CNCER DE CUELLO UTERINO ENFOQUE GINECOLGICO Y OBSTTRICO

Introduccin

Actualmente el carcinoma del cuello uterino es el segundocncer

en frecuencia en mujeres en todo el mundo, despus del cncer de
mama. El cncer de cuello uterino es la tercera neoplasia ginecolgica
maligna mas frecuente en EEUU.

Las tasas de mortalidad e incidencia han disminuido en la

mayora de los pases desarrollados, reduccin que se atribuye a la
introduccin de las pruebas de deteccin precoz mediante citologa
vaginal.

La edad media en el diagnostico es de 52.2 aos y la distribucin

de los casos es bimodal, existiendo un pico entre los 35 y 39 aos y otro
entre los 60 y los 64 aos. Muchos de los casos de neoplasia maligna en
mujeres se presenta en el momento de su edad reproductiva.

Asi mismo, No se ha podido demostrar ninguna relacin entre el

embarazo y el comportamiento biolgico y pronostico del carcinoma
de cuello uterino. Al igual que en el resto de las pacientes, el tipo
histolgico mas comn es el carcinoma de clulas escamosas seguido
del adenoescamoso y del adenocarcinoma. Es un tumor muy sensible a
la prevencin pero desafortunadamente, no todas las mujeres asisten al
controlginecolgico rutinario, ni al control prenatal por lo que un
numero significativo de ellas se diagnostican con lesiones invasivas en el
segundo o tercer trimestre del embarazo. Por ello, todas las pacientes
deben ser sometidas a un examen vaginal con especulo, tacto plvico
bimanual y citologa como rutina en el control prenatal.

El cncer de crvix durante el embarazo plantea una serie de

cuestiones diagnosticas y teraputicas complejas que pueden poner un
riesgo tanto a la madre como al feto

Planteamiento del problema:

Incidencia del cncer de cuello uterino en pacientes ginecolgicas en

el periodo 2005-2010 y pacientes obsttricas en el periodo 2000-2010 del
Hospital Nuestra Sra. De Chiquinquir, Maraccaibo Edo. Zulia.

Objetivo General:

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Conocer la incidencia del cncer de cuello uterino en pacientes

ginecolgicas en el periodo 2010-2015 y pacientes obsttricas en el
periodo 2014-2015 del Hospital Nuestra Sra. De Chiquinquir. Mcbo.
Edo,Zulia.

Objetivos Especficos:

Conocer la incidencia de cncer de cuello uterino en relacin a

la edad de las pacientes obstetricias y ginecolgicas.
Establecer la relacin que existe entre la multiparidad y la
aparicin de cncer de cuello uterino en las pacientes
obstetricias y ginecolgicas.
Conocer el motivo de consulta mas frecuentes en las pacientes
ginecolgicas y obsttricas con cncer de cuello uterino.
Conocer la incidencia de cncer de cuello uterino con respecto
a los trimestres de embarazo.
Establecer la relacin que existe entre los antecedentes familiares
de cncer con la aparicin de cncer de cuello uterino.
Conocer la relacin entre la aparicin de cncer de cuello
uterino con el antecedente de habito tabaquicoen la pacientes
ginecolgicas.
Establecer la relacin de la coexistencia entre VPH y cncer de
cuello uterino.

Justificacin

La presente investigacin pretende dar a conocer la importancia

que tiene la gran incidencia del cncer de cuello uterino, no solo en
pacientes ginecolgicas sino tambin en aquellas pacientes obsttricas
ya que es una de las patologas malignas mas frecuente en las mujeres,
principalmente en su edad reproductiva, por esta razn surge la
necesidad de dar a conocer la relacin que tiene el cncer de cuello
uterino con los diferentes trimestres del embarazo; as como tambin
determinar la correlacin de los factores de riesgo aunados a ella, para
de esta forma orientar a las pacientes y realizar un adecuada
prevencin y diagnostico.

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CANCER DE CUELLO UTERINO

Definicin

Enfermedad neoplsica que consiste en la proliferacin anormal e

incontrolada de las clulas a partir del epitelio plano estratificado no
queratinizado que conforma la superficie externa del cuello o exocrvix.

Incidencia:

Segn una serie de estudios, la incidencia del Cncer de Cuello

Uterino empez a disminuir a partir de 1950 gracias fundamentalmente
a la introduccin de la prctica masiva de la citologa, pero infinidad
de estudios recientes realizados en pases como: Estados Unidos,
Canad, Reino Unido y Australia, arrojan que por el contrario en los
ltimos aos la incidencia de este ha ido notoriamente en aumento.

El carcinoma de cuello uterino es el segundo en frecuencia despus del

cncer de mama, con respecto al cncer que afecta a las mujeres de
todo el mundo. En Estados Unidos ocupa el tercer lugar en orden de
incidencia de las neoplasias ginecolgicas malignas mas frecuentes. En
Espaa se detectan aproximadamente 2.000 casos nuevos al ao, y en
el mundo entero se dice que se diagnostican anualmente alrededor de
437.000 casos de cncer cervical de los cuales la mitad de ellos
terminan con la muerte de la paciente.

La edad media del diagnostico es de 52 aos, y la distribucin de los

casos presenta dos picos, uno que va entre los 35 y 39 aos y otro pico
que va entre los 60 y 64 aos.

Factores de Riesgo

Raza: La incidencia en mujeres Afroamericanas continua

siendo el doble con respecto a las de raza blanca, e
igualmente en las mujeres Latinoamericanas es
aproximadamente dos veces mayor la incidencia con
respecto a estas, Mientras que en las Asiticas la incidencia es
similar e incluso menor que en las mujeres de raza blanca. Esta

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relacin puede explicarse en cierta forma por factores

socioeconmicos y culturales propios de cada grupo.

Antecedentes Sexuales y Obsttricos: El Riesgo de cncer de

Crvix se duplica en mujeres que iniciaron sus relaciones
sexuales antes de los 16 aos de edad con respecto aquellas
que lo hicieron a partir de los 20 aos. El riesgo tambin es
directamente proporcional con respecto al nmero de parejas
sexuales que tenga y la multiparidad.

Habito Tabquico: Este es un factor de riesgo importante,

segn estudios, es dos veces mayor la incidencia en mujeres
fumadoras que en no fumadoras, existiendo una relacin
dependiente de la dosis en funcin de los aos de consumo y
del numero de cigarrillos diarios.

Deficiencias Dietticas: Aunque los datos no son concluyentes,

se presume que la deficiencia de Vitaminas como: A, C, E,
Caroteno BETA y Acido flico, podra alterar la resistencia
celular a infecciones, as como la persistencia de la misma y de
esta manera contribuir con formaciones neoplsicas.

Inmunosupresin: Las mujeres inmunodeprimidas no solo tienen

mayor riesgo de Carcinoma, sino que adems la progresin de
lesin preinvasora a invasora por lo general es mas rpida.

Etiologa

Es evidente la importancia de la infeccin por el Virus del Papiloma

Humano (VPH) en la etiologa del cncer de cuello uterino. Este ADN-
virus coloniza el epitelio mucoso o cutneo e inducen una
hiperproliferacin que puede manifestarse con la aparicin de verrugas
en el rea afectada con la infeccin.

Estudiando las diferentes secuencias de ADN se han identificado mas

de 100 tipos de VPH de los cuales, ms de 20 afectan el rea
anogenital. Los VPH 16, 18, 31, 45, 51, 52, 53, y 56 estn asociados al
carcinoma invasor. Fundamentalmente el ADN del VPH 16, 18 y 31, ha
sido aislado en el 80% al 100% de los carcinomas de crvix.

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Clasificacin

Histolgica:
1. Carcinoma Microinvasor (CMI)
Es una lesin no identificada clnicamente, que se diagnostica
nicamente por el estudio histolgico de una biopsia en cono o
de una muestra de la lesin completa. Se caracteriza por la
presencia de evaginaciones epiteliales irregulares que se
proyectan desde la base de una lesin intraepitelial hacia el
estroma. El sistema de clasificacin de la FIGO incluye los CMI en
los estadios IA1 (Infiltracin del estroma menor o igual a 3mm en
profundidad y menor o igual a 7mm en extensin superficial) y
estadio IA2 (Infiltracin del estroma entre 3,1mm y 5mm de
profundidad y menor de 7mm de extensin). La Society of
Gynecologic Oncologist define el CMI como un epitelio
neoplsica que invade el estroma en uno o ms puntos a 3mm o
menos de la membrana basal del epitelio, sin que exista
evidencia de afectacin linftica o sangunea. Estas lesiones no
tienen ninguna posibilidad de producir metstasis o recidivas, ya
que es la afectacin linftica la que esta asociada con una
mayor incidencia de metstasis al nivel de los ganglios linfticos
plvicos.

2. Carcinoma invasor de clulas escamosas

Es el tipo histolgico mas comn en los canceres de crvix, con
una frecuencia de entre el 75% y el 90% de la mayora de las series
de estos. Se diferencian histolgicamente a su vez en 3 grados:
A. Grado 1 Bien diferenciado; contiene clulas escamosas
maduras que a menudo forman perlas Queratinizantes de
clulas epiteliales y su actividad mittica es baja.
B. Grado 2 Moderadamente diferenciado; con una actividad
mittica mayor y menos madurez celular, existiendo un
mayor pleomorfismo nuclear.
C. Grado 3 poco diferenciado; compuesto por clulas
pequeas con menos citoplasma pero con una actividad
mittica alta y ncleos por lo general atpicos.
Estos a su vez se subclasifican en funcin del tipo celular o grado
de diferenciacin:
Carcinoma de clulas grandes queratinizante
Carcinoma de clulas grandes no queratinizante
Carcinoma de clulas pequeas.

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Existen tambin variantes del carcinoma de Clulas escamosas,

como son:
Carcinoma Verrugoso
Carcinoma papilar de clulas escamosas

3. Adenocarcinoma
En este, el nmero de clulas est muy aumentado y muestran una
gran diversidad en la forma y en el volumen. Las clulas que
revisten las glndulas presentan igualmente desviaciones notables,
habitualmente pierden su aspecto cilndrico, se hacen mas bajas y
adoptan una forma redonda o esfrica. Los ncleos son grandes e
hipercromticos. El estroma esta infiltrado de leucocitos y clulas
plasmticas. Histologicamente los Adenocarcinomas pueden
presentar diversos patrones glandulares, en los que encontramos:

A. Adenocarcinoma Mucinoso: es el adenocarcinoma mas

frecuente y tiene 3 variantes:
Tipo endocervical
Tipo intestinal
Tipo clulas en anillo de sello

B. Adenocarcinoma Endometriode: constituye el 30% de los

adenocarcinomas cervicales. Puede ser endometriode con
metaplasia escamosa.

C. Adenocarcinoma de clulas claras:constituye el 4% de los

adenocarcinomas de crvix. Macroscopicamente pueden
ser lesiones nodulares rojizas o pequeas ulceras puntiformes.
Histologicamente las clulas se caracterizan por tener un
citoplasma claro y abundante.

D. Adenoma Maligno (AM): es responsable del 1 % de los

adenocarcinomas cervicales. Es un tumor bien diferenciado
constituido por glndulas uniformes pero atpicas en cuanto
a su tamao, forma y penetracin estromal.

4. Otros tumores Epiteliales malignos

Carcinoma Adenoescamoso: como su nombre lo indica
combina elementos escamosos y glandulares de
apariencia maligna. Su comportamiento clnico es motivo

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de controversia, con predominio de tasas de baja

supervivencia.
Carcinoma de Clulas en vidrio esmerilado: posee clulas
con un citoplasma caracterstico, granular o en vidrio
esmerilado, de all su nombre. El curso clnico y el pronostico
de estos tumores es similar al de otros tumores
indiferenciados.

Sntomas

Los sntomas ms frecuentes del cncer de cuello uterino es la

metrorragia(sangrado genital fuera de la menstruacin) cuyas
caractersticas ms destacada son escasez y continuidad. Esta es una
Metrorragia, que puede iniciarse despus de la menopausia, o
despus el coito, en principio este sntoma es siempre grave, y la
obligacin del mdico es de sospechar de procesos malignos, que se
debe confirmar con una biopsia de endometrio. A medida que el
cncer avance, se producir una leucorrea blanquecina, de mal olor
caracterstico; en ocasiones esta leucorrea se mezcla con la sangre y
da a la secrecin el aspecto de agua de lavado de carne.
Si la hemorragia y la infeccin son ms acentuadas, puede
producirse una verdadera supuracin del foco del tumor y aparece
entonces un estado de endometritis sptica purulenta. A veces el
mismo proceso favorece el cierre del canal cervical y provoca que el
pus se acumule en la cavidad uterina lo que puede dar lugar a un
pimetra.
El dolor es un sntoma tardo y aparecer en las etapas avanzadas
del cncer. Otros sntomas tales como, signos urinarios, rectales,
adherencias a rganos intraabdomiales, caquexia, anorexia, astenia y
anemia, son propios del estado final de la enfermedad.

Extensin de la enfermedad

Extensin directa
1. Extensin paracervical y parametrial
La extensin lateral del carcinoma se produce a travs del
ligamento cardinal. Una afeccin importante de la porcin medial
de este ligamento puede producir una obstruccin ureteral. Las
clulas tumorales suelen avanzar a travs de los vasos linfticos
parametriales, alcanzando e invadiendo a los mismos. Estas masas
aisladas crecen y confluyen, ocupando todo el tejido parametrial
normal, con menos frecuencia la masa tumoral central, alcanza la
pared plvica por extensin directa del tumor a travs del
ligamento cardinal.
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2. Extensin Vaginal
Cuando el tumor primario atraviesa los lmites del crvix, el tercio
superior de la vagina se afecta con mucha frecuencia (el 50% de
los casos) lo ms frecuente es que la extensin sea anterior, a
travs del septo vesicovaginal, obliterndose con frecuencia el
plano de diseccin entre la vejiga y el tumor cervical subyacente,
por lo que el abordaje quirrgico resulta difcil.
3. Afectacin vesical y rectal
La extensin anterior y posterior del tumor hacia la vejiga y el
recto es poco frecuente sino existe afectacin del parametrio

Extensin linftica
Responde a un patrn ordenado y predecible. Los ganglios
linfticos ms afectados en orden decreciente de frecuencia
son los obturadores, los iliacos externos, y los hipogstricos. Los
ganglios linfticos parametriales, los glteos inferiores, y los
presacros se ven afectados con menos frecuencia. La
afectacin linftica secundaria (iliacos comunes, paraorticos)
raramente se producen sin una afeccin linftica primaria. El
porcentaje de ganglios afectados es directamente proporcional
al volumen del tumor primario. En las pacientes con enfermedad
avanzada o recurrente se pueden afectar los ganglios linfticos
de la cadena del musculo escaleno.

Estatificacin del Cncer de Cuello Uterino Segn la FIGO

Carcinoma Pre-Invasor

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Carcinoma Invasor

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Diagnstico de Cncer de Cuello Uterino

La presentacin clnica es inespecfica, por lo general las pacientes

se encuentran asintomticas y en algunos casos solo presentan
sangrado genital, que al principio no es abundante pero si repetido
(Metrorragia); que puede ser favorecido por el embarazo, el flujo
vaginal puede ser escaso o abundante y persistente.

Examen Fsico:

a) Tacto: No siempre aclara la situacin si es una lesin insipiente

puede no ofrecer ninguna sensacin tctil. Si hay un tumor en
estadio avanzado se puede palpar una masa irregular,
abollonada, muy friable y sangrante. El cuello en la base del
tumor est firme e indurado. En los grados II y III se encuentra
disimulada por la laxitud de los ligamentos anchos, debido a la
influencia gravdica. Lo que hace errnea la apreciacin de
compromiso de vecindad.
b) Visin bajo especulo: Siempre debe realizarse al comienzo de
la consulta prenatal y cuando haya cualquier prdida de
liquido por genitales aunque sea escaso. Se observa una lesin
proliferante, rojiza y sangrante es tpica, pero no la que
aparece con mayor frecuencia. Puede visualizarse una zona
ulcerada, muy vascularizada y con capilares visibles que van
de la parte sana a la enferma. Otras veces slo se aprecia una
zona donde la mucosa normal est ausente.

Mtodos Diagnostico:

a) Citologa: Es muy eficaz y segura durante el embarazo, aunque

puede existir dificultades por el estado gravdico ya que no
siempre es fcil distinguir las hiperplasias pavimentosas y
cilndricas de las atipias. Siempre es necesario recurrir a la
confirmacin histolgica para establecer el diagnostico
definitivo; cualquier lesin exoftica, endoctica o ulcerada en
el cuello debe ser investigada.
b) Colposcopia: Permite localizar en el exocrvix zonas de
transformacin, reas del epitelio atpico. Los signos
colpscopico de sospecha son: Punteado circunscrito,
mosaico, leucoplasa, color blanco o amarillo, superficies de

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contornos irregulares, ulceraciones y vasos atpicos, incluyendo

la distribucin irregular de los mismos con variaciones en el
calibre, cambios abruptos en la direccin y distancia
intercapilar aumentada y variable.
c) Test de Shiller: Se debe realizar ante cualquier lesin erosiva
cervical, puede sugerir zonas sospechosas. Se emplea una
solucin yodo-yodurada (LUGOL) que contiene yodo
metaloide y yoduro potsico. Este test se basa en que los
epitelios planos de vagina y exocrvix normales poseen una
capa intermedia rica en glucgeno que capta el yodo y que
se traduce por un color marrn oscuro - caoba. Los tejidos
atpicos/anormales, al ser inmaduros, no poseen esta riqueza
en glucgeno y por tanto no captan el yodo quedando de
color amarillo claro o de color rojizo. No captan tampoco el
yodo los tejidos glandulares normales. En virtud de esta prueba
dividimos: SCHILLER POSITIVOS : No captan el yodo (YODO -)
No hay que olvidar que, en principio, todas las zonas yodo
negativas son patolgicas, salvo el EPITELIO CILNDRICO, que
puede ser rigurosamente normal y no captar el yodo. Por
tanto, epitelios cilndricos y epitelios anormales NO captan el
lugol y son yodo negativos/schiller positivos. SCHILLER
NEGATIVOS: Si captan el yodo (YODO +) Aqu incluimos:
epitelios maduros, normales y glucogenados que s captan el
lugol y por tanto son schiller -/yodo positivos.
d) Biopsia: Es el mtodo de mayor exactitud diagnstica no est
contraindicada por el embarazo aunque hay que considerar el
riesgo de hemorragia y tomar las prevenciones necesarias
(Electrocoagular, taponamiento sobre el cuello, administrar
sedantes uterinos y prescribir reposo durante 48-72hrs) . Debe
realizarse:
Ante un informe citolgico y colposcpico con atipias
Ante oda lesin macroscpica sospechosa y sangrante,
con independencia del estudio citolgico.
e) Conobiopsia: Es un procedimiento para obtener una muestra
de tejido anormal del cuello uterino para su anlisis posterior y
poder realizar el diagnostico en estadio poco avanzado. Las
indicaciones clsicas para este mtodo durante el embarazo
son modificadas se realiza entre las semanas 14-20 o despus
de alcanzada la madurez fetal, la biopsia es dirigida por
colposcopia, se extrae una pequea muestra de tejido en
forma de cono del cuello uterino y se examina bajo un

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microscopio para buscar cualquier signo de cncer. Esta

biopsia tambin puede servir como tratamiento si el mdico
extirpa todo el tejido afectado. Riesgos que puede tener:
Sangrado, Insuficiencia cervicouterina (que puede llevar a un
parto prematuro), Infeccin, Cicatrizacin cervical (lo cual
puede causar perodos menstruales dolorosos, hacer ms difcil
para los mdicos la lectura de una citologa anormal,
incrementar la probabilidad de parto prematuro y dificultar el
hecho de quedar en embarazo).
f) Biopsia en moneda: la biopsia en sacabocados, en la que se
extrae una diminuta porcin del cuello uterino que se
selecciona visualmente con el colposcopio. Su prctica
sistemtica puede extirpar una cantidad de tejido excesiva e
innecesaria que podra conllevar cierta morbilidad.
g) Legrado endocervical: en el que se raspa el tejido del canal
del cuello inaccesible visualmente, se realiza cuando se
visualiza o no se visualicen zonas de transformacin puede
producir una pequea hemorragia.

TRATAMIENTO

- Descripcin general de las opciones de tratamiento

1) RADIOTERAPIA: se puede utilizar en todos los estadios de la

enfermedad y en la mayora de las pacientes
independientemente de la edad, el hbito corporal o la
coexistencia de otras enfermedades patolgicas. Se suele aplicar
con un acelerador lineal. Se encuentran radiacin externa que
comprende toda la pelvis: parametrios, cadenas linfticas
plvicas y el cuello uterino. Tiene como finalidad tratar la
enfermedad subclnica, es decir, pequeos grupos microscpicos
de clulas neoplsicas extendidas por fuera del cuello uterino. La
braquiterapia que consiste en la aplicacin de fuentes de
radiacin prximas al tumor; sta a su vez puede ser intracavitaria
cuando suele emplearse en cavidades naturales y permite
administrar al tumor cervical dosis elevadas de radiacin sin
lesionar los tejidos vecinos y puede ser intersticial cuando se
implanta en el interior del tumor que puede usar irido 192, en
alambres y el oro en forma de granos.

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2) QUIMIOTERAPIA: la cual puede ser monoterapia la cual se utiliza

en pacientes con metstasis plvicas y en los casos de recidiva
tumoral que han sido previamente tratados con ciruga o
radioterapia y no son candidatos a exenteracin. El cisplastino ha
sido el frmaco ms estudiado, y con el que se han obtenido los
ndices de respuesta clnica ms consistentes. Adems existen
otros frmacos tales como el carboplatino, doxorrubicina, la
vinblastina, la vincristina, el 5-fluoracilo, el metrotexato y la
hexametilmelamina. Existe igualmente las combinaciones
quimioterpicas en donde se utiliza cisplatino combinado con
algun frmaco de los mencionados anteriormente. El tratamiento
puede darse neoadyudante que se emplea como tratamiento
primario, antes de la radioterapia o de la ciruga; como
coadyudante posterior a una ciruga; y la radioquimioterapia que
consiste en el empleo simultneo de quimioterapia y radiacin en
donde se persigue incrementar el efecto citotxico de la
radiacin y, por lo tanto elevar su eficacia.

3) TRATAMIENTO QUIRRGICO

HISTERECTOMA

Histerectoma de clase I Extrafascial abdominal total

clsica: permite extirpar el cervix con seguridad, causando
daos mnimos en los tejidos adyacentes tales como vejiga
y urteres.

Histerectoma de clase II Radical Modificada: incluye la

diseccin de los urteres desde el rea parametrial y

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paracervical hasta la zona de unin ureterovesical.

Extrayendo todo el tejido parametrial medial a los urteres,
as como la mitad del ligamento uterosacro y los primeros
1cm-2cm de la vagina. Se puede asociar a
linfadenectoma.

Histerectoma de clase III Abdominal radical: los urteres

se separan por completo del tnel paracervical,
movilizando ampliamente el recto y la vejiga. Reseccin
completa de los ligamentos uterosacros y la extirpacin del
tercio superior o de la mitad superior de la vagina.

Histerectoma de clase IV Radical extensa: incluye la

extirpacin de la arteria vesical superior, el tejido
periureteral y hasta superiores de la vagina.

Histerectoma de clase V Exenteracin parcial: se extirpa

la porcin terminal de los urteres y la vejiga.

Ventajas

1.- Permite conocer exactamente la extensin del tumor.

2.- Hay tumores que no son radiosensibles.

3.- En manos expertas puede dejar menos secuelas en otros rganos

como el intestino y la piel.

4.- Disminuye la posibilidad de recidivas tumorales.

5.- Permite la conservacin de la funcin ovrica en mujeres jvenes.

6.- Deja la vagina ms funcional.

7.- Desde el punto de vista psicolgico, generalmente ofrece a la

paciente mayores esperanzas de curacin

Elementos desfavorables para la ciruga

1.- La obesidad

2.- La edad de la paciente. En la actualidad, hay autores que plantean

no realizar la operacin a mujeres mayores de los 50 aos.

3.- Afecciones mdicas sobreaadidas que ensombrecen el pronstico.

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Tratamiento por estadios

Estadio IA1: la histerectoma extrafascial constituye un tratamiento

adecuado para este grupo de pacientes. La conizacin se puede
realizar en pacientes seleccionadas que deseen conservar la
fertilidad, y siempre que los mrgenes quirrgicos queden libres de
enfermedad. Si existe afectacin linftica, el riesgo de metstasis
en los ganglios linfticos plvicos es de un 2,6%. En estos casos
conviene realizar un histerectoma extrafacial con
linfadenectoma plvica. Si durante la ciruga se observa un
engrosamiento de los ganglios plvicos, se puede reconvertir a
una histerectoma radical modificada clase II. Las pacientes en
este estadio que son inoperables por razones mdicas pueden ser
tratadas con radioterapia.

Estadio IA2: el carcinoma microinvasor con una infiltracin

estromal de 3,1mm a 5mm se asocia a ganglios linfticos plvicos
positivos en un 3,6% a 8,2% de los casos. El tratamiento de
eleccin en estos casos es la histerectoma radical modificada
clase II con linfadenectoma plvica. En pacientes que desean
conservar la fertilidad, se ha realizado con xito la cervicectoma
radical con linfadenectoma laparoscpica o extraperitoneal.

Estadio IB1, IB2, IIA: la ciruga radical (histerectoma radical de

clase III) y la irradiacin son igual de efectivas para el tratamiento
de los estadios IB y IIA del carcinoma de cerviz. El tratamiento
para las pacientes con tumores voluminosos en estadio IB (IB1 y
IB2). Una combinacin consiste en combinar la radioterapia
externa (4000 cGy) con un implante intracavitario, realizando una
histerectoma extrafascial a las 6 semanas.

ESTADIO IIIB, III, IVA y IVB: la radioterapia es el tratamiento de

eleccin para las lesiones en estadio IIB o ms. En estos casos, el
tratamiento consiste en combinar la radioterapia externa con
dispositivos intracavitarios. La dosis media total necesaria para
controlar la enfermedad en el rea tratada en el 90% de los casos
es de aproximadamente 5000 cGy si las lesiones son menores a
2cm, y mayor de 8000 cGy para los tumores mayores de 6cm. Los
pacientes en estadio IVB normalmente se tratan con
quimioterapia aislada o combinada con radioterapia local.

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Embarazo

En las pacientes que presenta una enfermedad microinvasiva

(estadio IA), en la semana 20 o ms y que deseen continuar el
embarazo, se puede retrasar el tratamiento hasta alcanzar la madurez
fetal sin que se incremente el riesgo materno. En las madres con
lesiones invasivas estadios IA y IB, que deseen conservar el embarazo,
tambin se puede diferir el tratamiento hasta alcanzar la madurez fetal
Se ha sealado que se puede retardar el tratamiento entre 6 a 17
semanas, sin afectar el pronstico materno y terminar el embarazo con
cesrea seguida de inmediato de histerectoma radical con
linfadenectoma plvica, con nfasis en el hecho que el alcanzar la
madurez fetal influye notoriamente en la morbi-mortalidad neonatal. En
los embarazos no deseados, la histerectoma radical con el feto in situ,
con preservacin de la funcin ovrica, es otra opcin para los estadios
precoces con una morbilidad y sobrevida aceptable.

- Primer trimestre. En este perodo, las opciones teraputicas para el

carcinoma invasivo de cuello uterino no permiten mantener el
embarazo porque el riesgo de morbimortalidad materna aumenta si se
retrasa el tratamiento hasta alcanzar la madurez fetal. La paciente, en
conjunto con el mdico, debe tomar la decisin de interrumpir el
embarazo e iniciar el tratamiento definitivo. El tratamiento quirrgico de
histerectoma radical ms linfadenectoma plvica se debe realizar con
el feto in situ, sin que ello aumente la morbilidad. Las pacientes con
enfermedad voluminosa o en estadios avanzados deben recibir
tratamiento radiante definitivo. Este se puede iniciar con el feto in situ, lo
que suele ocasionar un aborto espontneo a los 35 a 45 das de haber
iniciado la radioterapia. Tambin se puede evacuar el tero y luego se
realiza la radioterapia y braquiterapia.

- Segundo trimestre. En este perodo es difcil hacer una recomendacin

teraputica definitiva porque la morbilidad neonatal es alta y el retraso
del tratamiento sera por varios meses, lo que permite la progresin de la
enfermedad y empeora el pronstico materno. En las pacientes que
deciden interrumpir el embarazo, el tratamiento es similar al que se
realiza en el primer trimestre. Si se decide diferir el tratamiento definitivo,
se deben administrar inductores de la madurez pulmonar y hacer un
seguimiento clnico minucioso con examen plvico, ultrasonido o
resonancia magntica nuclear, para determinar la progresin y
extensin de la enfermedad. Existe controversia en si se aumenta o no el
riesgo materno al diferir el tratamiento en los estadios I.

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- Tercer trimestre. An cuando existan lesiones avanzadas, se debe

diferir el tratamiento por pocas semanas, hasta obtener madurez fetal.
Luego del nacimiento, se inicia el tratamiento definitivo de la madre. Si
son lesiones pequeas y se desea preservar la fertilidad, se puede
considerar la conizacin en caso contrario se realiza una histerectoma
radical. Para los casos ms avanzados, el tratamiento es la radioterapia
externa seguida de braquiterapia. El embarazo no afecta
negativamente a las pacientes con carcinoma de cuello uterino y el
pronstico y la sobrevida son similares cuando se comparan estadio por
estadio con las pacientes no embarazadas.

Seguimiento

En las pacientes con cncer de cervix recurrente, la recurrencia

se detecta en el primer ao en el 50% de los casos, y en los 2 primeros
aos en ms de un 80%. Se debe realizar una exploracin ginecolgica
y de los ganglios linfticos, incluyendo los supraclaviculares, cada 3
meses durante dos aos, y casa 6 meses durante 3 aos ms. Como el
70% de las mujeres que recidivan tienen una citologa cervicovaginal
anmala, en cada revisin se deben tomar muestras para citologa. Est
indicado realizar una radiografa de trax anual para descartar la
existencia de metstasis pulmonares. Si se detecta una masa plvica o
existen sntomas sugerentes de obstruccin urinaria, se debe solicitar una
TC de abdomen y pelvis con contraste intravenoso para descartar la
existencia de una citologa por puncin con aguja fina guiada por TC
para confirmar la recidiva.

Recidiva

La reaparicin del carcinoma de cervix durante los primeros 6

primeros meses tras el tratamiento se denomina persistencia, mientras
que si el tumor reaparece ms tarde se denomina recidiva. El
tratamiento del cncer de cerviz recidivante depende de su
localizacin y del tipo de tratamiento primario aplicado. Por lo general,
las pacientes que recurren tras la ciruga deben ser tratadas con
radioterapia. Por el contrario, las pacientes en las que se diagnostica
una recidiva que inicialmente recibieron radioterapia son candidatas a
ciruga. Las pacientes en las que la radioterapia primaria fue subptima
o incompleta podrn beneficiarse de radioterapia adicional.

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PRONSTICO

Las perspectivas son altamente favorables cuando se establece el

diagnstico en etapas precoces y se aplica el tratamiento adecuado. El
pronstico es menos esperanzador cuando el diagnstico se hace en
etapas ms avanzadas, pero con los modernos mtodos de tratamiento
puedes esperarse aproximadamente los siguientes resultados:

ETAPA 0 y Ia: puede esperarse una curacin de 100%.

ETAPA Ib: 85% de curacin

ETAPA II: 50-60% de curacin.

ETAPA III: 30% de curacin.

ETAPA IV: hay autores que refieren algunas supervivientes a los 5

aos despus del tratamiento. Por lo general tienen mal
pronstico independientemente del tratamiento utilizado.

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TIPO DE INVESTIGACION

Correlacional: Ya que tiene como propsito evaluar la relacin

que exista entre dos o ms conceptos, categoras o variables.

DISEO DE LA INVESTIGACION

No Experimental: Se trata de una investigacin que se realiza sin

manipular deliberadamente variables, lo que se hace es observar
fenmenos tal y como se dan en su contexto natural, para
despus analizarlos, no es posible manipular las variables o asignar
aleatoriamente a los participante.

METODOS UTILIZADOS EN LA INVESTIGACION

Recoleccin Retrospectiva de datos: Simplemente se podran

describir como, estudios que se realizan a partir de fuentes
secundarias, tales como: archivos, historias clnicas de hospitales,
cementerios, registro civil, informes de laboratorio, entre otras. En
muchos casos la informacin ha sido captada por otros con
anterioridad.

MUESTRA

No Probabilstica: Ya que el subgrupo de la poblacin en la que la

eleccin de los elementos en la que la eleccin de los elementos
no depende de la probabilidad sino de las caractersticas de la
investigacin.

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