangre de las
luces del catter: En las primeras horas el catter se
sita en la posicin en que quedar alojado y es
susceptible de situarse haciendo pared (una o las dos
luces se sitan en la pared del vaso) de tal forma que
puede impedir el retroceso de sangre o la entrada de
fluidos, con el consiguiente riesgo de hacer un trombo
por acmulo de fibrina. Se extraer un poco de sangre y
a continuacin se lavar con 10-20 ml de suero salino,
heparinizando el catter si ste queda en reposo. Ante la
insercin de un catter, al igual que con cualquier cuerpo
extrao o dispositivo permanente, el organismo
reacciona a las 48-72 h de su insercin con la formacin

Tabla 3. Cuidados intraluminales
Catter Catter Catter,

percut percutne subcutneo
neo PICC o Hickman o
Control a las 24 h Control a las 24 h Control a las 24 h
del retroceso de del retroceso de del retroceso de
sangre sangre sangre
Desconexin por Desconexin por Desconexin por
debajo de la altura debajo de la altura debajo de la altura
del corazn, utilizar del corazn, utilizar del corazn, utilizar
vvula Luer-Lock vvula Luer-Lock vvula Luer-Lock
Para alimentacin Para alimentacin Para alimentacin
parenteral utilizar una parenteral utilizar una parenteral utilizar una
luz nica, no luz nica, no luz nica, no
mezclar con mezclar con mezclar con
medicacin medicacin medicacin
Cuidado de las Cuidado de las Cuidado de las
conexiones, retirar conexiones, retirar conexiones, retirar
las llaves de tres vas las llaves de tres vas las llaves de tres vas
cuando no existe cuando no existe cuando no existe
necesidad. Se har necesidad. Se har necesidad. Se har
el cambio de el cambio de el cambio de
conexiones y conexiones y conexiones y
sistemas de perfusin sistemas de perfusin sistemas de perfusin
segn protocolo o segn protocolo o segn protocolo o
cada cada cada
72 h cuando 72 h cuando 72 h cuando
aconseja el CDC aconseja el CDC aconseja el CDC
217
Lavar entre Lavar entre Lavar entre
medicaciones medicaciones medicaciones
distintas, reconectar distintas, reconectar distintas, reconectar
lo menos posible el lo menos posible el lo menos posible el
luer del catter luer del catter luer del catter
A catter abierto A catter abierto A catter abierto
utilizar guantes y utilizar guantes y utilizar guantes y
tcnica estril tcnica estril tcnica estril
Cerrado y sellado Cerrado y sellado Cerrado y sellado
estricto de las luces estricto de las luces estricto de las luces
que no se estn que no se estn que no se estn
utilizando con utilizando con utilizando con
heparina monodosis heparina monodosis heparina monodosis
(20 UI/ml) (20 UI/ml) (20 UI/ml)
No dejar parada la No dejar parada la No dejar parada la
infusin por encima infusin por encima infusin por encima
de cinco minutos de cinco minutos de cinco minutos
Instaurar una pauta Instaurar una pauta Instaurar una pauta
del uso de fibrinoltico del uso de fibrinoltico del uso de fibrinoltico
profilctico profilctico profilctico
Importante: evitar Importante: evitar Importante: evitar
continuas continuas continuas
desconexiones, desconexiones, desconexiones,
cambiando sistema cambiando sistema cambiando sistema
por cada por cada por cada
medicacin. Es medicacin. Es medicacin. Es
preferible lavar el preferible lavar el preferible lavar el
sistema ya existente sistema ya existente sistema ya existente
y poner la medicacin y poner la medicacin y poner la medicacin
en el mismo en el mismo en el mismo

Cuando es necesario desconectar el catter se

procurar siempre hacerlo por debajo de la altura del
corazn y con las pinzas de clampado siempre
cerradas, evitando que se produzca un embolismo areo.
Cambio de tapones en cada desconexin o si se dispone
de vlvulas Luer-Lock c/7 das. Tambin disponer de Luer-
Lock minimiza el riesgo de embolismo areo.
Cuidado estricto de las luces. Si el paciente
depende de nutricin parenteral, se utilizar una sola luz
para dicha perfusin, cambiando el sistema cada 24 h a la
vez que se cambia la alimentacin; dicho cambio se
realizar de forma estril, es decir, con guantes estriles y
compresas o gasas estriles. El transporte y
almacenamiento se har de forma correcta
manteniendo la alimentacin en frigorfico hasta una hora
antes de administrarse.
Cuidado de las conexiones, retirar las llaves de
tres vas cuando no existe la necesidad. Se har el
218 cambio de conexiones y sistemas de perfusin segn
protocolo o cada 72 h cuando aconsejan los CDC.
Entre medicaciones distintas se lavar el sistema para
evitar precipitados y contaminaciones. Estos lavados se
efectuarn desde la conexin del envase y el sistema para
evitar en lo posible las desconexiones proximales del
catter.
Respecto a manipulaciones con catter abierto,
como pueden ser las extracciones sanguneas, la
mayora de los autores coinciden en que se realicen con
guantes estriles y gasas para limpiar de precipitado di-
chas conexiones, as como los lavados con suero salino
para limpiar el interior del catter de precipitados
sanguneos y posterior sellado con monodosis de
heparina de baja concentracin (20 UI/ml) y presin po-
sitiva. Si se dispone de Luer-Lock no sern necesarios los
guantes estriles, slo desinfectar la vlvula.
Cerrado y sellado estricto de las luces que no se
estn empleando con heparina monodosis (20 UI/ml),
sellndolas peridicamente segn necesidad. Se ha de
siempre en cuenta que el uso repetido del catter para

extracciones san-
guneas puede producir precipitados de fibrina a lo largo
del catter; se sabe que en retirada se encuentra dos
veces ms que en catteres de corta duracin, que bien
puede ser causa de oclusin del catter, falta de
retroceso sanguneo y depsitos de fibrina que
En las unidades donde habitualmente se trabaja con este
tipo de ca-
tteres sera conveniente instaurar un protocolo
profilctico de sellado con un fibrinoltico al menos una
No dejar parada la infusin por encima de cinco
minutos.
Importante: evitar continuas desconexiones,
cambiando sistema por cada medicacin. Es preferible
Control y tratamiento de los

problemas potenciales
219
Muchos de los problemas potenciales del uso del catter
vienen da-
dos por la no aplicacin de los cuidados generales.
Oclusi
n
Uno de los problemas invalidantes de la tcnica es la
oclusin del
catter. sta se produce por trombos dentro del catter,
que a veces lo abrazan en su zona distal donde est el
orificio de salida hacia la anatoma vascular.
Este problema no slo invalida la tcnica, sino que
adems puede
suponer un riesgo vital para el paciente; el cogulo
alrededor del catter tiende a ocupar la vena donde
est alojado, con la consiguiente falta de flujo de la
Ya se explicaron en los cuidados hemodinmicos las
causas por las
que se produce y la importancia de heparinizar
correctamente el uso de medidas de infusin que en ningn

rada en la perfusin continua. En algunas revisiones se

puede encontrar
la recomendacin de asociacin de una cierta dosis de
heparina mientras los fluidos estn pasando por el
catter. O tambin, la de que si se prev que la lnea va a
quedar parada por encima de un minuto se debe
Las causas de oclusin de un catter
pueden ser:
Punta del catter intracardiaca. Es un fallo tcnico
en la implantacin.
El catter se sita haciendo pared, la punta se
pega a la pared del vaso. Ocurre en catteres escasos o
demasiado largos.
Acodamiento del catter.
Mala tcnica de sellados del catter.
Mala tcnica en el manejo de las infusiones,
recambios tardos de la infusin, lnea parada, etc.
220 La no actuacin cuando se sospecha de depsitos de
fibrina, por ejemplo, porque se puede infundir pero no se
puede extraer sangre y se puede considerar obstruccin
parcial; si no se acta mediante fibrinolticos el catter se
obstruir del todo.
Precipitados de frmacos dentro de la luz del catter
por mala tcnica de manejo de sustancias distintas, se debe
lavar siempre.
Oclusin por cogulo sanguneo. Consecuencia de
mala tcnica de lavado del catter tras las extracciones.
En el Cuadro 1 se representa un algoritmo de las
causas de oclusin
y en la Tabla 4 un resumen de las causas de oclusin y
de la actuacin adecuada en cada una de ellas.
Distintas diluciones de
urokinasa
Las tres diluciones se consideran por debajo de la
actuacin sistmica:
Urokinasa: 100.000 unidades se diluyen en 10 cc
de s. salino;
Tabla 4. Causas de oclusin y

actuaciones requeridas
Posible Actuacin
causa requerida
Punta del catter Si el catter es tunelizado y subcutneo,
intracardiaca, es un revisin quirrgica; si es percutneo no
fallo tcnico en la tunelizado, retirarlo los centmetros
implantacin necesarios para dejarlo en la situacin
adecuada
El catter se sita
haciendo pared, la Cambiar de posicin al paciente. Aumentar
punta se pega a la la presin torcica haciendo que el
pared del vaso enfermo tosa repetidamente, respire
profundamente o hacer fuerza con el
abdomen (maniobra de Vasalva)
Acodamiento del
catter Si es interna y el catter es tunelizado y/o
subcutneo, revisin quirrgica, si es
percutneo no tunelizado retirarlo los
centmentros necesarios para dejarlo en la
situacin adecuada. Si es externa, posicionar
Mala tcnica de correctamente el catter
sellados del catter
Utilizar la tcnica y el producto adecuado.
Mala tcnica en el Presin positiva, monodosis 20 UI/ml
manejo de las
infusiones, Asegurar la infusin por medio de accesorios
recambios tardos
de la infusin, lnea
parada
221
La no actuacin, Pauta de fibrinolticos profilcticos. Irrigar
cuando se sospecha abundantemente siempre que el enfermo no
de depsitos de est sujeto a restriccin de volumen, aplicar
oclusin reposo durante 1/2deh.urkinasa
una pequea dosis y dejar en
fibrina, Aspirar y eliminar.
Lavar con suero salino, heparinizar y usar
catter
Precipitados de Lavado entre frmacos distintos. La
frmacos dentro de oclusin se pudede producir por:
la luz del catter
Cogulo sanguneo. El producto de
desoclusin ser urokinasa
Lpidos. Se aplicar una pequea dosis de
alcohol etlico 70%
Cuando la oclusin se produce por
sustancia de pH alto (Fenitona), la pauta
a seguir ser aplicar una pequea dosis
de bicarbonato sdico
La tcnica de desoclusin ser de presn (-)
Oclusin por
cogulo sanguneo, Tener protocolos de manejo adecuado para la
consecuencia de tcnica de extracciones sanguneas, lavar
mala tcnica de siempre con s. salino y heparinizar si el
lavado del catter catter permanece parado. Estudio y
tras las diagnstico de los problemas del paciente
extracciones. para tener tratamiento adecuado de
Tambin por
problemas
inherentes al
paciente por
hipercoagulacin,
hipertensin
venosa, tumores

Cuadro 1. Algoritmo de la oclusin

por CVC
Causas de
oclusin
Fallo tcnico Fallo Causa
de tcnico intrnseca
implantaci de del paciente
Revisin Revisin Valoracin y
tcnica
y tcnica diagnstico de
quirrgic de cuidados causas
Tratamiento oclusin Tratamien
Tcnica de presin to
negativa
de esta dilucin se toma 1 cc que se diluye a su vez en

10 cc de suero
salino; el vial diluido debe ponerse en congelador, la
estabilidad en nevera es de 48 h y en congelador es de
222 tres meses (segn recomendacin de Dra. Anaya,
farmacutica, Pediatra H. Ramn y Cajal).
Urokinasa: 100.000 unidades se diluyen en 50 cc
de salino, se consigue una dilucin de 2.000/ml. Se
tomar 2,5 ml equivalente a
5.000 U/por jeringa. El vial se distribuir en jeringas de 3
cm o de 2,5 cm y se cubrir con un tapn de jeringa
dejndolo en el congelador, donde su estabilidad ser de
cuatro meses. Se consignar el lote del producto, la
fecha de preparacin y la firma del enfermero que lo pre-
para (segn recomendacin de Dra. Anaya,
farmacutica, Pediatra
H. Ramn y Cajal).
Tcnica de presin
negativa
La tcnica de presin negativa consiste en crear un
vaco dentro del
catter que permitir la entrada del producto que
deshar la obstruccin provocada por (Ver Cuadro 2):

Cuadro 2. Esquema de oclusin de

catter por diversas
causas
Oclusin
catter
Cogu Precipitado Obstrucci
lo de n
sangun frmacos por
Urokina Bicarbona Alcohol
sa to etlico
Si no se Si no se Si no se
consigue,
retirada del consigue, consigue,
catter retirada del retirada del
Cogulo sanguneo, la urokinasa cualquiera de las

diluciones del apartado anterior, etc.
Precipitado de frmacos pH alto, bicarbonato, etc.
Obstruccin por lpidos, alcohol etlico 100%, 223
preparacin farmacia hospitalaria, etc.
Material necesario para la

desobstruccin:
Dos jeringas de 10 cc.
Una llave de tres vas.
Guantes y apsitos
estriles.
Urokinasa con la dilucin protocolizada en
la unidad.
Tcnica de desobstruccin (Ver
Imgenes 2A-C)
Se retira el apsito, si es necesario, para poder
manipular el luer
del catter.
Mantener siempre el luer del catter por debajo de
la altura del corazn. Se pinza el catter y se desinfecta el

A B
C Conectar la llave de
tres vas con posicin
cerrada. Conec- tar la
jeringa vaca y la jeringa
con la sustancia
fibrinoltica, como
muestran las imgenes. La
llave cerrada hacia la
Imgenes 2A-C. urokinasa y abierta hacia la
224 Procedimiento de vaca.
manipulacin de Luer-Lock
Aspirar suavemente el
Esto permite la evacuacin de cualquier sustancia que
exista entre el
cogulo y el conector, creando una zona vacaque
permitir la entrada del fibrinoltico.
Cuando el mbolo alcanza la marca de 8-9 cc se
cierra la llave de tres vas hacia la jeringa que se ha
utilizado para aspirar, abrindo- la hacia la jeringa que
contiene la urokinasa.
El fibrinoltico penetrar en el vaco creado dentro del
catter. Se cierra la llave de tres pasos y se deja actuar el
fibrinoltico al menos 1 h.
Transcurrido el tiempo en que la urokinasa hace
efecto, se aspira hasta conseguir el retroceso de sangre del
que se desechar 4-5 cc.
Si no se logra retroceso de sangre se intentar varias
veces con el
mismo procedimiento hasta conseguir que el catter se

ha de esperar al menos 48 h para retirar un catter de

larga duracin
que se ha obstruido.
Se ha comprobado que este tipo de tcnica tiene
muchos menos
riesgos para el catter que el mtodo tradicional de
desobstruccin con presin positiva, ya que sta siempre
Infeccin del
catter
En este apartado se vern los procedimientos
relacionados con el
diagnstico de infeccin del CVC, que incluyen la
obtencin de muestras para hemocultivos, cultivo de la
Mtodos diagnsticos segn localizacin de
la infeccin:
Infeccin del trayecto subcutneo: eritema,
induracin, dolor, supuracin o necrosis del trayecto
subcutneo de las cnulas tunelizadas. Cuando se inicia
225
en el lugar de salida cutneo, la extensin de la celuli- tis
en sentido proximal ha de ser superior a 2 cm.
El diagnstico se efectuar mediante tomas con
torunda estril en el pericatter.
El cuidado en este tipo de problema, si el catter no
tiene pres- cripcin de retirada, sern cuidados locales,
curas diarias con antibitico prescrito a nivel local y
sistmico.
Aplicacin de tratamiento antitrombtico en el recorrido
del catter.
Infeccin de la bolsa subcutnea: eritema,
induracin, dolor, supuracin o acumulacin de lquido
infectado, necrosis o fistulizacin de la bolsa subcutnea
que contiene el reservorio implantado.
El diagnstico se realizar mediante tomas con
torunda estril en el pericatter.
El tratamiento suele ser la retirada del catter.
En caso de conservacin, en ausencia de otros

el aislamiento de stas en los hemocultivos. El trmino

fungemia se emplea
para designar la presencia de hongos en la sangre.
Septicemia y sepsis son expresiones que se usan para
denominar el sndrome clnico con el que habitualmente
se manifiestan las bacteriemias o las fungemias,
independientemente del resultado de los hemocultivos,
por lo que en numerosas ocasiones resultan confusas y no
se utilizarn. Los CDC establecen la definicin clnica de
bacteriemia relacionada con el catter como la presencia
de bacteriemia o fungemia en un paciente portador de un
catter venoso central (CVC), acompaada de
Cultivo del catter positivo (cultivo semicuantitativo o

cuantitativo).
Hemocultivo positivo (cualitativo, cuantitativo o
diferencial).
226 Sepsis por catter: traduce la respuesta

La respuesta sistmica se caracteriza por dos o ms de
las siguientes
condiciones:
Temperatura: > 38 C < 36 C.
Frecuencia cardiaca: > 90 x.
Frecuencia respiratoria: > 20 x o pCO2 < 32 torr
(4,3 kPa).
Recuento de leucocitos: > 12.000 cel/mm <
4000 cel/mm, o ms del 10% de formas inmaduras
(bandas).
El diagnstico de infeccin de un catter se realiza

por medio de
hemocultivos.
Obtencin de muestras para
hemocultivos
Se har la extraccin de sangre cuando la
temperatura sea ma-
yor de 38 C, algunos autores aconsejan antes de la

tiritona, o por de-
bajo de 36 C.
El primer hemocultivo se debe obtener de la va
perifrica. En ese orden, si el catter est contaminado y
se hace el primer hemocultivo de va central, se pondr
en circulacin el mismo germen en el torrente sanguneo,
lo que invalidara el mtodo diagnstico. Otra muestra se
extraer del catter central.
La cantidad debe ser suficiente dependiendo del
medio en que se va a cultivar: adultos 5 cc y nios 1 cc
por cada frasco.
El nmero de hemocultivos depender de los
mtodos diagnsticos. Hay autores que defienden una
Se puede administrar antitrmico en la segunda toma
de muestra.
Si el paciente tiene antibiticos pautados, los
hemocultivos se realizarn procurando que sean lo ms 227
alejados del ltimo antibitico infundido.
Toda la tcnica de extraccin de sangre para
hemoscultivos debe ser realizada con medidas estriles.
El procesamiento de los hemocultivos constituye una
de las priori- dades del Servicio de Microbiologa Clnica. Las
siguientes normas e instrucciones no se conciben como el
estndar de oro de un laboratorio de hemocultivos, sino
que pretenden ser un fiel reflejo del procesamiento de los
hemocultivos:
Indicaciones para la realizacin de

hemocultivos
Pacientes con fiebre superior a 38 C o cuya
temperatura sea inferior a 36 C.
Pacientes con leucocitosis o leucopenia.
Pacientes con trombopenia o alteraciones de la
coagulacin de causa no filiada.
Pacientes con infeccin focal de etiologa no
aclarada.
Pacientes con deterioro uni o multiorgnico, shock o

inestabilidad hemodinmica.
Neonatos ante la mnima sospecha de infeccin.
Pacientes portadores de catter venoso central, con
clnica.
Diagnstico de la colonizacin
de un catter
Cultivo del
catter:
Cualitativo.
Semicualitati
vo. Maki.
Cuantitativo.
Cultivo de la conexin.
Tincin de varios segmentos del
catter.
228
Cultivos superficiales.
Diagnstico de la
Documentacin de una
infeccin
Se realiza
mediante:
Cultivo del germen en el catter.
Dos hemocultivos positivos, con UFC/ml del 4-10%
ms que en el obtenido de va perifrica.
Resolucin del cuadro sptico tras la retirada del catter.
Se dir que:
Catter estril: todos los resultados microbiolgicos

son estriles. Catter colonizado: cultivo
semicuantitativo del segmento intravenoso (SIV) con
menos de 15 UFC (detectado con hemocultivos) el
cultivo de piel, conexiones y lquido de infusin

Bacteriemia relacionada con catter:

sintomatologa infecciosa clnica general (sndrome
febril mantenido), con cultivo positivo SIV igual o
mayor a 15 UFC y aislamiento del mismo microorga-
nismo en sangre, piel y conexiones.
Bacteriemia probablemente relacionada con
catter: presencia de un cuadro sptico que se
soluciona a las 48 h siguientes de la retirada del
catter. Cultivo de SIV negativo y cultivo positivo, en
sangre, piel y conexiones.
Bacteriemia relacionada con los lquidos de
infusin: es un fen- meno poco habitual responsable
de menos del 1% de las bacteriemias. El
microorganismo debe aislarse a partir del SIV
hemocultivos y lquidos infundidos. El cultivo de la piel
y conexiones ser negativo. Bacteriemia de otro
origen: sndrome sptico que no se soluciona con
Los procedimientos para la obtencin de las distintas 229

muestras para
cultivo se exponen a continuacin:
Toma de la muestra va
perifrica
En una bandeja se prepara el siguiente
material:
Un compresor elstico.
Un paquete de gasas estriles. Guantes estriles.
Un frasco preferiblemente con solucin
clorhexidina y una gasa impregnada y alcohol de 70
C.
Una jeringuilla desechable de 10 ml de capacidad
con su corres- pondiente aguja VI.
Un juego de dos frascos de hemocultivo (aerobio y
anaerobio) por cada extraccin, en nios un solo frasco
tiene el mtodo diagnstico (aerobio y anaerobio).
Se extraern dos o tres hemocultivos con el menor
intervalo de
tiempo posible despus de la aparicin de los sntomas,

utilizando luga-
res de venopuncin diferentes. Cada hemocultivo o
extraccin consta de dos frascos con tapones de diferente
Procedimiento para la
extraccin:
Levantar la lengeta plstica de los frascos y
limpiar los tapones con una gasa impregnada en
solucin clorhexidina alcohol de 70.
Colocar el compresor al paciente tras elegir la vena
a pinchar. Tras ello se limpia con una gasa impregnada
en alcohol de 70 una zona de la piel de un dimetro de
3-5 cm en el lugar elegido para la palpacin y los dedos
del explorador. Dejar actuar al menos treinta segundos.
Se ponen los guantes. Se pincha la vena con un
ngulo de 45 C.
Extraer un mnimo de 10 ml de sangre (5 ml por
frasco) en los adultos y la mayor cantidad posible en los
230
nios, a ser posible una cantidad mnima de 2 ml (1 ml
por frasco).
Introducir 5 ml de sangre en cada uno de los dos
frascos corres- pondientes a esa extraccin (aerobio y
anaerobio), evitando la entrada de aire, pinchando a
travs del tapn de goma. Nunca se destapar el tapn
de goma que viene sellado con una arandela metlica.
Se pondrn cinco centmetros en cada frasco, si son
Es correcta la utilizacin del sistema Vacutainer para
la extraccin
de los hemocultivos, tomando la precaucin de extraer la
sangre para los frascos de hemocultivos antes que
cualquier tubo para otros fines, ya que se puede
contaminar la aguja del sistema Vacutainer y, por consi-
Rotular cada frasco con una etiqueta adhesiva en la
que figuren el n de historia, nombre del paciente y el
nmero de extraccin realizada (1, 2 o 3), con la
precaucin de no tapar la etiqueta de cdigo de barras
del frasco.

Toma de la muestra del catter

venoso central
En una bandeja se prepara el siguiente
material:
Dos jeringas de suero de 10 ml, mejor unidosis
precargadas y otra de 10 ml vaca.
Heparina unidosis si el catter no se est utilizando.
Un paquete de gasas estriles y guantes estriles.
Un frasco preferiblemente con solucin
clorhexidina y una gasa impregnada en alcohol de 70
C.
Una jeringuilla desechable de 10 ml de capacidad
con su corres- pondiente aguja IV.
Un juego de dos frascos de hemocultivo (aerobio y
anaerobio) por cada extraccin. En nios un solo frasco
tiene el mtodo diagnstico (aerobio y anaerobio).
Procedimiento para la extraccin de la muestra
de sangre:
231
Levantar la lengeta plstica de los frascos y
limpiar los tapones con una gasa impregnada en
solucin clorhexidina alcohol de 70.
Abrir los guantes y con el envoltorio se crea un
pequeo campo en el que se colocan las jeringas
estriles, la aguja y las gasas impreg- nadas en
antisptico. A continuacin se ponen los guantes.
Se abre el luer del catter; con una de las jeringas
precargadas se hace un lavado del catter
intraluminal y con la misma jeringa se ex- traen unos 2 cc
que se desecharn.
Con la jeringa vaca extraer un mnimo de 10 ml de
sangre (5 ml por frasco) en los adultos y la mayor
cantidad posible en los nios, a ser posible una cantidad
mnima de 2 ml (1 ml por frasco).
Lavar despus con la unidosis de suero salino y si
el catter no se va utilizar, heparinizar con la monodosis
de heparina.

Envo de los hemocultivos al

laboratorio
Se rellenar un volante para cada extraccin (dos
frascos). Es abso-
lutamente necesario indicar en los mismos el nombre del
paciente, el servicio donde se encuentra ingresado, el
nmero de cama y el nmero de telfono del control de
enfermera con objeto de informar de los resultados
preliminares en caso de positividad. Si los hemocultivos
son ex- trados en el Servicio de Urgencias y el paciente
es dado de alta, se debe anotar en los volantes el
nmero de telfono del domicilio del paciente o, en su
caso, donde pueda ser localizado en caso de positivi-
Sera deseable aadir en los volantes otra informacin

que ayudara
a la valoracin de la bacteriemia en el laboratorio como si
est reci- biendo tratamiento antibitico, la enfermedad
de base del paciente, el sndrome clnico que padece en
232 el momento actual y si la infeccin es de adquisicin
Los 4-6 frascos de cada paciente con los 2-3 volantes se
introducen
en una bolsa de plstico y se envian inmediatamente al
Servicio de Mi- crobiologa, donde se introducirn en una
estufa a 35-37 C. Nunca deben dejarse en nevera.
Resum
en
El inters del contenido de este curso, a pesar de su
extensin, es la
especialidad de cada uno de los sistemas de terapia
intravenosa que se han visto; cada uno de ellos trata de
dar solucin, lo ms prolongada en el tiempo, a la
Cada sistema tiene unos cuidados especficos y
requiere un manejo
adecuado a su emplazamiento y utilidad; no obstante, los
CVC de larga duracin comparten cuidados comunes, los
denominados cuidados hemodinmicas, ya que el
principio fundamental para la seleccin del sistema a

En cada implantacin se pretende dar solucin a los

problemas del
paciente a la vez que se intenta que el ser portador de
estos sistemas no incida negativamente en su vida
La educacin del paciente es uno de los papeles
prioritarios de la
enfermera, as como la especializacin en este campo. El
paciente debe tener siempre un equipo enfermero de
referencia que le garantice sus cuidados y la resolucin
Se trata de proporcionar al paciente unas garantas
de cuidados
que le hagan vivir con el menor nmero de problemas
potenciales y esto, nuevamente, recae en los cuidados
233

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Mxico: Limusa; 2001.

Actualizacion Enfermera en Accesos Vasculares

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Ediciones DAE (Grupo

3. Recomendaciones generales para el uso de

ACTUALIZACIN ENFERMERA EN ACCESOS VASCULARES Y TERAPIA

Existe en el mercado una amplia gama de catteres

El conocimiento de las distintas tcnicas de implantacin

humano y normalmente una familia, con todas las

Tenemos un gran reto los profesionales enfermeros y es

tros cuidados y capacitarnos cada da ms. Las cargas de

3. Recomendaciones generales para el uso de

La va intravenosa es el medio ms rpido para

(1632-1723), el clebre arquitecto, quien inyect, en 1656,

En cuanto la nutricin parenteral, Bield y Kraus

para el mantenimiento de la anestesia. En 1944, Pico

Principios bsicos de la terapia

blemas derivados de la TIV, debindose comprobar

La ITV se utiliza en las siguientes

do, depositado en el fondo del recipiente o flotando en

Catter venoso perifrico de lnea

Imagen 1. Zona de insercin y ubicacin de la

Tabla 1. Caractersticas de los

Implantacin torcica y yugular interna.

Recursos humanos necesarios.

dades de formacin y mantenimiento para constituir grupos

menores denominadas arteriolas. La sangre vuelve al

Imagen 1. Arterias, venas y

La distribucin del volumen sanguneo es la

Imagen 2. Aspecto externo del

En la parte superior de la aurcula derecha hay un

carbono y otros materiales de desecho producidos por

La sangre oxigenada que vuelve de los pulmones entra

Como el resto de los tejidos del cuerpo, el corazn

La sangre tiene cuatro componentes principales:

Eritrocitos o glbulos rojos.

Tabla 1. Tejidos y fluidos del

Elementos formes Plasma 55%

Imagen 4. Aspecto de las clulas

La linfa, junto con este fluido intersticial, recoge las 27

colgajos de endotelio (ntimo) delgado y semilunar a

Los vasos del trax y de las extremidades superiores

Venas del cuello (Ver

Imagen 6. Venas del

La vena cava superior es una vena grande que

Imagen 7. Venas del trax y el

Venas de las extremidades

cin con la ceflica. La vena baslica es una de las venas

venas braquiales acompaan a la arteria braquial. Cada

Vigilancia de la infeccin relacionada

Dejar actuar el antisptico y dejar secar antes de la

No realizar cambios rutinarios de los CVC ni de los

Colocar y utilizar los distintos componentes del

Puntos de inyeccin del sistema

Mantener refrigerados los envases multidosis una

Limpiar el tapn del envase multidosis con

40 No administrar por va intranasal o sistmica

de longitud media cuando se prevea que la duracin del

cientes de unidades de cuidados intensivos y otros

Aunque se hayan tomado siempre las mximas

Designar personal entrenado, y con competencia

Usar CVC con anillo de fijacin (cuff) para

Precauciones de barrera durante la

No reemplazar rutinariamente los CVC para

No utilizar el mtodo de cambio a travs de una