BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 Identitas Pasien

Nama : MS
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 32 tahun
Status : Menikah
Agama : Hindu
Suku/Bangsa : Bali/Indonesia
Pendidikan : Tamat SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Desa Tejakula
Nama Suami : WS
Pekerjaan Suami : Petani
MRS : 19 Maret 2017 pukul 05.30 wita

3.2 Anamnesis
Keluhan Utama
Nyeri perut hilang timbul

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien merupakan rujukan dari Puskesmas Tejakula I dengan diagnosis G3P2002 usia
kehamilan 40 minggu tunggal hidup dengan Pre-Eklampsia Berat + PK I. Pasien datang
diantar oleh keluarga dengan keluhan nyeri perut hilang timbul sejak pukul 01.00
WITA (19 Maret 2017). Nyeri perut dikatakan disertai dengan keluar cairan dari vagina.
Gerak anak dirasakan masih baik. Selain itu, pasien juga mengalami tekanan darah
tinggi. Pasien diketahui menderita tekanan darah tinggi sejak usia kehamilan 7 bulan
saat kontrol ke puskesmas. Namun tekanan darah pasien saat hamil muda serta saat
sebelum hamil masih dalam batas normal. Riwayat sakit kepala, pandangan kabur serta
nyeri pada perut kanan atas disangkal oleh pasien.

Riwayat Menstruasi
Pasien mengalami menstruasi pertama kali pada usia 15 tahun. Pasien mengatakan
bahwa siklus menstruasi teratur setiap bulan, sekali siklus 30 hari, lama menstruasi 5-7
hari dengan volume + 50 cc. Saat mengalami menstruasi pasien mengatakan tidak
memiliki keluhan seperti nyeri perut, perdarahan yang banyak, dan sebagainya. Hari
 Pertama Haid Terakhir (HPHT) pasien adalah tanggal 17 Juni 2016. Tanggal perkiraan
persalinan 14 Maret 2017.

Riwayat Obstetri
Tahun Umur Jenis Cara Penolong Abortus Komplikasi/
kehamilan Kelamin persalinan persalinan Keterangan
2009 Aterm L Spontan Bidan - -
2012 Aterm P Spontan Bidan - -
Hamil
ini

Riwayat Pernikahan
Pasien menikah satu kali dengan lama pernikahan kurang lebih 8 tahun. Usia saat
menikah adalah 25 tahun.

Riwayat Ante Natal Care (ANC)

Pasien mengatakan pada kehamilan saat ini ia rutin kontrol kehamilan ke bidan dan
puskesmas sejak kehamilan 2 bulan. Total kontrol kehamilan adalah 12 kali. Selama
kontrol kehamilan pasien hanya mendapakan pengobatan untuk menambah darah dan
vitamin. Pasien mengatakan belum pernah mendapatkan imunisasi TT.

Riwayat Penggunaan Kontrasepsi

Pasien menggunakan kontrasepsi berupa KB suntik 3 bulan setelah kehamilan kedua.
Pasien mengatakan berhenti menggunakan KB sekitar 6 bulan sebelum hamil ini.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah mengalami hipertensi saat kehamilan pertama yang diketahui setelah usia
kehamilan 30 minggu. Namun di luar itu pasien mengatakan bahwa tekanan darahnya
normal. Riwayat penyakit lain seperti kencing manis, asma, penyakit jantung dan
penyakit ginjal disangkal oleh pasien. Pasien juga mengatakan tidak memiliki riwayat
alergi terhadap obat atau makanan apapun.

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan bahwa tidak ada anggota keluarga pasien yang memiliki penyakit
tekanan darah tinggi, kencing manis, asma, penyakit jantung dan penyakit ginjal.
Riwayat alergi dalam keluarga juga disangkal pasien.

Riwayat Penyakit Ginekologi

Tidak ada

3.3 Pemeriksaan Fisik

Status Present
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : E4V5M6 (Compos Mentis)
Tekanan Darah : 180/110 mmHg
Nadi : 90 kali/menit
Respirasi : 20 kali/menit
Suhu Tubuh Aksila : 36,8 oC
Tinggi Badan : 161 cm
Berat Badan : 77 kg
BMI : 29,7 kg/m2

Status General
Kepala : Mata: anemis -/-, ikterik -/-
Thoraks
Jantung : S1S2 normal, reguler, murmur (-)
Paru : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Abdomen : Distensi (-), BU (+) Normal
~ status obstetri
Ekstremitas :
Akral hangat : Ekstremitas atas +/+
Ekstremitas bawah +/+
Oedema : Ekstremitas atas -/-
Ekstremitas bawah -/-

Status Obstetri
Mammae:
Inspeksi
Simetris, hiperpigmentasi aerola mammae (+), penonjolan glandula Montgomery (+)

Abdomen:
Inspeksi
Tampak perut membesar, disertai adanya striae gravidarum dan linea nigra

Palpasi
Pemeriksaan Leopold
I. Tinggi fundus uteri 3 jari di bawah processus xiphoideus. Teraba bagian bulat dan
lunak (kesan bokong).
II. Teraba bagian keras, datar dan memanjang di perut bagian kiri (kesan punggung)
dan teraba bagian kecil di perut bagian kanan (kesan ekstremitas).
III. Teraba bagian bulat, keras dan susah digerakkan (kesan kepala).
IV.Bagian bawah sudah masuk pintu atas panggul (divergen).

- Tinggi fundus uteri 33 cm.

- His (+)
- Gerak janin (+)

Auskultasi
 Bising usus (+), denyut jantung janin (DJJ) terdengar paling keras di sebelah kiri bawah
umbilikus dengan frekuensi 141 kali/menit.

Vagina:
VT
V/v normal
P 10 cm (lengkap)
Ketuban (-)
Teraba kepala, denominator : UUK depan, H3+
Tidak teraba bagian kecil atau tali pusat
Blood slym (+)

3.4 Pemeriksaan Penunjang

Darah Lengkap (19 Maret 2017)
Parameter Hasil Rujukan
WBC 14,4 4-10
HGB 13,4 12,0-15,0
HCT 42,6 37-43
MCV 88,1 80-100
MCH 30,3 26-34
MCHC 34,4 32-36
RDW 11,7 11,5-14,5
PLT 256 150-450

Kimia Klinik (19 Maret 2017)

Parameter Hasil Rujukan
SGOT 21,5 0-37
SGPT 17,4 0-42
Urea 11,8 10-50
Kreatinin 0,67 0,3-1,2
Gula Darah 128 75-125
Sewaktu

Pemeriksaan Urinalisis (19 Maret 2017)

Parameter Hasil Rujukan
pH 7,0 4,8-7,5
Leukosit 0-2 0-6
Nitrit Negatif Negatif
Protein Positif 3 Negatif
Glukosa Negatif Negatif
Keton Negatif Negatif
Urobilinogen Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Warna Kuning Kuning

3.5 Diagnosis
 G3P2002 usia kehamilan 39 minggu 2 hari, T/H Preeklampsia Berat + PK II

3.6 Penatalaksanaan
Terapi :
-Pimpin Persalinan Akselerasi dengan Vakum Ekstraksi
-MgSO4 40% 4 gram drip (10-15 menit) kemudian maintenance 1 gram/jam sampai
dengan 24 jam post VaE
IVFD RL + drip oksitosin 20 IU sampai 24 jam post VaE

Monitoring:
-DL 6 jam post partum
-UL setelah 24 jam
-Monitoring keluhan, tanda-tanda vital, DJJ, tanda impending eclampsia tanda
intoksikasi MgSO4

3.7 Perjalanan Persalinan Pasien

19 Maret 2017
Pk. 05.50 WITA
S : Pasien ingin mengedan. Nyeri kepala (-), mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (-),
pandangan kabur (-), nyeri perut hilang timbul (+), keluar air pervaginam (+),
gerak anak (+) baik
O : Keadaan Umum : Baik Kesadaran : E4V5M6 (CM)
Tekanan Darah : 180/110 mmHg Nadi : 90 kali/menit
Respirasi : 20 kali/menit Suhu tubuh : 36,8 C
Status Obstetri
His (+), 4-5 kali/10
DJJ (+) 139 kali/menit
VT: P 10 cm (lengkap), ketuban (-), teraba kepala, denominator : UUK depan,
H3+, tidak teraba bagian kecil atau tali pusat, blood slym (+)

A : G3P2002 usia kehamilan 39 minggu 2, T/H Preeklampsia Berat + PK II

P : - IVFD RL 500 cc + 10 IU Oksitosin

- MgSO4 40% 15 cc ~ 28 tpm
- Pimpin persalinan dengan percepatan kala II dengan vacuum ekstraksi
 - Monitoring keluhan, tanda-tanda vital, DJJ, tanda impending eclampsia tanda
intoksikasi MgSO4
- KIE

Laporan Partus:
Pk. 06.10 WITA
Bayi lahir dengan vacuum ekstraksi, berjenis kelamin perempuan, segera menangis,
bergerak aktif dan kulit kemerahan, Apgar Score 7-9. BBL 3300 gram, PB 50 cm,
LK/LD 31/32 cm. Anus (+), kelainan kongenital (-).

Manajemen Aktif Kala III:

1. Suntik Oksitosin 10 IU IM
2. Melakukan peregangan tali pusat terkendali
3. Masase fundus uterus setelah plasenta lahir

Pk. 06.15 WITA

Plasenta lahir spontan, kesan lengkap. TFU 2 jari di bawah umbilikus, kontraksi uterus
baik, terdapat ruptur perineum grade II hecting. Pendarahan per vaginam (+) tidak
aktif. Dilakukan observasi 2 jam post partum.

Pk. 08.15 WITA

Keadaan umum ibu baik. TD: 140/90 mmHg, Nadi 98 kali/menit, RR 20 kali/menit.
TFU 2 jari di bawah umbilikus. Kontraksi uterus baik dan tidak terdapat pendarahan
aktif per vaginam. Masih terpasang IVFD RL + MgSO 4 6 gram. Terpasang juga kateter
dan tertampung urin + 200 cc berwarna kuning jernih.

3.8 Perkembangan Kesehatan Pasien

19 Maret 2017 (09.00 WITA)
S : Nyeri luka jahitan (+), nyeri kepala (-), nyeri ulu hati (-), pandangan kabur (-)
O : Keadaan Umum : Baik Kesadaran : E4V5M6 (CM)
Tekanan Darah : 160/90 mmHg Nadi : 80 kali/menit
Respirasi : 20 kali/menit Suhu tubuh : 36,9 C

Status General
Kepala : Mata: anemis -/-, ikterik -/-
Thoraks
 Jantung : S1S2 normal, reguler, murmur (-)
Paru : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Abdomen : Distensi (-) BU (+) normal
~ status obstetri
Ekstremitas :
Akral hangat : Ekstremitas atas +/+
Ekstremitas bawah +/+
Oedema : Ekstremitas atas -/-
Ekstremitas bawah -/-

Status Obstetri
Abdomen : TFU 2 jari di bawah umbilikus
Vagina : lochea (+)

A : P3003 Post VaE hari ke-0 + post repair ruptur perineum grade II hari ke-0 +
follow up PEB
P : - Pasien pindah ke ruang melati
- Lanjutkan pemberian MgSO4 40% dalam IVFD RL 15 cc ~28 tpm sampai
dengan pukul 05.05 WITA (20/3/17)
- Cefadroxil 2 x 500 mg PO
- Asam Mefenamat 3 x 500 mg PO
- SF 2 x 300 mg PO
- Nifedipin 2 x 10 mg PO
- Monitoring keluhan, tanda-tanda vital, tanda impending eclampsia tanda
intoksikasi MgSO4 dan trias nifas

20 Maret 2017 (06.00)

S : Nyeri luka jahitan (+), nyeri kepala (-), nyeri ulu hati (-), pandangan kabur (-)
O : Keadaan Umum : Baik Kesadaran : E4V5M6 (CM)
Tekanan Darah : 140/90 mmHg Nadi : 80 kali/menit
Respirasi : 20 kali/menit Suhu tubuh : 36,4C

Status General
Kepala : Mata: anemis -/-, ikterik -/-
Thoraks
Jantung : S1S2 normal, reguler, murmur (-)
Paru : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Abdomen : Distensi (-) BU (+) normal
 ~ status obstetri
Ekstremitas :
Akral hangat : Ekstremitas atas +/+
Ekstremitas bawah +/+
Oedema : Ekstremitas atas -/-
Ekstremitas bawah -/-

Status Obstetri
Abdomen : TFU 2 jari di bawah umbilikus
Vagina : lochea (+)

A : P3003 Post VaE hari ke-1 + post repair ruptur perineum grade II hari ke-0 +
follow up PEB (PER hari ke-1)
P : - Cefadroxil 2 x 500 mg PO
- Asam Mefenamat 3 x 500 mg PO
- SF 2 x 300 mg PO
- Nifedipin 2 x 10 mg PO
- Monitoring keluhan, tanda-tanda vital, tanda impending eclampsia tanda
intoksikasi MgSO4 dan trias nifas

21 Maret 2017 (06.00)

S : Nyeri luka jahitan (-), nyeri kepala (-), nyeri ulu hati (-), pandangan kabur (-)
O : Keadaan Umum : Baik Kesadaran : E4V5M6 (CM)
Tekanan Darah : 150/90 mmHg Nadi : 80 kali/menit
Respirasi : 20 kali/menit Suhu tubuh : 36,2 C

Status General
Kepala : Mata: anemis -/-, ikterik -/-
Thoraks
Jantung : S1S2 normal, reguler, murmur (-)
Paru : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Abdomen : Distensi (-) BU (+) normal
~ status obstetri
Ekstremitas :
Akral hangat : Ekstremitas atas +/+
Ekstremitas bawah +/+
Oedema : Ekstremitas atas -/-
Ekstremitas bawah -/-

Status Obstetri
 Abdomen : TFU 2 jari di bawah umbilikus
Vagina : lochea (+)

A : P3003 Post VaE hari ke-2 + post repair ruptur perineum grade II hari ke-2 +
follow up PEB (PER hari ke-2)
P : - Cefadroxil 2 x 500 mg PO
- Asam Mefenamat 3 x 500 mg PO
- SF 2 x 300 mg PO
- Nifedipin 2 x 10 mg PO
- Monitoring keluhan, tanda-tanda vital, tanda impending eclampsia tanda
intoksikasi MgSO4 dan trias nifas

22 Maret 2017 (06.00)

S : Nyeri luka jahitan (-), nyeri kepala (-), nyeri ulu hati (-), pandangan kabur (-)
O : Keadaan Umum : Baik Kesadaran : E4V5M6 (CM)
Tekanan Darah : 150/90 mmHg Nadi : 80 kali/menit
Respirasi : 20 kali/menit Suhu tubuh : 36,0 C

Status General
Kepala : Mata: anemis -/-, ikterik -/-
Thoraks
Jantung : S1S2 normal, reguler, murmur (-)
Paru : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Abdomen : Distensi (-) BU (+) normal
~ status obstetri
Ekstremitas :
Akral hangat : Ekstremitas atas +/+
Ekstremitas bawah +/+
Oedema : Ekstremitas atas -/-
Ekstremitas bawah -/-

Status Obstetri
Abdomen : TFU 2 jari di bawah umbilikus
Vagina : lochea (+)

A : P3003 Post VaE hari ke-3 + post repair ruptur perineum grade II hari ke-3 +
follow up PEB (PER hari ke-3)
P : - Cefadroxil 2 x 500 mg PO
- Asam Mefenamat 3 x 500 mg PO
- SF 2 x 300 mg PO
- Nifedipin 2 x 10 mg PO
- Monitoring keluhan, tanda-tanda vital, tanda impending eclampsia tanda
intoksikasi MgSO4 dan trias nifas