ASUHAN KEBIDANAN

PADA NY S P20002 18 HARI POST PARTUM

DENGAN ANEMIA DAN TROMBOSITOPENIA
Di Puskesmas Ambunten

I. Pengkajian
Tanggal : 05 Nopember 2014
Jam : 08.00 Wib
Tempat: Puskesmas Ambunten

A. Data Subyektif.
1. Identitas Pasien
Nama ibu : Ny S Nama Suami : Tn. M
Umur : 23 th Umur : 34 th
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/Bangsa : Madura/Indonesia Suku/Bangsa : Madura/Indonesia
Pendidikan : SD Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani Pekerjaan : Petani
Alamat : Tambaagung Tengah Alamat : Tambaagung Tengah

2. Keluhan Utama
Ibu mengatakan sakit kepala terus menerus mulai kemarin tanggal, 04 Nopember 2014
Jam 15.30 Wib
3. Riwayat Menstruasi
Menarche : Usia 12 Tahun
Siklus/lama : Teratur 28 hari/ 6 - 7 hari
Warna/Jumlah : Merah/Biasa
Dismenhorea : Tidak ada
Flour albus : Tidak ada
4. Riwayat Perkawinan
Umur pertama kawin ibu : 28th
Perkawinan ke :1
Lama kawin : 6 th.
5. Riwayat KB
Ibu menggunakan pil selama 4 th.
 6. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Kehamilan Umur Persalianan Nifas

Ket
Anak Ke

i Hidup/Mat
Suami

Persalinan Cara
Penolong

Penyakit
Penyulit

Laktasi
B/B
L/P
1 1 9 bln duku L Spt - - H - 5
n Th

7. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang sekarang

Riwayat Kehamilan:
Ibu mengatakan: bahwa hamil ini adalah kehamilannnya yang kedua, ibu memeriksakan
kehamilannya selama hamil 3 kali pada umur kehamilan 7-9 bln.
Obat yangn di dapat : Fe, Bc, Kalk, Vit. C
Riawayat Persalinan:
Kala I:
Lama : 2 jam 45 menit
Ketuban Pecah : 19 Oktober 2014 jam 03.50 Wib. Warna Jernih
Penyulit :-
Kala II
Lama : 15 menit
Jenis Persalinan : Spontan
Penolong : Bidan
Tempat : Polindes Tambaagung Ares Kec. Ambunten
Bayi Lahir : Tanggal 19 Oktober 2014 Jam 04.00 Wib. Jenis kelamin laki-laki, BB :
2700 gr. PB : 47 cm, AS : 8 9
Kala III
Placenta lahir : Tanggal 19 Oktober 2014 Jam 04.05 Wib, lengkap
Perdarahan : 250 cc, UC baik,
TFU : Dua jari bawah pusat
Penyulit :-
Kala IV
Perdarahan : 100 cc
Perinium : Intake
UC : Baik
TFU : Dua jari bawah pusat
Penyulit :-
 Tindakan : Infus RL
Riwayat Nifas
Dikunjungi 1x ( 5 hari PP)
Pemeriksaan:
K/U : Lemah
Wajah : Pucat
Anemia
T : 100/70 mmHg
N : 88 x/menit
R : 20 x/menit
S : 36.6 0C
TFU : pusat sympisis
Lochea rubra
Perdarahan sedikit
8 Riwayat Kesehatan Ibu
Klien tidak pernah menderita sakit akut maupun kronis penyakit menular dan keturunan kembar
9. Riwayat Kesehatan Keluarga.
Ibu mengatakan dalam Keluarga tidak ada keturunan kembar, tidak ada yang menderita penyakit
keturunan (DM, Asma), menular (Hepatitis, TBC), menahun (hipertensi)
10. Keadaan Psikososial
Ibu senang dengan kelahiran bayinya
Ibu berencana akan merawat bayinya sendiri.
11. Pola Kebiasaan sehari-hari.
Pola Nutrisi.
Selama Nifas
Makan 2x sehari, dengan komposisi nasi, lauk pauk, porsi sedikit, minum air putih 2-3
gelas/hari, minum jamu 1x sehari
Pola Personal hygiene.
Selama Nifas
Mandi 2x /hari, ganti pakaian 2x /hari, ganti celana dalam 2x /hari, gosok gigi tiap mandi.
Pola Eliminasi
Selama Nifas
BAK 6-7x /hari, warna kuning jernih, tidak ada keluhan.BAB 1x /hari, konsistensi lembek,
warna kuning.
Pola aktivitas.
Selama Nifas.
Ibu masih tetap mengerjakan pekerjaan rumah, seperti manyapu, mencuci, memasak.
Pola Istirahat.
Selama Nifas
Ibu tidur malam 6-7 jam, tidur siang 1 jam

B. Data Obyektif
 1. Pemeriksaan fisik Umum.
Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran : Komposmentis
Tanda-tanda Vital
T : 120/80 mmHg
S : 36.1 0C
N : 100 x/mnt
R : 24 x /mnt

2. Pemeriksaan Fisik Khusus.

1. Inspeksi
Muka : Tidak oedem,pucat
Mata : Conjungtiva anemis , sclera tidak ikterus
Mulut : Bibir kering dan tampak pucat, perdarahan gusi , tidak
stomatitis, tidak ada caries
Leher : Tidak tampak pembesaran kelenjar tyroid,tidak tampak
pembesaran kelenjar limfe dan idak ada pembesaran vena
jugularis.
Aksila : Tidak ada pembesaran kelenjar yang abnormal
Mamae : Simetris, bersih, papilla menonjol, hiperpigmentasi areola .
Abdomen : Tidak ada bekas luka operasi
Genetalia : Tampak keluar darah warna merah, tidak oedem, tidak ada
varices.
Anus : Tidak ada hemaroid
Ekstremitas atas : Tidak oedem, simetris
Ekstremitas bawah : Tidak oedem , tidak ada varices,kuku tampak pucat
2. Palpasi
Mamae : Pembesaran simetris, tidak ada benjolan abnormal, tidak
nyeri tekan, asi .
Perut : Tidak ada luka bekas operasi, TFU tidak teraba
3. Perkusi


Reflek patela
4. Data Penunjang
HB : 3 gr %
Trombosit : 3000 /mm3

II. Interprestasi Data Dasar

Diagnosa : P20002 18 Hari Post Partum Dengan Anemia dan trombositopenia
Ds : Ibu mengatakan sakit kepala terus menerus
 Do : K/U : lemah, kesadaran komposmentis, RR : 24 x / menit TD : 120/80
mmHg
Suhu : 36.1 0C Nadi : 100 x / menit
ibu terlihat pucat, conjungtiva pucat, bibir pucat, perdarahan gusi , TFU tidak
teraba, lokhea rubra, Perdarahan sedikit.
HB 3 gr.%, Trombosit 3000/ mm3
III. Identifikasi masalah Potensial
Potensial terjadi syok, infeksi, DC
IV. Identifikasi Kebutuhan segera.
Rujuk
V. Intervensi.
1. Jelaskan tentang kondisi ibu.
2. Pasang infus RL
3. Cek DL
4. Anjurkan pada ibu untuk istirahat dan memberikan posisi yang nyaman pada ibu.
5. Anjurkan pada ibu dan keluarga untuk segera dirujuk
VI. Implementasi
Tanggal : 05 Oktober 2014 Jam 08.15 Wib
1. Menjelaskan pada ibu tentang kondisi ibu yang sebenarnya
2. Memasang infuse RL 20 tetes/menit
3. Melakukan tes DL ( HB 3 gr.%, Trombosit 3000/mm3
4. Menganjurkan ibu agar istirahat dengan posisi yang nyaman bagi ibu
5. Menganjurkan dan menjelaskan pada ibu dan keluarga untuk segera dirujuk karena ibu
ditakutkan kondisinya semakin memburuk.
VII. Evaluasi.
Tanggal : 05 Nopember 2014 Jam 09.00 Wib
Ibu mengerti tentang kondisinya
infuse RL terpasang
Ibu dan keluarga masih berembuk
Jam 09.45 Wib baru berangkat dirujuk ke rumah sakit