Antecedentes Personales Nombre Completo: Edad: Sexo: Estado civil: Ocupacin: Direccin: Ciudad: Motivo de consulta:
Uso de la voz Hobby o profesional
Estilo de msica (uno o ms estilos ) Clasificacin vocal Cunto tiempo lleva cantando Horas de prctica y/o ensayo Horas de trabajo Tiene estudios de tcnica vocal Estuvo en tratamiento fonoaudiolgico Estuvo en otros tratamientos Lugar donde canta EL Lugar tiene gran concurrencia Canta con amplificacin con retorno o hacia el pblico Canta con pista o con banda Toca algn instrumento mientras canta Siente que fuerza mucho la voz al cantar Necesidad de carraspear o aclarar la voz A pasado por periodos de disfona Presenta RFL o RGE Siente su voz diferente antes y despus de cantar Siente molestias o dolor despus de cantar Canta sentado o de pie Se hidrata durante el desarrollo de sus actividades Irritantes larngeos Consume alcohol Cunto? Fuma Cunto? Consumo de caf Cunto? Consume drogas Cunto? Hbitos alimenticios alios, picantes Consume algn tipo de medicamentos cules?