9

., 2017

Nomor : ................
Lampiran : 1 Bendel
Perihal : Permohonan Bantuan Dana
Fasilitas Lapangan Olahraga di Desa
Atau sebutan lainnya

Kepada Yth.
Menteri Pemuda dan Olahraga
Republik Indonesia
Jalan Gerbang Pemuda No.3
Senayan
Jakarta 10270

Dengan Homat,

Bersama ini kami sampaikan bahwa sehubungan dengan adanya Program Fasilitasi
Lapangan Olahraga di Desa atau Sebutan Lainnya di Kementrian Pemuda dan
Olahraga Republik Indonesia tahun anggaran 2016, kami ingin mengajukan proposal
permohonan bantuan dana untuk pembangunan lapangan olahraga di :
Desa.. Kecamatan .. Kabupaten/
Kota

Demikan surat permohonan ini kami buat, atas perhatian dan bantuannya kami
sampaikan terima kasih.

Hormat kami,

Kepala Desa

------------------------------------------

Tembusan:
1. Sekretaris Kementrian Pemuda dan Olahraga
2. Deputi Bidang Peningkatan Prestasi Olahraga
 9

SURAT REKOMENDASI
No. .

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIP :

Jabatan :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Desa :

Alamat :

Kepala Desa :

Adalah desa yang mempunyai kelayakan untuk mendapatkan bantuan dana fasilitasi
lapangan olahraga di desa atau sebutan lainnya yang ditujukan kepada Kementrian
Pemuda dan Olahraga Republik Indonesia tahun anggaran 2016.

Demikian surat rekomendasi ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

..., ..2016

Kepala Dinas
Pendidikan, Pemuda dan Olahraga

______________________
NIP: .
 9

SURAT REKOMENDASI
No. .

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIP :

Jabatan :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Desa :

Alamat :

Kepala Desa :

Adalah desa yang mempunyai kelayakan untuk mendapatkan bantuan dana fasilitasi
lapangan olahraga di desa atau sebutan lainnya yang ditujukan kepada Kementrian
Pemuda dan Olahraga Republik Indonesia tahun anggaran 2016.

Demikian surat rekomendasi ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

..., ..2016

Camat

______________________
NIP: .
 9

SURAT KETERANGAN KETERSEDIAAN LAHAN

No:

Yang memberikan keterangan di bawah ini adalah Kepala

Desa Kecamatan .. Kabupaten/
Kota menerangkan dengan sebenarnya bahwa tanah tersebut
selama ini difungsikan sebagai lapangan olahraga dan terletak di :

Lokasi :

Luas :

Adapun batas-batas tanahnya adalah sebagai berikut,

Sebelah utara berbatasan dengan :

Sebelah selatan berbatasan dengan :.

Sebelah timur berbatasan dengan :

Sebelah barat berbatasan dengan :

Dan menurut pengamatan kami tanah tersebut telah memadai untuk dilakukan
pembangunan. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan benar dan dapat
dipertanggung jawabkan kebenarannya.

..., ..2016

Kepala Desa

______________________
NIP: .
 9

SURAT KETERANGAN BUKTI KEPEMILIKAN TANAH

Surat Keterangan Bukti Kepemilikan Tanah ini adalah salah satu contoh berikut :
1. Sertifikat Akta Jual Beli
2. Sertifikat Girik
3. Sertifikat Hibah
4. Atau bukti sah lainnya atas nama desa.
 9

SURAT KETERANGAN TANAH TIDAK DALAM SENGKETA

No: ..

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah Kepala Desa

Kecamatan Kabupaten/ Kota menerangkan
bahwa tanah atau lapangan olahraga yang terletak di :

Lokasi :

Luas :

Adalah benar milik Desa . Yang sampai saat ini dikuasai secara
terus menerus, tidak dijadikan atau menjadi jaminan hutang dan tidak dalam
sengketa

Adapun batas-batas tanahnya adalah sebagai berikut,

Sebelah utara berbatasan dengan :

Sebelah selatan berbatasan dengan :.

Sebelah timur berbatasan dengan :

Sebelah barat berbatasan dengan :

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan benar dan dapat dipertanggung
jawabkan kebenarannya.

..., ..2016

Kepala Desa

______________________
NIP: .
 9

SURAT KETERANGAN FUNGSI TANAH

No:

Yang bertanda tangan bawah ini adalah Kepala Desa

Kecamatan Kabupaten/ Kota menerangkan
bahwa tanah atau lapangan olahraga dan terletak di :

Lokasi :

Luas :

Dengan batas-batas tanahnya adalah sebagai berikut,

Sebelah utara berbatasan dengan :

Sebelah selatan berbatasan dengan :.

Sebelah timur berbatasan dengan :

Sebelah barat berbatasan dengan :

Tanah tersebut di atas sampai saat ini masih berfungsi sebagai fasilitas sarana dan
prasarana olahraga, dan belum pernah mandapatkan bantuan dari pemerintah.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan benar, dan apabila dikemudian hari
ditemukan masalah, kami siap mempertanggungjawabkannya secara hukum

..., ..2016

Kepala Desa

______________________
NIP: .
 9

SURAT KETERANGAN DOMISILI

No.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jabatan : Kepala Desa

Alamat :

Dengan ini menerangkan bahwa Desa .. memang benar terletak

di Kecamatan . Kabupaten / Kota

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan benar untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

..., ..2016

Kepala Desa

______________________
NIP: .
 9

RENCANA ANGGARAN BIAYA

Pekerjaan : Revitalisasi Lapangan Sepakbola

Lokasi : Desa Kecamatan ... Kabupaten /
Kota .
Tahun : 2016
.