CASE PRESENTATION

KEJADIAN DEMAM TIFOID PADA Ny. D DI PUSKESMAS NGALIYAN

KOTA SEMARANG

DiajukanUntuk Memenuhi salah Satu Syarat Untuk Program

Pendidikan Profesi Dokter
Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat
Periode Kepaniteraan 27 Desember 2016 25 Febuari 2017

Oleh :
Laili Durotul Azizah
30101206657

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2017

HALAMAN PENGESAHAN
 KEJADIAN DEMAM TIFOID PADA Ny.D DI PUSKESMAS NGALIYAN

PERIODE 27 DESEMBER 2016 25 FEBUARI 2017

Yang dipersiapkan dan disusun oleh:
Laili Durotul Azizah
30101206657
Laporan Kasus yang telah diseminarkan, diterima dan disetujui di depan tim
penilai Puskesmas Ngaliyan Semarang

Semarang, Januari 2017

Disahkan Oleh:

Mengetahui,
Kepala Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat

Pembimbing Pembimbing Bagian

dr. H. Azmi Syahril Fandi dr. Tjatur Sembodo. MS (PH)

Kepala Puskesmas Ngaliyan Kepala Bagian IKM FK UNISSULA

dr. Indah Widiasuti dr. H. Tjatur Sembodo, MS (PH)

KATA PENGANTAR

2
 Puji syukur kepadaAllah SWT,shalawat dan salam kepada Rasulullah
SAW yang telah memberikan rahmat dan hidayah-Nya, sehingga kami dapat
menyelesaikan Laporan Kejadian Demam Tifoid Pada Ny. Dewi Puskesmas
Ngaliyan Periode 27 Desember 2016 25 Febuari 2017.

Laporan ini disusun untuk memenuhi tugas-tugas dalam rangka

menjalankan Kepanitraan Klinik Ilmu Kesehatan Masyarakat. Laporan ini
memuat data hasil kunjungan pasien dengan demam tifoid 14 Januari 2017 dan
intervensi 18 Januari 2017 di puskesmas Ngaliyan.
Laporan ini dapat diselesaikan berkat kerjasama tim dan bantuan dari
berbagai pihak. Untuk itu kami mengucapkan terimakasih yang sebesar-besarnya
kepada :

1 dr. Indah Widiastuti, selaku Kepala Puskesmas Ngaliyan yang telah memberikan
bimbingan dan pelatihan selama kami menempuh Kepanitraan Klinik Ilmu
Kesehatan Masyarakat di Puskesmas Ngaliyan, Semarang.
2 dr. Azmi Syahril F selaku Pembimbing Koass IKM Puskesmas Ngaliyan Kota
Semarang.
3 Dokter, Paramedis, beserta Staf Puskesmas Ngaliyan atas bimbingan dan
kerjasama yang telah diberikan.
Kami menyadari sepenuhnya bahwa penyusunan laporan ini masih jauh
dari sempurna karena keterbatasan waktu dan kemampuan. Karena itu kami
sangat berterima kasih atas kritik dan saran yang bersifat membangun.

Akhir kata kami berharap semoga hasil laporan kasus kejadiandemam

tifoiddi wilayah kerja puskesmas Ngaliyan Semarang berdasarkan pendekatan
segitiga epidemiologi di puskesmas Ngaliyan ini bermanfaat bagi semua pihak.

Semarang, Januari 2017

Penulis

3
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL.................................................................................... i

HALAMAN PENGESAHAN...................................................................... ii

KATA PENGANTAR................................................................................... iii

DAFTAR ISI .............................................................................................. iv

BAB I PENDAHULUAN .................................................................... 1

1.1 Latar belakang ...................................................................... 1

1.2 Rumusan Masalah................................................................. 3

1.3 Tujuan penelitian .................................................................. 3

1.3.1 Tujuan umum ........................................................... 3

1.3.2 Tujuan khusus .......................................................... 3

1.4 Manfaat Penelitian................................................................. 3

1.4.1 Manfaat bagi mahasiswa.......................................... 4

1.4.2 Manfaat bagi masyarakat.......................................... 4

BAB II TINJAUAN PUSTAKA............................................................. 5

2.1 Demam Tifoid........................................................................ 5

2.1.1 Definisi..................................................................... 5

4
 2.1.2 Etiologi..................................................................... 5

2.1.3 Epidemiologi............................................................ 5

2.1.4 Mekanisme Penularan.............................................. 6

2.1.5 Patogenesis............................................................... 7

2.1.6 Gambaran Klinis....................................................... 9

2.1.7 Faktor Risiko Tifoid................................................. 10

2.1.8 Penegakan Diagnosa................................................. 10

2.1.9 Diagnosis Banding................................................... 13

2.1.10 Komplikasi............................................................... 14

2.1.11 Penatalaksanaan........................................................ 14

2.2 Pendekatan Trias Epidemiologi ............................................18

2.2.1 Host.......................................................................... 18

2.2.2 Agent......................................................................... 25

2.2.3 Environtment............................................................ 26

2.2.4 Interaksi Host, Agent, dan environtment.................. 27

BAB III ANALISA SITUASI.................................................................. 29

5
 3.1 Cara dan Waktu Pengamatan................................................. 29

3.2 Hasil pengamatan.................................................................. 29

3.2.1 Identitas pasien................................................ 29

3.2.2 Keluhan Pasien................................................ 30

3.2.3 Anamnesis....................................................... 30

3.2.4 Pemeriksaan Fisik........................................... 31

3.2.5 Pemeriksaan Penunjang.................................. 33

3.2.6 Terapi.............................................................. 34

3.2.7 Data Keluarga................................................. 34

3.2.8 Data Lingkungan ............................................ 35

3.2.9 Data periaku .................................................... 39

3.2.10 Data pelayanan kesehatan terdekat................. 39

3.2.11 Data genetik .................................................... 39

3.2.12 Data penghuni rumah....................................... 39

BAB IV PEMBAHASAN ...................................................................... 41

4.1 Analisa Penyebab Masalah ................................................... 41

6
 4.1.1 Host. 41

4.1.2 Agent.... 42

4.1.3 Environment 43

4.2 Alternatif Pemecahan Masalah............................................. 44

4.3 Plan of Action (POA)............................................................ 45

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN.................................................. 46

5.1 Kesimpulan............................................................................ 47

5.2 Saran...................................................................................... 47

5.2.1 Untuk pasien.................................................................. 47

5.2.2 Untuk Puskesmas........................................................... 47

BAB VI PENUTUP ..................................................................................... 48

DAFTAR PUSTAKA .................................................................................. 49

LAMPIRAN .............................................................................................. 50

7
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Penyakit infeksi masih menjadi masalah kesehatan utama di dunia,

terutama negara tropis dan berkembang termasuk Indonesia. Salah satu infeksi

sistemik akut yang endemis di Indonesia adalah demam tifoid. 96% infeksi ini

disebabkan oleh Salmonella typhi dan sisanya oleh Salmonella paratyphi

(IDAI, 2009). Penyakit ini termasuk penyakit menular dan dapat menyerang

banyak orang yang tercantum dalam Undang-undang nomer 6 tahun 1962

tentang wabah. Dari telaah kasus di rumah sakit besar di Indonesia, kasus

tifoid menunjukkan peningkatan dari tahun ke tahun dengan rata-rata

kesakitan 500/100.000 penduduk dengan kematian antara 0,6 5 %. Hal ini

erat hubungannya dengan kualitas dari higiene pribadi dan sanitasi lingkungan

seperti higiene perorangan, dan higiene penjamah makanan yang rendah,

lingkungan yang kumuh, kebersihan tempat-tempat umum yang kurang, serta

perilaku masyarakat yang kurang untuk hidup sehat

(KMK/364/MENKES/SK/V/2006).

Prevalensi nasional Tifoid adalah sebesar 1,60% namun masih banyak

provinsi yang berada di atas prevalensi tersebut seperti Nangroe Aceh

Darussalam, Bengkulu, Jawa Barat,Jawa Tengah, Banten, Nusa tenggara

Barat, Nusa Tenggara Timur, Kalimantan Selatan, Kalimantan Timur,

Sulawesi Tengah, Sulawesi Selatan, Gorontalo, Papua Barat dan Papua

1
(Riskesdas 2007). Sedangkan Jumlah kasus tifoiddi Kota Semarangkhususnya

di wilayah puskesmas mencapai 8.085 kasus (Profil Kesehatan Kota Semarang

2013).

Penemuan kasus Tifoid di Puskesmas Ngaliyan, pada tahun 2014 dari

Januari sampai Desember 2014 sebanyak 783 penderita, tahun 2015 dari

Januari sampai Desember 2015 sebanyak 257 penderita, tahun 2016 dari

Januari sampai Desember 2016 sebanyak 263 penderita, tahun 2017 pada

bulan januari dari tanggal 01 sampai tanggal 09 sebanyak 5 penderita. Oleh

karena itu angka kejadian Tifoid di Ngaliyan masih tinggi yang disebabkan

karena kurangnya pengetahuan masyarakat mengenai Demam Tifoid, baik itu

gejala, cara penularan, cara pengobatan, dan cara pengendaliannya.

Kejadian suatu penyakit hakekatnya adalah sebagai hasil interaksi

antara berbagai faktor seperti faktor host (pejamu), agent, dan environment

(lingkungan) (Budioro, 2007). Berdasarkan pendekatan segitiga epidemiologi,

penyakit terjadi karena adanya ketidakseimbangan antara ketiga komponen

tersebut (Soemirat, 2010). Demam tifoid adalah penyakit menular yang

disebabkan Salmonella typhi yang berhubungan dengan kualitashigiene

pribadi dan sanitasi lingkungan yang kurang baik (Panduan Praktik Klinis,

2014). Sanitasi lingkungan terlihat dari keadaan sanitasi lingkungan yang

belum memadai seperti kepemilikan sarana sanitasi dasar yang meliputi

kepemilikan jamban sehat, kepemilikan tempat sampah, dan kepemilikan

pengelolaan air limbah.

2
 Berdasarkan uraian latar belakang di atas maka penulis tertarik untuk

lebih mendalami faktor-faktor yang berpengaruh terhadapkejadian demam

tifoid pada Ny.D di Puskesmas Ngaliyan Semarang dengan pendekatan

segitiga epidemiologi.

1.2 Rumusan Masalah

Dari uraian di atas, maka dibuat rumusan masalah : Apa saja faktor
faktor yang berpengaruh terhadap kejadian Demam tiroid pada Ny. D di
Puskesmas Ngaliyandengan pendekatan trias epidemiologi.?

1.3 Tujuan

1.3.1 Tujuan Umum

Untuk memperoleh informasi mengenai faktor faktor yang

berpengaruh terhadapkejadian demam tifoid Ny.D di Puskesmas

Ngaliyan kota Semarang.

1.3.2 Tujuan Khusus

1.3.2.1. Untuk memperoleh informasi mengenai faktor pejamu

(host) yang mempengaruhi terjadinya Demam tifoid pada
Ny. D
1.3.2.2. Untuk memperoleh informasi mengenai faktor agent yang
mempengaruhi terjadinya Demam tifoid pada Ny. D
1.3.2.3. Untuk memperoleh informasi mengenai faktor lingkungan
(environtment) yang mempengaruhi terjadinya Demam

3
 tifoid pada Ny. D
1.4 Manfaat

1.4.1 Manfaat bagi mahasiswa

1.4.1.1 Memberi informasi ilmiah untuk memperkaya ilmu.

1.4.1.2 Menjadi bahan rujukan untuk penelitian yang lebih lanjut

1.4.2 Manfaat bagi masyarakat

1.4.2.1 Memberi informasi kepada masyarakat tentang kesehatan.

1.4.2.2 Memberi masukan kepada tenaga kesehatan untuk lebih

memberdayakan masyarakat dalam upaya kesehatan promotif

dan preventif.

4
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Demam Tifoid

2.1.1. Definisi

Tifoidadalah suatu infeksi yang disebabkan oleh bakteri

Salmonella typhii yang ditularkan melalui makanan yang tercemar
oleh tinja dan urine penderita (Pedoman Pengobatan Dasar Di
Puskesmas, 2007). Penyakit ini erat kaitannya dengan kualitas
higiene pribadi dan sanitasi lingkungan yang kurang baik (Panduan
Praktik Klinis, 2014).

2.1.2. Etiologi

Penyebab demam tifoid adalah bakteri Salmonella typhii dan

paratyphii. Bakteri ini adalah gram negatif, bergerak, tidak
berkapsul, tidak membentuk spora, tetapi memiliki fimbria, bersifat
aerob dan anaerob fakultatif. Ukuran anatara (2-4) x 0,6 m. Suhu
optimum untuk tumbuh adalah 37 C dengan PH antara 6-8. Basil ini
dapat hidup sampai beberapa minggu di alam bebas seperti di dalam

5
 air, es, sampah dan debu. Sedangkan reservoir satu-satunya adalah
manusia yaitu seorang yang sedang sakit atau
karier(KMK/364/MENKES/SK/V/2006).

Masa inknurubasi tifoid 10-14 hari pada anak, masa inkubasi

ini lebih bervariasi berkisar 5-40 hari, dengan perjalanan penyakit
kadang-kadang tidak teratur. Basil salmonella menular ke manusia
melalui makanan dan minuman yang dikonsumsi manusia yang telah
tercemar oleh komponen feses atau urin dari pengidap tifoid
(KMK/364/MENKES/SK/V/2006).

2.1.3. Epidemiologi

Tifoid terdapat di seluruh dunia, terutama di Negara-negara

yang sedang berkembang di daerah tropis. Sampai awal abad XXI
tifoid masih eksis, di perkirakan 17 juta kasus pertahun, dengan
kematian sekitar 60.000 kasus. Di Indonesia tifoid jarang dijumpai
secara epidemis tapi bersifat endemis dan banyak dijumpai di kota-
kota besar. Tidak ada perbedaan insiden yang nyata pada pria dan
wanita, insiden tertinggi pada remaja dan dewasa muda
(KMK/364/MENKES/SK/V/2006).

Angka kejadian demam tifoid di Indonesia pada tahun 1990

sebesar 9, 2 % dan pada tahun 1994 terjadi peningkatan frekuensi
menjadi 15,4% per 10.000 penduduk. Prevalensi demam tifoid di
Indonesia berdasarkan data Riskesdas 2007 adalah 1,6 % (Riskesdas,
2007).Menurut data WHO tahun 2008, angka kejadian Tifoid <15
tahun adalah 180,3/100.000 penduduk, sedangkan kejadian Tifoid
pada seluruh umuradalah 81,7/100.000 penduduk (WHO, 2008).

Banyakfaktor yang mempengaruhi derajat beratnya penyakit

dan gejala klinis infeksi yaitu lamanya penyakit sebelum diberikan
antimikroba yang tepat, pemilihan antimikroba, umur pasien, riwayat

6
 imunisasi, virulensi strain bakteri, jumlah kuantitas inoculum yang
tetelan, dan beberapa factor dari status imun pejamu (Pendidikan
Kedokteran Berkelanjutan LXIII, 2012).

2.1.4. Mekanisme Penularan

Mekanisme penularan Tifoid didapat dengan cara menelan

makanan atau minuman yang terkontaminasi, dan dapat pula dengan
kontak langsung jari tangan yang terkontaminasi tinja, urin, sekret
saluran nafas, atau dengan pus penderita yang terinfeksi. Terdapat
banyak faktor yang mempengaruhi makanan dan minuman dapat
tercemar seperti :

faktor-faktor yang berperan dalam penularan ini adalah :

1. Higiene perorangan yang rendah, seperti budaya cuci tangan yang

tidak terbiasa.
2. Higiene makanan dan minuman yang rendah, misalnya makanan
yang dicuci dengan air yang terkontaminasi, sayuran yang
dipupuk dengan tinja manusia, makanan yang tercemar
debu,sampah, dihinggapi lalat (Lalat sebagai perantara
penularan dapat memindahkan bakteri dari feses ke makanan
dengan menggunakan kakinya), dan air minum yang tidak
dimasak.
3. Sanitasi lingkungan yang kumuh, dimana pengelolaan air limbah,
kotoran dan ssampah yang tidak memenuhi syarat-syarat
kesehatan.
4. Penyediaan air bersih untuk warga yang tidak memadai.
5. Jamban keluarga yang tidak memenuhi syarat.
6. Belum melakukan imunisasi tifoid
(KMK/364/MENKES/SK/V/2006).

7
 Setelah seorang terinfeksi S. typhi, periode asimtomatik
berlangsung 7 sampai 14 (kisaran 3-60) hari. Awitan bakteremia
ditandai gejala demam dan malaise. Pasien pada umumnya datang ke
RS menjelang akhir minggu pertama setelah terjadi gejala demam,
gejala mirip influenza, nyeri kepala, anoreksia, nausea, nyeri perut,
batuk kering dan mialgia.

Lidah kotor, nyeri abdomen, diare, hepatomegali dan

splenomegali sering ditemukan. Bradikardia relatif dan konstipasi
dapat ditemukan pada demam tifoid, namun bukan gejala yang
konsisten ditemukan di beberapa daerah geografis lainnya. Demam
akan meningkat secara progresif dan pada minggu kedua, demam
seringkali tinggi dan menetap (39-40 derajat celsius) (Pendidikan
Kedokteran Berkelanjutan LXIII, 2012).

2.1.5. Patogenesis

Salmonella typhisebagai mikroorganisme penyebab tifoid

masuk ke dalam tubuhdengan cara menelan makanan atau minuman
yang terkontaminasi, dan dapat pula dengan kontak langsung jari
tangan yang terkontaminasi tinja, urin, sekret saluran nafas, atau
dengan pus penderita yang terinfeksi. Setelah melewati lambung
kuman mencapai usus halus dan invasi ke jaringan limfoid (plak
peyeri) yang merupakan tempat predileksi untuk berkembang biak.
Melalui saluran limfe mesenterik kuman masuk aliran darah sistemik
(bakteremia primer) dan mencapai sel-sel retikulo endothelial dari
hati dan limpa. Fase ini dianggap masa inkubasi (7-14 hari).
Kemudaian dari jaringan ini kuman dilepas ke sirkulasi sistemik
(bacteremia skunder) melalui duktus torasikus dan mencapai organ-
organ tubuh terutama limpa, usus halus, dan kandung empedu.

8
 Kuman salmonella menghasilkan endotoksin yang merupakan
kompleks lipopolisakarida dan dianggap berperan penting pada
pathogenesis demam tifoid. Endotoksin bersifat piogenik serta
memperbesar reaksi peradangan dimana kuman salmonella
berkembang biak, di samping itu merupakan stimulator yang kuat
untuk memproduksi sitokin oleh sel-sel makrofag dan sel leukosit di
jaringan yang meradang. Sitokin ini merupakan mediator-mediator
untuk timbulnya demam dan gejala toksemia (proinflamasi). Oleh
karena basil salmonella bersifat intraseluler maka hampir semua
bagian tubuh dapat terserang dan kadang-kadang pada jaringan yang
terinvasi dapat timbul fokal-fokal infeksi.

Kelainan patologis yang utama terdapat di usus halus terutama

diileum bagian distal diman terdapat kelenjar plak peyeri. Pada
minggu pertama, pada plak peyer terjadi hyperplasia berlanjut
menjadi nekrosis pada minggu ke 2 dan ulserasi pada minggu ke 3,
yang akhirnya terbentuk ulkus. Ulkus ini mudah menimbulkan
perdarahan dan perforasi yang merupakan komplikasi yang
berbahaya. Hati membesar karena infiltrasi sel-sel limfosit dan sel
mononuklear lainnya serta nekrosis fokal. Demikian juga proses ini
terjadi pada jaringan retikuloendotelial lain seperti limpa dan
kelenjar mesenterika. Kelainan-kelainan patologis yang sama juga
dapat ditemukan pada organ tubuh lain seperti tulang, usus, paru,
ginjal, jantung, dan selaput otak. Bila penyembuhan tidak sempurna,
basil tetap tahan di kandung empedu ini, mengalir ke dalam
usus,sehingga menjadi karier intestinal
(KMK/364/MENKES/SK/V/2006).

2.1.6. Gambaran Klinis

Gambaran klinis tifoid sangat bervariasi dari gejala yang

ringan, gejala yang khas (sindrom demam tifoid) sampai dengan

9
gejala klinis yang berat yang disertai komplikasi. Gambaran klinis
pada anak cenderung tak khas, makin kecil anak gambaran klinis
makin tak khas. Kumpulan gejala-gejala klinis tifoid disebut dengan
sindrom demam tifoid, adapun gejala pada demam tifoid diantaranya
adalah :

1. Demam Demam turun naik terutama sore dan malam hari

dengan pola intermiten dan kenaikan suhu step-ladder.
Demam tinggi dapat terjadi terus menerus (demam kontinu)
hingga minggu kedua.
2. Gangguan saluran pencernaan sering ditemukan bau
mulut yang tidak sedap karena demam yang lama, bibir
kering dan kadang kadang pecah-pecah. Lidah kotor dan
ditutupi selapur putih, ujung dan tepi lidah kemerahan dan
tremor, jika penderita anak hal ini jarang ditemukan. Pada
umunya penderita sering mengeluh nyeri perut, terutama
regio epigastrik (nyeri ulu hati) disertai nauseau, mual, dan
muntah. Pada awal sakit sering meteorismus dan konstipasi.
Pada minggu selanjutnya kadang-kadang timbul diare.
3. Gangguan kesadaran kebanyakan berupa penurunan
kesadaran ringan, bila klinis berat, tak jarang penderita
sampai somnolen dan koma, pada penderita dengan toksik,
gejala delirium lebih menonjol.
4. Hepatosplenomegali hati dan atau limpa, ditemukan
sering membesar. Hati terasa kenyal dan nyeri tekan.
5. Bradikardia relatif dan gejala lain bradikardi relatif
adalah peningkatan suhu tubuh yang tidak diikuti oleh
peningkatan frekuensi nadi. Patokan yang dipakai adalah
setiap peningkatana 10 C tidak diikuti peningkatan
frekuensi nadi 8 denyut dalam 1 menit. Gejala-gejala lain
yang dapat ditemukan pada demam tifoid adalah rose spot

10
 yang biasanya ditemukan di region abdomen atas, namun
pada anak sangat jarang ditemukan
(KMK/364/MENKES/SK/V/2006).

2.1.7. Faktor Risiko Tifoid

1. Higiene personal yang kurang baik, terutama jarang mencuci

tangan.
2. Higiene makanan dan minuman yang kurang baik, misalnya
makanan yang dicuci dengan air yang terkontaminasi, sayuran
yang dipupuk dengan tinja manusia, makanan yang tercemar debu
atau sampah atau dihinggapi lalat.
3. Sanitasi lingkungan yang kurang baik.
4. Adanya outbreak demam tifoid di sekitar tempat tinggal sehari-
hari.
5. Adanya carrier tifoid di sekitar pasien.
6. Kondisi imunodefisiensi
(Panduan Praktik Klinis, 2014).

2.1.8. Penegakan Diagnosa

Dalam menegakkan diagnosis demam tifoid terdapat dua

kemungkinan yaitu :
1. Suspek demam tifoid (Suspect case) Dari anamnesis dan
pemeriksaan fisik didapatkan gejala demam, gangguan
saluran cerna dan petanda gangguan kesadaran. Diagnosis
suspek tifoid hanya dibuat pada pelayanan kesehatan primer.
2. Demam tifoid klinis (Probable case) Suspek demam tifoid
didukung dengan gambaran laboratorium yang menunjukkan
tifoid.
Anamnesis, Pemeriksaan fisik dan Pemeriksaan penunjang
menurut Panduan Praktik Klinis (2014) adalah :

11
2.1.8.1. Hasil Anamnesis

Keluhan

1. Demam turun naik terutama sore dan malam hari dengan

pola intermiten dan kenaikan suhu step-ladder. Demam
tinggi dapat terjadi terus menerus (demam kontinu) hingga
minggu kedua.
2. Sakit kepala (pusing-pusing) yang sering dirasakan di area
frontal
3. Gangguan gastrointestinal berupa konstipasi dan
meteorismus atau diare, mual, muntah, nyeri abdomen dan
BAB berdarah
4. Gejala penyerta lain, seperti nyeri otot dan pegal-pegal,
batuk, anoreksia, insomnia
5. Pada demam tifoid berat, dapat dijumpai penurunan
kesadaran atau kejang.

2.1.8.2. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum biasanya tampak sakit sedang atau sakit

berat.
2. Kesadaran: dapat compos mentis atau penurunan kesadaran
(mulai dari yang ringan, seperti apatis, somnolen, hingga
yang berat misalnya delirium atau koma)
3. Demam, suhu > 37,50C.
4. Dapat ditemukan bradikardia relatif, yaitu penurunan
frekuensi nadi sebanyak 8 denyut per menit setiap kenaikan
suhu 1 0 C.
5. Ikterus

12
 6. Pemeriksaan mulut: typhoid tongue, tremor lidah, halitosis
Pemeriksaan abdomen: nyeri (terutama regio epigastrik),
hepatosplenomegali
7. Delirium pada kasus yang berat

2.1.8.3. Pemeriksaan Fisik Pada Keadaan Lanjut

1. Penurunan kesadaran ringan sering terjadi berupa apatis

dengan kesadaran seperti berkabut. Bila klinis berat, pasien
dapat menjadi somnolen dan koma atau dengan gejala-
gejala psikosis (organic brain syndrome).
2. Pada penderita dengan toksik, gejala delirium lebih
menonjol.
3. Nyeri perut dengan tanda-tanda akut abdomen

2.1.8.4. Pemeriksaan Penunjang

1. Darah perifer lengkap beserta hitung jenis leukosis Dapat

menunjukkan: leukopenia / leukositosis / jumlah leukosit
normal, limfositosis relatif, monositosis, trombositopenia
(biasanya ringan), anemia.
2. Serologi

a. IgM antigen O9 Salmonella thypi (Tubex-TF)

Hanya dapat mendeteksi antibody IgM

Salmonella typhi
Dapat dilakukan pada 4-5 hari pertama demam

b. Enzyme Immunoassay test (Typhidot)

1. Dapat mendeteksi IgM dan IgG Salmonella typhi

2. Dapat dilakukan pada 4-5 hari pertama demam

13
 c. Tes Widal tidak direkomendasi

Dilakukan setelah demam berlangsung 7 hari.

Interpretasi hasil positif bila titer aglutinin O

minimal 1/320 atau terdapat kenaikan titer
hingga 4 kali lipat pada pemeriksaan ulang
dengan interval 5 7 hari.

Hasil pemeriksaan Widal positif palsu sering

terjadi oleh karena reaksi silang dengan non-
typhoidal Salmonella, enterobacteriaceae, daerah
endemis infeksi dengue dan malaria, riwayat
imunisasi tifoid dan preparat antigen komersial
yang bervariasi dan standaridisasi kurang baik.
Oleh karena itu, pemeriksaan Widal tidak
direkomendasi jika hanya dari 1 kali
pemeriksaan serum akut karena terjadinya positif
palsu tinggi yang dapat mengakibatkan over-
diagnosis dan over-treatment.

3. Kultur Salmonella typhi (gold standard)

Dapat dilakukan pada spesimen:
a) Darah : Pada minggu pertama sampai akhir minggu ke-
2 sakit, saat demam tinggi
b) Feses : Pada minggu kedua sakit
c) Urin : Pada minggu kedua atau ketiga sakit
d) Cairan empedu : Pada stadium lanjut penyakit, untuk
mendeteksi carrier typhoid
4. Pemeriksaan penunjang lain sesuai indikasi klinis,
misalnya: SGOT/SGPT, kadar lipase dan amilase

14
2.1.9. Diagnosis Banding

Diagnosis banding penyakit demam tifoid berdasarkan

Panduan Praktik Klinis tahun 2104 :

a. Demam berdarah dengue

b. Malaria

c. Leptospirosis

d. Infeksi saluran kemih

e. Hepatitis A

f. Sepsis

g. Tuberculosis milier

h. Endokarditis infektif

i. Demam rematik akut

j. Abses dalam

k. Demam yang berhubungan dengan infeksi HIV

2.1.10. Komplikasi

Biasanya terjadi pada minggu kedua dan ketiga demam.

Komplikasi antara lain perdarahan, perforasi usus, sepsis,
ensefalopati, dan infeksi organ lain.
1. Tifoid toksik (Tifoid ensefalopati) Penderita dengan sindrom
demam tifoid dengan panas tinggi yang disertai dengan

15
 kekacauan mental hebat, kesadaran menurun, mulai dari delirium
sampai koma.
2. Syok septik Penderita dengan demam tifoid, panas tinggi serta
gejala-gejala toksemia yang berat. Selain itu, terdapat gejala
gangguan hemodinamik seperti tekanan darah turun, nadi halus
dan cepat, keringat dingin dan akral dingin.
3. Perdarahan dan perforasi intestinal (peritonitis) Komplikasi
perdarahan ditandai dengan hematoschezia. Dapat juga diketahui
dengan pemeriksaan feses (occult blood test). Komplikasi ini
ditandai dengan gejala akut abdomen dan peritonitis. Pada foto
polos abdomen 3 posisi dan pemeriksaan klinis bedah didapatkan
gas bebas dalam rongga perut.
4. Hepatitis tifosa Kelainan berupa ikterus, hepatomegali, dan
kelainan tes fungsi hati.
5. Pankreatitis tifosa Terdapat tanda pankreatitis akut dengan
peningkatan enzim lipase dan amilase. Tanda ini dapat dibantu
dengan USG atau CT Scan.
6. Pneumonia Didapatkan tanda pneumonia yang diagnosisnya
dibantu dengan foto polos toraks (Panduan Praktik Klinis, 2014).

2.1.11 Penatalaksanaan

Penatalaksanaan menurut Panduan Praktik Klinis (2014) adalah:

1. Terapi suportif dapat dilakukan dengan:

a. Istirahat tirah baring dan mengatur tahapan mobilisasi
b. Menjaga kecukupan asupan cairan, yang dapat diberikan
secara oral maupun parenteral.
c. Diet bergizi seimbang, konsistensi lunak, cukup kalori
dan protein, rendah serat.
d. Konsumsi obat-obatan secara rutin dan tuntas

16
 e. Kontrol dan monitor tanda vital (tekanan darah, nadi,
suhu, kesadaran), kemudian dicatat dengan baik di rekam
medik pasien
2. Terapi simptomatik untuk menurunkan demam (antipiretik) dan
mengurangi keluhan gastrointestinal.
3. Terapi definitif dengan pemberian antibiotik. Antibiotik lini
pertama untuk demam tifoid adalah Kloramfenikol, Ampisilin
atau Amoksisilin (aman untuk penderita yang sedang hamil), atau
Trimetroprim-sulfametoxazole (Kotrimoksazol).
4. Bila pemberian salah satu antibiotik lini pertama dinilai tidak
efektif, dapat diganti dengan antibiotik lain atau dipilih antibiotik
lini kedua yaitu Seftriakson, Sefiksim, Kuinolon (tidak
dianjurkan untuk anak <18 tahun karena dinilai mengganggu
pertumbuhan tulang).

17
18
 Indikasi Perawatan di Rumah

1. Persyaratan untuk pasien

a. Gejala klinis ringan, tidak ada tanda-tanda komplikasi atau

komorbid yang membahayakan.
b. Kesadaran baik.
c. Dapat makan serta minum dengan baik.
d. Keluarga cukup mengerti cara-cara merawat dan tanda-
tanda bahaya yang akan timbul dari tifoid.
e. Rumah tangga pasien memiliki dan melaksanakan sistem
pembuangan eksreta (feses, urin, cairan muntah) yang
memenuhi persyaratan kesehatan.
f. Keluarga pasien mampu menjalani rencana tatalaksana
dengan baik.

2. Persyaratan untuk tenaga kesehatan

a. Adanya 1 dokter dan perawat tetap yang bertanggung jawab

penuh terhadap tatalaksana pasien.
b. Dokter mengkonfirmasi bahwa penderita tidak memiliki
tanda-tanda yang berpotensi menimbulkan komplikasi.
c. Semua kegiatan tata laksana (diet, cairan, bed rest,
pengobatan) dapat dilaksanakan secara baik di rumah. d.
Dokter dan/atau perawat mem-follow up pasien setiap hari.
d. Dokter dan/atau perawat dapat berkomunikasi secara lancar
dengan keluarga pasien di sepanjang masa tatalaksana.
Konseling dan Edukasi
Edukasi pasien tentang tata cara:

19
 1. Pengobatan dan perawatan serta aspek lain dari demam tifoid yang
harus diketahui pasien dan keluarganya.
2. Diet, jumlah cairan yang dibutuhkan, pentahapan mobilisasi, dan
konsumsi obat sebaiknya diperhatikan atau dilihat langsung oleh
dokter, dan keluarga pasien telah memahami serta mampu
melaksanakan.
3. Tanda-tanda kegawatan harus diberitahu kepada pasien dan keluarga
supaya bisa segera dibawa ke rumah sakit terdekat untuk perawatan.
Kriteria Rujukan
1. Demam tifoid dengan keadaan umum yang berat (toxic typhoid).
2. Tifoid dengan komplikasi.
3. Tifoid dengan komorbid yang berat.
4. Telah mendapat terapi selama 5 hari namun belum tampak perbaikan.
2.2 Pendekatan Trias epidemiologi
Salah satu dari konsep atau model untuk menerangkan Riwayat
Alamiah Penyakit disebut Trias Epidemiologi. Teori ini menjelaskan hasil
interaksi antara 3 faktor utama ( pejamu (host), penyebab (agent) dan
lingkungan (environtment) ) yang berpeluang untuk terjadi kemudian
berkembang dan menyebar, ke 3 faktor utama itu akan selalu berada
bersama dan berinteraksi satu dengan lainnya. Suatu agent yang keberadaan
atau ketidakberadaannya yang melalui hubungan atau pemaparan yang
efektif dengan host atau pejamu yang rentan, dan dalam keadaan yang
mendukung akan menjadi perangsang (stimulus) untuk memulai dan
mengembangkan proses penyakit pada diri host atau pejamu. Konsep
ekologis tentang pengertian penyakit yaitu memandang suatu penyakit
sebagai ketidakseimbangan antara organisme yang hidup dengan lingkungan
yang mengelilinginya (Budioro, 2007).
2.2.1 Host
Host atau pejamu adalah makhluk hidup termasuk manusia, yang dapat
memberikan tempat tinggal dalam kondisi alamadapun ciri ciri dari pejamu
yang berperan penting dalam riwayat alamiah penyakit pada hakekatnya

20
dapat dikelompokkan menjadi ciri-ciri biologis yang dibawa (borne) seperti
umur, jenis kelamin, ras, keturunan.(Budioro, 2007). Hal yang perlu
diketahui tentang host atau penjamu meliputi karakteristik; gizi atau daya
tahan tubuh, pertahanan tubuh, hygiene pribadi, gejala dan tanda penyakit
dan pengobatan. Karakteristik host dapat dibedakan antara lain : umur, jenis
kelamin, pekerjaan , keturunan, pekejaan, ras dan gaya hidup.Sebagian
besar manusia kebal terhadap penyakit lepra (95%). Dari hasil penelitian
Direktorat Jenderal Pemberantasan Penyakit Menular & Penyehatan
Lingkungan (Ditjen P2M & PL) (1996) menunjukkan gambaran sebagai
berikut: Dari 100 orang yang terpapar: 95 orang tidak menjadi sakit, 3 orang
sembuh sendiri tanpa diobati, 2 orang menjadi sakit, hal ini belum lagi
memperhitungkan pengaruh pengobatan.
Host untuk demam tifoid adalah manusia. Beberapa faktor host yang
mempengaruhi demam tifoidadalah :

1. Umur

Demam tifoid masih merupakan penyakit endemis di Indonesia.

Penyakit ini banyak menimbulkan masalah pada kelompok umur dewasa

muda, karena tidak jarang disertai perdarahan dan perforasi usus yang sering

menyebabkan kematian penderita. Secara umum insiden tifoid dilaporkan

75% didapatkan pada umur kurang dari 30 tahun (Depkes, 2006: 7).

Hasil penelitian menunjukkan bahwa 70-80% pasien berumur 12-30

tahun, 10-20% berumur 30-40 tahun dan lebih sedikit pada pasien berumur

diatas 40 tahun (Rasmilah, 2001: 2). Pada kelompok usia 3-19 tahun yaitu

kelompok anak sekolah yang kemungkinkan besar diakibatkan sering jajan

di sekolah atau tempat lain di luar rumah. Sedangkan kelompok umur 20-30

tahun merupakan kelompok pekerja dimana kelompok usia tersebut sering

21
 melakukan aktivitas diluar rumah, sehingga beresiko untuk terinfeksi

Salmonella typhi, seperti mengkonsumsi makanan atau minuman yang

terkontaminasi Salmonella typhi (Siska Ishaliani H, 2009)

2. Penurunan Imunitas

Imunitas atau daya tahan tubuh merupakan respon tubuh terhadap bahan

asing. Respon imun yaitu reaksi yang dikoordinasi oleh sel-sel dan molekul-

molekul terhadap mikroba ataupun agenagen yang lain. Sehingga bila dalam

kondisi imun yang menurun, pertahanan tubuh pun akan menurun dan tubuh

bisa mudah terserang penyakit kemudian sakit. Penekanan fungsi sistem

imun akan menyebabkan peningkatan kerentanan seseorang terhadap

terjadinya penyakit-penyakit infeksi. Daya tahan tubuh kita 80% dibangun

di usus, sehingga kesehatan pencernaan mendukung daya tahan tubuh. Usus

adalah bagian tubuh yang pertama terekspos oleh dunia luar melalui makan

yang dikonsumsi. Usus bukan hanya berfungsi untuk penyerapan dan

pencernaan makanan tetapi juga merupakan bagian dari sistem imun

terbesar dalam tubuh yang mengatasi antigen dan zat berbahaya yang

masuk.

Stres dipandang sebagai kondisi yang timbul ketika seseorang

berhubungan dengan situasi tertentu, dimana suatu permintaan melebihi

batas kemampuan coping seseorang. Pada orang yang mengalami stres yang

22
 mempunyai konsekuensi kondisi yang patologis akan mengganggu respon

imun. Penekanan fungsi sistem imun akan menyebabkan peningkatan

kerentanan seseorang terhadap terjadinya penyakit penyakit infeksi.

Bila respon imunitas humoral mukosa IgA usus kurang baik maka kuman

akan menembus sel-sel epitel terutama sel M dan selanjutnya ke lamina

propia. Di lamina propia kuman berkembang biak dan difagosit oleh sel-sel

fagosit terutama oleh makrofag. Kuman dapat hidup dan berkembang biak

di dalam makrofag dan selanjutnya dibawa ke plaque Peyeri ileum distal

dan kemudian ke kelenjar getah bening mesenterika. Selanjutnya melalui

duktus torasikus kuman yang terdapat di dalam makrofag ini masuk ke

dalam sirkulasi darah (mengakibatkan bakterimia pertama yang

asimtomatik) dan menyebar ke seluruh organ retikuloendotelial tubuh

terutama hati dan limpa. Di organ-organ ini kuman meninggalkan sel-sel

fagosit dan kemudian berkembang biak di luar sel atau ruang sinusoid dan

selanjutnya masuk ke dalam sirkulasi darah lagi yang mengakibatkan

bakterimia yang kedua kalinya dengan disertai tanda-tanda dan gejala

penyakit infeksi sistemik, seperti demam, malaise, mialgia, sakit kepala dan

sakit perut(IPD, 2009).

3. Higienitas personal kurang

2.2 Mencuci tangan sebelum makan

23
 Kebiasaan tidak mencuci tangan sebelum makan mempunyai risiko yang

lebih besar untuk terkena Demam Tifoid dibandingkan dengan kebiasaan

mencuci tangan sebelum makan.

Pencucian tangan dengan sabun dan diikuti dengan pembilasan akan

banyak menghilangkan mikroba yang terdapat pada tangan. Tangan yang

kotor atau terkontaminasi dapat memindahkan bakteri dan virus pathogen

dari tubuh, tinja atau sumber lain kemakanan. Kombinasi antara aktivitas

sabun sebagai pembersih, penggosokan dan aliran air akan menghanyutkan

partikel kotoran yang banyak mengandung mikroba.

Penularan bakteri Salmonella typhi salah satunya melalui jari tangan atau

kuku. Apabila orang tersebut kurang memperhatikan kebersihan dirinya

seperti mencuci tangan sebelum makan maka kuman Salmonella typhi dapat

masuk ke tubuh orang sehat melalui mulut, selanjutnya orang sehat akan

menjadi sakit.

2.3 Mencuci tangan setelah BAB

Cuci tangan pakai sabun merupakan salah satu cara untuk hidup sehat

yang paling sederhana dan murah tetapi sayang belum membudaya. Padahal

bila dilakukan dengan baik dapat mencegah berbagai penyakit menular

seperti demam tifoid. Berdasarkan Hasil survei Health service Program

tahun 2006 didapatkan hanya 12 dari 100 orang Indonesia yang melakukan

cuci tangan pakai sabun setelah buang air besar. Tidak mengherankan jika

24
 banyak penduduk Indonesia yang masih menderita penyakit seperti Diare

dan Demam Tifoid karena kebiasaan hidup yang tidak bersih.

4. Kurangnya pengetahuan tentang demam tifoid

Menurut penelitian Nurfikarivah (2010), bahwa pengetahuan atau

kognitif merupakan domain yang sangat penting untuk tindakan seseorang.

Perilaku yang didasari oleh pengetahuan dan sikap positif maka perilaku

tersebut akan bersifat langgeng. Berangkat dari konsep tersebut dapat

dijelaskan, bahwa semakin meningkatnya pengetahuan pasien tentang

demam tifoid akan mengarah pada kemajuan berfikir pada perilaku yang

baik sehingga bisa berpengaruh terhadap pencegahan terjadinya demam

tifoid dan mengetahui gejala yang ditimbulkan .

5. Kurangnya pengetahuan tentang PHBS

Menurut Srikandi Fardiaz (2001: 155), bahwa sistem pangan dalam

memproduksi, mengolah, mendistribusikan, menyiapkan, dan

mengkonsumsimakanan berkaitan erat dengan tingkat perkembangan,

pendapatan dankarakteristik sosiokultur masyarakat. Sistem pangan pada

penduduk kotaberpenghasilan rendah lebih mengandalkan pada makanan

jajanan siap santapdengan mutu yang rendah dan tidak terjamin

keamanannya. Pencemaran mikrobapatogen pada makanan dalam kelompok

ini terutama disebabkan oleh penggunaanair yang tidak memenuhi syarat,

pembuangan sampah tidak pada tempatnya,higiene dan sanitasi yang tidak

25
 baik dalam penyiapan makanan di rumah ataupenyakit menular, dan

penjualan makanan di tempat-tempat yang kotor ataudipinggir jalan.

Penyakit melalui makanan yang sering menyerang pendudukberpenghasilan

rendah pada umumnya adalah penyakit menular seperti tifus.

Dalam kasus demam tifoid, titik tumpu bergeser dikarenakan kondisi

hygiene dan sanitasi yang buruk sehingga keseimbangan terganggu.

Pergeseran yang terjadi memudahkan agent (Salmonella typhi) memasuki

tubuh host dan menimbulakan penyakit demam tifoid. Masuknya kuman

Salmonella typhi (S.Typhi) dan Salmonella parathypi (S.Parathypi) ke

dalam tubuh manusia terjadi melalui mekanisme makanan yang

terkontaminasi kuman. Sebagian kuman dimusnahkan dalam lambung, dan

sebagian lagi masuk ke usus halus dan berkembang biak.

6. Kebiasaan membeli jajanan sembarangan

Kebiasaan makan diluar rumah (jajan) mempunyai risiko yang lebih

besar untuk terkena penyakit Demam Tifoid. Penularan terjadi melalui

makanan dan minuman yang terkontaminasi oleh bakteri S. typhi yang

berasal dari tinja penderita/carrier. Demam Tifoid dapat menyerang semua

kelompok umur. Akan tetapi kelompok usia produktif mempunyai risiko

yang lebih besar dibandingkan dengan usia non produktif. Hal ini terjadi

karena pada usia produktif banyak melakukan aktivitas yang berisiko untuk

26
 tertular penyakit Demam Tifoid. Insiden pada kelompok anak dan orang tua

relatif kecil, bahkan pada umur diatas 70 tahun sangat jarang.

2.2.2 Agent
Agent penyebab penyakit Tifoid adalah Salmonella typhi. Salmonella

typhiyang termasuk dalam kelompok yang sebagian besar (80%) menyerang

pencernaan. Salmonella typhimerupakan jenis kuman berbentuk batang,

Salmonella typhitermasuk basil gram negatif tidak berkapsul, mempunyai

flagella, dan tidak membentuk spora. Bakteri ini mempunyai tiga antigen

yang penting untuk pemeriksaan laboratorium, yaitu : Antigen O, antigen

somatik ( tidak menyibar ). Antigen H, terdapat pada flagela dan bersifat

termolabil. Antigen k, selaput yang melindungi tubuh bakteri dan

melindungi antigen O. Bakteri ini akan mati pada pemanasan 57 oC selama

beberapa menit. Jumlah kuman yang dapat menimbulkan infeksi adalah

sebanyak 105 109 kuman yang tertelan melalui makanan dan minuman

yang terkontaminasi. Semakin besar jumlah Salmonella thypi yang tertelan,

maka semakin pendek masa inkubasi penyakit demam tifoid.

2.2.3 Environtment

1. Air

Faktor lingkungan sangat berperan dengan penularan penyakit

Tifoid. Pasien menggunakan air Pdam dan memenuhi syarat yaitu air

tidak berwarna, air tidak keruh, air tidak berasa, air tidak berbau (Totok,

2006). Air juga berfungsi sebagai media penularan penyakit , ada

27
 beberapa penyakit yang ditimbulkan oleh air. karena bakteri Salmonella

typhi sering ditemukan pada sumur sumur penduduk yang

terkontaminasi dengan tinja manusia yang tidak memenuhi syarat sanitasi

dapat menyebabkan terjadinya suatu pencemaran tanah dan sumber air

(Arief, 2009).

2. Limbah

Limbah rumah tangga yang berbahaya adalah limbah dari kotoran

manusia. Pembuangan limbah yang baik disarankan melalui sarana

jamban sehat dan higienis. dikatakan sehat jika tidak mencemari

lingkungan, dan dikatakan higienis jika faktor kebersihan, keamanan,

estetika, dan kenyamanan bagi penggunanya.

Penularan pada pasien sangat dimungkinkan terjadi dari jarang nya

pasien cuci tangan dan dimungkinkan karena tempat sampah yang tidak

ditutup menimbulkan banyaknya lalat berterbangan dan tikus berkeliaran

disekitar sampah , dan dapat menimbulkan penyakit antara lain penyakit

perut, pes, dan demam tifoid (Suyono, 2010).

2.2.4 Interaksi Host, Agent, dan environtment

Hubungan interaksi antara satu dengan yang lainnya akan
menentukan proses dan arah dari proses kejadian penyakit, baik
pada perorangan, maupun dalam masyarakat. Dengan demikian
maka terjadinya suatu penyakit tidak hanya di tentukan oleh unsur
penyebab semata, tetapi yang utama adalah bagaimana rantai
penyebab dan hubungan sebab akibat di pengaruhi oleh berbagai
faktor penyebab termasuk dari cara penularannya. Menurut

28
 Budioro (2007), terdapat empat interaksi dari host, agent,
environment yaitu:

Interaksi agent dan environment yaitu penyakit dipengaruhi

langsung oleh keadaam lingkungan tanpa memperlihatkan ciri-
ciri pejamunya. Hal ini berlangsung pada fase pre-patogenesis
dan fase patogenesis.

Interaksi agent dan host yaitu penyebab penyakit sudah masuk

dan bersarang dan bertambah jumlahnya, dikatakan penyakit
memasuki masa inkubasi, penyakit bisa timbul manifestasi jika
kondisi sistem imun pejamu tidak dalam keadaan baik.

Interaksi host dan environment yaitu saat kondisi pejamu

dipengaruhi langsung oleh lingkungan, sementara faktor
penyebab hanya sebagai faktor potensial yang mungkin atau
hampir selalu ada di lingkungan tersebut dan merupakan faktor
risiko yang mengancam untuk terjadinya proses penyakit atau
stimulus. Kondisi tersebut bisa terjadi pada fase pre-
patogenesis bahkan sampai fase patogenesis.Interaksi
ketiganya yang saling mempengaruhi dan mendukung untuk
memulai suatu proses penyakit

BAB III

ANALISA SITUASI

1 Cara dan Waktu Pengamatan

Pengamatan kasus tifoid dilakukan berdasarkan data kunjungan pasien

terdiagnosis tifoid di Puskesmas Ngaliyan pada 08 Januari 2017. Analisa

Trias Epidemiologi terhadap kejadian tifoid diperoleh dari kunjungan rumah

29
 pasien pada 15 Januari 2017. Anamnesa dan kunjungan rumah untuk

mengamati kondisi lingkungan, perilaku pasien, dan keluarga pasien.

Intervensi pada tanggal 18 Januari 2017.

2 Laporan Hasil Pengamatan

1 Identitas Pasien

Nama : Ny.D

Tempat, tanggal lahir : Semarang, 13 Oktober 1990

Umur : 27 tahun

JenisKelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pendidikan terakhir : SD

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : DK Wates RT 003 /RW 005 Bringin

Ngaliyan

Kewarganegaraan : WNI

Cara pembayaran : UMUM

3.2.2 Keluhan Pasien

1.Demam selama 7 hari,Demam dirasakan semakin bertambah terutama
sore hari, naik perlahan dan turun lagi ketika pagi hari.
2.Pusing kepala
3.Mual dan muntah (berupa air)
4.Perut bagian bawah terasa sakit

3.2.3 Anamnesis

a. Riwayat Penyakit Sekarang

30
 Seorang wanita bernama ny.D berusia 27 tahun mengeluh demam

selama 7 hari. Demam dirasakan semakin bertambah terutama sore hari,

naik perlahan dan turun lagi ketika pagi hari. Selain demam pasien juga

mengeluh perut terasa sakit, pusing,mual, muntah berupa air sebanyak 2 kali

dengan jumlah 1/4 gelas kecil, perut terasa sakit, dan nafsu makan

berkurang. Keluhan muncul setelah pasien membeli makan malam diluar

bersama keluarga dan kondisi pasien juga sedang tidak fit Karena seharian

membuat keripik pisang dirumah, selanjutnya pasien dirawat inap di

puskesmas Ngaliyan untuk mendapatkan terapi yang adekuat.

b. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah sakit seperti ini dan setelah di obatkan ke pelayanan

kesehatan terdekat pasien sembuh. Tidak ada riwayat menginap di rumah

sakit, tidak ada riwayat alergi obat maupun makanan.

c. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya.

d. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang ibu rumah tangga dengan satu anak

perempuan, pasien tinggal dengan suami, ayah mertua, dan anak

perempuannya. Pasien berobat menggunakan umum (biaya sendiri).

Tidak ada tetangga yang sakit serupa.

3.2.4 Pemeriksaan Fisik Pasien

31
Tanda Vital

Kesadaran : Composmentis

Tekanan darah : 100/70mmHg

Nadi : 80x/menit

RR : 24x/menit

Temperature : 37,50 C

Antropometri : BB: 78 kg TB: 165 cm

BMI : BB/TB2 = 78 / (1,65 x 1,65)= 28,65

(obesitas)

Status gizi : gizi lebih

Status Presens :

Kepala : normocephal

Rambut : hitam keputih-putihan, tidak mudah dicabut

Kulit kepala : massa (-)

Wajah : simetris, massa (-)

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),

refleks cahaya (+/+)

Telinga : deformitas (-/-), massa (-/-), sekret (-/-)

Hidung : deformitas (-), sekret (-/-)

Mulut : bibir pucat (-), kering(-), sianosis (-)

Leher : simetris, pembesaran kelenjar Life (-),

deviasi trakhea (-)

Thorax

32
Inspeksi : simetris, retraksi ruang sela iga (-), massa (-)

Palpasi : nyeri tekan (-), massa (-), krepitasi (-),

gerakan dinding dada simetris, fremitus

vocal simetris

Perkusi : sonor seluruh lapang paru

Auskultasi

Cor : S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : vesikuler (+) seluruh lapang paru, Rhonki

basah (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen

Inspeksi : datar, tanda-tanda inflamasi (-), massa (-),

caput meducae (-), spider nevy (-), distensi ()

Auskultasi : bising usus (+) normal, bising pembuluh

darah (-)

Perkusi : timpani (+), nyeri ketok (-), nyeri ketok CVA

(-/-)

Palpasi : nyeri tekan (-), massa (-), hepar teraba,

lien/ren tidak teraba, tes undulasi (-), shifting

dullness (-)

Pelvis : deformitas (-), krepitasi (-), massa (-), nyeri

tekan (-)

Musculoskeletal : gerakan bebas (+), deformitas (-), krepitasi

(-), nyeri tekan (-)

Saraf

Kaku kuduk : Tidak ditemukan

33
 Saraf kranialis : Dalam batas normal

Tabel 3. 2. Motorik
Motorik Superior Inferior
Gerakan N/N N/N
Kekuatan 5/5 5/5
Tonus N/N N/N
Trofi N/N N/N

Refleks fisiologis : +/+

Refleks patologis : -/-

Kulit : ikterik (-), petekhie (-), turgor kulit < 2detik

3.2.5 Pemeriksaan Penunjang

Darah Rutin

Hb :13, 5 gr/dl

Ht : 41,1%

Leukosit : 8.500 /mm3

Trombosit : 220.000 /mm3

Test widal :H :1/320 AH: 1/320

3.2.6 Terapi

Hari ke-1 Perawatan Hari ke-2 Perawatan Hari ke-3 Perawatan

Tanggal 08-01-2017 09-01-17 10-01-17

Keluhan Panas (+) Panas (-) Panas (-)

mual (+) muntah (+) mual (-) muntah (-) mual (-) muntah (-)

perut sakit (+) perut sakit (+) perut sakit (-)

Terapi - Infus RL 20 tpm - Infus RL 12 tpm

mikrodrip mikrodrip Ciprofloxacin

34
 Ciprofloxacin tab Ciprofloxacin tab 500mg 2x1
500mg 2x1 500mg 2x1
Paracetamol
Paracetamol tab Paracetamol tab 500mg 3x1
500mg 3x1 500mg 3x1
Antasid 200mg 3X
Antasid 200mg Antasid 200mg 3X1
Omeprazole
3X1
Omeprazole tab 20mg 20mg 1x1
Omeprazole tab 1x1
20mg 1x1

3.2.7 Data Keluarga

Tabel 3. 1. Data Keluarga

No Nama Usia (tahun) Status Pendidikan

terakhir
1 Tn. W 50 Ayah mertua SD
2 Tn. M 30 Suami SMP
3 Ny. D (pasien) 27 Istri SD
4 An. S 6 Anak TK B

Tabel 3. 2. Checklist survei PHBS

No Indikator Perilaku ya tidak
1 Pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan V
2 Asi Ekslusif V
3 Penimbangan balita V
4 Gizi keluarga/ sarapan V
5 Pemeriksaan kehamilan minimal 4 kali V
KLP Kesling
6 Air bersih V
7 Anggota rumah tangga menggunakan jamban V
8 Anggota rumah tangga membuang sampah pada V
tempatnya
9 Lantai rumah kedap air V
KLP GAYA HIDUP
10 Aktivitas fisik/olahraga V
11 Ada anggota keluarga yg tidak merokok V

35
 12 Mencuci tangan V
13 Menggosok gigi minimal 2 kali sehari V
14 Anggota rumah tangga tidak menyalahgunakan V
Miras/Narkoba
KLP UKM
15 Anggota rumah tangga menjadi peserta V
JPK/Dana Sehat
16 Anggota rumah tangga melakukan PSN V
seminggu sekali

Dari hasil di atas didapatkan skor 13 sehingga dapat di

kasifikasikan sebagai keluarga yang memiliki PHBS Strata Sehat Madya.

3.2.8 Data Lingkungan

a. Lingkungan Internal

Pengetahuan pasien tentang demam tifoid dan penularannya masih

kurang.

b. Lingkungan Eksternal

Bangunan Rumah:

Lantai : keramik

Dinding : tembok

Jendela : Ada jendela di setiap kamar

dan ruang tamu

Ventilasi : Terdapat
ventilasi>10% dari luas lantai

Pencahayaan : cukup, terdapat

jendela di samping pintu rumah

36
 Kepadatan hunian : luas bangunan
72 m.

72 : 4 orang = 18 m

Luas kamar pasien : 3m x 3m

Tabel 3. 3 Checklist survei Rumah sehat

KOMPONEN
N
RUMAH YG KRITERIA NILAI
O
DINILAI
I KOMPONEN RUMAH
1 Langit-langit a. Tidak ada 0
b. Ada, kotor, sulit dibersihkan, dan rawan
kecelakaan 1
c. Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan 2 V
a. Bukan tembok (terbuat dari anyaman
2 Dinding bambu/ilalang) 1
b. Semi permanen/setengah
tembok/pasangan bata atau batu yang tidak
diplester/papan yang tidak kedap air. 2
c. Permanen (Tembok/pasangan batu bata V
yang diplester) papan kedap air. 3
3 Lantai a. Tanah 0
b. Papan/anyaman bambu dekat dengan
tanah/plesteran 1
yang retak dan berdebu.
c. Diplester/ubin/keramik/papan (rumah V
panggung). 2
4 Jendela kamar tidur a. Tidak ada 0
b. Ada 1 V
5 Jendela ruang keluarga a. Tidak ada 0
b. Ada 1
6 Ventilasi a. Tidak ada 0
b. Ada, lubang ventilasi dapur < 10% dari
luas lantai 1
c. Ada, lubang ventilasi > 10% dari luas V
lantai 2
7 Lubang asap dapur a. Tidak ada 0
b. Ada, lubang ventilasi dapur < 10% dari 1

37
 luas lantai dapur
b. Ada, lubang ventilasi dapur > 10% dari V
luas lantai dapur (asap keluar dengan
sempurna) atau ada exhaust fan atau ada
peralatan lain yang sejenis. 2
a. Tidak terang, tidak dapat dipergunakan
8 Pencahayaan untuk membaca 0
b. Kurang terang, sehingga kurang jelas
untuk membaca dengan normal 1
c. Terang dan tidak silau sehingga dapat V
dipergunakan untuk membaca dengan
normal. 2
II SARANA SANITASI
1 Sarana Air Bersih a. Tidak ada 0
b. Ada, bukan milik sendiri dan tidak
(SGL/SPT/PP/KU/PAH). memenuhi syarat kesh. 1
c. Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi
syarat kesh. 2
e. Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat V
kesh. 3
d. Ada, bukan milik sendiri dan memenuhi
syarat kesh. 4

2 Jamban (saran pembua- a. Tidak ada. 0

b. Ada, bukan leher angsa, tidak ada tutup,
ngan kotoran). disalurkan ke sungai / kolam 1
c. Ada, bukan leher angsa, ada tutup,
disalurkan ke sungai atau kolam 2
d. Ada, bukan leher angsa, ada tutup, septic
tank 3
e. Ada, leher angsa, septic tank. 4 V
a. Tidak ada, sehingga tergenang tidak
3 Sarana Pembuangan teratur di halaman 0
b. Ada, diresapkan tetapi mencemari
sumber air (jarak sumber air (jarak dengan
Air Limbah (SPAL) sumber air < 10m). 1
c. Ada, dialirkan ke selokan terbuka 2
d. Ada, diresapkan dan tidak mencemari V
sumber air (jarak dengan sumber air >
10m). 3
e. Ada, dialirkan ke selokan tertutup
(saluran kota) untuk diolah lebih lanjut. 4
4 Saran Pembuangan a. Tidak ada 0
b. Ada, tetapi tidak kedap air dan tidak ada
Sampah/Tempat Sampah tutup 1

38
 c. Ada, kedap air dan tidak bertutup 2 V
d. Ada, kedap air dan bertutup. 3
PERILAKU
III PENGHUNI

1 Membuka Jendela a. Tidak pernah dibuka 0

Kamar Tidur b. Kadang-kadang 1 V
c. Setiap hari dibuka 2

2 Membuka jendela a. Tidak pernah dibuka 0

Ruang Keluarga b. Kadang-kadang 1 V
c. Setiap hari dibuka 2

3 Mebersihkan rumah a. Tidak pernah 0

dan halaman b. Kadang-kadang 1
c. Setiap hari 2 V

a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam
4 Membuang tinja bayi sembarangan 0
dan balita ke jamban b. Kadang-kadang ke jamban 1
c. Setiap hari dibuang ke jamban 2 V

a. Dibuang ke sungai / kebun / kolam

5 Membuang sampah sembarangan 0
b. Kadang-kadang dibuang ke tempat
pada tempat sampah sampah 1
c. Setiap hari dibuang ke tempat sampah. 2 V

TOTAL HASI PENILAIAN

Keterangan :
: NILAI x BOBOT : 35x31 = 1085
Hasil Penilaian (Rumah sehat)
Kriteria :
1) Rumah Sehat = 1068 1200
2) Rumah Tidak Sehat = < 1068

3.2.9 Data Perilaku

Pasien adalah ibu rumah tangga yang memiliki suami dan 1 anak
perempuan, aktivitas pasien sehari-hari yaitu mengurus rumah serta

39
 membuat keripik pisang dirumah untuk dijual kepada para pedagang jika
ada pesanan. Pasien sudah mengetahui mengenai penyakit demam tipoid,
namun pasien belum mengerti mengenai pencegahan dan penularannya.
3.2.10 Data Pelayanan Kesehatan Terdekat

Pelayanan kesehatan terdekat (puskesmas) berjarak 3 kmdari

tempat tinggal. Akses dari rumah ke puskesmas dengan menggunakan
sepeda motor. Puskesmas sudahaktif dalam menanggapi dan menangani
masalah penyakit demam tifoid dalam segi penanganan dan pengobatan
namun dalam hal promotif dan preventif seperti penyuluhan, home visit
mengenai kesehatan lingkungan belum dilakukan. Puskesmas juga belum
aktif dalam kerjasama dengan kader maupun warga kelurahan setempat
mengenai pencegahan penularan demam tifoid.
3.2.11 Data Genetik

Tidak didapatkan data tentang genetik yang berhubungan dengan

penyakit demam tifoid karena penyakit tersebut bukan merupakan
penyakit genetika.
3.2. 12 Data Penghuni Rumah

Genogram

Keterangan :

: Perempuan meninggal

40
 : Perempuan hidup

: Laki laki hidup

: Pasien perempuan

BAB IV

PEMBAHASAN

4.1. Analisa Penyebab Masalah

4.1.1. Host

41
 Ditinjau dari umur pasien, pasien berusia 27 tahun termasuk

kedalam dewasa muda, yang secara umum insiden tifoid dilaporkan

75% didapatkan pada umur kurang dari 30 tahun (Depkes, 2006:

7). Kelompok umur 20-30 tahun merupakan kelompok pekerja

dimana kelompok usia tersebut sering melakukan aktivitas diluar

rumah, sehingga beresiko untuk terinfeksi Salmonella typhi, seperti

mengkonsumsi makanan atau minuman yang terkontaminasi

Salmonella typhi(Siska Ishaliani H, 2009)

Ditinjau dari segi pekerjaanSelain sebagai ibu rumah

tangga pasien juga bekerja dirumah memproduksi keripik

pisang,dengan aktivitasnya yang berlebihan memungkinkan pasien

mengalami kelelahan yang mengakibatkan kondisi imun menurun,

pertahanan tubuh pun akan menurun dan tubuh bisa mudah

terserang penyakit kemudian sakit (IPD, 2009).

Ditinjau dari tingkat higienitas pasien memiliki kebiasaan

tidak mencuci tangan sebelum makan mempunyai risiko yang lebih

besar untuk terkena Demam Tifoid dibandingkan dengan kebiasaan

mencuci tangan sebelum makan.Penularan bakteri Salmonella

typhi salah satunya melalui jari tangan atau kuku. Apabila orang

tersebut kurang memperhatikan kebersihan dirinya seperti mencuci

tangan sebelum makan maka kuman Salmonella typhi dapat masuk

ke tubuh orang sehat melalui mulut, selanjutnya orang sehat akan

menjadi sakit.

42
 Ditinjau dari kebiasaan makan, pasien sering makan diluar

rumah (jajan) mempunyai risiko yang lebih besar untuk terkena

penyakit Demam Tifoid. Penularan terjadi melalui makanan dan

minuman yang terkontaminasi oleh bakteri S. typhi yang berasal

dari tinja penderita/carrier.

Ditinjau dari tingkat pengetahuan pasien tidak dapat

memahami pencegahan sertacara penularan tifoid dan lingkungan

yang beresiko untuk penularanbakteri salmonella thypi. Menurut

penelitian Nurfikarivah (2010), bahwa pengetahuan atau kognitif

merupakan domain yang sangat penting untuk tindakan seseorang.

Sehingga semakin meningkatnya pengetahuan pasien tentang

demam tifoidakan mengarah pada kemajuan berfikir pada perilaku

yang baik sehingga bisa berpengaruh terhadap pencegahan

terjadinya demam tifoid dan mengetahui gejala yang ditimbulkan.

4.1.2. Agent

Agent penyebab penyakit Tifoid adalah Salmonella typhi.

Salmonella typhiyang termasuk dalam kelompok yang sebagian besar

(80%) menyerang pencernaan. Salmonella typhimerupakan jenis kuman

berbentuk batang, termasuk basil gram negatif tidak berkapsul,

mempunyai flagella, dan tidak membentuk spora. Bakteri ini akan mati

pada pemanasan 57oC selama beberapa menit. Jumlah kuman yang

dapat menimbulkan infeksi adalah sebanyak 105 109 kuman yang

43
 tertelan melalui makanan dan minuman yang terkontaminasi. Semakin

besar jumlah Salmonella thypi yang tertelan, maka semakin pendek

masa inkubasi penyakit demam tifoid. Umumnya masa inkubasi tifoid

10-14 hari pada anak, masa inkubasi ini lebih bervariasi berkisar 5-40

hari.

4.1.3. Environment

Berdasarkan pengamatan pada lingkungan penderita

didapatkan bahwa tempat sampah pasien tidak tertutup sehingga
menimbulkan banyaknya lalat berterbangan dan tikus berkeliaran
disekitar sampah, dan dapat menimbulkan penyakit antara lain
penyakit perut, pes, dan demam tifoid (Suyono, 2010).

Berdasarkan data diatas, dengan menggunakan

pendekatan Trias Epidemiologi untuk menyelesaikan
permasalahan lepra, didapatkan data bahwa host,
agent dan Environment :

Environment
Lingkungan rumah yang higien nya kurang dilihat dari tempat sampah yang tidak tertutup.
Kurangnya pengetahuan tentang PHBS
Pengelolaan makanan yang tidak memenuhi, seperti jarangnya pasien mencuci tangan

Host Agent
penurunan imunitas karena kelelahan Salmonella typhi
Hygenitas personal kurang Tifoid
Gambar 4.1. Analisis Segitiga Epidemiologi
Pasien sering jajan di warung pinggir jalan
Kurangnya Pengetahuan tentang demam tifoid

44
4.2. Alternatif Pemecahan Masalah
No Penyebab masalah Alternatif pemecahan masalah
1. Pengetahuan yang kurang
tentang demam tyfoid, Memberikan edukasi dan memberi
(penyebabnya, leaflet mengenai demam tifoid dan
penularannya, dan cara penularannya.
pencegahan)

2. Menyarankan untuk menggunakan bak

Bak sampah yang tidak sampah tertutup.
tertutup dapat
menimbulkan banyaknya
lalat berterbangan dan
tikus berkeliaran disekitar
sampah dan menimbulkan
suatu penyakit pada
manusia antara lain
penyakit perut, pes dan
demam tifoid

3. Perilaku cuci tangan buruk

Edukasi mengenai cuci tangan yang baik

45
4. Kebiasaan jajan di warung
pinggir jalan Edukasi mengenai akibat suka jajan
sembarangan.

46
 4.3. Plan of Action (POA)
No Kegiatan Tujuan Sasaran Metode Tempat Waktu Biaya Pelaksana Indikator

keberhasilan
1 Edukasi pasien dan Meningkatkan Keluarga Rumah 18 Rp. 1000 Dokter Keluarga dan
keluarga tentang pengetahuan dan pasien Edukasi pasien pasien mengetahui
penyakit demam keluarga pasien tentang Januari Muda FK dengan jelas
tifoid serta cara perilaku mengenai
mengenai
pencegahannya hygiene 2017 Unissula penyakit demam
penyakit serta tifoid dan cara
demam tifoid penularan pencegahannya
dan
pencegahan
demam
tifoid

Leaflet tifoid
2 penggunaan bak Meningkatkan Keluarga Rumah 18 - Dokter muda Keluarga dan
sampah tertutup pengetahuan dan pasien Edukasi pasien Januari FK Unissula pasien mengetahui
pasien tentang pasien 2017 pentingnya
tentang
pengolahan menutup tempat
PHBS
sampah sampah
3 Merubah perilaku Menurunkan Pasien Edukasi cuci Rumah 18 - Dokter muda Keluarga dan
hygene perorang angka kejadian dan tangan pasien Januari FK Unissula pasien paham
yang buruk, demam tifoid keluarga 2017 mengenai
kebiasaan pasien dan disekitar pasien pentingnya
keluarga yang jarang lingkungan mencuci tangan.
cuci tangan sebelum pasien
dan sesudah makan

47
4 Merubah perilaku Menurunkan Pasien Edukasi Rumah 18 - Dokter muda Keluarga dan
suka jajan angka kejadian dan pasien Januari FK Unissula pasien memahami
sembarangan demam tifoid keluarga 2017 bahwa jajan di
pasien luar itu tidak sehat

48
 BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

5.1 Kesimpulan

Dari hasil analisa, dapat diambil kesimpulan bahwa faktor-faktoryang

mempengaruhi penyakit Tifoid adalah sebagai berikut:

Berdasarkan kasus ini ditinjau dari segi host, yaituPasien

berusia 27 tahun, imunitas mengalami penurunan karena
faktor kelelahan, hygenitas personal Pasien kurang, pasien sering
jajan diluar, serta kurangnya pengetahuan tentang demam
tifoid dan penularannya.

Berdasarkan kasus ini ditinjau dari segi agent, demam tifoid

disebabkan oleh bakteri Salmonella typhi.

Berdasarkan kasus ini ditinjau dari environtment, yaitu Bak

sampah yang tidak tertutup. Sampah dapat menimbulkan lalat yang
berterbangan.
5.2 Saran

5.2.1 Untuk Pasien

1. Meninggalkan kebiasaan buruk tidak cuci tangan sebelum dan

sesudah makan.

2. Menjaga daya tahan tubuh dengan makan yang bergizi, olahraga

dan istirahat cukup.

3. Jika didapatkan kasus seperti ini lagi segera memeriksakan ke

pelayanan kesehatan terdekat.

5.2.2 Untuk Puskesmas

49
 Memberikan penyuluhan sederhana mengenai penyakit Tifoid
kepada keluarga pasien dan masyarakat sekitar sehingga
masyarakat dapat mengetahui tentang Tifoid mulai dari definisi,
penyebab, cara penularan, dan pengobatan yang benar untuk
penderita Tifoid penyuluhan mengenai PHBS.

BAB VI
PENUTUP

Demikianlah laporan dan pembahasan mengenai hasil

peninjauan pada penderita Demam Tifoiddi Puskesmas Ngaliyan.
Kami menyadari bahwa kegiatan ini sangat penting dan
bermanfaat bagi para calon dokter, khususnya yang kelak akan
terjun di masyarakat serta dalam membangun kesehatan yang
layak untuk masyarakat.

Akhir kata kami berharap laporan ini bermanfaat sebagai

bahan masukan dalam upaya peningkatan derajat kesehatan
masyarakat di wilayah kerja Puskesmas Ngaliyan.

50
 DAFTAR PUSTAKA
Arief Rakhman, dkk., 2009. Faktor-Faktor Risiko yang Berpengaruh Terhadap
Kejadian Demam Tifoid Pada Orang Dewasa. Berita Kedokteran
Masyarakat Volume 25 No.4
Aru W, Sudoyo, 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, jilid II, edisi V, Jakarta,
Interna Publishing

Budioro, 2007. Pengantar Epidemiologi Edisi 2. Semarang: Badan Penerbit

Universitas Diponegoro. Semarang, 67.

Departemen Kesehatan RI, 2007, Pedoman Pengobatan Dasar Di Puskesmas.

Dinas Kesehatan Kabupaten Semarang, 2013, Profil Kesehatan Kabupaten

Semarang, Semarang : DKK Semarang
IDAI, 2009, Pedoman Pelayanan Medis, Jakarta. IDAI

Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas PelayananKesehatan Primer,

2014, IDI

Pedoman Pengendalian Demam Tifoid, 2006, Keputusan Menteri Kesehatan

Republik Indonesia No 364

Soemirat, Juli, 2010, Epidemiologi Lingkungan, Yogyakarta : Gajah Mada

Sri dkk, 2012,Update Management of Infectious Diseases and Gastrointestinal

Disorders, Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan LXIII, FKUI
Sutrisno,Totok. 2006. Teknologi penyediaan air bersih. Jakarta. Rieneka Cipta
Suyono, dan Budiman. 2010. Ilmu kesehatan masyarakat. Jakarta. EGC

51
WHO. 2008 Penyakit bawaan makanan, EGC: Jakarta

LAMPIRAN
Kondisi Rumah dan Lingkungan Sekitar

Tampak depan

Tampak samping

52
Ruang Tamu
Jamban

Dapur Kamar tidur

53
Tempat pembuangan
sampah

Intervensi

Edukasi

54