LAPORAN KRONOLOGI KEMATIAN BALITA

(29 HARI 59 BULAN)

DENGAN ..

I. IDENTITAS IBU :
a. Nama Balita 29- hari 59
- Nama : . - Tempat lahir (faskes ) :.
- Tanggal Lahir : - Tempat Meninggal :
- Umur : - Jenis Kelamin : ...

b. Ibu . Ayah
- Nama : Nama : ..
- Umur : tahun Umur : .tahun
- Pendidikan : Pendidikan :
- Pekerjaan : Pekerjaan :
- Alamat : KelurahanRt.Rw..
Kecamatan Kota.
II. HASIL PELACAKAN DI KELUARGA
DiSusun oleh Bidan Wilayah/Bikor yang melakukan Pelacakan Di keluarga
Tanggal Hasil Pelacakan

Mojokerto,
BidanPelacak

----------------------------------------
 LAPORAN KEMATIAN KRONOLOGI
(29 HARI 59 BULAN)

DENGAN ..

I. IDENTITAS IBU :
a. Nama Neunatal/ Bayi
- Nama : - Tempat lahir (faskes) :.
- Tanggal Lahir : - Tempat Meninggal : .
- Umur : - Jenis Kelamin :

b. Ibu Ayah
- Nama : Nama : ..
- Umur : tahun Umur : .tahun
- Pendidikan : Pendidikan :
- Pekerjaan : Pekerjaan :
- Alamat : KelurahanRt.Rw..
Kecamatan Kota.

II. PELACAKAN DI RUMAH SAKIT

Di susun oleh Kepala ruangan .
Rumah sakit yang menangani Penderita
NamaRumah sakit.
Tanggal Jam Hasil Pelacakan
S.
O.
A.
P.
S.
O.
A.
P.
S.
O.
A.
P.
S.
O.
A.
P.
S.
O.
A.
P.
 S.
O.
A.
P.
S.
O.
A.
P.
Kesimpulan
- Penyebab obstetri Primer

- Penyebab akhir kematian

- Faktor penyumbang

Mojokerto,
Kepala Ruangan
Rumah sakit.

__________________________