Anda di halaman 1dari 10

LAPORAN KASUS KEPANITERAAN KLINIK ILMU

OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

BLIGHTED OVUM

Disusun oleh:
Sunaryo Oentara
07120120098

Penguji:
dr. Bambang Fajar Nurcahyono, SpOG

KEPANITERAAN KLINIK ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI


RUMAH SAKIT MARINIR CILANDAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN
PERIODE DESEMBER 2016 FEBRUARI 2017
I..IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. NK
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 39 tahun
Alamat : Lebak Bulus RT 14 RW 4
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Status : Menikah

II..PEMERIKSAAN SUBJEKTIF
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis, pada tanggal 22 Desember 2016 jam
15:00 WIB. Lokasi di VK (Verlos Kamer), Rumah Sakit Marinir Cilandak.

Keluhan Utama
Keluar darah dan daging berwarna putih secara pervaginam sejak 11 hari sebelum masuk
Rumah Sakit.

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien ke Poliklinik RSMC jam 10:20 WIB tanggal 21 Desember 2016 dengan keluhan
keluar darah dan daging berwarna putih secara pervaginam sejak 11 hari sejak masuk
rumah sakit. Darah berwarna hitam kental dan mengeluarkan dagingnya bag Awalnya 11
hari lalu pasien merasakan mules-mules. Pasien mengakui adanya mulas yang hilang
timbul, tidak terus-terusan, dengan intensitas cukup sering, nyeri, dan tidak ada pemicu dan
pereda dari rasa mulas ini. Rasa mulas muncul saat keluar cairan darah pervaginam
Sebelum ini, tepatnya sebulan lalu pasien juga pernah mengeluarkan darah berwarna
kehitaman dan kental dari kemaluan dan terus dirasakan hingga 10 hari. Pasien ganti
pembalut hingga 8 kali sehari (Biasanya 4 kali). Saat itu pasien dalam keadaan hamil 6
minggu. Pasien ke dokter untuk berobat dan dokter mengatakan adanya kematian janin, dan
pasien menolak untuk dilakukan tindakan kuretase. Pasien menyangkal adanya
berhubungan tubuh dengan suaminya atau riwayat trauma seperti terjatuh. Pasien juga
menyangkal adanya demam. BAK dan BAB baik. Pada kehamilan ketiga ini, pasien
mengaku bahwa dirinya teratur memeriksakan kehamilannya ke bidan. Saat ini pasien tidak
sedang dalam pengobatan apapun.

Riwayat Penyakit Dahulu


Pasien menyangkal adanya riwayat hipertensi, diabetes mellitus, asma, penyakit jantung,
dan alergi obat-obatan maupun makanan.

Riwayat Penyakit Keluarga


Pasien menyangkal adanya riwayat hipertensi, diabetes mellitus, asma, dan penyakit
jantung di keluarganya. Riwayat kanker, mioma dan kista ovarium dalam keluarga juga
disangkal.

Riwayat Antenatal Care (ANC)


Pasien melakukan pemeriksaan ANC secara teratur. Pemeriksaan dilakukan oleh bidan di
dekat rumahnya. Pasien menyangkal adanya penyakit penyerta dalam kehamilan yang
sekarang seperti hipertensi, diabetes mellitus. Selama kehamilan, pasien mengatakan bahwa
dirinya mengonsumsi asam folat, vitamin B komplit dan sulfas ferosus.

Riwayat Seksual dan Pernikahan


Pasien hanya pernah menikah 1 kali dengan Bapak A pada saat usia 28 tahun dan sekarang
sudah mempunyai 2 orang anak.

Riwayat Ginekologi
1. Menarche : 13 tahun
2. Siklus Haid : Teratur
3. Panjang siklus : 28-30 hari
4. Durasi : 5-7 hari
5. Penggantian pembalut : 3-4x sehari
6. Dismenorrhea : disangkal
Riwayat Obstetrik
1. HPHT : 25 Oktober 2016
2. Gravida : G3P2A0
3. Usia Kehamilan : 10 minggu

Riwayat Persalinan
Ana Tahun Aterm / Ditolon Jenis Jenis BB Komplikasi
k Preterm g Oleh Persalinan Kelamin
1 2010 Aterm (38 Bidan Spontan, Laki-laki 3300 (-)
minggu) pervaginam gram

2 2012 Aterm (38 Bidan Spontan Laki-laki 3300 (-)


minggu) pervaginam gram

Riwayat Konstrasepsi
Tidak dilakukan

Riwayat Sosial-Ekonomi
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga dan suaminya adalah seorang pedagang. Pasien
termasuk kalangan ekonomi menengah.

Riwayat Kebiasaan
Pasien menyangkal adanya kebiasaan merokok, menggunakan obat-obat terlarang, dan
minum minuman beralkohol. Pasien mengatakan bahwa dirinya hanya mengonsumsi obat
yang diberikan dari bidan atau dokter. Sehari-hari pasien mengonsumsi nasi putih dengan
lauk pauk seperti sayur, daging, telur, tahu dan tempe.
III. PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos Mentis
Keadaan Umum : Sakit ringan

Tanda-Tanda Vital
TD : 110/80
Nadi : 24
Pernafasan : 16
Suhu : 36.3C

Data Antropometri
TB/BB : 153.5 cm / 69 kg

Status Generalis
Kepala : Normosefali, tidak tampak ada lesi, rambut hitam tidak mudah
dicabut, ...penyebaran rambut merata, tidak ada massa, kulit kepala
normal, tidak nyeri ...saat perabaan.

Mata : Sklera tidak ikterik (-/-), konjungtiva tidak anemis (-/-), lensa tidak keruh,
.. ..pupil isokor, RCL (+/+), RCTL (+/+)

THT : Bentuk normal, tak tampak ada sekret dari hidung maupun telinga, tonsil
..T1/T1, faring tidak hiperemis

Leher : Tidak ditemukan pembesaran KGB, letak trakea di tengah

Thorax : Tampak simetris, tidak tampak ada retraksi

Jantung
- Inspeksi : Pulsasi iktus kordis tidak tampak di sela iga 4 linea mid clavicula sinistra
- Palpasi : Iktus kordis teraba di sela iga 4 linea mid clavicular sinistra
- Perkusi : Batas jantung kanan di sela iga 3 parasternal dextra
Batas jantung kiri di sela iga 4 linea mid clavicula sinistra
Batas jantung atas di sela iga 3 linea parasternal sinistra
- Auskultasi : S1, S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Paru
- Inspeksi : Simetris, tidak tampak retraksi interkosta
- Palpasi : Taktil fremitus simetris, ekspansi paru simetris
- Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
- Auskultasi : Suara nafas vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-), stridor (-/-)

Abdomen
- Inspeksi : Bentuk cembung, luka bekas op sc (-), striae gravidarum (+)
- Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
- Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen
- Auskultasi : Bising usus normal, metallic sound (-)

Extremitas : Akral hangat, edema (-), capillary refill time <2

Status Obstetrik
Tinggi Fundus Uteri : - cm
Tafsiran Berat Janin : - gram
Pemeriksaan Leopold : Tidak dilakukan

Denyut Jantung Janin : -


Pergerakan Janin :-
HIS : (-)

Status Ginekologi
Inspeksi
Vulva : merah
Varises : tidak ada
Oedema : tidak ada
Keluar : darah (+)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG


Pemeriksaan Darah Lengkap
Pemeriksaan 22/2/2016 Nilai Normal

Hemoglobin 12,8 12-16 gr/dl

Hematokrit 37 37-54%
Leukosit 7,4 rb 5-10 rb/ul

Trombosit 224 rb 150-400 rb/ul

Clotting Time 4 2-6 menit

Bleeding Time 3 1-3 menit

Golongan Darah/Rhesus AB+

V. RESUME
Pasien berinisial Ny.MK, 39 tahun, datang ke UGD RSMC jam 10:20 tanggal 21
Desember 2016 dengan keluhan keluar darah berwarna kehitaman dan daging berwarna
putih secara pervaginam sejak 11 hari sejak masuk rumah sakit. Awalnya 11 hari lalu pasien
merasakan mules-mules. Pasien mengakui adanya mulas yang hilang timbul, tidak terus-
terusan, dengan intensitas cukup sering, nyeri, dan tidak ada pemicu dan pereda dari rasa
mulas ini. Rasa mulas muncul saat keluar cairan darah pervaginam Sebelum ini, tepatnya
sebulan lalu pasien juga pernah mengeluarkan darah berwarna kehitaman dan kental dari
kemaluan dan terus dirasakan hingga 10 hari. Pasien ganti pembalut hingga 8 kali sehari
(Biasanya 4 kali). Saat itu pasien dalam keadaan hamil 6 minggu. Pasien ke dokter untuk
berobat dan dokter mengatakan adanya kematian janin, dan pasien menolak untuk
dilakukan tindakan kuretase. Pada kehamilan ketiga ini, pasien mengatakan bahwa dirinya
teratur memeriksakan kehamilannya ke bidan. Saat ini pasien tidak sedang dalam
pengobatan apa pun. Pada pemeriksaan genitalia terdapat vulva kemerahan dan darah
keluar pervaginam. Pada status obstetri tidak ditemukan adanya denyut jantung bayi atau
tanda-tanda kehidupan bayi
VI. DIAGNOSIS
Diagnosis Ibu : G3P2A0, dengan blighted ovum

VII. PENATALAKSANAAN
Rencana Diagnosa
1. Laboratorium (Darah lengkap, Bleeding Time, Clotting time, GDS)
Dilampirkan pada pemeriksaan penunjang.
2. USG (Ultrasonografi)
Dilakukan untuk menentukan sumber perdarahan, jaringan tang terdampak.
3. Inspekulo steril
Untuk melihat adanya cairan atau darah di vagina. Selain itu, juga dapat dilakukan
penilaian pada permukaan, konsistensi, dan bentuk serviks.

Rencana Terapi
Dilakukan kuretasi pada 22 Desember 2017
Non Medikamentosa
1. Rawat inap
2. Bed rest
3. Puasa ( sebelum kuretase)
Medikamentosa
Cytotex 1 ampul pervaginal
Drip Syntosinon a mpul dalam 500 ml RL
Kuretase

Rencana Monitor
1. Tanda-tanda vital ibu
2. Aktivitas janin, Denyut Jantung Janin
3. Observasi pendarahan
4. Laboratorium (anemia, leukositosis)
Rencana Edukasi
Menjelaskan kepada keluarga mengenai risiko yang dapat terjadi seperti infeksi
(korioamnionitis).

VIII. PROGNOSIS
Ibu
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam
Quo ad sanationam : ad bonam
Bayi
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam
Quo ad sanationam : ad bonam

IX. DIAGNOSIS AKHIR


Diagnosis Akhir Ibu
G3P2A1, Post kuretase atas indikasi blighted ovum.

X. PENATALAKSANAAN LANJUTAN
Rencana Terapi
Non-Medikamentosa
Diet tinggi kalori tinggi protein
Kontrol jahitan post operasi

Medikamentosa
21-12-2016:
Cytotex 1tab per paginal
Drip Syntocinon 1 ampul/ 500 ml
Rencana Kuretase
22-02-2016: (Post Kuretage)
Cefadroxil 2x500 gr
Metyl Ergometrin 3x1
Asam Mefanemat 3x500 mg

Rencana Edukasi
Mengingatkan pasien untuk menjaga kebersihan daerah vaginal setelah kuretase, jika ada
perdarahan yang keluar lagi, segera kembali ke rumah sakit untuk dilakukan penanganan
lebih lanjut.

Anda mungkin juga menyukai